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Autorización de Servicios: Señor Usuario Recuerde Que: Señores Prestadores: Observaciones Declaración

Se autoriza la disección de la submucosa en colon o recto vía endoscópica para el beneficiario Jhon Jairo Díaz Pineda, con un diagnóstico de pólipo rectal y adenoma de recto con displasia de alto grado. La autorización fue emitida el 25 de septiembre de 2024 por el médico Jorge Mario Castro Beltrán y tiene una vigencia de 30 días. El servicio está cubierto por el plan Indigo Plus de MedPlus.

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Se autoriza la disección de la submucosa en colon o recto vía endoscópica para el beneficiario Jhon Jairo Díaz Pineda, con un diagnóstico de pólipo rectal y adenoma de recto con displasia de alto grado. La autorización fue emitida el 25 de septiembre de 2024 por el médico Jorge Mario Castro Beltrán y tiene una vigencia de 30 días. El servicio está cubierto por el plan Indigo Plus de MedPlus.

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NIT 900178724-3

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *35523310*


NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
73353-35523310
Página 1 de 1

EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)


25/09/2024 73353 CASTRO BELTRAN JORGE MARIO

CIUDAD LÍNEA MEDPLUS


IBAGUE 01800184000 - 7420101

DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO


NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
JHON JAIRODIAZ PINEDA 79645615 MP
RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
SI INDIGO PLUS SIMULTAN
-0 General

No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO


47023701 50 años. CRA 10 # 5-14 B/EL DORADO IBAGUE
ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
EG 0 Años 2 Meses 0 Días NO
MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
CASTRO BELTRAN JORGE MARIO

DATOS PRESTADOR
NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
CASTRO BELTRAN JORGE MARIO KR 12 SUR 93 21 CN 304 TO DE ESPECIALISTAS MEDICADIZ - LA SAMARIA - 26 93392554

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
POLIPO RECTAL K621 OBS:

MOTIVO
SE AUTORIZA DISECCION DE LA SUBMUCOSA EN COLON O RECTO VIA ENDOSCOPICA -50UVR. / DX IDX: ADENOMA DE RECTO CON DISPLASIA DE ALTO GRADO. / INDIGO PLUS,
ANTIGÜEDAD 2020, SURA, SIN PREEX. / OM 23/09/24// AMBULATORIO

DETALLES DEL SERVICIO


[Cant. 1] 454206A1 DISECCION DE LA SUBMUCOSA EN COLON O RECTO VIA ENDOSCOPICA - CIRUJANO

Indigo plus Sol: 1($37,100) Rec: 0($0)

Recuerde que contamos con nuestra oficina virtual www.medplus.com.co


y app para el tramite de sus autorizaciones.
AUTORIZADOR
LuisaVPr

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME


MEDPLUS MEDICINA VIGENCIA 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
PREPAGADA VIGILADO
SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
OBSERVACIONES DECLARACIÓN
Señor usuario recuerde que: Señores prestadores: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la haber prestado el servicio indicado en esta orden a
servicios indicados. respectiva cuenta de cobro, adjuntando la presente autorización y el
Esta orden será cancelada por MEDPLUS, solamente con el sello y el resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
timbre de caja. procedimientos de Diagnóstico.
Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma ser entrega da a mas tardar 60 días después de la fecha de emisión.
antes de que llegue a su vencimiento.

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