Fecha y Hora 07/02/2025 11:20 TA 098/063 FC 78 FR 18 TEMP 36.5 °C SAT.

02 98 %

Fecha de intubación: Fecha de colocación de catéter central: Tipo de infección nosocomial: Fecha de solicitud del cultivo: Resultados del cultivo:
N/A N/A N/A N/A N/A

Nota Médica NSS: 0268460108 Destino Hospitalario: NEUMOLOGÍA

NOTA DE REVISION
Cama 567
06.02.25

José Martin de 79 años con los siguientes antecedentes:

Antecedentes Personales Patológicos:

-Cronicodegenerativos:
Crónicos:
Hipertensión Arterial Sistémica desde 1990 en tratamiento con telmisartan 40 mg cada 12 horas.
Diabetes tipo 2 desde 1986 en tratamiento con Insulina intermedia 20UI-0-45UI, neuropatía diabética desde 2010 recibe manejo con pregabalina 150 mg cada 24 horas.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica diagnosticada desde 2024 en manejo con tiotropio/olodaterol cada 24 horas y salbutamol como rescate.
Hiperplasia prostática desde 2022, manejo previo con tamsulosina 0.4 mg cada 24 horas suspendido hace 1 mes por cuenta propia.
Quirúrgicos: Colecistectomía abierta en 1975.
Hemotransfusiones previas negadas.
Hipersensibilidad a fármacos referida por metamizol (prurito y edema facial)
-Enfermedades Infectocontagiosas: Negados
-Transfusiones: Negado
-Terapias alternativas (Homeopatía, acupuntura, etc): Negados
Traumáticos: Fractura en codo izquierdo en 1950, manejo sugestivamente quirúrgico.
- Hospitalización reciente: Noviembre 2024 por derrame pleural se inició protocolo diagnóstico. Enero 2025 en HGZ No. 20 por derrame pleural y disnea

Factores de Riesgo Cardiovascular:

Edad, sedentarismo, sobrepeso, EPOC

Padecimiento actual:
Refiere iniciar en Octubre 2024 con disnea progresiva in predominio de horario, amerito internamiento donde por radiografía de tórax se evidencia de derrame pleural izquierdo del 50% , en ese
momento sin abordaje de derrame, es dado de alta y continua seguimiento por neumología de forma externa en medio particular, se solicitan estudios de imagen ( TAC simple y contrastada y PET-
SCAN), donde se evidencia engrosamiento pleural y tumor pulmonar izquierdo, familiar refiere que se inicia tratamiento inespecífico, al no recordar los nombres del medicamento. En el mes de
Diciembre aumenta la disnea Mmrc3, por indicación de neumólogo, se deja oxigeno domiciliario a 4 litros/ minutos las 24 horas del día, con mejoría parcial, posteriormente evoluciona la disnea a
pequeños esfuerzos hasta llegar a la ortopnea, ingresando a HGZ 20, fue valorado por neumología quien con los antecedentes mencionados y estudios de imagen lo refiere a tercer nivel para abordaje
de tumor pulmonar y drenaje de derrame pleural masivo izquierdo
Se refiere a esta unidad para completar manejo por Neumología de tercer nivel. Aceptado por jefatura de división.

Impresión diagnostica:

Derrame pleural masivo izquierdo

Tumor pleural en estudio
Gastropatía crónica erosiva – H Pylori Positivo + Úlceras duodenales múltiples Forrest II C y III
Diabetes tipo 2 en descontrol
Hipertensión arterial sistémica AHA 1
EPOC Gold 2- panel B mMMRC: grado 3

Al pase de visita refiere dolor abdominal en mesogastrio de intensidad ENA 2/10 tipo cólico, sin atenuantes ni exacerbantes, con adecudaa tolerancia a la via oral

Signos vitales: TA 98/63, FC 78, FR 18 rpm, Temp: 36.5, Sat02: 98%

Cardiohemodinamico con presencia de catéter venoso central yugular medio izquierdo funcional sin datos de sangrado o infección activa, ruidos cardiacos rítmicos, tono disminuido, aumento de frecuencia
e intensidad, FC 85 lpm, llenado capilar 3 segundos.
Respiratorio: Movimientos de amplexión y amplexación disminuidos en hemitórax izquierdo, con aporte de oxígeno suplementario con puntas nasales a 2 lts/min (FIO2 28 %), ruidos respiratorios y
vibraciones vocales disminuidos en hemitórax izquierdo, mate a la percusión, se integra síndrome de derrame pleural izquierdo, hemitórax derecho con ruidos respiratorios audibles.
Gastrometabólico: Con adecuada tolerancia a la via oral, abdomen globoso, peristalsis disminuida, submate en todos sus cuadrantes, dolor difuso a la palpación media, sin datos de irritación peritoneal.
Glucosa central 201 (05.02.25)
Hidricorenal: Uresis espontanea, IU: 0.8 ml/kg/hora. Balance de líquidos: Ingresos 1,820, egresos 1560, balance parcial 360.
Musculoesquelético: Extremidades superiores íntegras, con edema ++, inferiores con edema ++++, con presencia de flictenas en cara anterior de pierna izquierda de 2 y 3 cm respectivamente.

Laboratorio:

05.02.25 amarillo, densidad 1.01, ph 6, leucos 100, proteinas 25, nitritos negativo, leucos 25-30, cetonas negativo
05.02.25 gluc 201, bun 25.09, urea 53.7, creat 0.71, calcio 7.7, fosforo 2.5, cloro 105, potasio 3.5, sodio 143, mg 1.72, leucos 11.1 hb 10.7, hto 31.9, vcm 89.02, hcm 30.04, plaq 249 mil, neutros #
9.7, tp 15.8, inr 1.42, ttp 24.6
04.02.25: glucosa 193, BUN 22.8, urea 49.04, creatinina 0.7, BT 1.01, BD 0.54, BI 0.47, ALT 22, AST 19, ca 8.4, P 3.1, cl 102, k 4.2, na 142, mg 1.9,
03.02.25: Glucosa 190, BUN 19.4, urea 41.6, Creatinina 0.6, BT 1.10, BD 0.42, BI 0.68, ALT 23, AST 20, CA 8.1, CL 103, K 4.4,M NA 140, leucocitos 7.5, Eritrocitos 3.8, HB 11, Hto 34, VCM 90,
HCM 30, CHCM 33, plaq 265
PET-CT: 09-01-25: Engrosamiento pleural circunferencial izquierdo con áreas de engrosamiento, nodular focal, predominante en las porciones costal y diafragmática, asociado a metabolismo focal
intenso, , se identifican zonas, con un grosor de 28mm máximo 11.2 con infiltración a músculos intercostales a nivel de cuarto y quinto espacio intercostal, así como compromiso óseo del quinto
arcos costal, condiciona derrame pleural derecho de 95%, con colapso pulmonar parcial, además se observan micronódulos en el pulmón derecho hasta de 4mm, alguno de ellos calcificados.
Valoración cardiología 28.01.25: Puntuación Índice de Lee 2, Grupo Pronóstico III, Probabilidad de Complicaciones 6.6 (3.9-10.3) %, NSQIP serias complicaciones 58.5%, Cardiacas: 31.2%,
Infección sitio: 5.5%, Trombo embolismo venoso: 3.5%, Detsky Cardiac Risk Score = 20 Interpretación: Clase III con 20% riesgo cardiovascular después de cirugía no cardiaca.

Análisis:
Paciente actualmente en protocolo de estudio por derrame pleural masivo probable paraneoplásico por tumor pleural, con dolor abdominal 7/10, con exacerbación del mismo, por lo que se indica esquema
analgésico, con tramadol, con modificación a buprenorfina, valorado por servicio de cirugía general con estudio de imagen que menciona vesícula en porcelana, los cuales comentan no requiere tratamiento
quirurgico de urgencia en este momento, cuenta con PET SCAN del 09.01.25 infiltración de músculos intercostales 4to y quinto, continua con oxigeno suplementario a 2 lts por min, logrando meta de
saturación por pulsioximetría mayor a 90%, sin mayor requerimiento en las últimas 24 horas, con FR de 20 rpm. Actualmente manteniéndose hemodinamicamente estable, sin datos de respuesta
inflamatoria sistémica, por persistencia de dolor se solicita valoracion por clinica de dolor, quien indica tratamiento con analgesico opioide, en infusion, (tramadol), con esquema insulina glargina calculada a
0.3 UI/kg,ultima glucemia central 66 mg/dl, programada para el 17 de febrero para colocacion de SEP y biopsia pulmonar. El 04.02.25 presenta taquipnea asi como disnea, por lo que se realizo
toracocentesis con drenaje de 2400 cc de caracteristicas hematicas. Posteriormente con mejoría de patron respiratio de manera paulatina, se indica vigilancia de patron respiratorio. Con adecuada
tolerancia a la via oral

Pronostico, reservado a evolución. Se informa a familiar

Diagnóstico(s)
J90X - Derrame pleural no clasificado en otra parte
99222070 OLGUIN RODRIGUEZ DAVID