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Bloque Miembro Inferior | Javier Faus Cotino
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TEMA 34: ARTROSCOPIA ANTERIOR DE TOBILLO. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Módulo III Jordi Vega(1,2,3), Miki Dalmau(1,3)
ARTROSCOPIA DEL PIE Y (1)
Unidad de Anatomía Humana y Embriología, Departamento de Patología y Terapéutica Experimental, Universidad de
Barcelona.
TOBILLO (2)
Unidad de cirugía de Pie y Tobillo, iMove Tres Torres, y Hospital Quirón Barcelona.
(3)
GRECMIP (Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied), Merignac, Francia.
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1. Introducción
Los avances en las técnicas artroscópicas han provocado un incremento tanto en el conocimiento de la articulación del tobillo como en sus
condiciones patológicas.
A pesar de unos inicios en los que se consideraba que la articulación de tobillo era una articulación en que era imposible introducir un artroscopio o
instrumental(1), la aparición del artroscopio de fibra óptica y de sistemas de distracción articular dieron lugar a las primeras artroscopias de tobillo(2-
9)
. Finalmente, la aparición de los nuevos conceptos como la utilización de la dorsiflexión en contra de la distracción articular(10), o de la endoscopia
posterior de tobillo para el tratamiento de la patología posterior del tobillo(11), han provocado un cambio importante para la evolución de la
artroscopia de tobillo. Como consecuencia, hoy en día la artroscopia de tobillo ha evolucionado hasta convertirse primero en un potente instrumento
diagnóstico, y en la actualidad en una gran arma terapéutica que permite tratar prácticamente cualquier patología articular tibio-talar.
2. Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones clásicas para la artroscopia anterior de tobillo son(10,12):
Tratamiento del síndrome de pinzamiento anterior:
Pinzamiento óseo: resección de osteofitos tibiotalares anteriores.
Pinzamiento de tejidos blandos: Pinzamiento por presencia de tejido blando patológico a nivel anterolateral, anterior o anteromedial, o
pinzamiento anterolateral por engrosamiento patológico del fascículo distal del ligamento tibiofibular anterior.
Tratamiento de las lesiones condrales/osteocondrales del astrágalo o de la tibia.
Exéresis de cuerpos libres, osículos verdaderos, resección de adherencias y sinovitis.
Tratamiento de últimos grados de artrosis (desbridamiento vs. artrodesis).
En los últimos años se han incluido nuevas indicaciones para la artroscopia anterior de tobillo(13):
Tratamiento de la inestabilidad de tobillo (crónica, microinestabilidad o inestabilidad rotatoria).
Control artroscópico en la reducción de las fracturas de tobillo con afectación articular, o de lesiones de la sindesmosis.
Aunque no existen contraindicaciones absolutas para la realización de una artroscopia anterior de tobillo, debe tenerse en cuenta las condiciones
locales y/o generales del paciente que podrían contraindicar la realización de una artroscopia o de cualquier otra técnica quirúrgica(14).
3. Aspectos generales previos a la artroscopia anterior de tobillo
La artroscopia anterior de tobillo, como muchos de los procedimientos artroscópicos de otras localizaciones, puede realizarse como un
procedimiento ambulatorio en la mayoría de los pacientes. Es recomendable que el paciente acuda a la sala operatoria con el diagnóstico preciso y
conociendo el procedimiento que se le va a realizar. A su vez, los estudios complementarios, la historia clínica del paciente y los consentimientos
quirúrgico y anestésico firmados, siempre deberían estar junto al paciente al llegar al área quirúrgica. El marcado con un rotulador de la extremidad
:
a intervenir es preciso hacerlo con el paciente despierto para evitar errores. La realización en la antesala de quirófano de una exploración de la
extremidad a intervenir es recomendable sobre todo en aquellos casos en que existe riesgo de presencia de lesiones cutáneas, de alteraciones
vasculares, o en aquellos casos en que el paciente no haya sido valorado recientemente en la consulta. La anestesia regional intradural, o la
general, son la anestesia de elección en función de las características del paciente o de la preferencia de cada especialista. La antibioterapia
profiláctica no se administra de manera rutinaria, salvo en procedimientos en que se utilice material de osteosíntesis o cualquier otro tipo de anclaje
para reinsertar ligamentos.
4. Tracción vs. dorsiflexión
Existen dos tendencias en la realización de artroscopia de tobillo, la técnica que implica distracción de tobillo (popularizada por Richard Ferkel en
USA)(5), y la técnica sin distracción y que aplica dorsiflexión de tobillo (popularizada por Niek van Dijk en Europa)(10).
Debido a las características anatómicas específicas de la articulación tibiotalar, el espacio intraarticular es muy estrecho. Por esta razón, en el
pasado se consideró que sin distracción era difícil colocar un artroscopio rígido sobre una estructura curva como la cúpula talar. Se describieron
múltiples sistemas de distracción (invasivos y no invasivos) durante los primeros años de la artroscopia de tobillo(15-23). Debido a la alta tasa de
complicaciones con los sistemas de distracción invasivos, se prefirieron los sistemas no invasivos para distraer el tobillo. Sin embargo, y a pesar de
las ventajas de los sistemas no invasivos de distracción, se reportaron complicaciones neurológicas debido a la distracción continuada(12,24,25).
A finales del siglo XX, se empezó a popularizar en Europa una técnica artroscópica de tobillo sin distracción y combinada con una dorsiflexión de
tobillo(10). Debido a que la inserción de la cápsula anterior de tobillo se realiza a una distancia de la superficie articular, cuando la articulación se
coloca en dorsiflexión se crea un área de trabajo anterior ampliada como consecuencia de la apertura de un receso capsular anterior, lo que permite
el acceso de instrumentos con seguridad dentro de la articulación(10,26). Las ventajas anatómicas de la técnica que utiliza la dorsiflexión sin
distracción articular incluyen un menor riesgo de daño iatrogénico de la cúpula talar(27) y una mayor distancia del área de trabajo al paquete
neurovascular anterior(28). De hecho, la tasa de complicaciones como consecuencia del uso de la distracción articular es mayor que la reportada con
el uso de la dorsiflexión(10,12,28-31). Además, en los casos en que la parte central de la cúpula del astrágalo debe ser tratada, la flexión plantar del
tobillo va a permitir exponer la mayor parte de la cúpula del astrágalo, haciéndola accesible a través de los portales anteriores y sin distracción
articular(27). Sin embargo, la artroscopia en dorsiflexión y no distracción articular puede ser insuficiente para acceder a algunas lesiones o realizar
una exploración articular completa, por lo que ocasionalmente puede ser necesario la realización de distracción articular. De este modo, la
recomendación actual es colocar el tobillo en dorsiflexión como una rutina, y usar distracción no invasiva ocasionalmente y a criterio del
cirujano(27,28,31-34). Este enfoque de la artroscopia de tobillo la convierte en una técnica dinámica y permite al cirujano tratar quirúrgicamente
cualquier patología tibio-talar anterior y central a través de los portales anteriores. En el caso de la patología intraarticular posterior tibio-talar, debido
al alto riesgo de lesión yatrogénica del cartílago articular por el acceso de instrumental desde los portales anteriores y cruzando la articulación hasta
acceder al compartimento posterior(34), se recomienda el abordaje endoscópico posterior en posición prona(11). A través de los portales
endoscópicos posteriores, y siguiendo una técnica protocolizada, se crea una zona de trabajo tras la extirpación del tejido graso periarticular
posterior. La apertura de la cápsula posterior del tobillo durante la endoscopia posterior permitirá un fácil acceso a la articulación tibio-talar posterior
y el tratamiento de cualquier patología intraarticular posterior.
5. Instrumentación
En la artroscopia de tobillo moderna, en que se realiza la técnica en dorsiflexión y sin distracción, la necesidad de instrumental de pequeñas
articulaciones ha disminuido.
Los instrumentos recomendados son sinoviotomos y fresas motorizadas de 3,5-4,5 mm, e instrumentos artroscópicos no motorizados y estándar de
rodilla-hombro. Los instrumentos de este tamaño son más rápidos y eficientes que los instrumentos de pequeñas articulaciones.
Curetas y osteotomos adaptados a las características anatómicas de la cúpula del astrágalo pueden ser utilizados. Sin embargo, si se utiliza una
técnica de no distracción, pueden no representar una ventaja tan grande en comparación con las curetas y osteotomos estándar.
Se pueden utilizar dos tipos de artroscopio. El artroscopio de rodilla (4-4,5 mm, 30°) es el preferido para la artroscopia de tobillo. El artroscopio de
pequeñas articulaciones (2,7-2,9 mm, 30º) puede utilizarse para la patología central (intraarticular) y la inspección del compartimento posterior del
tobillo desde los portales anteriores y con distracción del tobillo.
Un sistema de irrigación por gravedad permite el flujo y la presión suficientes para realizar una artroscopia de tobillo sin necesidad del uso
sistemático de una bomba artroscópica.
6. Posición del paciente
En la artroscopia moderna de tobillo, realizada en dorsiflexión y con distracción ocasional y a criterio del cirujano, no hay lugar para dispositivos de
distracción sujetos a la mesa quirúrgica. La distracción, en caso de necesidad, se consigue conectando una cincha de tobillo estéril a un cinturón o a
un vendaje estéril colocado alrededor de la cintura del cirujano(22). La clave es tener la capacidad de cambiar fácilmente de la dorsiflexión a la
distracción a conveniencia del cirujano. Para este tipo de distracción, el cirujano se coloca delante del tobillo y no de lado como se hace
normalmente cuando se utilizan distractores sujetos a la mesa quirúrgica. Aunque un asistente podría realizar la dorsiflexión pasiva del tobillo
durante la cirugía, suele ser el cirujano quien aplica presión en la región plantar del pie con su abdomen para realizar dorsiflexión del tobillo a su
conveniencia.
:
Una vez en la mesa quirúrgica, y antes de posicionar al paciente, se coloca un manguito de isquemia en el muslo ipsilateral. El manguito de
isquemia puede inflarse antes o una vez colocado el paciente.
Existen diferentes formas de colocar el paciente en la mesa quirúrgica para la realización de una artroscopia anterior. Es recomendable que el
cirujano se familiarice con una de estas posiciones, y la utilice de manera habitual en todas sus cirugías artroscópicas de tobillo para evitar una
posible desorientación anatómica durante la técnica artroscópica. En este sentido, hay tres posiciones posibles que permiten la realización de
artroscopia anterior según la técnica de dorsiflexión y distracción ocasional realizada por el cirujano:
Paciente en supino con la cadera y rodilla flexionadas a 45-50º con un soporte de pierna bajo la rodilla y el tercio proximal de la pierna. En
esta posición, la pierna está paralela al suelo(35).
Paciente en supino con la cadera y rodilla flexionadas, un soporte de piernas debajo de la extremidad y el extremo de la mesa descendido
unos 45º(36).
Paciente en supino con la rodilla en extensión y el pie fuera de la mesa, con una ligera elevación del glúteo ipsilateral(10).
7. Referencias cutáneas
Los puntos de referencia cutáneos son de gran ayuda para la correcta colocación de los portales, y además permiten la orientación durante el
procedimiento a pesar del edema inherente de la técnica artroscópica. Los siguientes puntos de referencia son los más importantes para la
realización de la artroscopia anterior de tobillo: (1) Línea articular anterior del tobillo, que se encuentra aproximadamente a 1 cm proximal a la punta
del maléolo medial y 2 cm proximal a la punta del maléolo lateral, la línea de la articulación del tobillo se puede palpar fácilmente moviendo la
articulación en dorsiflexión y flexión plantar; (2) Tendón del músculo tibialis anterior; (3) Tendón del músculo peroneous tertius (en su ausencia se
debe señalar el límite lateral de los tendones del músculo extensor digitorum longus); (4) Nervio peroneo superficial (su rama cutáneo dorsal
intermedia) cuyo recorrido es subcutáneo, y puede observarse en la mayoría de pacientes al realizar una maniobra de inversión del tobillo y flexión
plantar del 4.º dedo(37,38); (5) Finalmente, puede indicarse ambos maleolos (medial y lateral).
8. Portales
Los portales utilizados rutinariamente para la artroscopia anterior de tobillo son el portal anteromedial y anterolateral.
El portal anteromedial es el portal de inicio debido a su constante ubicación en una zona libre de estructuras neurovasculares. El principal punto de
referencia para su localización es la intersección entre la línea articular y el tendón del músculo tibialis anterior. La incisión cutánea se realiza
longitudinalmente y justo medial al tendón tibialis anterior. A continuación, se realiza una disección roma con un mosquito dirigido hacia el centro de
la articulación y hasta alcanzar el plano capsular. A continuación, y manteniendo la dirección, debe perforarse la cápsula con el mosquito. Este
último paso es crítico ya que debe realizarse en flexión dorsal del tobillo para evitar la lesión del cartílago articular talar con el instrumental. En
flexión dorsal, la cúpula talar se introduce dentro del espacio articular quedando de este modo protegido de posibles impactos producidos por la
entrada de instrumental. Una vez realizado el portal anteromedial, se introduce el artroscopio. La introducción de la vaina del artroscopio debe
realizarse manteniendo la misma posición del tobillo y dirección en que se realizó el portal para evitar nuevas perforaciones capsulares. Es
recomendable que el trocar de la vaina sea romo y no punzante. En flexión dorsal el espacio articular estará cerrado por lo que será imposible
introducir el instrumental en el compartimento central, de modo que el instrumental deberá dirigirse al compartimento anterior. Para ello, una vez
introducida el extremo distal de la vaina del artroscopio en la articulación, ésta debe dirigirse hacia lateral y ubicarse en el compartimento anterior.
Finalmente, se debe intercambiar el trocar de la vaina por el artroscopio. El suero de irrigación es introducido a través de la vaina del artroscopio, y
la articulación es insuflada permitiendo observar el compartimento anterior y sus estructuras.
A continuación, se realizará el portal anterolateral. La referencia cutánea para ubicar el portal anterolateral es la intersección entre la línea articular y
el tendón del músculo peroneous tertius o en su ausencia, el margen lateral del tendón del músculo extensor digitorum longus. El portal anterolateral
debe localizarse lateral a la referencia tendinosa. Aunque la altura habitual se corresponde a la línea articular, esta puede modificarse en función de
la patología a tratar. Por este motivo, con la ayuda de una aguja intramuscular o espinal, y bajo control artroscópico, se localizará el nivel idóneo del
portal. Una vez localizado este punto, se realizará una incisión cutánea longitudinal, y con mosquito, se realizará una disección roma hasta alcanzar
la cápsula articular que finalmente será penetrada con el tobillo en flexión dorsal.
Al realizar el portal anterolateral, se debe prestar especial atención con la presencia del nervio peroneo superficial. La lesión yatrogénica de este
nervio es la complicación más frecuente de la artroscopia anterior del tobillo(12,31,39). Una técnica protocolizada en el momento de realizar el portal,
con incisión que sólo afecta a la piel y disección roma del tejido subcutáneo, evitará en gran medida la lesión del nervio. Sin embargo, debe
considerarse la movilidad del nervio con los movimientos del tobillo. En inversión y flexión plantar del tobillo, posición en que el nervio se tensa y
puede observarse externamente, el nervio se coloca en su posición más medial. Mientras que cuando el tobillo se coloca en una posición neutra, el
nervio se desplaza hacia lateral una media de 0,4 cm(38). Por este motivo, la posición más segura del portal anterolateral es aquella que se localiza
lateral a la marca del tendón del músculo peroneous tertius y medial a la del nervio peroneo superficial. En caso de que se realizara un portal lateral
al nervio peroneo superficial, debería dejarse un margen de seguridad de aproximadamente 0,5 cm desde la marca del nervio realizada en
inversión.
Ambos portales, anteromedial y anterolateral pueden intercambiarse durante el procedimiento.
9. Exploración artroscópica básica del tobillo
:
Se recomienda la exploración artroscópica como paso inicial antes de cualquier tratamiento. Ferkel desarrolló un protocolo de examen artroscópico
con el objetivo de establecer un examen reproducible y completo del tobillo. Este examen incluía 21 puntos de referencia intraarticulares (8 puntos
anteriores, 6 puntos centrales y 7 puntos posteriores)(40). Sin embargo, estos puntos de examen se describieron con la técnica de distracción
continua del tobillo y no son útiles para el examen del compartimiento anterior en la técnica de dorsiflexión sin tracción. En la técnica con distracción
articular, la visión artroscópica de muchas estructuras intraarticulares dentro del compartimiento anterior no es posible, sobre todo las localizadas en
las goteras, en especial la gotera lateral. Recientemente, se han descrito 7 puntos de examen en el compartimento anterior con la técnica
artroscópica de dorsiflexión y no tracción(41).
La exploración intraarticular debe realizarse con el artroscopio introducido a través del portal anteromedial. En el compartimento anterior y con la
técnica de dorsiflexión sin tracción, el artroscopio se dirige hacia lateral. La exploración se inicia en el ángulo anterolateral y superior de la
articulación. En esta posición puede observarse el fascículo distal del ATiFL que cubre la sindesmosis y el ángulo lateral de la cúpula talar. Esta
visión característica corresponde a la posición de inicio o home position(41). Los cirujanos deben comenzar su exploración artroscópica en ese punto
y regresar a este punto de referencia siempre que se haya perdido la orientación. A continuación, se dirigiría el artroscopio hacia la gotera lateral
para observar la inserción fibular del fascículo distal del ATiFL, parte del margen anterior de la fíbula, la pared lateral del talus y finalmente, el
fascículo superior del ATFL en el suelo de la gotera lateral. Debe remarcarse a este nivel la presencia de la falsa imagen de la punta del maléolo
lateral (resident’s fibular tip)(13), y que nunca debe confundirse con la verdadera posición de la punta maleolar que se encuentra más distal y
posterior, y que únicamente puede observarse en casos de desinserción completa de los ligamentos laterales del tobillo. Desde este punto, se dirige
el artroscopia hacia medial observando el cuello del astrágalo, primero a nivel lateral y a continuación a nivel medial. Posteriormente, se dirige el
artroscopio aún más hacia medial para observar la gotera medial, en donde se observará el maléolo medial y el componente profundo del ligamento
deltoideo ocupando el suelo de la gotera. Desde ahí, se dirige el artroscopio y la visión hacia proximal para observar el ángulo medial tibial y del
astrágalo. Finalmente, el artroscopio se dirige de nuevo hacia lateral pero dirigiendo la visión hacia proximal para observar la región anterior y distal
de la tibia. La exploración intraarticular artroscópica acaba de nuevo en la posición de inicio.
Para acceder a los compartimentos central o posterior del tobillo es necesaria la distracción articular. La introducción del artroscopio o instrumentos
en el compartimento central desde los portales anteriores debe realizarse con precaución para evitar lesionar el cartílago talar(42). En el
compartimento central puede observarse el cartílago articular de la cúpula talar y de la tibia distal, además de la articulación tibio-fibular completa. A
nivel del compartimento posterior, es posible visualizar desde lateral a medial, el ligamento transverso (componente profundo del ligamento tibio-
fibular posterior), y el ligamento intermaleolar recubierto por tejido graso. En ocasiones es posible observar el tendón del músculo flexor hallucis
longus protruyendo en la cápsula posterior.
10. Protocolo postoperatorio general
Al final del procedimiento, las incisiones de la piel son suturadas y se coloca un vendaje estéril. En general no es necesario ningún tipo de drenaje.
La inmovilización o la carga de peso de la extremidad intervenida va a depender de la indicación por la cual se ha realizado la artroscopia anterior
del tobillo. Por norma general, los pacientes van a requerir medicación analgésica-antiinflamatoria y gastroprotectora a lo largo de la primera
semana. El tratamiento anticoagulante suele indicarse durante unos 10-15 días, a excepción de que se indique descarga de la extremidad durante
más tiempo. Los puntos de sutura de los portales pueden retirarse a los 7-10 días postoperatorios. Si el paciente no ha requerido una inmovilización,
se les coloca un vendaje almohadillado que puede cambiarse a lo largo de los primeros días por una venda elástica. A los pacientes se les enseña y
estimula a realizar flexión dorsal y plantar del tobillo con frecuencia a lo largo del día con el objetivo de mantener el rango de movilidad articular
activo. Si el paciente requiere de inmovilización es preferible una bota que se pueda retirar para la limpieza de la extremidad, al uso de
inmovilizaciones de yeso que no permiten la limpieza adecuada de la zona. En el momento que se autoriza la carga de peso de la extremidad
intervenida, se recomienda realizar de manera progresiva y con la ayuda de muletas. Es recomendable evitar el declive de la extremidad durante
largo periodo de tiempo a lo largo del primer mes postoperatorio para evitar el exceso de edema y la presencia de molestias vasculares.
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