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Autorización de Servicios: Señor Usuario Recuerde Que: Señores Prestadores: Observaciones Declaración

Se autoriza una endoscopia alta bajo sedación asistida para el beneficiario Mateo Bohorquez Rivera, diagnosticado con úlcera duodenal y dispepsia, con un contrato de 47359001. La autorización fue emitida el 25 de septiembre de 2024 por el médico Lucio Guerrero Medrano y tiene una vigencia de 30 días. El servicio debe ser facturado a Medplus con la correspondiente documentación clínica.

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Se autoriza una endoscopia alta bajo sedación asistida para el beneficiario Mateo Bohorquez Rivera, diagnosticado con úlcera duodenal y dispepsia, con un contrato de 47359001. La autorización fue emitida el 25 de septiembre de 2024 por el médico Lucio Guerrero Medrano y tiene una vigencia de 30 días. El servicio debe ser facturado a Medplus con la correspondiente documentación clínica.

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NIT 900178724-3

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *35520836*


NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
78762-35520836
Página 1 de 1

EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)


25/09/2024 78762 GUERRERO MEDRANO LUCIO

CIUDAD LÍNEA MEDPLUS


IBAGUE 01800184000 - 7420101

DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO


NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
MATEOBOHORQUEZ RIVERA 1110552713 MP
RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
RJ SELECTO JOVEN -0 General

No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO


47359001 29 años. CRA 7 # 8-50 IBAGUE
ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
EG 0 Años 0 Meses 0 Días NO
MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
GUERRERO MEDRANO LUCIO

DATOS PRESTADOR
NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
GUERRERO MEDRANO LUCIO CL 43 04 26 LC 4 - 2652230 600043197

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
DISPEPSIA K30X OBS:

MOTIVO
SE AUTORIZA ENDOSCOPIA ALTA BAJO SEDACION AISITIDA, DX ULCERA DUODENAL, 4 MESES EVOL, DOLOR ABDMINAL EPIGASTRIO, NAUSEAS, DISPEPSIA/ PLAN SELECTO, OM 25/09/24/
//ALIANZA RAMA JUDICIAL MATRIZ 742 NO CANCELA BONO

DETALLES DEL SERVICIO


[Cant. 1] 441302A1 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON O SIN BIOPSIA - CIRUJANO

Bono SELECTO JOVEN RJ Sol: 1($37,100) Rec: 0($0)

Recuerde que contamos con nuestra oficina virtual www.medplus.com.co


y app para el tramite de sus autorizaciones.
AUTORIZADOR
LuisaVPr

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME


MEDPLUS MEDICINA VIGENCIA 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
PREPAGADA VIGILADO
SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
OBSERVACIONES DECLARACIÓN
Señor usuario recuerde que: Señores prestadores: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la haber prestado el servicio indicado en esta orden a
servicios indicados. respectiva cuenta de cobro, adjuntando la presente autorización y el
Esta orden será cancelada por MEDPLUS, solamente con el sello y el resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
timbre de caja. procedimientos de Diagnóstico.
Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma ser entrega da a mas tardar 60 días después de la fecha de emisión.
antes de que llegue a su vencimiento.

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