PAUTA ANAMNESIS

Psicodiagnóstico infantil juvenil

Profesora: [Link]é Correa

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre : ________________________________________________________
Fecha de Nacimiento : _______________________ (D/M/A)
Edad : _________________________________________________________
Sexo : Masculino
Femenino

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

REALIZAR GENOGRAMA:

Padre (edad, escolaridad; ocupación, antecedentes)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Madre (edad, escolaridad¸ ocupación, antecedentes)

___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Hermanos (edad, sexo, escolaridad, otros antecedentes)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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Disciplina (restricción-permisividad; calidez-hostilidad; método de disciplina utilizado;
consistencia)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tipo de unión de la pareja: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Uniones previas: Madre: _______________________________________________________
: Padre: _______________________________________________________

Grado de avenencia conyugal: cómo es la relación de los padres

__________________________________________________
___________________________________________________________________________

Separaciones: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Grado de acuerdo sobre la educación de los hijos: estilos de crianza de cada uno de los
padres ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Otras personas que viven en el hogar y participación en la dinámica familiar: _____________
___________________________________________________________________________

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 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Número de integrantes en la familia que viven en el mismo hogar (incluyendo al paciente,
allegados, etc.)
Integrantes Número
Padres: _____________________________
Hermanos
Abuelos
Otros parientes : ______________________________
Otros : ______________________________
III. ANTECEDENTES DEL PERIODO PRENATAL, PARTO Y DESARROLLO TEMPRANO

EMBARAZO
SI NO
Fue Planificado
Fue deseado * no se pregunta
Primípara
Estado de ánimo negativo de la madre
Síntomas de pérdida Mes (__)
Enfermedades Especificar : _______________
Medicamentos
Alimentación insuficiente
Nacimiento prematuro
Estrés Crónico de la madre
Pérdidas anteriores de la madre Especificar ________________

Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________

REPRESENTACIONES FETALES (calidad positiva/negativa; cantidad alta/baja)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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 ANTECDENTES DEL PARTO SI NO (Especificar)
Inducido ____________________________
Ruptura prematura de la membrana
(más de 12 horas)
Placenta previa
Maniobras instrumentales ____________________________
Cesárea ____________________________
Presentación anormal ____________________________
Principio de asfixia
Ausencia del padre ____________________________
Color extraño
Distrés respiratorio
Capacidad refleja
Anestesia ____________________________
Depresión post parto (con o sin
diagnostico especificar)

Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________
PERIODO DE RECIÉN NACIDO ( ETAPA PERINATAL)

APGAR: ___________________________________________________________________

¿Cuánto pesó al nacer?

_____________________________________________________________
¿Tuvo problemas de respiración? ____________________________________________
¿Lloró enseguida?
_________________________________________________________________
¿Tenía color normal?______________________________________________
¿Fue usado oxígeno?
______________________________________________________________
¿Es gemelo?
SI NO
¿Nació el primero?
___________________________________________________________________________

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¿Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente después del parto, cuáles?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________
SI NO Especificar
Peso al nacer menor de 2.500 grs. ___________________________
Incubadora ___________________________
Luminoterapia
Retraso en la entrega a la madre
Ausencia de lactancia materna
Problemas en la succión ____________________________
Problemas en la alimentación ____________________________
Problemas en el sueño ____________________________
Llanto excesivo ____________________________
Irritabilidad marcada ____________________________
Pasividad marcada ____________________________
Diarreas con deshidratación

Otras Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________ ______________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR

¿Cuándo pudo permanecer sentado con apoyo?

__________________________________________________________________________
¿Cuándo se sentó sin ayuda?
___________________________________________________________________________
¿Gateo? ¿A qué edad? (si es que gateo)
___________________________________________________________________________
¿Cuándo se levantó y se sostuvo de pie?
___________________________________________________________________________
¿Cuándo empezó a andar solo?
___________________________________________________________________________

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¿Ha tenido problemas para la marcha?
___________________________________________________________________________
¿Cuándo comió solo?
___________________________________________________________________________
¿Cuándo aprendió a vestirse solo, abrochar botones?
___________________________________________________________________________
¿Cuándo aprendió a usar el baño, (control de esfínter y heces) día y noche?
___________________________________________________________________________
¿Qué dificultades encontró en este aprendizaje?
___________________________________________________________________________
¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases)
___________________________________________________________________________
¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo evolucionó?
___________________________________________________________________________
¿Es diestro o zurdo?
___________________________________________________________________________
Agregar antecedentes especiales y condiciones negativas de estimulación ambiental.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(*) Especificar

_________________________
_________________________
Hiper/Hipo actividad motora
Relacionado con el
temperamento y
sensorialidad

Otras Observaciones
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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PRESENCIA DE ENFERMEDADES MÉDICAS.
Si No Edad Si No Edad
Meningitis Tec
Epilepsia Hernias
Cólicos Cardiopatías
Enfermedades inmunológicas Tumores
Hipertensión Arterial Alergias
Asma Bronquial Alimentación (peso)
Psoriasis Colon Irritable
Sintomatología Psiquiátrica Otros _________________
Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Uso de mamadera y/o chupete:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Preferencia por algún objeto:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Estado de salud físico y psicológico General:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tratamientos previos (Especificar motivo de consulta, fecha de inicio o término de

tratamiento e indicaciones)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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USO DE MEDICAMENTOS
 Indicado por : ________________________________________________
 Tipo de fármaco : ________________________________________________
 Dosis : ________________________________________________
 Tiempo de tratamiento: ________________________________________________

Especificaciones de tratamiento (efectos deseados, efectos secundarios):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
Se ha desenvuelto socialmente bien, de acuerdo a su medio y edad:
Si No (*) (*) Especificar
Con la madre ______________________
Con el padre ______________________
Con los hermanos ______________________
Con otras personas del grupo familiar ______________________
Con extraños ______________________

Observaciones:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dificultades en contacto ocular:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Manipula objetos y presenta curiosidad por el medio:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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 Interactúa adecuadamente con otros para su edad:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Juegos típicos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IV. SÍNTOMAS Y CONDUCTAS DESADAPTATIVAS

ANCLAR CON ENFERMEDADES MÉDICAS GENERALES DE LA FAMILIA
PRESENCIA DE ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS EN EL SISTEMA FAMILIAR

Si No Parentesco Especificar
Psicosis
Intentos de suicidio
Retardo mental
Alcoholismo
Uso y abuso de drogas
Otros

PRESENCIA DE CONDUCTAS DESADAPTATIVAS ACTUALES

Si No Si No
Sueño alterado Estado de ánimo bajo
Llanto fácil Hipokinesia
Tics Hiperkinesia
Agresividad marcada Rechazo de otros niños
Apnea Dependencia exagerada
Come en exceso Pataletas frecuentes

Especificaciones u otros: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

TEMPERAMENTO:
Dócil
Ambivalente
Difícil
Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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Antecedentes de maltrato:
Si No
Físico
Psicológico
Sexual

Firma : ________________________ Fecha : ________________________

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