CLASE 1 – CARDIOTÓNICOS

Dr. Luis González

Conceptos:
 Insuficiencia cardiaca: incapacidad del corazón para mantener un flujo sanguíneo adecuado que
supla todos los requerimientos de los órganos blanco.
 Tensión arterial media mínima para mantener perfusión adecuada del cerebro: 60 mmHg.
 Precarga: volumen diastólico final, volumen de sangre justo antes de la sístole. Paciente con IC tendrá
una precarga aumentada.
 Postcarga: contracción que debe ejercer el corazón para bombear la sangre y vencer la resistencia
vascular periférica. Entre mayor sea esta RVP mayor será la postcarga.
 Ley de Frank Starling (internet): nos dice que, dentro de unos límites, a mayor precarga (presión de
llenado del ventrículo)mayor fuerza de contracción de este. Se comporta por tanto como una goma
elástica que cuanto más se distiende mayor es la fuerza de su acortamiento. Este aumento de la
tensión de la pared ventricular, en conjunción con mecanismos hormonales, generan la dilatación e
hipertrofia miocárdica.
Vemos por tanto cómo los mecanismos de compensación generan una adaptación, muy beneficiosa en caso
de insuficiencia cardíaca aguda, como lo sería la activación del SNS para aumentar la frecuencia cardiaca.
Por ende en un paciente IC el SNS está aumentado, teniendo HTA (por estimulación de receptores alfa 1),
aumento de frecuencia cardiaca (por estimulación de receptores beta 1).

Los fármacos a continuación buscan mejorar la contractilidad para aumentar el flujo sanguíneo y así
vencer la RVP. Si se bombea suficiente sangre los baroreceptores (senos carotideo, aórtico, intrarenal,
intraauricular) lo perciben y deja de estimular el simpático y ahora actúa el parasimpático, trayendo la
vasodilatación.

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS

Los fármacos inotropos positivos aumentan la contractilidad y el volumen minuto cardíacos actuando
directamente sobre los miocitos cardíacos. Están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica,
que cursa con reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Esto es una fibra cardiaca, con el retículo

endoplasmático liso, canales de Ca,
intercambiadores, bombas Na-K ATPasa (sacan 3
Na y meten 2 K). Para que se contraiga una fibra
cardiaca se requiere de la entrada de Na hasta
llegar al Vmax para que posteriormente empiece
una repolarización que es por salida de K con una
previa fase de meseta dada por el Ca y K.

La DIGOXINA actúa bloqueando la Bomba Na-K

ATPasa, acumulándose en el interior de la
célula el Na+, el cual genera mucha inestabilidad
en la célula cardiaca ya que intentara
despolarizarse continuamente, entonces este
sarcolema empieza a usar estos
intercambiadores Ca2+-Na+ y empieza a meter calcio y sacar Na.
Este Ca que entra del espacio extracelular al intracelular va a actuar sobre el Retículo endoplasmático liso
haciendo que este a su vez aumente la liberación de más Ca y este el que genera contractilidad. Entonces a
un paciente con IC que se le da una digoxina se está bloqueando la bomba Na-K ATPasa, acumulando Na
para que entre Ca por otros sistemas, al entrar este Ca se estimula el retículo endoplasmático liso y va a
 promover la salida de más Ca de su interior que es el que
va a generar la contracción de la fibra. Este fármaco
entonces busca aumentar la contractilidad y así vencer
más fácilmente la resistencia vascular periférica y así
mejorar el efecto bomba del corazón.

Entre los glucósidos cardíacos tenemos:

1-Digoxina: única con utilidad clínica.
2-Digitoxina: sin utilidad ya que antes se tenía la creencia
de que la digoxina se metabolizaba por via renal y la
digitoxina vía hepática y se eliminaba sin ningún problema.
Hoy en día se sabe que cuando se metaboliza a nivel
hepático su metabolito es la digoxina y esta es la que será
eliminada por la orina. Entonces si tengo un paciente con
insuficiencia renal y le doy ese fármaco lo voy a intoxicar.
3-Ouabaína (dijo que solo preguntara digoxina).

ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA DIGOXINA

-La fracción glucídica, de 3 azúcares de digitoxosa son los que permiten su absorción (farmacocinética).
-La parte genina o aglicona es un aminoesteroide, es la que tiene la acción farmacodinámica.

Es decir yo puedo quitar los azúcares e introducir por

VEV la parte genina y tendría el efecto de la digoxina.

Si se da una digoxina vía oral se puede ver el efecto a

los 15-30min, el efecto máximo se ve a 1hora-1hora y
media, y su vida media es de 36 horas, por ende es
una molécula que se da 1 vez al día y tiende a
acumularse en musculo estriado NO EN TEJIDO
ADIPOSO.
Por lo tanto si tiene un paciente con gran masa
muscular por ejemplo los fisicoculturistas y le damos Digoxina primero se va a acumular en MUSCULO
ESTRIADO hasta que alcance el equilibrio.
La dosis promedio es de 0.25 a 0.5mg diarios hasta alcanzar un nivel terapéutico de 1 a 1.5ng/ml.
La digitalización por vía oral es darle 1.25mg diario con una dosis máxima de 1.5mg, cada tableta de
digoxina a nivel mundial es de 0.25, es decir que para dar 1.5mg hay que dar dos tabletas cada 8h.
Digitalización vía endovenosa: 0.75 a 1mg.
Importante: La Digoxina tiene unión a albúmina 20% y digitoxina 97%, eso quiere decir que el
volumen de distribución es alto porque muy poco se une a proteínas, pasa a los diferentes espacios, IV,
intersticial e intracelular, en cambio la digitoxina se une en mayor cantidad a las proteínas y se mantiene en el
IV. A medida que se vaya metabolizando la albúmina va eliminando.
En los hospitales la norma es aplicar digoxina vía endovenosa cada 8 horas previa toma de frecuencia
cardiaca, en ese paciente se va a producir VASOCONSTRICCION por acción directa al inhibir la bomba NA-
K-ATPasa (uniéndose a su subunidad alfa) e incrementar la entrada de Ca mediante el intercambio Na-CA ,
causa contracción que no solo es a nivel de la musculatura cardiaca sino también en la musculatura lisa
vascular periférica, recuerden que la bomba sodio potasio ATPasa no solo se encuentra en el corazón,
también está en la musculatura lisa del ojo, intestino, es decir en toda la economía, donde exista esta bomba
vamos a tener efectos farmacologicos posterior a la aplicación de la digoxina.
Al administrar la digoxina lo primero que va a ocurrir es la liberación de Ca por el retículo endoplasmatico
liso, generando asi una vasoconstricción pero este efecto es transitorio ya que posteriormente actúa el
sistema parasimpático produciendo una vasodilatación. Recuerden que cuando aumenta la contracción de
los vasos aumenta a su vez el flujo sanguíneo esta señal es captada por los baroreceptores provocando la
supresión refleja del tono simpático predominando así el tono parasimpático.
Se da una regulación colinérgica la terminal nerviosa adrenérgica previa a la unión en musculo liso vascular;
inhibiendode la liberación de noradrenalina por acetilcolina.
Entonces tenemos un paciente que le damos una primera dosis de digoxina pero la frecuencia bajómás de 60
no podemos seguir administrándolo.

EFECTOS ELECTROFISIOLOGICOS
 Disminuye la automaticidad. Se tiene un paciente con el sistema simpático aumentado, aumenta la
contractilidad y como es fuerte lo va haciendo más lento, sumado a esto ocurre la supresión refleja del
sistema simpático.
 Aumenta el potencial de membrana en reposo.
G&G: disminuye la automaticidad y aumenta el potencial de membrana en reposo diastólico máximo en
los tejidos auricular y ganglionar AV, debido a un incremento del tono vagal y una disminución de la
actividad del sistema nervioso simpático.
 Prolonga el período refractario efectivo.
En estos pacientes se debe cuidar de una intoxicación. Lo que va a ocurrir es que aumenta el potencial de
membrana, se prolonga el periodo efectivo porque no está permitiendo que salga el potasio debido al
bloqueo de la bomba, necesario para la repolarización, produciendo un enlentecimiento de la
contractibilidad.
 Disminuye la velocidad de conducción AV.
Estos últimos dos efectos agregados pueden causar bradicardia sinusal o detener o prolongar, la
conducción AV o bloqueo AV de grado más alto.
G&G: En concentraciones más altas, los glucósidos cardiacos pueden aumentar la actividad del sistema
nervioso simpático y afectar de manera directa la automaticidad en el tejido cardiaco, acciones que
contribuyen a la génesis de arritmias auriculares y ventriculares. El incremento de la carga intracelular de
Ca2+ y del tono simpático aumenta la tasa espontánea (fase 4) de la despolarización diastólica y
favorece la posdespolarización tardía; en conjunto, éstos disminuyen el umbral para la generación de un
potencial de acción propagado y predispone a las arritmias ventriculares malignas (cap. 29)
FARMACOCINÉTICA
 Vida media de 36 a 48 horas, por lo tanto al abusar con las dosis se puede provocar muy fácilmente
una intoxicación por digitálicos.
 Eliminación vía renal, no se elimina con eficacia por hemodiálisis.
 Se acumula fácilmente porque su Volumen de distribución es grande (4 a 7 L/Kg.). es decir que en
1kg se puede meter hasta 7kg de digoxina.
 Tejido de reservorio es el músculo liso estriado.
 Dosis optima terapéutica de 1,4ng/kg
EFECTOS TÓXICOS mediados por el SNC. Aparecen frecuentemente en casos de intoxicación la cual es
más común en pacientes mayores
 Psiquiátricos: delirio, fatiga, confusión, desvanecimiento, sueños anormales y malestar general
 Visuales: alteración de visión a color, visión de halos
 Gastrointestinales: anorexia, nausea, vomito, dolor abdominal
 Respiratorios: respiraciones rápidas en respuesta a la hipoxia
 Cardiacos: efectos proarritmicos (mediados por mecanismos tanto directos como neurohormonales).
Se dispone de un antídoto para tratar la toxicidad: fragmento Fab inmunitario de la digoxina.
INDICACIONES: ÚNICAS Y EXCLUSIVAS.
1. Pacientes con IC en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
Es decir, que está en FA y con una FC mayor a 120 lpm. Si está por debajo de ese valor, no tiene indicación
así tenga una FA, porque tiene que controlarla por Betabloqueantes. En cambio, si tiene FA con FC >120lpm
y está en IC  administrar digoxina porque si llegó a ese nivel, es porque YA ESTABA TRATADO CON un
IECA, un Betabloqueante, un antagonista de mineralocorticoides y un Diurético.
2. Pacientes en ritmo sinusal con síntomas de insuficiencia cardiaca tratado adecuadamente, es
decir, todo paciente en Insuficiencia cardiaca tratado con: Betabloqueantes, IECAs, un antagonista
mineralocorticoide y un diurético tipo ahorrador de K+, a dosis óptimas, pero que mantenga síntomas
de IC. Si aun así el px presenta síntomas usted puede utilizar digoxina.

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES B-ADRENÉRGICOS y DOPAMINÉRGICOS: DOBUTAMINA Y

DOPAMINA
Son fármacos que van a mejorar la contractibilidad dependiendo del receptor que estemos estimulando.
DOBUTAMINA (dobutrex). No es un fármaco puro.

 Estimular los subtipos de receptores tanto β1 (contractibilidad) como β2 (broncodilatacion o

vasodilatacion) adrenérgicos y α-adrenérgicos. β2 es un vasodilatador y α1 es un vasoconstrictor;
ellos se antagonizan, y entonces el fármaco tiene un efecto vasodilatador porque tiene el efecto α2
que bloquea la respuesta de adrenalina o noradrenalina, más el efecto de contractilidad β1. Cuando
decidimos utilizar en un px dobutamina lo que estamos buscando es aumentar contractilidad con una
 ligera vasodilatación por el efecto α2, β2 que va a estar sobre α1. El principal efecto de la dobutamina
es un incremento del volumen sistólico por inotropismo positivo.
 No actúa sobre receptores dopaminergicos.
 No aumenta de forma selectiva el flujo sanguíneo renal, sólo aumenta la contractilidad.
 Reduce la impedancia aortica y la resistencia vascular sistémica por el efecto B2 básicamente
 Dosificación: 2-3 µg/kg/min.

INDICACIÓN:
Pacientes en ICC avanzada.
Shock cardiogénico.
Mecanismo de acción: la dopamina se une al receptor,
estimula proteínas G, esta proteína G a su vez
estimulara la adenilciclasa que aumentara los niveles de
AMPc.
¿Qué va a producir en el corazón? Aumenta la
concentración de calcio en el citosol porque aumenta la
liberación del Ca que está en el REL, se libera en el
citosol a nivel cardiaco y produce aumento de la
contractilidad a nivel muscular cardiaco y periferico.
Es decir cu ando usemos dobutamina tendremos un
efecto inotropico positivo y también por efecto de
B1 cronotropismo positivo. Entonces tenemos un
corazón que cuando damos dobutamina se está contrayendo fuertemente y rápidamente.
¿Qué va a producir a nivel periférico? El AMPc me va a aumentar el FOSFOLAMBAN, y éste lo que hace
es que me va a aumentar la recaptación de Calcio por el REL y se va a producir una vasodilatación.
Resumen mecanismo acción dobutamina: a nivel del corazón produce aumento de la frecuencia cardiaca a
través de los receptores BETA 1 (cronotropismo positivo) y aumento de la contractilidad (inotropismo
positivo), y a nivel periférico produce vasodilatación.
A nivel de la musculatura lisa ese fosofolamban aumenta la recaptación y a nivel cardiaco entra el Ca al
citosol para aumentar la contractilidad y la frecuencia, son dos situaciones diferentes, lo que hace el
fosfolamban a nivel del corazón y a nivel de musculatura lisa. Fíjense, el fosfolamban aumenta la recaptación
de Ca al retículo endoplásmico liso pero no aumenta su liberación como ocurre a nivel cardiaco, entonces se
produce una vasodilatación porque no va a haber Ca disponible para la contracción de actina y miosina a nivel
periférico, pero si a nivel del corazón; esa es la diferencia de la dobutamina con respecto a la digoxina.
¿La digoxina produce vasodilatación? SÍ, pero lo hace a través del sistema colinérgico.
Entonces ustedes ven a aquel paciente que está hospitalizado,
recibiendo digoxina y se le coloca una infusión de dobutamina
para mejorar esa insuficiencia cardiaca; estamos usando dos
fármacos que por vías diferentes me aumentan la contracción de
ese corazón, uno produce vasodilatación y el otro puede o no.

Esa misma dobutamina también estimula a los receptores

ALFA 1, y estos receptores a través de fosfolipasa C, producen
IP3; ese IP3 aumenta el calcio en el citosol, que a nivel periférico,
ese calcio se une a calmodulina y va a producir
vasoconstricción.
El efecto vasoconstrictor que produce la dobutamina es antagonizado por el efecto vasodilatador que produce
el mismo fármaco, por aumento de la recaptación de calcio a través del efecto beta.
DOPAMINA. Los efectos farmacológicos dependen de la dosis.
Tiene 3 efectos dependiendo de la dosis: alfa, beta y dopa.
o A Dosis bajas (≤2 µg/kg/min) tendremos efecto DOPA: Al estimular receptores dopa 1 o dopa 2 se
produce: aumento de la circulación esplácnica y renal; por eso se usa dopamina a dosis dopa en px
donde el flujo renal está cayendo (para mantener una FG adecuada), siempre y cuando la causa del
compromiso del flujo renal sea pre renal o renal; si la causa es post renal debe actuar un urólogo que
desobstruye los vasos y mejora la circulación renal. Entonces:
 Estimula receptores dopaminérgicos en músculo liso

 Estimula los receptores D2 pre-sinapticos (tejido renal y vascular) y D1 post-sináptico

(coronarias, renal, mesenterio y cerebro).

 Tiene efectos diuréticos en las células Tubulares renales.

o A Dosis intermedia (2-5 µg/kg/min): Estimula receptores β en corazón y neuronas simpáticas

vasculares.

A dosis beta, dopamina estimula receptores dopa y beta (sobre todo B1) aumentando la frecuencia
cardíaca. Esto se usa en caso de obstrucción arterial periférica; donde por ningún motivo podemos estimular a
receptores alfa porque estaríamos produciendo más vasoconstricción y el px presentaría necrosis periférica
( en dedos por ejemplo)
o A Dosis altas (5-15 µg/kg/min) estimula receptores dopa, beta y alfa. Estimula a los 3 solo que el
efecto alfa contrarresta el efecto dopa. Al administrar dosis altas de dopamina producimos entonces
una vasoconstricción periférica sostenida. Dopamina a dosis alta solo se utiliza en px que están
shockeados e hipotensos, es decir, en fallo de bomba

La dopamina tiene UTILIDAD LIMITADA en ICC, es decir, tiene limitaciones, porque es un fármaco que está
relacionado con todos los receptores periféricos.
Caso clínico: px con infarto de miocardio, está shockeado e hipotenso, no hay NA; le ponemos dopamina a
dosis alfa porque el px tiene PA en 60/40 mmHg; al administrarle este fármaco, estimulamos receptores alfa
para mantener PA, pero también estimulo receptores beta que aumentan la frecuencia cardiaca, y a al
aumentar frecuencia cardiaca en ese corazón que sufrió un infarto aumento más la isquemia. Por eso a este
px en este caso, antes de colocarle la dopamina a dosis alfa, le debo colocar un betabloqueante (un beta 1
selectivo), para impedir su efecto beta, y que solo me produzca efecto dopa y alfa.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA.
 Son fármacos que también se usan en insuficiencia cardíaca.

 Si inhibo la fosfodiesterasa, evito que se metabolice AMP cíclico, por lo tanto tendré niveles
aumentados de AMPc en circulación, lo que conlleva a aumento de liberación de calcio y por lo
tanto aumento de la contractilidad, y dilatación de los vasos de resistencia y capacitancia (es
decir, disminuye precarga y postcarga, por ello se le llama inodilatador).
Dentro de los inhibidores de la fosfodiesterasa se encuentra la viagra que es inhibidor de la fosfodiesterasa 6,
9 y 12. La viagra está contraindicada en px que toman nitratos (tto anti isquémico), que tengan angina de
pecho inestable o que este con un corazón isquémico, porque al administrarla ella produce aumento de la
contractilidad, el corazón va a trabajar a millón y como está isquémico el px muere.
En px con INSUFICIENCIA CARDÍACA lo que se utiliza es inhibidores de la fosfodiesterasa 3, pero nunca
son cardioselectivos, por lo tanto pueden inhibir a otras fosfodiesterasas.
Mecanismo de acción de inhibidores fosfodiesterasa:

Clasificación de Inhibidores de Fosfodiesterasa

 Derivados de la Bipiridina:

a) Inamrinona.
b) Milrinona.

 Derivados Benzimidazol: actualmente no se utilizan, porque producen alta tasa de mortalidad

a) Pimobendan.
b) Vernarinona.

De estos en clínica actualmente solo se utilizan Inamrinona y Milrinona; pero se ha demostrado que la
Milrinona es 10 veces más potente que la Inamrinona por lo tanto es el más utilizado.
Consideraciones:
1. Son fármacos relativamente selectivos de PDE3, por lo que si un px tiene disfunción eréctil, al
administrarle Milrinona puede mejorar su función eréctil (al actuar sobre PDE 6, 9 y 12).
2. Incrementan la contractilidad cardiaca y producen vasodilatación periférica, por lo tanto aumentan
gasto cardiaco.

Indicaciones: insuficiencia cardiaca REFRACTARIA, que son px con IC que están tratados con digoxina y
aún así sigue en insuficiencia cardiaca, en estos casos se combinan ambos fármacos.