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212 vistas1 páginaCosentimiento Informado para Electrocardiograma
El documento es un consentimiento informado para la realización de un electrocardiograma, donde se detalla la información proporcionada al paciente sobre el procedimiento, sus ventajas, riesgos y signos de alarma. Se asegura que el paciente o su representante legal han comprendido la información y tienen la opción de cancelar el procedimiento. El documento requiere la firma del paciente y del profesional de salud que proporciona la información.
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El documento es un consentimiento informado para la realización de un electrocardiograma, donde se detalla la información proporcionada al paciente sobre el procedimiento, sus ventajas, riesgos y signos de alarma. Se asegura que el paciente o su representante legal han comprendido la información y tienen la opción de cancelar el procedimiento. El documento requiere la firma del paciente y del profesional de salud que proporciona la información.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ELECTROCARIOGRAMA
Fecha: ______________________ Hora: ___________________ EAPB: _____________________________
Nombre del paciente: __________________________________ No. Documento: _______________________
Edad: _______________ Teléfono: ______________________ Sede: _______________________________
Yo __________________________________________ (Paciente o representante legal en caso de ser menor
de edad, persona en estado de inconsciencia o mentalmente incapaz), domiciliado en
____________________________ poseedor del documento de identidad tipo CC ____ CE ___ TI ___
No ___________________, expedida en _______________ declaro que he sido suficientemente informada
en términos claros y comprensibles por: ______________________________, identificada con Cédula
de Ciudadanía No. ___ Expedida en , en calidad
de personal de enfermería; acerca del procedimiento ELECTROCARDIOGRAMA.
1. Me ha explicado en un lenguaje claro y comprensible la naturaleza y propósito del
procedimiento, también me ha informado de las ventajas, complicaciones, molestias y
riesgos que pueden producirse. Ventajas: Es un procedimiento indoloro y no produce
riesgo de descarga eléctrica, es un procedimiento sencillo que no requiere preparación
especial; Riesgos y complicaciones: Leve irritación o sarpullido en la piel donde se
colocan los electrodos, incomodidad al retirar los electrodos.
3. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y mis preguntas han sido
contestadas satisfactoriamente.
4. Se me ha informado de todos los signos de alarma por los cuales debo consultar una
vez se haya realizado el procedimiento: Dolor u opresión en el pecho, dolor en el brazo,
espalda, cuello, mandíbula o estómago, latidos cardiacos palpitantes, pulso acelerado,
falta de aire.
5. Tengo la opción de solicitar la cancelación de este procedimiento antes de realizarse
y eximir al personal de la salud de mi atención y evolución de mi enfermedad.
6. Certifico que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los
espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me encuentro en
libertad de expresar mi libre albedrío y por lo tanto autorizo me sea practicado el
procedimiento y los que tuvieran que hacerse en caso de complicación para el
restablecimiento de mi salud.
Nombre del paciente (o representante legal) Nombres y apellidos del profesional
____________________________________ ________________________________________
No. documento: No. documento:
Firma Firma
____________________________________ ________________________________________
