Patologia y diagnostico l

DOLOR

El dolor es una sensación desagradable, es uno de los síntomas más temid os y

constituye un mecanismo protector de cuerpo.
Es un síntoma en el que interactúan procesos fisiopatológicos y psicopatológicos:
Fisiopatológicos: por los cambios que genera en las estructuras anatómicas, por
ejemplo el dolor siempre acompaña a procesos inflamatorios-infecciosos y recordemos
que constituye uno de los signos de Celso presente en todos los procesos inflamatorios -
infecciosos.
Psicopatológicos: por que genera en el individuo que lo padece estados de ansiedad,
miedo, de desequilibrio emocional.
El dolor, es con creces, el más común y penoso de los efectos de una enfermedad y
aliviarlo y disminuirlo es un deber profesional. Es una sensación percibida en
diferentes intensidades en distintas personas y aún en la misma persona. Es por ello que
debemos realizar un correcto diagnóstico a través de conocimiento del mismo que nos
va a permitir atacarlo para lograr anularlo y dar serenidad al paciente.
Previene o alerta al organismo de una noxa o agente lesivo, es decir, alerta de que la
estructura anatómica afectada no está normal, está siendo afectada o está afectada.
Es un estado consciente, acompañado de reacciones que intentan suprimirlo, esto es
ante el dolor el paciente lo primero que hace es automedicarse, por lo que no debemos
olvidarnos de preguntar si tomo un medicamento, cual, cuántos, cada cuántas horas y si
atenúo, calmó o no el dolor.
Sensibilidad: Función del sistema nervioso por la que el organismo adquiere
conocimientos de las modificaciones del medio que lo rodea, de su propia actividad y de
los efectos de este, y le permite, a la vez, protegerse de los factores nocivos que puedan
perjudicarlos.
Clasificación de sensibilidad:
-Cutánea o superficial o exteroceptiva: Recibe estímulos del exterior
Táctil-Meissner
Termica: Krause (Frio) Ruffini (calor)
Dolorosa: Terminaciones nerviosas libres

-Muscular y ósea (propioceptiva): Se produce en los órganos del organismo.

Presión o barestesia
Vibratoria o palestesia
De las actitudes segmentarias o batiestesia
Dolor (consciente e inconsciente)

-Visceral (de tipo doloroso) interoceptiva

-Especifica: Órganos de los sentidos

Siempre hay que tener en cuenta la sensibilidad, porque hay pacientes que van a la
consulta por sensibilidad y no casi por dolor.

Las estructuras orgánicas, muestran diferentes “sensibilidades” dolorosas, por lo que

podemos agrupar a los tejidos en dos categorías:
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1. Alto umbral del dolor

Poco sensibles

2. Bajo umbral del dolor

Muy sensibles

1. Estructuras de alto umbral o poco sensibles:

▪ Esmalte dental
▪ Pericardio
▪ Pulmón
▪ Hueso
▪ Superficie articular
▪ Hígado
2. Estructuras de bajo umbral o muy sensibles:
▪ Pulpa dentaria
▪ Dentina
▪ Periostio
▪ Cápsula sinovial
▪ Piel
▪ Miocardio
Para que se produzca un dolor tiene que haber un estímulo, una recepción del estimulo,
la transmisión del dolor por vías de conducción y la reacción al dolor un centro cortical
de análisis.
Las estructuras anatómicas que participan el la recepción, transmisión y reacción al
dolor están formadas por fibras y estructuras nerviosas integradas al Sistema Nervioso
Central (Sistema Espinotalámico Lateral).
Los nociceptores son los receptores del dolor. Están representados por células o
terminaciones nerviosas libres estimuladas por agentes mecánicos, químicos y/o
térmicos. Esto estímulos, al dañar directamente terminaciones nerviosas o provocar una
reacción inflamatoria inician la transmisión del impulso nervioso.
Las fibras nociceptivas se denominan “Aδ” y “C”, mediante ellas el impulso nervioso
llega a la medula espinal y luego a áreas especificas cerebrales donde tiene lugar la
percepción conciente del dolor (dolor como sensación) y la reacción a el (por ej. miedo,
ansiedad). Ambos hechos, percepción y reacción, son responsables el dolor como
sufrimiento.
Las fibras nociceptoras “Aδ” responden a la estimulación térmica y mecánica.
Las fibras nociceptoras “C” son polimodales, responden a tres tipos de estímulos
nocivos: químicos, térmicos y mecánicos.

Agresión o Lesión

Agentes protectores
Inflamación
AINES
Anestésicos locales
Nociceptores Anestésicos grales
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Opiáceos
Ansiolíticos
Vías de conducción

SNC

Reacción al dolor Percepción conciente del dolor

Dolor como Sufrimiento

Todas estas estructuras implicadas en el hecho de “sentir dolor” pueden ser

controladas mediante el uso de diferentes fármacos: protectores, AINES, anestésicos
locales y generales, opiáceos y ansiolíticos. Estos fármacos tienen determinados sitios
de acción, precisados en el esquema anterior.
Por lo expuesto en relación al origen del dolor podemos concluir que :
Dolor mucoso: Es somático superficial ej. Aftas ,úlceras traumáticas ,herpes ,
primoinfección herpética,candidiasis,etc
Dolor dentario: Es Somático profundo tipo visceral ej. Pulpitis, periodontitis,etc
Diagnostico diferencial: Sinusitis maxilar,litiasis de los conductos de Stenon o Warton
,dolor de atm otalgia , irradiacióna la mandibula del dolor coronario.

Dolor Dentario
Es sumamente difícil de soportar por el paciente. Se origina en receptores o
nociceptores localizados en dentina y pulpa.

Teoría sobre el dolor Dentinario

Las teorías para explicar el dolor dentinario son varias. La mas aceptada es la
denominada “teoría hidrodinámica”. Para comprenderla, debemos recordar que en la
periferia de la pulpa dentaria se encuentran los odontoblastos cuyas prolongaciones
penetran en los túbulos o canalículos dentinarios y se extienden hasta el límite amelo –
dentinario. Estas prolongaciones en el interior del túbulo son acompañadas por f ibras
nerviosas que se enrollan en su superficie y ambas se encuentran en íntimo contacto con
el líquido o linfa dentinaria. Los estímulos, por ej. frío, calor, dulce, etc., generan
movimientos en el líquido o linfa del interior de los túbulos, este movimiento es
detectado por las fibras nerviosas que las movilizan y deforman por lo que genera dolor.
Recordemos que cuando hablamos de dolor dentario nos referimos específicamente al
dolor que se desencadena en el tejido pulpar o en la dentina ya que el esmalte y el
cemento están desprovistos de terminaciones nerviosas.

Clasificación
Los clasificamos de la siguiente manera:
▪ Por su localización
1. Generalizado: Estomatodinia (mucosa bucal)
2. Localizado: Glosodinia (lengua)
Uleodinia (encías)
Queilodinia (labios)
▪ Por la sensación
1. Verdadero: Hay auténtico dolor.
2. Disestésico: no hay auténtico dolor sino una sensación de prurito, cosquilleo
quemazón y/o adormecimiento.
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▪ Por la intensidad
1. Hiperalgésicos: dolor exagerado pulsátil.
2. Hipoalgésico: dolor leve y sordo.
▪ Por su comienzo
1. Provocado: dolor que se genera a partir de un estímulo.
2. Espontáneo: dolor que comienza sin que medie ningún estímulo.
▪ Por su periodicidad
1. Fugaz: aparece ante un estímulo y cesa cuando deja de actuar el mismo.
2. Intermitente: alterna periodos dolorosos con periodos de ausencia de dolor.
3. Continuo.
▪ Por el horario
1. Diurno
2. Vespertino
3. Nocturno
▪ Por el tejido afectado
1. Dolor superficial: puede ser provocado en piel o mucosas por pinchazos, calor o
agentes químicos. Tiene carácter vivo, punzante, estimulante. Se distinguen dos tipos:
a) Dolor agudo: intenso, punzante, rápido. Ocurre en una décima de segundo
cuando se aplica un estímulo doloroso y se transmite a través de las fibras tipo A
mielínicas.
b) Dolor lento: quemante, sordo, terebrante, nauseoso y crónico. Empieza
después de un segundo o más de producido el estímulo doloroso y a continuación
aumenta lentamente durante segundos a minutos. Retransmite por las fibras de tipo C
amielínicas.
2. Dolor profundo: en tejido muscular, órgano dental y periostio. En general son
dolores menos localizados, de menor intensidad, menos vivos, con tendencia a
propagarse a otras regiones de las directamente afectadas.
▪ Por el momento de aparición
1. Prelesional
2. Lesional
3. Poslesional

Dolor Referido
Se manifiesta en zonas alejadas del sitio donde se encuentra la lesión. Es común que
el paciente no pueda indicar con precisión la zona afectada.
Para Glick, el dolor de origen dental podrá percibirse como dolor referido a zonas
alejadas del sitio donde se encuentre la lesión o irradiado siguiendo la trayectoria del
nervio. Por ello determina zonas donde se irradia el dolor y son las siguientes:
Zonas de la Cabeza
a) Dientes superiores
I : región anterior
C y 1 PM: región nasolabial e infraorbitaria
2 PM: región temporal
2 M y 3 M: molar inferior
b) Dientes inferiores
I, C y PM: región mentoniana
1M y 2M: oído y mandíbula
3M: oído y región superior.
Otros Dientes:
a) Dientes superiores
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C: a PM, MS y MI
2PM: a PMI
b) Dientes inferiores:
PM: a MS
M: a 1PMS

Para poder establecer con precisión un diagnóstico etiológico debemos recurrir al

interrogatorio del paciente, que debe ser breve y conciso, y preceder siempre a la
exploración semiológica del dolor.
El primer paso de la anamnesis consiste en recabar datos y volcarlos a una historia
clínica, estos datos pueden ser por ej. los de filiación, y a continuación se invita al
paciente que exprese el motivo de la consulta, con el fin de obtener el síntoma guía: el
dolor.
También nos interesan los antecedentes personales y hereditarios, los cuales nos
permiten identificar situaciones de lato riesgo y que pueden indicar la modificación de
lagunas conductas terapéuticas.
El interrogatorio debe ser metódico, ordenado y dirigido al principal síntoma subjetivo
y de mayor valor diagnóstico como es el dolor, donde nos interesa establecer la
cronología del mismo.

Cronología del dolor

▪ Comienzo:
- Provocado
- Espontáneo
▪ Duración:
- Horas
- Minutos
- Segundos
▪ Momento de aparición:
- Diurno
- Vespertino
- Nocturno
▪ Tipos:
- Sordo pulsátil
- Lancinante
- Terebrante
▪ Intensidad:
- Apenas perceptible
- Tolerable
- Intolerable
- Desesperante
▪ Circunstancia que lo provocan:
- Esfuerzos
- Ingesta de alimentos y bebida
- Cambios posturales
▪ Circunstancias que lo mejoran:
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- Reposo
- Frío
- Calor
- Medicamentos

CUALIDAD Y CRONOLOGIA DEL DOLOR

(PREGUNTAS QUE SE PUEDEN REALIZAR CON LA ANAMNESIS DURANTE

EL INTERROGATORIO, MOTIVO DE LA CONSULTA, ANTECEDENTES DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL QUE ORIENTAN AL DIAGNOSTICO)

¿CUANDO COMENZO?
-PROVOCADO CON ESTIMULOS FRIOS, CALIENTES, ACIDOS DULCES.
¿CUANTO DURA DESDE SU INICIO?
- HORAS, MINUTOS, SEGUNDOS
¿MOMENTO DE APARICION?
-DIURNO, VESPERTINO, NOCTURNO
¿QUE TIPO?
-SORDO, PULSATIL, LANCINANTE, TEREBRANTE
¿CON QUE INTENSIDAD SE MANIFIESTA?
-APENAS PERCEPTIBLE, TOLERABLE, INTOLERABLE, DESESPERANTE.
¿HAY CIRCUNSTANCIAS QUE LO PROVOCAN?
- CON ESFUERZO,-AL INGERIR ALIMENTOS DULCES, CALIENTES, FRIOS.-
POR CAMBIOS POSTURALES
¿HAY CIRCUNSTANCIAS QUE LO ATENUAN O MEJORAN?- EN REPOSO,-
FRIO Y CALOR-SI TOMO ALGUNA MEDICACION PARA EL DOLOR?

Logrados todos estos datos de la evaluación del dolor continuamos con la exploración
clínica que se basa en:
➢ Inspección
➢ Palpación
➢ Percusión
➢ Movilidad
➢ Transiluminación
➢ Radiografía
Esto nos va a permitir llegar al diagnóstico etiológico y por lo tanto lograr el alivio del
dolor.