AGENCIA FEDERAL DE AVIACIÓN CIVIL
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SEGURIDAD AÉREA
NOTIFICACIÓN DE IMPACTO CON FAUNA
FORMA: AFAC-SA-FAUNA-I/ene-22
1. Explotador: 2. Marca de Aeronave: 3. Modelo de Aeronave:
4. Matrícula: 5. Marca de Motor: 6. Modelo de Motor:
AM
7. Fecha del Evento (dd/mm/aaaa): 8. Hora Local del Evento:
PM
9. Luz solar: Amanecer Día Anochecer Noche
10. Aeródromo: 11. Pista Utilizada:
12. Ubicación
en Ruta:
13. Altura (AGL): 14.Velocidad (IAS):
15. Fase de la operación:
A. Estacionamiento B. Rodaje C. Carrera de Despegue D. Ascenso
E. En Ruta F. Descenso G. Aproximación H. Aterrizaje
16. Partes Impactadas o Dañadas
Impactada Dañada Impactada Dañada
A. Radomo H. Hélice
B. Parabrisas I. Ala/Rotor
C. Sección de Nariz (Excepto A y B) J. Fuselaje
D. Motor No. 1 K. Tren de Aterrizaje
E. Motor No. 2 L. Sección de Cola
F. Motor No. 3 M. Luces
G. Motor No. 4 N. Otro
Otro (describir):
17. Efecto en la Operación:
Ninguno Despegue Descontinuado Aterrizaje Precautorio Paro de Motor Otro
Otro (describir):
18. Condición del Cielo: Despejado Medio Nublado Nublado
19. Precipitación: Niebla Lluvia Nieve Ninguna
20. Especie de Fauna: 21. Tamaño del (los) Ejemplar(es): Pequeño(s) Mediano(s) Grande(s)
22. Número de Ejemplares 23. El Piloto fue Advertido sobre la Presencia de Fauna: SI NO
Avistados Impactados
1 Si la respuesta es si, ¿Quién advrtió al piloto?:
2-10 24. Observaciones
(describir daños, lesiones
11-100
u otra información
más de 100 pertinente)
25. Reportado por: 26. Puesto:
27. Empresa: 28. Fecha del Reporte (dd/mm/aaaa):
Este formulario debe ser entregado a la Autoridad Aeronáutica representada por cualquiera de las Comandancias de Aeropuerto de la red aeroportuaria nacional.
Debe presentarse con copia para efectos de acuse de recibo. La Comandancia de Aeropuerto que reciba este formulario debidamente requisitado, debe validarlo,
registrarlo en el sistema electrónico determinado por la Autoridad Aeronáutica representada por el Área Central y debe archivarlo físicamente para los fines que
correspondan.
Instructivo de llenado del formulario de notificación de impacto.
a) El formulario está disponible en el portal de la Agencia Federal de Aviación Civil.
b) Debe llenarse a computadora o imprimirse y llenarse en máquina de escribir o a mano con letra de molde
legible.
c) Usar tinta, preferiblemente de color azul.
d) En caso de no aplicar, algunas casillas deberán llenarse colocando N/A o dejarse vacías.
e) Debe considerarse la siguiente guía de llenado:
− Casilla 1: Anotar el nombre del explotador u operador de aeronaves involucrado con el impacto;
− Casilla 2: Anotar la marca de la aeronave impactada;
− Casilla 3: Anotar el modelo de la aeronave impactada;
− Casilla 4: Anotar la matrícula de la aeronave impactada;
− Casilla 5: Anotar la marca del (los) motor(es) de la aeronave impactada;
− Casilla 6: Anotar el modelo del (los) motor(es) de la aeronave impactada;
− Casilla 7: Anotar la fecha del impacto en formato dd/mm/aaaa;
− Casilla 8: Anotar la hora local del impacto y seleccionar AM o PM;
− Casilla 9: Seleccionar el momento del día en el que se presentó el impacto;
− Casilla 10: Anotar el código OACI del aeródromo de origen o de destino en donde la aeronave recibió el
impacto; anotar N/A en caso de no aplicar;
− Casilla 11: Anotar la pista utilizada para el despegue o aterrizaje según corresponda; anotar N/A en caso de
no aplicar;
− Casilla 12: Especificar la ubicación en ruta donde se presentó el impacto, haciendo referencia al contenido
de las cartas de navegación aplicables; (Aerovías, radiales, distancia a radioayudas, puntos de reporte, etc.)
anotar N/A en caso de no aplicar.
− Casilla 13: Anotar la altura de la aeronave (en pies), al momento del impacto;
− Casilla 14: Anotar la velocidad de la aeronave al momento del impacto;
− Casilla 15: Seleccionar la fase de la operación durante la cual ocurrió el impacto;
− Casilla 16: Seleccionar la (s) parte (s) que fue (ron) impactada (s) o dañada (s);
− Casilla 17: Seleccionar la consecuencia o efecto derivado del impacto a la aeronave;
− Casilla 18: Seleccionar la condición del cielo en el momento del impacto;
− Casilla 19: Seleccionar el tipo de precipitación presente en el momento del impacto;
− Casilla 20: Anotar la especie del (los) ejemplar(es) de fauna impactado(s);
− Casilla 21: Seleccionar el tamaño del (los) ejemplar(es) de fauna impactado(s) (Pequeño para fauna con una
masa corporal menor a 1 kg, Mediano para una masa de entre 1 kg y 5 kg y Grande para una masa mayor a 5
kg.);
− Casilla 22: Seleccionar el número de ejemplares avistados y el número de ejemplares impactados;
− Casilla 23: Seleccionar si el piloto fue advertido sobre la presencia de fauna;
− Casilla 24: Anotar cualquier otra información que considere pertinente y que pueda ser de utilidad;
− Casilla 25: Anotar el nombre de la persona que requisita el formulario;
− Casilla 26: Anotar el puesto de la persona que requisita el formulario;
− Casilla 27: Anotar la empresa en donde labora la persona que requisita el formulario;
− Casilla 28: Anotar la fecha en que se llenó el formulario de notificación de impacto.
