INFECCIÓN URINARIA

Dr. Luis Guerra Galarza

En la consulta urológica la infección urinaria constituye la patología más frecuente, ya sea como causa de
la consulta o como hallazgo durante el estudio de pacientes que acuden por otros motivos.
Esta patología es más frecuente en el sexo femenino.

1. TIPOS

 De acuerdo a su localización:
o Altas : Pielonefritis
o Bajas : Cistitis

 De acuerdo al compromiso anatómico ó funcional de la vía urinaria:

o Complicadas: Cuando hay alteración anatómica o funcional
o No complicadas: Cuando la vía urinaria es normal.

 De acuerdo a la frecuencia y/o respuesta al tratamiento:

o Aisladas: Existe seis meses de intervalo entre una infección y otra.
o No resueltas: Persiste el germen a pesar del tratamiento.
o Recurrentes: Reinfecciones del exterior.
Reinfecciones de zonas secuestradas.

2. ETIOLOGÍA

2.1. Gérmenes

Los gérmenes responsables de las infecciones urinarias suelen ser GRAM NEGATIVOS, que
habitualmente se encuentran en el tracto digestivo bajo. La ESCHERICHIA COLI, es el más frecuente y le
siguen los PROTEUS, KLEBSIELLAS, ENTEROCOCOS FECALIS, SERRATIA, PSEUDOMONAS. Los
ESTAFILOCOCS, gérmenes Gram. positivos, son poco frecuentes.
La presencia de PROTEUS, generalmente se asocia a la presencia de LITIASIS, por cuanto es un
germen productor de UREASA, enzima que transforma la UREA en AMONIACO, alcalinizando de esta
manera la orina y favoreciendo la formación de cálculos de fosfatos (fosfatos amónico magnesianos).
La PSEUDOMONA es un germen que es llevado IATROGÉNICAMENTE por el personal médico y
paramédico por un manejo inadecuado de sondas o instrumentos endoscópicos.

2.2. Factores Predisponentes

Malos hábitos de higiene : Los principales gérmenes responsables de las infecciones urinarias viven en
el tracto digestivo y son evacuados al exterior junto con las heces. Esta circunstancia es la que permite
que, si no hay hábitos de higiene adecuados, especialmente después de defecar, se produzca la
contaminación del periné y luego de los genitales. En la mujer este tipo de contaminación es frecuente,
dada las características de los genitales femeninos y la íntima vecindad con la uretra.

Malos hábitos sexuales : En las relaciones sexuales, la penetración anal favorece la movilización de
gérmenes, la contaminación del periné y luego de la vagina. El pene al penetrar en el canal anal se
contamina, así como también la uretra masculina, por lo tanto, si en la práctica sexual hay penetración
vaginal después de una penetración anal, fácilmente se produce la contaminación de la vagina. Una vez
que la vagina es invadida por los gérmenes, el frote del acto sexual actúa como masaje de la uretra
femenina, favoreciendo la penetración de los gérmenes a la vejiga.

Prostatitis : La infección de la próstata es un factor predisponente de las infecciones urinarias, tanto en el

hombre como en la mujer.
Si un hombre es portador de prostatitis y ésta no es tratada adecuadamente, el líquido prostático
contaminado infecta la uretra posterior y fácilmente la infección llega a la vejiga (en todo hombre portador
de infección urinaria, debe hacerse un cultivo de líquido prostático para detectar prostatitis).
Si un hombre con prostatitis tiene relaciones sexuales, al eyacular contamina la vagina de su pareja y
luego, fácilmente con el frote del acto sexual la contaminación llega a la vejiga (en las mujeres con
infección urinaria a repetición, debe hacerse cultivo del líquido prostático de su pareja).

Vulvovaginitis : La infección de los genitales externos femeninos favorecen la penetración de gérmenes

por la uretra, en especial durante las relaciones sexuales.
Uso de ropas ajustadas o de material sintético por las damas : Esta práctica propicia el frote del ano
al periné y la vulva, favoreciendo así la migración de gérmenes del ano a los genitales.

Retención voluntaria de orina : El mal hábito de no miccionar al tener deseo de evacuar la orina,
permite que los gérmenes que de alguna manera han llegado a la vejiga, tengan el tiempo suficiente para
fijarse, proliferar y producir una infección urinaria.

Poca ingesta de líquidos : Este hábito da lugar a un menor volumen de orina y consecuentemente un
menor número de micciones, ya que la vejiga tiene que esperar para llenarse adecuadamente y propiciar
el deseo miccional. Si algún germen llega a la vejiga de estas personas, en tanto que ésta se llena con la
poca diuresis, tiene tiempo para fijarse y proliferar.

Estreñimiento crónico : Esta situación suele encontrarse en mujeres portadoras de infecciones urinarias
y supone la posibilidad no demostrada de migración de gérmenes por vía linfática al tracto urinario.

Despeños diarreicos : Estos problemas favorecen la contaminación del periné y los genitales, en
especial cuando no hay una higiene adecuada.

Menopausia : La pérdida de los estrógenos en esta situación, condiciona sequedad en los genitales
externos y menor defensa contra la colonización de gérmenes, favoreciendo la llegada de estos al meato
uretral.

Diabetes : Esta enfermedad cuando esta descompensada, da lugar a la presencia de glucosa en la

orina, convirtiéndola así en un buen caldo de cultivo. Además, la neuritis periférica del diabético crónico,
origina lesiones neurológicas responsables de orina residual que favorece la instalación de infecciones
urinarias (vejiga neurogénica).

Instrumentaciones urológicas : Cuando estos procedimientos son efectuados sin los cuidados de
asepsia y antisepsia, llevan gérmenes directamente a la vejiga.

Obstáculos orgánicos o funcionales :

 Estenosis, tumores, cálculos, divertículos, ureterocele, embarazo, etc., producen remanso de orina
que favorece el crecimiento de gérmenes.
 Reflujo vesicoureteral que actúa produciendo una suerte de retención urinaria.
 Vejiga neurogénica, por mielomeningocele, espina bífida o cualquier otra patología neurológica, altera
el buen funcionamiento de la vejiga, produciendo orina residual que como en las ocasiones anteriores
favorece el desarrollo de los gérmenes.
 Disinergia vesicoesfinteriana, producida por la descoordinación entre la contracción vesical y la
relajación del esfínter durante la micción, es responsable de micciones incompletas con orina residual
que se infecta fácilmente.

3. VÍAS DE DISEMINACIÓN

 Los gérmenes llegan al aparato urinario y lo infectan, principalmente por VÍA ASCENDENTE,
CANALICULAR los gérmenes migran del ano al periné y luego a los genitales, vagina en la mujer,
prepucio en el hombre, penetrando a la vejiga a través de la uretra. Anatómicamente es comprensible
que un mayor número de mujeres hagan infecciones urinarias.
Esta vía de diseminación también se presenta tanto en hombres como en mujeres, cuando se
introduce en la uretra una sonda o cualquier instrumento endoscópico. De la vejiga, los gérmenes
llegan al riñón por los uréteres.
 La vía hemática para la llegada de gérmenes al aparato urinario, es poco frecuente.
 La vía linfática no ha sido demostrada.

4. PATOGENIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS

La vejiga tiene sus propios mecanismos de defensa:

 Factores protectores que impiden la adherencia de los gérmenes, tales como:
o La proteína de Tamm-Horsfall o uromucoide.
o La capa de mucina que protege a la mucosa vesical.
 Acción bactericida de la orina: osmolaridad, el pH ácido, la concentración de urea y de ácidos
orgánicos.

Para que se establezca una infección urinaria, se requiere que los mecanismos de defensa fracasen o no
existan y que los gérmenes se puedan fijar al urotelio y proliferen.
Para que los gérmenes se fijen al urotelio, se requiere:
 Que los gérmenes en sus fimbrias tengan adhesinas que les permitan fijarse en la mucosa urinaria.
 Que la mucosa urinaria, tenga receptores adecuados en los que las fimbrias con sus adhesinas se
puedan fijar.

Las adhesinas pueden ser de dos tipos:

 Manosa sensitivas, que tienen predilección para fijarse en al vejiga.
 Manosa resistentes que tienen predilección para fijarse en los uréteres y la pelvis renal.

El ascenso de los gérmenes de la vejiga a la pelvis renal a través del uréter, se produce aprovechando la
turbulencia que se forma en las paredes de los uréteres por el frote de la orina con ellas y por el menor
peristaltismo ureteral producido por las toxinas que liberan los gérmenes.

5. SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas de la infección urinaria dependen de su localización.

Cuando se trata de una infección urinaria baja, o sea de una cistitis, los síntomas son:
 Polaquiuria
 Nicturia
 Ardor miccional
 Tenesmo vesical
 Dolor hipogástrico post-miccional
 Orinas turbias
 Puede haber hematuria

Cuando se trata de una infección urinaria alta, o sea de una pielonefritis, los síntomas y signos son:
 Fiebre
 Dolor lumbar moderado
 Puede haber orinas turbias

6. DIAGNÓSTICO

Se confirma el diagnóstico con el examen completo de orina y el urocultivo con recuento de colonias y
antibiograma.
La toma de la muestra de orina es muy importante para evitar su contaminación. Se recomienda una
buena higiene de los genitales, despreciar la primera parte del chorro urinario, que lleva los gérmenes que
colonizan normalmente el tercio anterior de la uretra y tomar la muestra de la segunda porción del chorro.
Cuando se trata del sexo femenino, hay que evitar que la leucorrea, si es que existe, caiga
accidentalmente en la muestra.
En los niños que no controlan la micción a voluntad, se recomienda el cateterismo uretral, descartando
igualmente la primera parte de la orina o en su defecto la punción suprapúbica.
El examen completo de orina en las infecciones urinarias nos da la siguiente información:
 pH urinario, que debe ser ácido
 Piuria
 Hematuria

Para considerar piuria, se requiere que existan más de 10 leucocitos por mililitro y mejor aún si hay
leucocitos degenerados y aglutinados.
El urocultivo se considera positivo, cuando además de la piuria hay mas de 100 000 unidades formadoras
de colonias (u.f.c.). Si hay mas de 10 000 y menos de 100 000 u.f.c., el cultivo sigue siendo positivo
siempre y cuando exista piuria. Si hay menos de 10 000 u.f.c. por campo, se considera que puede tratarse
de una contaminación de la muestra y se recomienda repetir el examen.
Cuando se encuentran bacterias en el urocultivo, sin piuria, puede tratarse de 3 posibilidades:
 La muestra de orina se contaminó con bacterias.
 Se trata de una etapa inicial de la infección en la que ya se encuentran bacterias, pero aún no se ha
desarrollado el cuadro inflamatorio del urotelio.
 Se trata de una bacteriuria asintomática (presencia de bacterias en el tracto urinario, sin síntomas ni
signos).

Frente a un cultivo positivo sin piuria, lo recomendable es repetir el examen completo de orina a las 24
horas siguientes. Si persiste la bacteriuria sin piuria, es porque se trata de una bacteriuria asintomática.
La bacteriuria asintomática se produce cuando se trata de bacterias no patógenas, que incluso pueden
proteger a la vía urinaria de la instalación de una verdadera infección, ya que producen una respuesta
inmunológica local. Por esta razón, no se recomienda dar tratamiento antibiótico en estos casos, porque
se rompería el equilibrio y se podría provocar la instalación de una infección urinaria verdadera.
Si hay fiebre y urocultivo positivo, sin piuria, se debe buscarse otra causa de la fiebre, puesto que no se
trata de una infección urinaria.
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de infección urinaria, hay que buscar la causa de la misma y
para ello, además de evaluar los hábitos de higiene, los sexuales, de descartar la existencia de diabetes,
de infección de genitales femeninos y de la próstata en el sexo masculino, se recomienda:
 Urografía Excretora
 Cistografía
 Cistoscopía
 Estudio urodinámico
 Cultivo de líquido prostático
 Cultivo de secreción vaginal

La urografía excretora es indispensable en todo hombre que presenta infección urinaria por primera vez y
en toda mujer o niño que haya presentado infección urinaria a repetición. Con ella se busca cualquier
causa que produzca remanso urinario (estenosis, litiasis, reflujo vesico ureteral, etc.)
La cistografía sirve para diagnosticar la presencia de reflujo vesico-ureteral y debe hacerse durante la
fase de llenado de la vejiga (reflujo pasivo) y durante la micción (reflujo activo). Las placas radiográficas
siempre deben ser grandes para detectar aquellos reflujos que llegan a la pelvis renal, sin detectarse el
paso por los uréteres. Este examen se practica en los pacientes en los que no se encuentra una causa
aparente de la infección y que muestran en la urografía excretora, la posible existencia de reflujo
(dilatación y deformación de los cálices superiores).
La cistoscopia es un estudio endoscópico que se practica cuando los exámenes imagenológicos no
demuestran la existencia de una causa orgánica y nos permite lo siguiente:
 Medir la orina residual y la capacidad vesical (vejigas neurogénicas).
 Ver las características de la mucosa vesical, en busca de tumoraciones, divertículos o trigonitis.
 Ver las características de los meatos ureterales (posible existencia de reflujo o estenosis).
 Descartar la existencia de cálculos vesicales.

La trigonitis es la localización de un cuadro infeccioso a nivel del trígono vesical, a manera de pequeños
abscesos submucosos, que se ven endoscópicamente con el aspecto de pápulas congestivas o como
placas blanquecinas que cubren parte o todo el trígono.
El tratamiento de la trigonitis es la electrofulguración para destruir la mucosa y propiciar la formación de
una nueva mucosa sana.
El estudio urodinámico se debe hacer cuando hay dificultad miccional, micción a chorro delgado y sin
fuerza, espera miccional y micción muy prolongada, con el objeto de descartar vejigas neurogénicas o
disinergias vesico-esfinterianas.
Como no es posible disponer de un equipo de urodinamia con facilidad, este estudio se puede reemplazar
con una ecografía para medir la capacidad y sobre todo el residuo vesical. Si hay sospecha de patología
neurológica, se precisan estos mismos datos con una cistoscopia.
El cultivo de líquido prostático se realiza en el hombre en busca de la prostatitis.
El cultivo de secreción vaginal se realiza en la mujer para descartar la contaminación vaginal.

7. TRATAMIENTO

En el tratamiento de las infecciones urinarias, es importante resolver los factores predisponentes o

etiológicos que se encuentren, dando indicaciones adecuadas con respecto a la ingesta de líquidos,
cuidados en la higiene, en las relaciones sexuales (recomendar a las mujeres que miccionen antes y
después de las relaciones sexuales y además abstenerse de tener relaciones sexuales durante el cuadro
agudo), recomendando no retener la orina y no usar ropas inadecuadas (material sintético o ajustadas),
dando tratamiento a las infecciones de los genitales externos femeninos o a las prostatitis, si es que estas
patologías existen, y lógicamente resolviendo quirúrgicamente los problemas de obstrucción mecánica o
funcional que pudieran detectarse.
La infección urinaria en sí, requiere el uso de antimicrobianos teniendo en cuenta las siguientes pautas:
Una primera infección urinaria baja puede ser resuelta con una dosis única de un producto como la
fosfomicina.
Las infecciones recidivadas requieren un mínimo de 7 días de tratamiento y en los casos de recidivas muy
frecuentes o crónicos, hasta de 3 semanas.
Deben usarse antibióticos que filtren por la vía urinaria y que actúen sobre los gérmenes gram-negativos,
tales como:
 Cotrimoxazol
 Nitrofurantoina
 Quinolonas:
- Ácido Nalidíxico - Ciprofloxacina
- Norfloxacina - Lomofloxacina
 Cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación:
- Cefradina - Ceftazidina
 - Cefalexina - Ceftriaxona
- Cefurexina - Cefepime
 Imipenem
 Aminoglucósidos:
- Amikacina - Gentamicina

El tratamiento se inicia una vez hecho el diagnóstico, no hay que esperar el resultado del urocultivo. La
espera puede dar lugar al incremento de la infección y de los síntomas.
El tratamiento de inicio es empírico, de acuerdo a la experiencia de cada médico y a la intensidad de la
sintomatología.
El urocultivo con el antibiograma sirve para ajustar el tratamiento, teniendo en cuenta la evolución del
cuadro con el tratamiento empírico inicial y el resultado del antibiograma.
Terminado el tratamiento, debe hacerse un nuevo examen completo de orina y un urocultivo 5 días
después de suspender la medicación, para ver el resultado obtenido.
Si el cultivo de control postratamiento es negativo y se trata de una primera infección o una nueva
infección presentada después de más de un año, el tratamiento habrá terminado. Si se trata de una
infección recidivada con frecuencia, se requiere administrar el tratamiento de mantenimiento o de refuerzo
con Nitrofurantoína 100 mg 1 comprimido en la noche, o Ácido Nalidíxico 500 mg 1 comprimido en la
noche, o Cotrimoxazol 1 comprimido cada 12 horas por 10 días de cada mes, o cualquier quinolona de
segunda generación 1 comprimido en la noche, durante 6 ó 12 meses, dependiendo de la magnitud del
cuadro.
Estos tratamientos de mantenimiento requieren de un examen de orina y urocultivo cada 1 ó 2 meses, sin
suspender el tratamiento, para ver si realmente la medicación está funcionando inhibiendo la proliferación
de gérmenes. Al final del tratamiento, se suspende la medicación y se hacen controles de orina con
cultivo, una vez al mes durante 3 meses. Si estos tres controles son negativos, se considera resuelto el
problema.
Si durante el tratamiento de mantenimiento, se detecta un cultivo positivo con piuria es porque el
tratamiento ha fracasado y se ha producido una nueva contaminación. En estos casos, hay que buscar la
causa de la nueva contaminación, replantear un nuevo tratamiento curativo y luego un tratamiento de
mantenimiento con otro medicamento.
Otra forma de hacer el tratamiento de mantenimiento o refuerzo, es indicando la toma de un
medicamento, después de cada relación sexual (1 comprimido de Nitrofurantoína ó Cotrimoxazol ó una
quinolona de primera o segunda generación).

8. BIBLIOGRAFÍA

 Female Urology; Schlomo Raz, M.D.; Second Edition; 1998; Pag. 183-195.
 Revista Médica; Vol N2; Edición N12/13; 1995; Infecciones del Tracto Urinario; Pag. 8-13.
 Tratado de Urología; Editores Mariella Pow Sang – Julio Pow Sang; Infecciones del Tracto Urinario;
1999; Pag. 132-139.
 Tratado de Cirugía; Tomo VI – Urología; Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Infecciones
Urinarias; 2000; Pag. 15-24.
PREGUNTAS DE UROLOGÍA
Dr. Luis Guerra Galarza

1. Paciente sexo femenino, 40 años, con fiebre, piuria, urocultivo positivo a E. Coli, orinas turbias,
diabética y en la U. Excretora se encuentra litiasis coraliforme derecho. Antecedente de ITU 3 veces
al año desde hace 3 años.
Se trata de:
a) Cistitis, no confirmada, aislada
b) Pielonefritis, complicada, recurrente
c) Pielonefritis, no complicada, no resuelta
d) Cistitis complicada, recurrente
e) Pielonefritis más cistitis, no complicada
Rp. B

2. Son factores predisponentes de infección urinaria

a) Focos infecciosos
b) Doble sistema pielo calicial
c) Baños sucios
d) Retener la orina, mala higiene del ano
e) Alimentos contaminados
Rp. D

3. Los factores que impiden la adherencia bacteriana

a) Los mucopolisacáridos
b) La densidad urinaria
c) Uromucoide y la capa de mucina
d) Los nitritos
e) El urotelio
Rp. C

4. La acción bactericida de la orina, se debe a :

a) Osmolaridad, pH, urea y ácidos orgánicos
b) Anticuerpos del urotelio
c) Mucoproteinas
d) Capacidad contráctil del detrusor
e) Adaptabilidad de la vejiga al volumen
Rp. A

5. La terapia antibiótica en pacientes con sospecha de infección urinaria se inicia:

a) Sólo cuando hay fiebre
b) Sólo después de recibir el antibiograma
c) Antes de hacer algún análisis de orina
d) Sólo después de tener un examen completo de orina
e) Inmediatamente después de tomar la muestra para el examen completo y el urocultivo
Rp. E