IPS SANTA ISABEL DM
SAS
calle 27b 30-106
Teléfono: 300297362
Paciente: CC 1043441636 ELI ESTHER CALLEJAS YEPEZ
Fecha de Ingreso:21/04/2025 [Link] Fecha de egreso:
Admision: Fecha de Ncto:02/05/2003 Edad: 21 años con 11 meses y 19 Estado civil:SOLTERO(A) Tel:3009625153
135 dias
Direccion: CL 50B 16C 2 Ubicacion del Pcte:Hospitalizacion
Ciudad: SOLEDAD Barrio: No especificado Religion:
Ocupacion: Sexo:Femenino
Asegurador: LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE Tipo vinculacion:ASEGURADORAS SOAT
SEGUROS
Declaracion medico DE ACUERDO A LA (RES. 1915/08 ARTICULO SEGUNDO); EL PROFESIONAL DE LA SALUD QUE DILIGENCIA ESTA HISTORIA
General: CLINICA, CERTIFICA: QUE DE LOS HALLAZGOS CLINICOS SE DEDUCE QUE LA CAUSA DE LAS LESIONES SUFRIDAS AL
PACIENTE, FUERON PRODUCIDAS POR UN ACCIDENTE DE TRANSITO.
Fecha Historia:21/04/2025 [Link]
Profesional: LOREN MARGARITA GARCIA Especialidad: MEDICO GENERAL Tp admision: Hospitalizacion
MERCADO
Registro Medico: 108837
INFORMACION RELACIONADA CON DATOS GENERALES
MOTIVO DE CONSULTA
me accidente
ENFERMEDAD ACTUAL
paciente femenina mayor de edad quien ingresa a nuestros servicios victima de accidente de transito en calidad de peaton presentando trauma y dolor
agudo en hombro derecho, mas contusion con limitacion a la movilidad en mano derecha, mas herida en muslo derecho y contusion en rodilla
derecha motivo por el cual consulta.
REVISION POR SISTEMAS
lo referido en el examen fisico
INFORMACION RELACIONADA CON ANTECEDENTES FAMILIARES - PERSONALES
PADRES
NO REFIERE ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
OTROS FAMILIARES
NO REFIERE OTROS ANTECEDENTES DE IMPORTANCIAS
MEDICOS
NO REFIERE
QUIRURGICOS
NO REFIERE
ALERGICOS
NO REFIERE
TOXICOS
NO
TRANSFUSIONES
NO
HABITOS
NO REFIERE
TRAUMAS
NO REFIERE
INFORMACION RELACIONADA CON EXAMEN FISICO
Cabeza y Cuello
NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANÍCTERICAS, CONJUNTIVA NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, PUPILAS ISOCORICAS
NORMORREACTIVAS A LA LUZ. CUELLO MÓVIL, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS
Torax
SIMÉTRICO EXPANSIBLE, CON BUENA MECÁNICA RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLO.
PULMONES CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO SE AUSCULTAN SOBREAGREGADOS
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IPS SANTA ISABEL DM
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Teléfono: 300297362
Paciente: CC 1043441636 ELI ESTHER CALLEJAS YEPEZ
Fecha de Ingreso:21/04/2025 [Link] Fecha de egreso:
Admision: Fecha de Ncto:02/05/2003 Edad: 21 años con 11 meses y 19 Estado civil:SOLTERO(A) Tel:3009625153
135 dias
Direccion: CL 50B 16C 2 Ubicacion del Pcte:Hospitalizacion
Ciudad: SOLEDAD Barrio: No especificado Religion:
Ocupacion: Sexo:Femenino
Asegurador: LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE Tipo vinculacion:ASEGURADORAS SOAT
SEGUROS
Abdomen
A LA AUSCULTACIÓN PERISTALSIS PRESENTE, A LA PALPACIÓN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DEFENSA NI REBOTE, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
Extremidades
EUTRÓFICAS SIN EDEMAS. REFLEJOSOSTEOTENDINOSOS: BICIPITAL ++/++++, ESTILORADIAL ++/++++, TRICIPITAL ++/++++, CUBITO
PRONADOR ++/++++, ROTULIANO PATELAR ++/++++, AQUILEO PLANTAR ++/++++. FUERZA MUSCULAR MIEMBRO SUPERIOR DERECHO 5/5
FUERZA MUSCULAR MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO 5/5, FUERZA MUSCULAR MIEMBRO INFERIOR DERECHO 5/5 FUERZA MUSCULAR
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO 5/5
Motricidad
GRUESA: SIN ALTERACION EN EL TONO, POSTURA, NI ALTERACIÓN EN LA MARCHA, CON BUENA COORDINACION DE MOVIMIENTOS DE
LA CABEZA, TRONCO Y EXTREMIDADES. FINA: SIN ALTREACION EN SEGUIMIENTO VISUAL, BUENA COORDINACION MANO OJO, CALCULO
DE DISTANCIA, CON BUENOS MOVIMIENTO DE PRECISION, PINZA DIGITAL Y MANIPULACION
Organos de los sentidos
hombro derecho: presenta contusion y dolor de 6/10 en la escala analoga del dolor con limitacion en arcos de la movilidad, edema postraumatico grado
ii, aumento de temperatura local. en mano derecha: dolor agudo de intensidad con escala de 8/10 de tipo somatico y de intensidad continua, con
aumento de la temperatura local, cambio de color local y edema de segundo grado, deformidad a nivel de la articulacion de segundo, tercer y cuarto
dedo. rodilla izquierda dolor agudo de intensidad con escala de 8/10 de tipo somatico y de intensidad continua, acompañado de rubor, calor y edema
de segundo grado, deformidad.
Sistema Nervioso
CONSCIENTE NO DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO GLASGOW 15/15
Genitourinario
GENITALES NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE
Complexion
Normal
Estatura
165
Peso
67
I.M.C
24
Presion Arterial
110
Frecuencia Cardiaca
70
Frecuencia Respiratoria
22
Glasgow
15
Temperatura
37
Victima de Maltrato
NO
Victima de Violencia Sexual
NO
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Ciudad: SOLEDAD Barrio: No especificado Religion:
Ocupacion: Sexo:Femenino
Asegurador: LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE Tipo vinculacion:ASEGURADORAS SOAT
SEGUROS
INFORMACION RELACIONADA CON PLAN
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
T002 - TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN MULTIPLES REGIONES DELOS MIEMBROS SUPERIORES
DIAGNOSTICO 1 RELACIONADO
T003 - TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN MULTIPLES REGIONES DELOS MIEMBROS INFERIORES
Causa Externa
OTRA
Finalidad de la consulta
ACCIDENTE DE TRANSITO DE ORIGEN COMUN
ANALISIS
se ingresa paciente victima de accidente de transito en calidad de ocupante se ingresa para manejo de analgesia y estudios complementarios
PLAN
hospitalizar
ssn 0.9% 500 cc pasar a razon de 80 cc c/hora
dipirona 2.5 gr iv ahora.
dexametasona 8 mg iv ahora
diclofenaco 75 mg iv ahora
cefalotina 1 gr iv ahora
toxoide tetanico 0.5 ml im dosis unica
s/s radiografia de hombro derecho
s/s radiografia de mano derecha
s/s rodilla derecha
Fecha Historia:21/04/2025 [Link]
Profesional: LOREN MARGARITA GARCIA Especialidad: MEDICO GENERAL Tp admision: Hospitalizacion
MERCADO
Registro Medico: 108837
INFORMACION RELACIONADA CON NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
PACIENTE FEMENINA EN SALA DE PROCEDIMIENTOS SE PROCEDE A REALIZAR LAVADO EN MUSLO DERECHO DONDE SE EVIDENCIA
HERIDA ABIERTA, PROFUNDA DEFORMANTE CON PÉRDIDA DE TEJIDO SUBCUTÁNEO MACERADO, LESIÓN DE DERMIS, TEJIDO
SUBCUTÁNEO Y CARA SUPERFICIAL DE LA CAPA ENVOLVENTE DE LA APONEUROSIS PROFUNDA MÁS LESION DE VASOS SANGUÍNEOS
PERFORANTES, CON UNA LONGITUD DE +/- 17 CM, SE RETIRA TODO EL MATERIAL CONTAMINANTE CON ABUNDANTE SOLUCION SALINA
MAS ISODINE ESPUMA, SE CUBRE CON APOSITOS ESTERILES Y VENDAJE COMPRESIVO EN 8 PARA HACER CONTENSION DEL
SANGRADO, PACIENTE QUE REQUIERE MANEJO DE LA LESION EN SALA DE CIRUGIA POR ENCONTRARSE MATERIAL CONTAMINANTE
IMPREGNADO EN EL FONDO DE LA LESION.
PASARA A HOSPITALIZACION
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Ocupacion: Sexo:Femenino
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Fecha Historia:21/04/2025 [Link]
Profesional: LOREN MARGARITA GARCIA Especialidad: MEDICO GENERAL Tp admision: Hospitalizacion
MERCADO
Registro Medico: 108837
INFORMACION RELACIONADA CON NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
PACIENTE FEMENINA EN SALA DE HOSPITALIZACION QUIEN PRESENTAR CUADRO CLINICO CONSISTENTE EN HERIDA ABIERTA EN CARA
LATERAL DE MUSLO DERECHO, TRAUMA CONTUSO EN HOMBRO DERECHO, CONTUSION A LA MOVILIDAD EN MANO DERECHA,
CONTUSION EN RODILLA DERECHA.
SE RECIBEN REPORTES DE RADIOGRAFÍA LOS CUALES ARROJAN LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:
-RADIOGRAFIA DE HOMBRO DERECHO: DONDE SE INFORMA QUE NO SE EVIDENCIA COMPROMISO OSEO.
-RADIOGRAFIA DE MANO DERECHA: SE EVIDENCIA LUXACION METACARPOFALANGICA DE 2D0, 3ER, 4TO DEDOS DE LA MANO DERECHA.
-RADIOGRAFIA DE RODILLA DERECHA: SE EVIDENCIA FRACTURA DE EPIFISIS PROXIMAL DE TIBIA DERECHA CON DESPLAZAMIENTO
OSEO MENOR A 2MM. POR LO DESCRITO Y ANOTADO ANTERIORMENTE SE SOLICITA VALORACION POR ORTOPEDISTA EN TURNO PARA
REVALORACION Y TOMA DE CONDUCTA, SE LE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
CONTINUAR HOSPITALIZADO
DIPIRONA 2.5GR AMP IV CADA 8 HORAS
DEXAMETASONA 8MG IV CADA 12 HORAS
DICLOFENACO 75 MG IV CADA 12 HORAS
CEFALOTINA 1 GR CADA 6 HORAS
S/S VALORACIÓN POR ORTOPEDIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
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Fecha Historia:21/04/2025 [Link]
Profesional: JAVIER ENRIQUE LENGUA CANOLES Especialidad: ORTOPEDISTA Tp admision: Hospitalizacion
Registro Medico: 73129169
INFORMACION RELACIONADA CON NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
ACUDO AL LLAMADO PARA VALORAR A PACIENTE FEMENINA EN SU UNIDAD, CONSCIENTE Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, QUIEN
INGRESO A NUESTRAS INSTALACIONES POR SUFRIR ACCIDENTE DE TRÁNSITO PRESENTANDO HERIDA ABIERTA EN CARA LATERAL DE
MUSLO DERECHO, TRAUMA EN REGION DE HOMBRO DERECHO, CONTUSION EN MANO DERECHA, HERIDA ABIERTA EN MUSLO
DERECHO Y CONTUSION EN RODILLA DERECHA. AL EXAMEN FÍSICO SE EVIDENCIA VENDAJE DE CONTENCIÓN EN MUSLO DERECHO EL
CUAL SE PROCEDE A RETIRAR PARA EVALUAR EVIDENCIANDO HERIDA DE APROXIMADAMENTE 17 CENTÍMETROS DE BORDES
IRREGULARES, CONTUSA, ABIERTA, PROFUNDA DEFORMANTE CON PÉRDIDA DE TEJIDO SUBCUTÁNEO MACERADO, LESIÓN DE DERMIS,
TEJIDO SUBCUTÁNEO Y CARA SUPERFICIAL DE LA CAPA ENVOLVENTE DE LA APONEUROSIS PROFUNDA MÁS LESION DE VASOS
SANGUÍNEOS PERFORANTES, EXPOSICIÓN TENDINOSA, MUSCULAR Y OSEA CONTAMINADA CON ABUNDANTE MATERIAL INORGÁNICO
IMPACTADO SANGRADO ESCASO, HOMBRO DERECHO PRESENTA DOLOR CONTUSO, EDEMA POSTRAUMATICO, LIMITACION A LOS
MOVIMIENTOS DE ADUCCION Y ABDUCCION, A NIVEL DE MANO DERECHA PRESENTA TRAUMA CONTUSO CON DOLOR 8/10 EN ESCALA
ANALOGA DEL DOLOR, EDEMA POSTRAUMATICO, CON AUMENTO EN LA ARTICULACION DE 2DO, 3ER Y ATO DEDO, ENROJECIMIENTO,
AUMENTO DE LA TEMPERATURA LOCAL, CAMBIO DE COLOR LOCAL, CON LIMITACION A LA FLEXION Y EXTENSION DE 2DO, 3ER Y 4TO
DEDO DE LA MANO DERECHA. EN RODILLA DERECHA PRESENTA TRAUMA CONTUSO CON DOLOR 8/10 EN ESCALA ANALOGA DEL
DOLOR, SOMATICO Y DE INTENSIDAD CONTINUA, ACOMPAÑADO DE RUBOR, CALOR Y EDEMA DE SEUDO GRADO LIMITACION A LOS
MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENCION, ROTACION INTERNA Y ROTACION EXTERNA AXIAL, DEFORMIDAD.
SE LE PRACTICARON ESTUDIOS RADIOLÓGICOS DONDE SE ENCONTRARON LOS SIGUIENTES HALLAZGOS
-RADIOGRAFIA DE HOMBRO DERECHO: DONDE SE INFORMA QUE NO SE EVIDENCIA COMPROMISO OSEO.
-RADIOGRAFIA DE MANO DERECHA: SE EVIDENCIA LUXACION METACARPOFALANGICA DE 2DO, 3ER, 4TO DEDOS DE LA MANO DERECHA.
-RADIOGRAFIA DE RODILLA DERECHA: SE EVIDENCIA FRACTURA DE EPIFISIS PROXIMAL DE TIBIA DERECHA CON DESPLAZAMIENTO
OSEO MENOR
A 2MM.
SE CONSIDERA PASAR A QUIRÓFANO PARA REALIZAR LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS:
1 COLGAJO EN MUSLO DERECHO.
2 REDUCCION CERRADA DE FRACTURA DE EPIFISIS PROXIMAL DE TIBIA DERECHA
3 REDUCCION CERRADA DE LUXACION METACARPOFALANGICA DE 2DO, 3ER Y 4TO DEDO DE LA MANO DERECHA
SE LE EXPLICA EL PROCEDIMIENTO AL PACIENTE QUIEN REFIERE. ENTENDER, ACEPTAR.
CONTINUAR EN HOSPITALIZACION
S/S HEMOGRAMA
S/S INTERCONSULTA CON ANESTESIÓLOGO
RESTO DE ÓRDENES IGUALES
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
Fecha Historia:21/04/2025 [Link]
Profesional: MANUELA DEL PILAR OTERO SABIE Especialidad: ANESTESIOLOGIA Tp admision: Hospitalizacion
Registro Medico: 894
INFORMACION RELACIONADA CON EVOLUCION ESPECIALISTA
Motivo Consulta
PACIENTE MASCULINO EN ESTANCIA HOSPITALARIA CURSANDO DIAGNOSTICO DE HERIDA ABIERTA EN MUSLO DERECHO + LUXACION
METACARPOFALANGICA DERECHA + FRACTURA DE EPIFISIS PROXIMAL DE TIBIA DERECHA, PARACLINICOS DENTRO DE LOS LIMITES
NORMALES, ENCUENTRO PACIENTE EN CONDICIONES APTAS PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO SE CONSIDERA ASA CLASE 1 GOLDMAN
CLASE I.
NADA VIA ORAL
PLAN
PASAR A QUIROFANO AL LLAMADO
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SAS
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Teléfono: 300297362
Paciente: CC 1043441636 ELI ESTHER CALLEJAS YEPEZ
Fecha de Ingreso:21/04/2025 [Link] Fecha de egreso:
Admision: Fecha de Ncto:02/05/2003 Edad: 21 años con 11 meses y 19 Estado civil:SOLTERO(A) Tel:3009625153
135 dias
Direccion: CL 50B 16C 2 Ubicacion del Pcte:Hospitalizacion
Ciudad: SOLEDAD Barrio: No especificado Religion:
Ocupacion: Sexo:Femenino
Asegurador: LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE Tipo vinculacion:ASEGURADORAS SOAT
SEGUROS
Fecha Historia:21/04/2025 [Link]
Profesional: JAVIER ENRIQUE LENGUA CANOLES Especialidad: ORTOPEDISTA Tp admision: Hospitalizacion
Registro Medico: 73129169
INFORMACION RELACIONADA CON NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
PACIENTE FEMENINA EN ESTANCIA HOSPITALARIA PROVENIENTE DE RECUPERACION CURSANDO POP DE COLGAJO EN MUSLO
DERECHO +
REDUCCION CERRADA DE LUXACION METACARPOFALANGICA DE 2DO, 3ER Y 4TO DEDO DE LA MANO DERECHA + REDUCCION
CERRADA DE TIBIAPROXIMAL DERECHA, ACTUALMENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA Y ESPACIO, PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, EXTREMIDADES: APOSITOS ESTERILES CUBRIENDO HERIDA
QUIRURGICA EN MUSLO DERECHO SIN SEÑALES DE SANGRADO NI SECRECIONES, EN MANO DERECHA INMOVILIZADA CON FERULA DE
YESO ANTEBRAQUEOPALMAR, RODILLA DERECHA INMOVILIZADA CON FERULA DE YESO INGUINOPEDICA PACIENTE REFIERE SENTIR
DOLOR MODERADO POR LO CUAL SE LE ORDENA ANALGÉSICO, QUEDA EN HOSPITALIZACIÓN BAJO VIGILANCIA MÉDICA.
CONTINUAR EN HOSPITALIZACION
PROBAR VIA ORAL
TRAMADOL 50MG IV AHORA
RESTO DE ÓRDENES MEDICAS IGUALES
CONTROL DE SIGNOS VITALES
Fecha Historia:21/04/2025 [Link]
Profesional: JAVIER ENRIQUE LENGUA CANOLES Especialidad: ORTOPEDISTA Tp admision: Hospitalizacion
Registro Medico: 73129169
INFORMACION RELACIONADA CON NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
PACIENTE FEMENINA EN ESTANCIA HOSPITALARIA PROVENIENTE DE RECUPERACION CURSANDO POP DE COLGAJO EN MUSLO
DERECHO +
REDUCCION CERRADA DE LUXACION METACARPOFALANGICA DE 2DO, 3ER Y 4TO DEDO DE LA MANO DERECHA + REDUCCION
CERRADA DE TIBIA PROXIMAL DERECHA, ACTUALMENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA Y ESPACIO, PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, EXTREMIDADES: APOSITOS ESTERILES CUBRIENDO HERIDA
QUIRURGICA EN MUSLO DERECHO SIN SEÑALES DE SANGRADO NI SECRECIONES, EN MANO DERECHA INMOVILIZADA CON FERULA DE
YESO ANTEBRAQUEOPALMAR, RODILLA DERECHA INMOVILIZADA CON FERULA DE YESO INGUINOPEDICA, PACIENTE ESTABLE CON
BUEN MANEJO DEL DOLOR TOLERANDO VÍA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE. PRESENTA BUENA EVOLUCIÓN CLÍNICA POR LO QUE SE
DECIDE DAR DE ALTA POR ORTOPEDIA, SE LA DAN INDICACIONES AL PACIENTI Y CONTINUA TRATAMIENTO POR CONSULTA EXTERNA.
ALTA POR ORTOPEDIA
CITA CONTROL EN 20 DÍAS POR CONSULTA EXTERNA
CURACIONES DIARIAS POR 15 DÍAS
CEFALEXINA TABLETA O CAPSULA 500MG CADA 6 HORAS POR 7 DÍAS # 28
NAPROXENO 500MG TAB CADA 12 HORAS POR 10 DÍAS #20
ACETAMINOFÉN 500MG TAB CADA 8 HORAS POR 10 DÍAS # 30
Página 7/7
