CLINICA UNIVERSITÁRIA UCEBOL

INTERNADO DE MEDICINA

ROTACIÓN DE CIRUGÍA

TEMA: POLITRAUMATISMO

INTERNA DE MEDICINA: LAURIANE DOS SANTOS

MARTINS – REGISTRO: 50622

DIRECTOR DE LA CLINICA UNIVERSITÁRIA UCEBOL: DR. PR. CHI

HYUN CHUNG
JEFE DE SALUD DE LA CLINICA UNIVERSITÁRIA UCEBOL: DRA.
CARLA FERNANDA SANTISTEVAN
JEFE DE DOCENCIA: DRA. LEIDY PAOLA MARQUEZ ALANOCA

Santa Cruz De La Sierra – Bolivia

2024
POLITRAUMATISMO

Trabajo presentado a la Clínica

Universitaria UCEBOL, en el
internado rotatorio de Medicina,
como requisito final de la rotación
de cirugía.

Snta Cruz De La Sierra – Bolivia

2024

2
DEDICATORIA

• A los docentes que buscan la superación de sus alumnos a través del amor a la ciencia.

• A los estudiantes que se han convencido en el ejercicio de una profesión científica.

• A todos los que creen que la ciencia y la educación son los caminos para el desarrollo de una
mente libre.

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AGRADECIMIENTOS

Agradezco por su contribución a ese trabajo a:

- A Dios: Señor te doy gracias por el trabajo que realizo, darme agilidad e inteligencia para
proseguir en la culminación de nuestras carreras.

- A la Clínica Ucebol: Gracias a esa oportunidad de ayudarme a cumplir un sueño que es la

formación en medicina.

- A mi familia: Por apoyarme en el sueño de tornarme médica.

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RESUMEN

La tasa de mortalidad asociado a los traumatismos a nivel mundial es de 78 fallecidos por cada
100 000 habitantes y 63 fallecidos por cada 100 000 habitantes en Bolivia, mostrando más
impacto en la población joven de entre 1 y 44 años. Las cifras de mortalidad suelen oscilar
entre el 8 y 16% de los pacientes con politrauma, representando la quinta causa en
discapacidad moderada y severa. El manejo inicial del paciente politraumatizado implica el
conocimiento y puesta en práctica de una metodología sistemática de valoración y tratamiento,
con el fin de lograr dos objetivos principales: 1) La detección y solución inmediata de los
procesos que pueden acabar con la vida del paciente en muy corto espacio de tiempo. 2) El
desarrollo de una sistemática de evaluación pormenorizada que evite que alguna lesión pueda
pasar desapercibida. Al tratarse de una lesión multisistémica la presentación clínica será
variable dependiendo del tipo, número y severidad de la afectación de los diferentes órganos y
aparatos.

Palabras clave: Politraumatismo; Politraumatizado; Atención Inicial; Trauma.

ABSTRACT

The mortality rate associated with trauma worldwide is 78 deaths per 100,000 inhabitants and
63 deaths per 100,000 inhabitants in Bolivia, showing a greater impact on the young population
between 1 and 44 years of age. Mortality figures usually range between 8 and 16% of patients
with polytrauma, representing the fifth cause of moderate and severe disability.The initial
management of the polytraumatized patient involves the knowledge and implementation of a
systematic methodology of assessment and treatment, in order to achieve two main objectives: 1)
The detection and immediate solution of the processes that can end the patient's life in very short
period of time. 2) The development of a detailed evaluation system that prevents any injury from
going unnoticed. As it is a multisystem injury, the clinical presentation will be variable
depending on the type, number and severity of the involvement of the different organs and
systems.

Key words: Polytrauma; Polytraumatized; Initial Care; Trauma.

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ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN...................................................................................................................8

II. PROBLEMA............................................................................................................................9

2.1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.........................................................................................9

2.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA...............................................................................10

III. JUSTIFICACIÓN..............................................................................................................10

IV. OBJETIVOS......................................................................................................................11

4.1. OBJETIVO GENERAL......................................................................................................11

4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.............................................................................................11

V. METODOLOGIA..................................................................................................................12

5.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN.....................................................................................12

VI. MARCO TEORICO..........................................................................................................13

6.1. CONCEPTO...................................................................................................................13

6.2. ASPECTOS CLÍNICOS.................................................................................................14

6.3. EVALUACIÓN Y MANEJOS INICIALES (ABCDE).................................................14

6.4. VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL.....................................15

6.4.1. Posibilidades..........................................................................................................15

6.4.2. Situaciones potencialmente graves........................................................................16

6.5. RESPIRACIÓN.........................................................................................................16

6.6. CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SOPORTE CIRCULATORIO......................17

6.6.1. Procedimiento general...........................................................................................19

6.7. VALORACIÓN NEUROLÓGICA...........................................................................19

6
 6.8. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA..........20

6.9. RESUCITACIÓN. PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL ENFERMO

POLITRAUMATIZADO......................................................................................................21

6.10. SONDA NASOGÁSTRICA..................................................................................22

6.11. MONITORIZACIÓN............................................................................................22

6.12. LESIONES CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE (RIM).............................23

6.13. EVALUACIÓN SECUNDARIA..........................................................................24

6.14. EXAMEN O RECONOCIMIENTO SECUNDARIO...........................................26

6.15. REEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABC......................................................28

6.16. ANAMNESIS........................................................................................................28

6.17. EXAMEN FÍSICO.................................................................................................28

6.18. PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS EN LA EVALUACIÓN

SECUNDARIA......................................................................................................................30

6.19. CRITERIOS INGRESO UCIP..............................................................................31

6.20. ALGORITIMO DEL MANEJO............................................................................32

VII. CONCLUSIONES.............................................................................................................33

VIII. RECOMENDACIONES....................................................................................................34

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................35

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 I. INTRODUCCIÓN

El politraumatismo es aquel traumatismo que afecta a dos o más órganos o que produce al
menos una lesión que pone en peligro la vida del paciente. Las causas más habituales son
accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, quemaduras y caídas. El trauma
constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo y, particularmente, en
Bolivia, por su alta incidencia y sus implicaciones sociales, económicas y morales. El manejo del
paciente poli traumatizado debe comenzar con una gestión sanitaria eficaz, derivando estos
pacientes a centros especializados, donde se les pueda ofrecer una atención multidisciplinar con
algoritmos de manejo que permitan anticiparse a las necesidades del paciente. Esto obliga a tener
un modelo mental flexible que se adapte a los continuos cambios de prioridades que presentan
estos pacientes. Las decisiones clínicas se tomarán basadas en probabilidades de diagnóstico, lo
que conlleva un alto grado de estrés para el personal médico responsable del paciente.

La atención prehospitalaria del paciente politraumatizado debe basarse en un exquisito trabajo

en equipo ofreciendo una atención integral. Desde un punto de vista clínico, en los últimos años
se ha demostrado que es importante clasificar y orientar el tratamiento de los pacientes
politraumatizados, ya que en muchas ocasiones los pacientes más graves se benefician de un
abordaje con control de daños en vez de un abordaje definitivo, siendo éste último la opción
idónea siempre que sea posible.

El abordaje de control de daños consiste principalmente en restablecer la fisiología antes que

restaurar la anatomía. Debemos controlar el sangrado y prevenir la contaminación, mientras las
reparaciones anatómicas se realizarán en un segundo tiempo con el paciente ya resucitado.
Evitaremos así cirugías de largas horas de duración, donde el paciente cada vez está más
hipotérmico, coagulopático y acidótico. Utilizando términos desgraciadamente comunes en el
momento actual, la morbimortalidad por trauma es actualmente una pandemia global,
parcialmente evitable si mejoramos la atención de estos pacientes.

8
 II. PROBLEMA

2.1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

El trauma se ha convertido en una pandemia que tiene un severo impacto socio

económico para la sociedad, la alta tasa de morbi mortalidad y sobre todo las secuelas muchas
veces permanentes con alto costo, obliga a los gobiernos a enfrentar esta patología en forma
multisectorial, buscando la disminución de los daños a través de múltiples estrategias, en lo que
se refiere a los sistemas de salud, éstos deben de contar con una adecuada organización y todos
los procesos asistenciales para un adecuado resultado en la atención del paciente
politraumatizado, por tanto el equipo de salud debe de estar preparado para ello, buscando la
continua capacitación y actualización en el manejo inicial del paciente politraumatizado ya que
según las estadísticas en la primera hora de sucedido el evento existe una alta mortalidad,
asociada ésta a que un 25% de ellas ocurre debido a un manejo inadecuado. Cuando las medidas
preventivas fallan y se produce un traumatismo, surge la necesidad de ofrecer a los afectados una
asistencia ordenada y de calidad. Esta asistencia que debe comenzar en el mismo lugar en el que
el paciente pierde su salud. Hasta un 30% de los pacientes traumatizados fallecen por causas
potencialmente evitable. Una situación de urgencia implica alterar la secuencia normal de la
historia y la exploración física. Los pasos para conseguir estas metas deben durar segundos y no
minutos y no superior a 10 minutos.

2.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la importancia de la atención adecuada de acuerdo a los protocolos de ATLS en el

paciente con politraumatismo?

9
 III. JUSTIFICACIÓN

Un paciente politraumatizado es definido como aquel individuo que presenta dos o más
lesiones traumáticas graves ya sean periféricas o viscerales, que conllevan una repercusión
respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la vida. Los primeros auxilios son la atención
inmediata en el sitio del suceso, que se recibe en cualquier situación que compromete la vida de
un individuo, bien sea que se haya presentando por un accidente, enfermedad o lesión
traumática. Así, ese trabajo deja un contexto de aprendizaje muy eficaz, para el
desenvolvimiento y raciocinio del tema, es importante resaltar que dicha investigación dará un
aporte significativo en el área a los educandos interesados. Se considera importante este trabajo
porque las ideas previas y las representaciones mentales son construcciones personales,
resistentes al cambio; muchas veces persisten a pesar de largos años de enseñanza. Se pretende
exponer en toda su extensión y complejidad el politraumatismo. Teniendo en cuenta que dicho
aprendizaje en profundidad les facilitará la comprensión en diversas áreas de estudio.

10
 IV. OBJETIVOS

4.1. OBJETIVO GENERAL

El referente trabajo de investigación tiene el objetivo general de describir el

politraumatismo, discutiendo las nuevas definiciones, abordaje diagnóstico y aspectos claves
para el manejo y tratamiento.

4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Describir el politraumatismo desde sus retos y definiciones;

2. Comprender la atención y el manejo inicial de los pacientes politraumatizados en su
extensión y gravedad, abarcando desde sus características y resoluciones;
3. Realizar una revisión de la literatura científica en bases de datos que sirva como soporte
conceptual usando herramienta matriz primaria sobre el politraumatismo;
4. Describir las principales características del paciente politraumatizado;
5. Conocer la revisión primaria, secundaria y traslado de pacientes politraumatizados;
6. Desarrollar conocimientos preexistentes y agregar nuevos conocimientos de a la pesquisa
sobre el politraumatismo.

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 V. METODOLOGIA

Este estudio es sobre la apendicitis aguda en pacientes adultos en la literatura especializada y

se organizó en el diagnóstico integral de salud y priorización de problemática de salud
desarrollada en el referente trabajo. Se realizó una revisión literaria de obras nacionales e
internacionales publicadas en revistas científicas electrónicas e impresas, accesibles a través de
la web, además de libros con palabras claves: “POLITRAUMATISMO”;
“POLITRAUMATIZADO”; “ATENCIÓN AL PACIENTE COM POLITRAUMATISMO”;
“TRAUMA””. Este estudio investigó sobre la apendicitis aguda en la literatura especializada de
2019 a 2024 y se organizó en subtemas con referencias a cada tema específico. La búsqueda de
los artículos se realizó en las bases de datos Scielo, Medline, Virtual Health Library y otros.

5.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN

Se establecen una serie de criterios de inclusión y exclusión:

5.1.1. Criterios de inclusión

 Idioma: artículos publicados en inglés, portugués o español.

 Especie: estudios realizados en seres humanos.
 Tipo de estudio: ensayos clínicos, estudios observacionales y pesquisas actuales sobre el
politraumatismo.
 Intervención: atención inicial, secundaria, abordaje diagnostica y manejo del
politraumatismo.

5.1.2. Criterios de exclusión

 Artículos duplicados.
 Artículos no accesibles al texto completo de forma gratuita.
 Artículos que no tengan que ver con la temática de estudio.
 Revisiones bibliográficas, artículos de opinión, guías clínicas y cartas.

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 VI. MARCO TEORICO

6.1. CONCEPTO

El politraumatismo es aquel traumatismo que afecta a dos o más órganos o que produce al menos
una lesión que pone en peligro la vida del paciente. Las causas más habituales son accidentes de
tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, quemaduras y caídas.

Entendemos por paciente "politraumatizado" todo aquel herido de origen traumático que
presente afectación de dos o más órganos, o más de un sistema (incluida la esfera psíquica en el
niño), y en el cual al menos una de estas lesiones entraña un potencial riesgo vital. Se
considerará que en el paciente pediátrico, dadas sus características particulares (escasa volemia,
reducido tamaño, etc.) las fracturas múltiples constituyen también un politraumatismo. A su vez,
y a efectos prácticos, esta guía utilizará el término "politraumatizado" para referirse también al
paciente traumatizado grave. En la actualidad se mantiene que al hablar de traumatismos
convendría hacerlo en relación con el concepto "enfermedad accidente", no sólo en función de
los cambios fisiopatológicos producidos en el paciente como respuesta al traumatismo, sino
también al constituirse como un endemismo de las sociedades desarrolladas modernas.

6.2. ASPECTOS CLÍNICOS

Al tratarse de una lesión multisistémica la presentación clínica será variable dependiendo

del tipo, número y severidad de la afectación de los diferentes órganos y aparatos. Pero lo que sí
cobra realmente importancia desde un inicio es la determinación precoz del nivel de gravedad del
paciente, o los pacientes (incidentes con múltiples víctimas [IMV]).

13
 Esta consideración, por tanto, obliga a la realización de un despistaje clínico de tal
circunstancia que deberá realizarse en función de los hallazgos físicos del herido y de la
cinemática implicada en el traumatismo, y de efectuar un "triage" o clasificación preliminar en
caso de IMV. No se considera necesario el uso rutinario de índices de gravedad en estos
pacientes, al menos de forma precoz.

6.3. EVALUACIÓN Y MANEJOS INICIALES (ABCDE)

El objetivo de esta fase es la rápida valoración inicial de las funciones vitales y su

preservación o restitución, para lo que es imprescindible la detección precoz de las situaciones
que causen compromiso vital inminente. En este reconocimiento o evaluación primaria, se
establecen una serie de pasos, que se identifican con las primeras letras del alfabeto:

 A. (airway). Vía aérea con control de la columna cervical.

 B. (breathing). Control de la ventilación y respiración.
 C. (circulation). Control de las hemorragias y soporte circulatorio.
 D. (disability). Examen neurológico.
 E. Exposición del paciente (desnudar) y prevenir hipotermia.

El pasar de largo el reconocimiento primario es la causa más frecuente de mortalidad evitable

en trauma. Por ello, hasta que no se ha concluido su realización y la resucitación inmediata en
cada uno de sus pasos, no se debe pasar a fases posteriores.

14
6.4. VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

La vía aérea, es la prioridad, por excelencia, en el manejo del politraumatizado. Ello

exige establecimiento y/o mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, control cervical y
administración de oxígeno a alto flujo (según necesidad).

6.4.1. Posibilidades

1. En pacientes conscientes, (con respuesta verbal espontánea), la vía aérea está permeable, la
ventilación intacta y su cerebro perfundido.

2. En pacientes inconscientes o con disminución del nivel de consciencia, se puede producir

inestabilidad de la vía aérea por dos razones, una, caída de la lengua hacia atrás y otra, riesgo de
broncoaspiración. Por tanto, hay que realizar maniobras de tracción o elevación mandibular con
control cervical y resolver, si la hubiera, la obstrucción provocada por vómitos, hemorragias,
cuerpos extraños, caída de la lengua, etc.

La manera de mantener la permeabilidad de la v.a., es mediante el uso de la cánula

nasofaríngea u orofaríngea (esta utilizada sólo en pacientes inconscientes). Si precisa del
establecimiento de una vía aéra definitiva, se procede a la intubación naso/orofaríngea, según
clínica. O recurrir, en última instancia, a procedimientos quirúrgicos como la cricotirotomía
cuando los demás métodos han fracasado.

3. Mantenimiento alineado del eje cabeza, cuello tronco, con inmovilización manual, más
collarín cervical. Todas las maniobras sobre la vía aérea han de efectuarse con control cervical.
Se debe tener presente, que todo gran traumatizado, tiene lesión de columna cervical, mientras
no se demuestre lo contrario, de manera, que hay que evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar
la cabeza y cuello del paciente. La inmovilización adecuada es de obligado cumplimiento en la
evaluación y manejo iniciales, más aún cuando el paciente se encuentre inconsciente o con
traumatismo por encima de la clavícula.

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6.4.2. Situaciones potencialmente graves

 Obstrucción de vía aérea.

 Fracturas maxilofaciales y mandibulares.
 Ruptura de laringe o tráquea.
 Lesiones cervicales.
 Coma.

6.5. RESPIRACIÓN

Asegurar una correcta oxigenación y ventilación del paciente. Administrar oxígeno es

imperativo en todo paciente traumatizado grave.

1. Desvestir tórax del paciente y examinar función pulmonar y mecánica ventilatoria.

 Inspección: frecuencia, amplitud, profundidad, y ritmo de las respiraciones. Vigilar

la simetría o no de los movimientos de la pared torácica; con esta valoración se mide
el trabajo respiratorio. Hay que descartar desviación traqueal, lesiones contusas,
laceraciones y herida soplante. Ingurgitación yugular.
 Palpación: para descubrir enfisema subcutáneo, dolor y crepitaciones.
 Percusión: comprobar matidez e hiperresonancias (presencia de aire o sangre en
cavidad pleural).
 Auscultación: campos pulmonares y ruidos cardiacos.

En caso de ventilación comprometida por neumotórax a tensión, lo inmediato es drenarlo

mediante catéter tipo abbocath grueso del nº14, a insertar en segundo espacio intercostal, línea
medioclavicular. Si el tórax permanece inestable grave, se procede a la ventilación asistida.

16
 Y si presenta neumotórax abierto, el procedimiento a seguir es el sellado valvular. Cuando la
función ventilatoria sea precaria, se procederá al soporte ventilatorio con resucitador manual,
conectado a fuente de oxígeno o ventilación mecánica, según clínica.

Las situaciones potencialmente graves son:

 Neumotórax abierto.
 Tórax inestable con contusión pulmonar.
 Depresión del SNC.
 Patrones anormales de respiración.
 Respiraciones diafragmáticas por neumotórax a tensión lesión de médula espinal.

6.6. CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SOPORTE CIRCULATORIO

El objetivo es conseguir una adecuada perfusión de todos los tejidos y evitar

complicaciones potenciales asociadas a pérdidas sanguíneas. La primera maniobra es la
comprobación de la ausencia o no de pulso palpable en las grandes arterias (carotídeo). Ante la
ausencia de pulso carotídeo, se iniciará la RCP.

1. Valoración del estado hemodinámico del paciente (volumen sanguíneo y gasto cardiaco).

2. Estado de consciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión

cerebral disminuye críticamente y puede causar alteración del nivel de consciencia.

3. Valoración, mediante palpación bilateral, de pulsos centrales: amplitud, frecuencia y

regularidad.

4. Evaluar perfusión del paciente por:

 Presencia de pulso periférico;

 Relleno capilar;
 Condiciones de la piel como Tª, color, sudoración.

17
 5. Estimación de la TA según palpación del pulso. Si hay presencia de pulso radial, la TAS se
estima igual o superior a 80 mmHg. Si el pulso que se detecta es el femoral, se valora en
torno a TAS de 70 mmHg. Y si el que palpamos es el carotídeo, la TAS ronda la cifra de 60
mmHg.

6. Identificar los puntos sangrantes y valorar las pérdidas aproximadas.

 Compresión local directa de la herida con apósito estéril, y elevación del miembro
afectado;
 Vendaje compresivo sobre la zona afectada;
 Y/o aplicación de férulas neumáticas, preferentemente transparentes para vigilar los
puntos de sangrado y estado de la piel, para control de hemorragias.

7. Monitorizar, cuanto antes, con una derivación, ya que frecuentemente aparecen arritmias
como consecuencia de hipoxia mantenida, contusión cardiaca o incluso hipotermia. La
aparición de disociación electromecánica, puede ser expresión fatal de severa hipovolemia,
neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco.

6.6.1. Procedimiento general

La hemorragia externa exanguinante debe ser identificada y controlada, de forma inmediata,

durante la valoración primaria, especialmente cuando se trata de pérdidas importantes. El manejo
inmediato exige el tratamiento del shock hipovolémico, si ya está instaurado, o a prevenirlo
evitando que este se produzca, mediante:

 Control de las hemorragias, según lo expuesto.

 Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre, (G14, G16 o G18), antecubitales
que permitan infundir soluciones como suero fisiológico o Ringer Lactato en una

18
 cantidad aproximada de 1000 a 2000 ml a chorro (en unos 10 minutos); o de 20 ml/kg de
peso en niños.
 Tras la canalización venosa se deben extraer muestras sanguíneas para la analítica que se
llevará a cabo en el hospital al que llevemos al paciente. Atención a:

- Lesiones intraabdominales y/o intratorácicas.

- Fracturas de pelvis y fémur.
- Laceraciones de cuero cabelludo en pacientes pediátricos.
- Hemorragias externas de cualquier origen.

6.7. VALORACIÓN NEUROLÓGICA

El objetivo es establecer mediante valoración clínica, el grado de afectación neurológica y el

nivel de consciencia. Esta evaluación se realiza una vez terminada la valoración de la Escala del
Coma de Glasgow (GCS). Y la valoración del tamaño y reacción pupilar.

La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica, cuyo objetivo es
establecer el estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas. Debe comprobarse si el
paciente está alerta, si hay respuesta a estímulos verbales o solamente a estímulos dolorosos o si
está inconsciente.

La calificación en la Escala de Coma de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluación

secundaria. La alteración de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia
de traumatismo craneoencefálico. Por esta razón, ante un paciente con cambios de conciencia
deben reevaluarse frecuentemente el estado de la vía aérea, la ventilación y el compromiso
hemodinámico. Para hacer diagnóstico de alteración de la conciencia secundaria a intoxicación,
siempre deben excluirse primero las causas más frecuentes: hipoxia cerebral y trauma
craneoencefálico. El examen de las pupilas se limita durante la revisión primaria a evaluar su
tamaño, simetría y la respuesta a la luz. Toda asimetría en el diámetro pupilar mayor de 1mm se
considera anormal.

19
 Atención:

 Traumatismo craneoencefálico (TCE).

 Inadecuada oxigenación.
 Shock.
 Desarrollo de hipertensión intracraneal.

6.8. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

Si bien, en la valoración inicial in situ, puede desvestirse parcialmente al paciente cuando las
lesiones lo permiten e incluso cortar la ropa, el desnudarlo completamente es para facilitar el
examen completo que se realizará en el interior de la móvil, evitando la hipotermia.

Procedimiento:

 Desvestir completamente para la exploración utilizando, si es necesario, las tijeras para

cortar la ropa y ahorrar tiempo.
 Mantener el interior de la móvil con la temperatura adecuada al paciente, para evitar
hipotermia.
 Uso de mantas, si es necesario, evitando pérdidas de calor.
 Administración de soluciones intravenosas tibias.

6.9. RESUCITACIÓN. PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL ENFERMO

POLITRAUMATIZADO

La causa de la PCR en un paciente politraumatizado debe ser identificada durante la

valoración inicial, seguido de su tratamiento etiológico inmediato. La causa habitual, en estas
circunstancias, suele ser la hipoxia de origen respiratorio o circulatorio.

20
1. De origen respiratorio: Por obstrucción aguda de vías aéreas como por ineficaz ventilación. El
tiempo en que la víctima ha permanecido anóxica, marca el grado de recuperación y, aún más, de
supervivencia; muchos de los cuales se recuperan con rapidez (si no han permanecido en anoxia
mucho tiempo), por lo que se justifica el uso de oxigenoterapia a alto flujo. En muchos casos,
será suficiente con la tracción o elevación mandibular. Para mantener la permeabilidad de la vía
aérea, será necesaria la colocación de cánula nasofaríngea, en pacientes inconscientes, y cánula
orofaríngea en enfermos inconscientes. Cuando se requiera el manejo definitivo de la vía aérea
en aquellos pacientes en los que esté comprometida, ya por causas mecánicas y/o problemas
ventilatorios, ya por inconsciencia, se procederá a la intubación oro o nasotraqueal,
procedimiento que se llevará a cabo manteniendo controlada la columna cervical. En casos en los
que esté contraindicada, se realizará procedimiento quirúrgico.

2. De origen circulatorio: Por aporte deficiente de sangre al corazón:

 Secundario a aumento de presión intratorácica que disminuye el retorno venoso, como

ocurre en el neumotórax a tensión o en el taponamiento cardiaco.
 Por shock hipovolémico hemorrágico o tercer espacio (quemados). Sístole cardiaca
inadecuada:
 Por trastornos del ritmo cardiaco debidos a contusión miocárdica, IAM, electrocución,
hipoxia, acidosis, etc.
 Por fallo de la bomba secundario a contusión miocárdica o por IAM.

El estado de shock asociado al trauma es casi siempre debido a hipovolemia. Y el shock

hipovolémico (o síndrome del corazón vacío), es la causa circulatoria más común de PCR en el
politraumatizado. Para el tratamiento del shock o su prevención en el paciente traumatizado
grave, se debe de iniciar de inmediato terapia vigorosa con soluciones salinas para reposición de
volemia. Para ello, previamente, se habrán insertado por lo menos dos catéteres intravenosos de

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calibre grueso para instauración rápida de tratamiento, después de haber resuelto el A y B de la
valoración inicial.

Es importante identificar y se recomienda tratar en la primera valoración el taponamiento

cardiaco y las hemorragias externas importantes, y en la segunda la rotura de aorta, la contusión
miocárdica, las arritmias severas, que no mortales, las cuales se tratarán inmediatamente, antes
incluso que la valoración primaria. Ante una parada cardiorespiratoria, se interrumpirá cualquier
procedimiento que se esté llevando a cabo, y se iniciará inmediatamente la reanimación
cardiopulmonar.

6.10. SONDA NASOGÁSTRICA

Indicaciones: evitar o reducir la distensión gástrica; evitar o disminuir el riesgo de

broncoaspiración. Cuando exista fractura de la lámina cribosa del etmoides, la SNG deberá
instalarse por vía oral o a través de una cánula nasofaríngea.

6.11. MONITORIZACIÓN

Hay que cuantificar y verificar el estado del paciente y la “generosidad” de la resucitación

llevada a cabo, esto se hará a través de la monitorización de parámetros, tales como la frecuencia
cardiaca, respiratoria, TA, presión del pulso, Tª, y diuresis. Estos parámetros deben obtenerse
después de completar la evaluación primaria. Sobre todo es primordial el realizar una cuidadosa
monitorización electrocardiográfica en todos los pacientes traumatizados.

Las arritmias, como taquicardias sin causa aparente, fibrilación auricular, cambios en el
segmento ST, sugieren contusión cardiaca. La bradicardia, conducción aberrante, y extrasístoles,
hacen sospechar hipoxia e hipoperfusión. Estas arritmias también pueden ser desencadenadas por
hipotermia.

22
6.12. LESIONES CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE (RIM)

Son aquellas lesiones que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la
muerte del paciente

Neumotórax a tensión Distrés, desviación traqueal, ingurgitación yugular,

hipertimpanismo, ausencia de ruidos respiratorios en el
hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos
Neumotórax abierto Herida penetrante en tórax con traumatopnea (ruido
soplante por el paso del aire a través de la herida en cada
respiración)
Hemotórax masivo Presencia de sangre en la cavidad pleural con clínica
similar al neumotórax, pero con matidez y shock
hipovolémico asociado
Contusión pulmonar bilateral Dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor
pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la
percusión
Tórax inestable o volet costal Movimiento paradójico del área pulmonar subyacente,
colapsándose en la inspiración. Sospechar ante fracturas
costales múltiples
Taponamiento cardiaco Triada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos
amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul (aumento
de presión venosa em inspiración), pulso paradójico
(descenso de la TA en inspiración), disminución del
voltaje en el ECG o actividad eléctrica sin pulso
Hipertensión intracraneal Elevación mantenida de la presión intracraneal (PIC) por
encima de 15 mmHg. Sospechar ante traumatismo

23
 craneoencefálico (TCE)

Fuente: ATLS

6.13. EVALUACIÓN SECUNDARIA

El objetivo de esta valoración es reconocer completa y sistemáticamente al paciente para

detectar todas las lesiones y problemas secundarios que presente y que podrían contribuir a su
deterioro clínico. Destacan dos principios fundamentales:

1. La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria (ABCD) se haya
completado, iniciado la resucitación y los parámetros ABCD hayan sido evaluados.

2. Si el estado del paciente se deteriora, se reevaluará nuevamente el ABCD, no siguiendo

algoritmos binarios de actuación, sino trabajando según prioridades que comprometen la vida del
paciente.

La revisión secundaria, consiste en una exploración minuciosa de cabeza a piés, de manera

que cada región y segmento corporal es examinado de forma completa, además deberá realizarse
una revisión neurológica completa, incluyendo la Escala de Glasgow, si no se realizó durante el
reconocimiento primario.

A: Vía aérea e inmovilización cervical

Inmovilización Bimanual (lateral o cefálica) o collarín cervical

cervical
Posicionar vía Cabeza en posición de olfateo
aérea
Apertura vía aérea Mediante tracción mandibular o triple maniobra
modificada

24
Examinar Retirar cuerpos extraños y aspirar secreciones
orofaringe
Asegurar Cánula orofaríngea, mascarilla laríngea o intubación
permeabilidad orotraqueal (IOT)
B: Respiración: valoración y optimización de la ventilación y
oxigenación
Administrar FiO2 100% SIEMPRE, hasta confirmar que no lo
oxígeno necesita
Evaluación Inspección, palpación, percusión y auscultación
respiratoria torácica
Ventilar bolsa- Si datos de respiración ineficaz
mascarilla
Tratar lesiones Ver apartado de clínica y algoritmo de manejo
RIM
C: Circulación y control de la hemorragia

Evaluación FC, TA, color, temperatura, relleno capilar y pulsos

hemodinámica
Control Elevación y presión manual, compresión recorrido
hemorragias del vaso, inmovilización de fracturas
Acceso venoso Canalización 2 vías periférica de máximo calibre ->
vía intraósea -> vía central. Extracción pruebas de
laboratorio
Tratamiento del Reposición de pérdidas y control sangrado (ver
shock capítulo 117. Shock hipovolémico)

Si grave y sospecha de coagulopatía, valorar activar protocolo

de transfusión masiva (Ver capítulo 104. Anemia aguda
posthemorrágica. Transfusión masiva)
D: Disfunción neurológica

25
Evaluación Nivel de consciencia, escala de Glasgow, pupilas y
neurológica glucemia
Lesiones RIM HTIC. Si sospecha lesión intracraneal avisar a
neurocirugía
Convulsiones Tratamiento específico. Las precoces tienen buen
pronóstico
E: Exposición y control ambiental

Desvestir por Requiere 2 personas, sincronizadas

completo
Visualización Amputaciones, deformidades o exposición de
rápida cavidades
Control ambiental Evitar la hipotermia

6.14. EXAMEN O RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

 Anamnesis: Historia dirigida por las siglas SAMPLE (signos y síntomas, antecedentes,
medicación, patologías, líquidos ingeridos y entorno)
 Exploración física minuciosa y ordenada de cabeza a pies:

ZONA INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN

Cabeza y cara Hematomas, heridas, crepitaciones, fracturas. Examen de orificios y
cavidades (faringe, otoscopia, rinoscopia), examen ocular, mandíbulas.
Signos de fractura de base de cráneo
Cuello Vasos cervicales, tráquea, laringe, columna cervical, enfisema, pulsos
Tórax Inspección (movimientos respiratorios), palpación-percusión y
auscultación. Búsqueda de signos de RIM, fracturas, deformidades…
Abdomen Inspección (hematomas, heridas), percusión-palpación (defensa

26
 abdominal, masas, dolor) y auscultación
Pelvis Ver (hematomas, deformidades), palpar (crepitación), comprobar
estabilidad de la pelvis y pulsos femorales
Periné/recto Hematomas, sangre en meato urinario, tacto rectal, (tono esfínter,
rectorragia, desplazamiento próstata), examen testicular, examen vaginal
(hemorragias, lesiones)
Espalda Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, palpar apófisis
espinosas, puño-percusión renal
Miembros Heridas, dolor, deformidad, crepitación, hematomasValorar pulsos
periféricos y sensibilidad, signos de isquemia, síndrome compartimental
SNC Examen neurológico: GSW, pupilas, pares craneales, sensibilidad,
movilidad espontánea, reflejos, signos de lesión medular
Otros Antibioterapia (cefazolina o clindamicina), valorar profilaxis antitetánica

Fuente: ATLS

 Intervenciones y pruebas complementarias

6.15. REEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABC

Como se ha insistido, durante todo el proceso de Evaluación Inicial del Paciente

Traumatizado, el estado de la vía aérea, la protección de la columna cervical, la función
respiratoria, el estado circulatorio y la evolución neurológica deben ser periódicamente
reevaluados buscando cualquier signo de deterioro.

6.16. ANAMNESIS

27
 Durante la evaluación secundaria, todos los aspectos relacionados con los mecanismos del
trauma, la escena del accidente, el estado inicial, la evolución y los antecedentes se averiguan
interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prestó la atención prehospitalaria.

En el registro de los antecedentes deben incluirse las alergias, el empleo de

medicamentos, las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la última comida
y la ingestión de alcohol o el consumo de otras substancias psicoactivas.

6.17. EXAMEN FÍSICO

La revisión secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, desde la cabeza
hasta los pies, por delante y por detrás, pasando por todos y cada uno de los segmentos
corporales.

 Cabeza: se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones,

depresiones, hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares;
estas últimas hacen sospechar fracturas de la base del cráneo. Se examinan
cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz.
 Examen Neurológico: durante la Revisión Secundaria se realiza un examen
neurológico detallado y completo; es muy importante la evaluación repetida y continua
del estado neurológico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente
cualquier deterioro.
El examen incluye la evaluación del estado de conciencia mediante la Escala de Coma
de Glasgow, el examen de simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetría de los
movimientos de las extremidades.
 Maxilo Facial: El tratamiento del traumatismo maxilofacial que no ocasiona
obstrucción de la vía aérea o hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya
estabilizado completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en
detectar aquellos casos que durante su evolución tienen el riesgo de presentar
compromiso de la vía aérea para manejarlos precozmente.

28
 Columna Cervical y Cuello: En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de
los hombros debe suponerse que existe lesión de la columna cervical hasta que se
demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseos o
signos neurológicos no la excluye.
La única manera de descartarla es un estudio radiológico completo que incluya
proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transxilares que permitan
examinar completamente las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Mientras
esta lesión se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirígido tipo
Filadelfia. En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilización manual
que limite cualquier movimiento de la cabeza.
 El examen del cuello se completa inspeccionando la simetría, la existencia de
hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y
el estado de las venas del cuello; palpando la posición de la tráquea, la existencia de
enfisema subcutáneo y las características de los pulsos; finalmente, auscultando los
trayectos vasculares en búsqueda de soplos.
 Tórax: Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la amplitud de los movimientos
respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiración paradójica; se
palpa buscando crepitación secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema
subcutáneo; se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente
se ausculta la simetría y características de los ruidos respiratorios, y la intensidad,
ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.
 Abdomén: En el examen abdominal, como en el del tórax deben incluirse tanto la cara
anterior como la posterior. Además, el examen de la parte baja del tórax y los glúteos.
En la inspección se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se
observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas
de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal; se percute para identificar
áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal;
finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales.
 Periné, Recto, Vagina: El periné debe ser inspeccionado en busca de contusiones,
heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la
evaluación secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal,

29
 la posición de la próstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfínter
anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado
genital.

 Músculo Esquelético: El examen del aparato músculo-esquelético incluye la

inspección y palpación de las extremidades en busca de contusiones, heridas,
deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilíacas
para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluación
de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusión y
temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.

6.18. PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS EN LA EVALUACIÓN SECUNDARIA

1. Sondaje Nasogástrico: La colocación de la SNG se realiza en base a minimizar los

riesgos de broncoaspiración en el paciente inconsciente, obligatoriamente y siempre
después del aislamiento de la vía aérea.

2. Sondaje vesical: No es imprescindible en el ambito prehospitalario sin embargo si

preveemos un tiempo asistencial prolongado o nos encontramos alejados del Centro Útil
la medición de diuresis es importante en pacientes con pérdidas de líquidos, para valorar
el nivel de depleción del volumen intravascular. Es adecuado mantenerla en el adulto, en
el límite de 50 ml/hora, siendo conveniente una diuresis de 1 ml/kg/hora en el paciente
pediátrico.

PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE IMAGEN

Todo paciente Todo paciente
– Pruebas cruzadas y reserva de sangre – Radiografía (rx) cervical lateral

– Hemograma y coagulación – Rx tórax anteroposterior

– Bioquímica básica, función renal, hepática, – Rx pelvis anteroposterior

30
 pancreática, enzimas musculares y cardiacos

– Gasometría venosa

– Sedimento urinario
Si sospecha Si sospecha

– Tóxicos en orina – TAC abdominal con contraste

– Etanol – ECO FAST

– Prueba de embarazo – TAC cervical

– Carboxihemoglobina – TAC craneal

– Rx simple de extremidades

Fuente: ATLS

6.19. CRITERIOS INGRESO UCIP

Cualquier paciente pediátrico que presente:

 Riesgo de deterioro agudo grave o descompensación neurológica.

 Inestabilidad hemodinámica.
 Fallo, disfunción grave o potencialmente letal de al menos un órgano vital.
 Necesidad de monitorización invasiva y/o continua.
 Necesidad de soporte de las funciones vitales alteradas.

31
6.20. ALGORITIMO DEL MANEJO

32
VII. CONCLUSIONES

 Cada vez es más frecuente en nuestro medio que el médico tenga que enfrentarse en su
quehacer diario ante patología traumática, ya sea de forma urgente, o bien diferida
atendiendo a pacientes que ya fueron dados de alta tras el traumatismo pero cuya
recuperación no es totalmente satisfactoria.
 Es importante resaltar que las muertes debidas a traumatismo ocupan en nuestro medio
el cuarto lugar en cuanto a causa de muerte, tras las enfermedades cardiovasculares, el
Cancer y la patología respiratoria. Es igualmente importante resaltar que dicha
patología acontece sobre todo en pacientes por lo general jóvenes, en plena actividad
laboral o de ocio, así como en niños pequeños. Esto conlleva un importante impacto
tanto social como económico. También consideramos importante indicar que por cada
paciente fallecido víctima de un traumatismo, existen no menos de quinientos
pacientes con traumatismo, sea éste de mayor o de menor cuantía.
 Sobre las estancias hospitalarias, la patología traumática ocupa del 10-15% de
diagnósticos en varones y del 5-8% en mujeres. Las principales causas de pacientes
traumatizados en nuestro medio lo constituyen los accidentes de circulación, laborales,
deportivos, domésticos, agresiones y malos tratos, así como intentos autolíticos.
 El enfoque del enfermo traumatizado implica un modelo de asistencia integral del
mismo, comenzando éste desde el mismo momento del traumatismo hasta la fase de
rehabilitación, y aún después, en el caso de que existan secuelas. Importantísimo
parece el hecho, según diversas publicaciones, de que no menos de un 25% de
pacientes fallecidos por traumatismo murieron a consecuencia de una inadecuada
atención, siendo la mayoría de estas muertes evitables consecuencia de un error
producido en la fase Prehospitalaria de la atención al paciente.

33
 VIII. RECOMENDACIONES

 La detección y solución inmediata de los procesos que pueden acabar con la vida del
paciente en muy corto espacio de tiempo.

 El desarrollo de una sistemática de evaluación pormenorizada que evite que alguna

lesión pueda pasar desapercebida, Aceptando el método universal desarrollado por el
Advanced Trauma Life Support (ATLS), el manejo del paciente debe consistir en 6
etapas claramente diferenciadas:

– Valoración primaria y resucitación.

– Valoración secundaria.
– Categorización y triage.
– Derivación y transporte.
– Reevaluación continua.
– Cuidados definitivos

34
 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

. Centers for disease control. Recommendations for preventing trasmission of human

inmunodeficiency virus and hepatitis B to patients during exposureprone procedures.
ACS Bulletin. (s.d.).
[Guía Clínica Guía Clínica Politraumatizado].Acceso 01 de 05 de 2024. Disponible en:
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paciente-politraumatizado.pdf

35
Ospina JA. [Manejo inicial del paciente politraumatizado].; CAPÍTULO XXVII. Acceso 07 de
05 de 2024. Disponible en:
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inicial-del-paciente-politraumatizado.pdf. (s.d.).

36