CLINICA MEDICAL S.A.S.
N.I.T. 830507718-8
Calle 36 Sur No. 77 - 33 Tel.: 744 2565
AUTORETENEDOR EN RENTA RESOLUCION 151 DEL 14-01-2016
FACTURA DE VENTA: CM76766 Gran Contribuyente Res. 000267 del 30-12-2014
Fecha de Vencimiento (Cartera): 30/03/2019 Página 1 de 3
Fecha de Expedición: 30/12/2018
Favor NO efectuar retención de Industria y Comercio e IVA - Somos agentes retenedores de IVA al régimen común y Simplificado
Resolución DIAN # 13028013321011 del 13/12/2018 al 12/06/2019 de la CM75.000 a la CM100.000
26/12/2018 12,00
Nombre del Paciente: JOAN SEBASTIAN BRAVO VEGA Admision: 206711
Identificación: CC - 1018411889 Edad: 31 A Fec. Ingreso: 23/12/2018
Dirección: DIAGONAL 77 B NO 116 B 42 INT1 TORRE 1 APT 701
Teléfono: 3183590584 Fec. Egreso: 26/12/2018
Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS NIT 890903407-9
CUPS Cód. Tarifa Descripción Cantidad Vr. Unitario Vr. Total
Detallado de la Factura
ESTANCIAS
S11302 38132 HABITACION BIPERSONAL III NIVEL 1,00 287.200 287.200
SubTotal $ 287.200
PROCEDIMIENTOS QX
793501 13471 OSTEOSINTESIS EN FEMUR (CUELLO INTERTROCANTERICA 1,00 2.324.200 2.324.200
SUPRACONDILEA)
13
23/12/2018 Honorarios Médicos Anestesiólogo Ayudantía Derechos de Sala Materiales
Cod:39011 $ 559.400 Cod:39111 $ 331.200 Cod:39124 $ 160.700 Cod:39215 $ 863.500 Cod:39304 $ 409.400
SubTotal $ 2.324.200
MATERIAL QX Y/O MATERIAL ESPECIAL
MQ-Clav000013 CLAVO KIRSCHNER PUNTA ESPÁTULA D 1.8 MM L 350 MM ACERO 2,00 133.000 266.000
MQ-TORN000469TORNILLO BLOQUEADO CB/STAR CHLP SIST 7.0 5.0 X 32MM TITANIO 1,00 512.000 512.000
MQ-TORN000545TORNILLO BLOQUEADO CB/STAR CHLP SIST 7.0 5.0 X 85MM TITANIO 1,00 634.000 634.000
MQ-TORN000726TORNILLO CORTICAL CB/STAR/T AUTOTARRAJANTE TI-AL 4.5 X 1,00 135.000 135.000
32MM TITANIO
MQ-TORN000782TORNILLO BLOQUEADO CB/STAR/T CHLP SIST 7.0 5.0 X 80MM 1,00 634.000 634.000
TITANIO
MQ-TORN000890TORNILLO CORTICAL CB/STAR/T AUTOTARRAJANTE TI-AL 4.5 X 1,00 135.000 135.000
36MM TITANIO
MQ-TORN001128TORNILLO CORTICAL CB/STAR/T AUTOTARRAJANTE TI-AL 4.5 X 1,00 135.000 135.000
34MM TITANIO
MQ-TORN001209TORNILLO BLOQUEADO CB/STAR CHLP SIST 7.0 5.0 X 90MM TITANIO 1,00 634.000 634.000
MQ-TORN002364TORNILLO CANULADO CHLP FEMUR DISTAL PROXIMAL 7.3 X 80MM 1,00 741.241 741.241
TITANIO
SubTotal $ 3.826.241
LABORATORIO
902045 19827 PROTROMBINA TIEMPO PT 1,00 31.500 31.500
902049 19958 TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT) 1,00 30.700 30.700
902210 19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1,00 21.600 21.600
SubTotal $ 83.800
AYUDAS DIAGNOSTICAS
871010 21140 RX. COLUMNA CERVICAL 1,00 72.100 72.100
871121 21201 RX. TORAX (PA O P A Y LATERAL) REJA COSTAL 1,00 62.500 62.500
873312 21102 RX. BRAZO PIERNA RODILLA FEMUR HOMBRO OMOPLATO 5,00 57.000 285.000
873412-2 21105 RX. PELVIS CADERA ARTICULACIONES SACRO ILIACAS Y COXO 1,00 48.400 48.400
FEMORALES
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Calle 36 Sur No. 77 - 33 Tel.: 744 2565
AUTORETENEDOR EN RENTA RESOLUCION 151 DEL 14-01-2016
FACTURA DE VENTA: CM76766 Gran Contribuyente Res. 000267 del 30-12-2014
Fecha de Vencimiento (Cartera): 30/03/2019 Página 2 de 3
Fecha de Expedición: 30/12/2018
Favor NO efectuar retención de Industria y Comercio e IVA - Somos agentes retenedores de IVA al régimen común y Simplificado
Resolución DIAN # 13028013321011 del 13/12/2018 al 12/06/2019 de la CM75.000 a la CM100.000
26/12/2018 12,00
Nombre del Paciente: JOAN SEBASTIAN BRAVO VEGA Admision: 206711
Identificación: CC - 1018411889 Edad: 31 A Fec. Ingreso: 23/12/2018
Dirección: DIAGONAL 77 B NO 116 B 42 INT1 TORRE 1 APT 701
Teléfono: 3183590584 Fec. Egreso: 26/12/2018
Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS NIT 890903407-9
CUPS Cód. Tarifa Descripción Cantidad Vr. Unitario Vr. Total
Detallado de la Factura
AYUDAS DIAGNOSTICAS
INTENS 21602 PORT?TILES CON FLUOROSCOPIA Y/O INTENSIFICADOR DE 1,00 132.300 132.300
IMAGEN (PRACTICADO EN QUIR?FANOS)
SubTotal $ 600.300
MEDICAMENTOS
V07AA007704 AGUA ESTERIL SOLUCION INYECTABLE X 10 ML 4,00 620 2.480
M01AD015021 DICLOFENACO SODICO SOLUCION INYECTABLE 75 MG / 3 ML 2,00 486 972
B01AB0001 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 60 MG / 0.6 ML SOLUCION 2,00 86.276 172.552
INYECTABLE
B01AB0001 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 60 MG / 0.6 ML SOLUCION 60,00 86.276 5.176.560
INYECTABLE
(AMBULATORIAS)
B05XR007701 LACTATO DE RINGER SOLUCION INYECTABLE ( HARTMANN ) X 500 5,00 7.400 37.000
ML
A03FM016701 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 MG / 2 ML SOLUCION 2,00 2.021 4.042
INYECTABLE
P02CP010221 PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 GR / 500 MG ( 0.5 G ) POLVO PARA 4,00 88.803 355.212
RECONSTITUIR
B05BS004701 SODIO CLORURO 0.9 % X 100 ML SOLUCION PARA INFUSION 4,00 2.072 8.288
N02AT020701 TRAMADOL 50 MG / ML SOLUCION INYECTABLE 1,00 3.848 3.848
SubTotal $ 5.760.954
INSUMOS MEDICOS
AGUJ006 AGUJA HIPODERMICA DESECHABLE No. 18 G 4,00 1.811 7.244
CATE002 CATETER INTRAVENOSO No. 18 G 1,00 6.815 6.815
EQUI002 EQUIPO BURETROL 150 ML 1,00 13.799 13.799
EQUI003 EQUIPO DE EXTENSION DE ANESTESIA 1,00 4.025 4.025
EQUI151 EQUIPO VENOCLISIS MACROGOTEO SIN AGUJA 1,00 7.040 7.040
JERI002 JERINGA 10 ML 10,00 1.360 13.600
JERI003 JERINGA 20 ML 4,00 1.407 5.628
LLAV001 LLAVE DE TRES VIAS 1,00 7.040 7.040
MULE001 MULETAS 1,00 125.000 125.000
SubTotal $ 190.191
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FACTURA DE VENTA: CM76766 Gran Contribuyente Res. 000267 del 30-12-2014
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26/12/2018 12,00
Nombre del Paciente: JOAN SEBASTIAN BRAVO VEGA Admision: 206711
Identificación: CC - 1018411889 Edad: 31 A Fec. Ingreso: 23/12/2018
Dirección: DIAGONAL 77 B NO 116 B 42 INT1 TORRE 1 APT 701
Teléfono: 3183590584 Fec. Egreso: 26/12/2018
Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS NIT 890903407-9
Valor en Letras: SubTotal Cargos: $ 13.072.886
TRECE MILLONES SETENTA Y DOS MIL OCHOCIENTOS OCHENTA Y SEIS PESOS M/CTE. Abonos ó Cuotas: $0
Descuentos: $0
Valor a Pagar: $ 13.072.886
Elaborado por: LILIANA PATRICIA LLORENTE CHACON Firma del Paciente ó Responsable:
Facturación
