CÓDIGO DE FICHA: 0
RESUMEN:
- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: San Martín
- UGEL: UGEL Picota
- Fecha de Reg: 15/06/2025
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORÍA "C"
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 10
- Delegado: IVAN PAREDES TELLO
- Pre-seleccionados: 10
- Fecha de actualización: 15/06/2025
JDEN 2025 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL
I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
NIVEL 1
Código Modular del nivel: 3015625 Nivel Educativo: Secundaria
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY Gestión IE: Sector Educación
DRE: DRE San Martín
UGEL: UGEL Picota Provincia: Picota
Distrito: Picota Área geográfica: Urbana
Dirección: jr pumahuasi sin numero N° Teléfono Fijo/Celular: 942461993 / 942461993
NIVEL 2
Código Modular del nivel: 0299008 Nivel Educativo: Primaria
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY Gestión IE: Sector Educación
DRE: DRE San Martín
UGEL: UGEL Picota Provincia: Picota
Distrito: Picota Área geográfica: Urbana
Dirección: CARRETERA PUMAHUASI Teléfono IE: 942461993 / 942481993
DATOS DEL DIRECTOR
Apellidos y Nombres TELLO PEREZ MATILDE Correo electrónico: [email protected]
N° Teléfono Fijo: 40868964
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 942461993
40868964
II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA
Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA "C"
Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL
Clase: - Género: DAMAS
Fecha de inscripción: 15/06/2025
Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 10
III: DATOS DE LOS RESPONSABLES
CÓDIGO DE FICHA: 0
Tipo responsable: ENTRENADOR
Apellido paterno: TENORIO
Apellido materno: VALLES
Nombres: VICTOR CESAR
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 01139976
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Perfil: DOCENTE
Condición laboral: CONTRATADO
Género: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 991926558
N° Celular 991926558
Región/Provincia/Distrito: SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Código modular: 3015625
Nombre IE. 0118 MERRITT P. BROADY
Tipo responsable: DELEGADO
Apellido paterno: PAREDES
Apellido materno: TELLO
Nombres: IVAN
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 42571731
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Perfil: DOCENTE
Condición laboral: CONTRATADO
Género: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 945204887
N° Celular 945204887
Región/Provincia/Distrito: SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Código modular: 3015625
Nombre IE. 0118 MERRITT P. BROADY
IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES
CÓDIGO DE FICHA: 0
PARTICIPANTE N° 1.0
Apellido paterno: SALAS
Apellido materno: CELIS
Nombres: ZAIDA EMERITA
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77776376
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 07/08/2010
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: U
Dirección: AV LA PAZ
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: VICTOR HUGO SALAS FASABI
Apellidos y Nombres de la madre: BRENDA LUZ CELIS YURIMACHI
N° Teléfono fijo: 902566077
N° Celular: 902566077
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
PARTICIPANTE N° 2.0
Apellido paterno: SAAVEDRA
Apellido materno: MOZOMBITE
Nombres: NAYRA MISHEL
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63260783
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 28/01/2010
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: U
Dirección: PUMAHUASI
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: DENIS SAAVEDRA TUANAMA
Apellidos y Nombres de la madre: LUZ MARIA MOZOMBITE MOZOMBITE
N° Teléfono fijo: 932595118
N° Celular: 916741722
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
CÓDIGO DE FICHA: 0
PARTICIPANTE N° 3.0
Apellido paterno: VASQUEZ
Apellido materno: SAAVEDRA
Nombres: SULEICA
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62360110
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 07/07/2010
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: U
Dirección: PUMAHUASI
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: RODRIGO VASQUEZ SAAVEDRA
Apellidos y Nombres de la madre: IRENE SAAVEDRA SANCHEZ
N° Teléfono fijo: 940925769
N° Celular: 940925769
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
PARTICIPANTE N° 4.0
Apellido paterno: SALAS
Apellido materno: FASABI
Nombres: ERCILIA NATHANIEL
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62423175
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 26/09/2010
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: U
Dirección: PUMAHUASI
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: SALAS
Apellidos y Nombres de la madre: FASABI
N° Teléfono fijo: 907355225
N° Celular: 954477143
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
CÓDIGO DE FICHA: 0
PARTICIPANTE N° 5.0
Apellido paterno: POLUCHE
Apellido materno: AYALA
Nombres: ESTRELLA ZARAI
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62423469
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 06/07/2010
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: U
Dirección: LAS ALMNDRAS
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: ANIBAL POLUCHE VASQUEZ
Apellidos y Nombres de la madre: MERCEDES LAYA CHAVEZ
N° Teléfono fijo: 969795025
N° Celular: 969795025
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
PARTICIPANTE N° 6.0
Apellido paterno: INFANTE
Apellido materno: ISUIZA
Nombres: VIVIAN YULIANA
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74682208
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 17/09/2010
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: U
Dirección: LOS TERCER PISO DE PUMAHUASI
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: JOSE WILMER INFANTE MUÑOZ
Apellidos y Nombres de la madre: LOIDITH ISUIZA ISUIZA
N° Teléfono fijo: 967919301
N° Celular: 935635464
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
CÓDIGO DE FICHA: 0
PARTICIPANTE N° 7.0
Apellido paterno: CASTILLO
Apellido materno: SALAS
Nombres: LINDA CAROLINA
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63406474
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 03/11/2010
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: U
Dirección: PUMAHUASI
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: ELLAR CASTILLO
Apellidos y Nombres de la madre: CAROL JHANETH SALAS
N° Teléfono fijo: 973359406
N° Celular: 984883268
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
PARTICIPANTE N° 8.0
Apellido paterno: BALDERA
Apellido materno: OLANO
Nombres: JHESMI ANALY
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62336306
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 28/11/2009
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: CUARTO
Sección: U
Dirección: JR LAS TUNAS SIN NUMERO
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: RICARDO BALDERA ROJAS
Apellidos y Nombres de la madre: OLANO VILLANUEVA ELITA
N° Teléfono fijo: 927428564
N° Celular: 927428564
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
CÓDIGO DE FICHA: 0
PARTICIPANTE N° 9.0
Apellido paterno: UPIACHIHUA
Apellido materno: TUANAMA
Nombres: JOHANA VICTORIA
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63154018
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 12/02/2008
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: CUARTO
Sección: U
Dirección: JR COMERCIO 5TA CUADRA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: UPIACHIHUA
Apellidos y Nombres de la madre: TUANAMA
N° Teléfono fijo: 953033945
N° Celular: 953033945
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
PARTICIPANTE N° 10.0
Apellido paterno: ESTRELLA
Apellido materno: GOMEZ
Nombres: LUZ ELIANA
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60624912
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 21/07/2008
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: CUARTO
Sección: U
Dirección: PUMAHUASI
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / PICOTA / PICOTA
Apellidos y Nombres del padre: JONATHAN ESTRELLA SAAVEDRA
Apellidos y Nombres de la madre: MELANIA GOMEZDUPA
N° Teléfono fijo: 910692392
N° Celular: 910692392
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 3015625
Institución Educativa: 0118 MERRITT P. BROADY
CÓDIGO DE FICHA: 0
Total de participantes: 10
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO
TELLO PEREZ MATILDE PAREDES TELLO IVAN
I.E.0118 MERRITT P. BROADY I.E.0118 MERRITT P. BROADY
DNI 40868964 DNI 42571731
