EPICRISIS Página 1 de 13

Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

EVOLUCIONES DIARIAS:
23/12/2018 BASICOS
IDX: S723-FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR ; S723-FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR; T07X-POLITRAUMATISMO DE ALTA
ENERGIA; T793-ALTO RIESGO DE INFECCION; L038-ALTO RIESGO DE CELULITIS POSTRAUMATICA; T791-ALTO RIESGO DE
EMBOLIA DE GRASA

VALORACION POR ORTOPEDIA :PACIENTE QUE SUFRE POLITRAUMATISMO DE ALTA ENERGIA EN ACCIDENTE DE TRASITO EN
CALIDAD DE MOTOCICLETA . QUIEN SUFRE TRAUMA EN COLUMNA CERVICAL CON DOLOR A LA PALPACION , TRAUMA
INTERCOSTAL CON LIMITACION FUNCIONAL , MANO DERECHA CON DOLOR EDEMA Y LIMITACION FUNCIONAL CON LIMITACION A
LA ELEVACION - PELVIS CON DOLOR Y LIMITACION A LA MOVILIDAD - REFIERE DOLOR EN FEMUR BILATERAL CON DOLO EDEMA Y
LIMITACION FUNCIONAL - RDOILLA IZQUIEDA CON DOLOR Y LIMITACION A LA BIPEDESTACION - PACIENTE POST QUIRURGICO DE
APLICACION DE TUTOR TRANS ARTICULAR FEMORO TIBIAL IZQUIERDO 13 DIAS. . PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL. . EN
REGION DEL MUSLO Y PIERNA IZQUIERDA TUTOR EXTERNO EN POSICION, NO EDEMA, SCHANZ SIN SANGRADO O SECRECION
NO PRESENTA DEFICIT SENSITIVO O MOTOR DISTAL. .TRATAMIENTO: ANALGESIA -PLAN: SE INDICA TOMA DE IMAGENS -. RX DE
PELVIS , RX DE COLUMNA CERVICAL , RX DE TORAX , RX DE FEMUR BILATERAL , RX DE RODILLA IZQ , RX DE MANO DERECHA
VALORAR CON RESULTADOS .

VALORACION POR ORTOPEDIA : SE REVISAN IMAGENES .RADIOGRAFIA DE TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSTUSION PULMONAR,
DE HEMO NI NEUMOTORAX, NO SE EVIDENCIAN FRACTURAS COSTALES. RX DE COL CERVICAL SIN EVIDENCIA DE TRAZOS DE
FRACTURAS, ALINEACIÓN CONSERVADA, SIN PRESENCIA DE ESPONDILO LISTÉSIS. RX DE PELVIS: NO SE EVIDENCIAN LESIONE
OSEAS , RADIOGRAFIA DE FEMUR IZQUIERDO CON EVIDENCIA DE TRAZO DE FRACTURA DIAFISOMETAFISARIO DISTAL DEL
FEMUR. RX DE FMEUR DERECHO SIN EVIDENCIA DE ALTERACIONES OSEAS , RX DE MANO DERECHA SIN ALTERACIONES OSEAS
, RX DE RODILLA IZQUIERDA : SE ALCANZA A VISUALIZAR FX SUPRADONDILEA DE FERUR IZQ .PACIENTE REQUIERE DE LA
RRALIZACION DE MANJEO DEFINITIVO DE FRACTURA FEMORAL.EL CUAL SE PROGRAMA PARA EL DIA DE HOY - SE GENERA
ORDEN DE PROCEDIMINETO. SE EXPLICA AL PACIENTE

VALORACION POR ORTOPEDIA : PACIENTE DE 31 AÑOS CON DX: 1. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR DISTAL IZDO ABIERTA
GRADO IIIA CON EXTENSION A DIAFISIS DISTAL DE FEMUR IZDO 2. POP EXTRAINSTITUCIONAL (HOSPITAL DE LA MESA) 10 DIA DE
REDUCCION Y FIJACION EXTERNA TRANSARTICULAR DE RODILLA IZDA + CURETAJE DE FEMUR IZDO : AFEBRIL . TOLERA LA VIA
ORAL. DOLOR CONTROLADO. .: BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL. FC: 87 X FR: 15 X EXTREMIDADES: MIEMBRO INFERIOR IZDO:
TUTOR EXTERNO EN FEMUR Y TIBIA IZDA EN BUEN ESTADO, SIN SECRECION POR TRACTO DE CLAVOS DE SCHANZ. HERIDA
SUTURADA DE 2 CM EN REGION ANTEROMEDIAL DE TERCIO DISTAL DE MUSLO. BUENA MOVILIDAD DE ARTEJOS. BUEN LLENADO
DISTAL. -I: EVOLUCION ESTABLE. PACIENTE CON FRACTURA COMPLEJA ARTICULAR Y SEVERA CONMINUCION METAFISIARIA.
REQUIERE TAC DE RODILLA IZDA PARA PLANEAMIENTO PREQUIRURGICO.
TRATAMIENTO: ANALGESIA . ANTIBIOTICOTERAPIA -PLAN: REQUIERE TAC DE RODILLA IZDA MAS RECONSTRUCCICON EN 3D
PARA PLANEAMIENTO PREQUIRURGICO. SE ORDENA MANEJO ANTIBIOTICO CON PIPERACILINA-TAZOBACTAM CADA 6 HORAS.
VIGILAR PERFUSION DISTAL MIEMBRO INFERIOR IZDO. ANALGESIA. SEGUN HALLAZGOS DE TAC SE GENERARÁ NUEVA BOLETA
QUIRURGICA.

VALORACION POR MEDICINA GENERAL :PACIENTE CON ABIERTA GRADO IIIA CON EXTENSION A DIAFISIS DISTAL DE FEMUR.
•POP EXTRAINSTITUCIONAL (HOSPITAL DE LA MESA) 10 DIA DE REDUCCION Y FIJACION EXTERNA TRANSARTICULAR DE RODILLA
IZDA + CURETAJE DE FEMUR IZDO. EXAMEN FÌSICO: MUCOSA ORAL HUMEDA, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS Y
NORMORREACTIVAS, MOTILIDAD OCULAR Y SIMETRIA FACIAL CONSERVADAS, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE SIN AGREGADOS,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES. ABDOMEN DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACIÒN SIN SIGNOS
DE IRRITACIÒN PERITONEAL. MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON PRESENCIA DE TUTOR EXTERNO TRANS-ARTICULAR CON
ADECUADA FIJACIÒN SIN SANGRADO, HERIDA SUTURADA DE 2 CM EN CARA ANTERIOR DE TERCIO DISTAL DEL MUSLO, BORDES
BIEN AFRONTADOS SIN SIGNOS INFECCION LOCAL NI SECRECIÒN, ADECUADA PERFUSIÒN DISTAL, SIN SIGNOS DE LESION
NEUROVASCULAR. ALERTA, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÒN NI DEFICIT NEUROLOGICO. PACIENTE REMITIDO DE LA MESA POR
FRACTURA ABIERTA DE FEMUR DISTAL IZQUIERDO EN POP DE FIJACION EXTERNA CON TUTOR TRANS-ARTICULAR EL 14/12/2016,
A QUIEN SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA ANTE FRACTURA ABIERTA CON PROCEDIMIENTO QX
EXTRA-INSTITUCIONAL Y SE MODULA MANEJO ANALGESICO, POR INDICACIÒN DE ORTOPEDIA SE SOLICITA TAC DE RODILLA PARA
DEFINIR MANEJO Y MATERIAL QX. EXPLICO A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

VALORACION POR ORTOPEDIA : SE REVISA TAC DE RODILLA IZQUIERDA MAS RECONSTRUCICON EN 3D : SE OBSERVA FRACTURA

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

SUPRACONDILEA DE FEMUR IZQUIERDO CONMINUTA, CON EXTENSION ARTICULAR, PERO CON ADECUADA CONGRUENCIA
ARTICULAR. HAY CONMINUCION POSTERIOR Y CONMINUCION METAFISODIAFISIARIA. DEFECTO OSEO METAFISODIAFISIARIO. -DX:
1. FRACTURA ABIERTA GRADO IIIA SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA DE FEMUR IZDO CON EXTENSION DIAFISIARIA
.TRATAMIENTO: ANALGESIA . PLAN: SE SOLICITA RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS DE FEMUR IZDO + RETIRO DE
MATERIAL TIBIA IZDA + CURETAJE DE FEMUR IZDO + REDUCCION ABIERTA Y OSTEOSINTESIS DE FEMUR IZDO + INJERTO OSEO
EN FEMUR IZDO. EL CUAL SE PROGRAMA PARA EL DIA DE HOY - SE INDICA NADA VIA ORAL -

*NOTA OPERATORIA POR ORTOPEDIA :REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA EN FEMUR (CUELLO, INTERTROCANTERICA,
SUPRACONDILEA) CON FIJACION INTERNA (DISPOSITIVOS DE FIJACION U OSTEOSINTESIS) , INJERTO OSEO EN FEMUR,
EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN FEMUR, EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN TIBIA O PERONE ,
SECUESTRECTOMIA, DRENAJE, DESBRIDAMIENTO DE FEMUR VIA ABIERTA (CURETAJE) BAJO ANESTESIA REGIONAL, SE REALIZA
POR VIA #1 ABORDAJE LATERAL DE MUSLO Y RODILLA IZDA. DISECCION DE PIEL, TCS, FASCIA. SE REALIZA ABORDAJE
RETROVASTO. RECHAZO HACIA ANTERIOR DEL VASTO LATERAL Y EXPOSICION DE FOCO DE FRACTURA , EL CUAL SE EXPLORA
CON HALLAZGOS DE FRACTURA SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA DE FEMUR DISTAL IZQUIERDO CON EXTENSION A DIAFISIS
DISTAL DE FEMUR IZDO CON CONMINUCION SEVERA METAFISIARIA Y DIAFISIARIA DISTAL, ESTABILIZADA CON TUTOR EXTERNO DE
FEMUR Y TIBIA IZDA. . VIA # 2 SE REALIZA IDENTIFICACION Y EXTRACCION DE CLAVOS DE SCHANZ DE CARA LATERAL DEL MUSLO
Y FEMUR IZDO. POSTERIORMENTE POR DIFERENTE VIA # 3 ANTERIOR EN PIERNA IZDA SE REALIZA DISECCION PIEL, TCS,
IDENTIFICACION Y EXTRACCION DE CLAVOS DE SCHANZ DE TIBIA IZDA, Y SE REALIZA EXTRACCION DE TUTOR EXTERNO
TRANSARTICULAR DE RODILLA. .POSTERIORMENTE SE PROCEDE POR VIA #1 A REALIZAR CURETAJE OSEO CON POSTERIOR
REDUCCION DE FOCO DE FRACTURA DE FEMUR CON TRACCION CONTRATRACCION Y ESTABILIZACION TRANSITORIA CON 2
CLAVOS DE KIRSCHNER. POSTERIORMENTE SE REALIZA OSTEOSINTESIS DE FEMUR CON 1 PLACA BLOQUEADA ANATOMICA DE
FEMUR DISTAL IZDO DE 12 ORIFICIOS, QUE SE ESTABILIZA EN REGION DISTAL CON 4 TORNILLOS DE BLOQUEO DE 5.0 MM Y 1
TORNILLO CANULADO DE BLOQUEO DE 7.3 MM, PREVIA COLOCACION DE GUIA DE TORNILLO CANULADO; EN REGIÓN PROXIMAL
SE ESTABILIZA CON 3 TORNILLOS DE CORTICAL DE 4.5 MM Y 1 TORNILLO DE BLOQUEO DE 5.0 MM. VERIFICACION
FLUOROSCOPICA DE LA REDUCCION Y FIJACIÓN DE FRACTURA, LA CUAL ES ADECUADA. SE REALIZA TOMA DE AUTOINJERTO DE
CONMINUCION Y SE MEZCLA CON 15 CC DE INJERTO CORTICOESPONJOSO, Y SE REALIZA APLICACION EN DEFECTO OSEO
METAFISODIAFISIARIO. SE REALIZA LAVADO, HEMOSTASIA Y CIERRE POR PLANOS. NO COMPLICACIONES. SANGRADO: 500 CC SE
CUBRE HERIDA CON LEUCOMED Y VENDAJE BLANDO ( VER DESCRIPCION QX EN INFORME ANEXO ) PLAN: SS RX DE FMEUR Y
RODILLA IZQ POP -.

VALORACION POR ORTOPEDIA : DX PREOPERATORIO: 1. FRACTURA ABIERTA GRADO IIIA SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA DE
FEMUR DISTAL IZQUIERDO 2. POP EXTRAINSTITUCIONAL DE CURETAJE Y LAVADO DE FEMUR + APLICACION DE TUTOR
EXTERNO EN FEMUR Y TIBIA IZDA (TUTOR TRANSARTICULAR DE RODILLA IZDA) :DX POSTOPERATORIO: EL MISMO -.
PROCEDIMIENTO: EXTRACCION DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS DE TIBIA Y FEMUR IZDO(TUTOT EXTERNO) + REDUCCION
ABIERTA Y OSTEOSINTESIS FRACTURA SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA CON EXTENSION DIAFISIARIA DISTAL CON PLACA
BLOQUEADA + INJERTO OSEO EN FEMUR IZDO .CIRUJANO: DR VILLANUEVA
AYUDANTE: DR RUBIANO .ANESTESIA: REGIONAL .ANESTESIOLOGO: DR ARDILA .COMPLICACIONES: NO . SANGRADO: 500 CC .
PLAN: MANEJO ANTIBIOTICO IV POR 72 HORAS CON PIPERACILINA-TAZOBACTAM. SE SOLICITA RX DE RODILLA Y FEMUR IZDO AP Y
LATERAL. VIGILAR PERFUSION DISTAL MIEMBRO INFERIOR IZDO. MARCHA CON MULETAS. NO APOYO DE LA EXTREMIDAD. SE
SOLICITA HEMOGRAMA POP.

JUSTIFICACION DE PARACLINICOS: * PRUEBA CRUZADA MAYOR EN TUBO - RESERVA DE 2 UGRE PARA PROCEDIMIENTO
QUIRUGICO * TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE MIEMBROS INFERIORES Y ARTICULACION - PACIENTE CON FRACTURA
ABIERTADE FEMUR DISTAL IZQUIERDO CON APARENTES TRAZOS INTRAARTICULARES A RODILLA* RADIOGRAFIA DE COLUMNA
CERVICAL - ZONA DE IMPACTO, DOLOR ESPONTANEO, COLLAR CERVICAL, DOLOR A MOVILIZACIÓN, LIMITACIÓN FUNCIONAL,
PARESTESIA AL MOVIMIENTO, HIPEREXTENSIÓN, FLEXIÓN, DESVIACIÓN O PERDIDA DE ALINEACIÓN, LIMITACIÓN EXTENSIÓN,
HEMATOMA, ESPASMO, ZONA EDEMA E INFLAMACIÓN
RADIOGRAFIA DE MANO - CREPITACIÓN, DOLOR ESPONTANEO, LACERACIÓN, DOLOR A MOVILIZACIÓN, LIMITACIÓN FUNCIONAL,
EDEMA POR TUMEFACCIÓN* RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y LATERAL - CREPITACIÓN, DOLOR ESPONTANEO, LACERACIÓN, DOLOR
A MOVILIZACIÓN, LIMITACIÓN FUNCIONAL, EDEMA POR TUMEFACCIÓN, EQUIMOSIS * RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y LATERAL -
CREPITACIÓN, DOLOR ESPONTANEO, LACERACIÓN, DOLOR A MOVILIZACIÓN, LIMITACIÓN FUNCIONAL, EDEMA POR
TUMEFACCIÓN, EQUIMOSIS* RADIOGRAFIA DE PELVIS - DOLOR ESPONTANEO, LACERACIÓN, DOLOR A MOVILIZACIÓN, LIMITACIÓN
FUNCIONAL, EDEMA POR TUMEFACCIÓN, CREPITACIÓN
RADIOGRAFIA DE RODILLA AP, LATERAL - CREPITACIÓN, DOLOR ESPONTANEO, LACERACIÓN, DOLOR A MOVILIZACIÓN,

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

LIMITACIÓN FUNCIONAL, EDEMA POR TUMEFACCIÓN* RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y LATERAL - RX POP RAFI FEMUR *
RADIOGRAFIA DE RODILLA AP, LATERAL - RX POP RAFI FEMUR DISTAL ** RADIOGRAFIA DE TORAX (AP PA O LATERAL) - DISNEA,
LIMITACIÓN FUNCIONAL, EQUIMOSIS, EXPOSICIÓN DE MUSCULO, LACERACIÓN, CREPITOS A PALPACIÓN REJA COSTAL, EDEMA
POR TUMEFACCIÓN, LIVIDES, FRIALDAD, FRACTURA ABIERTA, INMOVILIZADO, TOS, EXPOSICIÓN DE VASOS, ZONA DE IMPACTO,
DOLOR ESPONTANEO, CIANOSIS, ABRASIÓN, LESIONES DE PIEL SUPERFICIALES, ANSIEDAD, ALERTA, PARESIA, PERFUSIÓN
MAYOR A 3 SEG., HEMATOMA, DOLOR A MOVILIZACIÓN, AVULSIÓN DE PIEL, EXPOSICIÓN DE HUESO, COMPROMISO SENSIBILIDAD,
PARALISIS, CREPITACIÓN, DOLOR, AUSENCIA DE PULSOS, AMPUTACIÓN, DEFORMIDAD, DIFICULTAD RESPIRATORIA, DOLOR
INTENSO COSTAL A PALPACIÓN** ANTICUERPOS IRREGULARES DETECCION (COOMBS INDIRECTO, RASTREO ANTICUERPOS
IRREGULARES, PRUEBA DE ANTIGLOBULINA INDIRECTA, ESCRUTINIO DE ANTICUERPOS IRREGULARES) EN TUBO - RESERVA DE
2 UGRE PARA PROCEDIMIENTO QUIRUGICO* PRUEBA CRUZADA MAYOR EN TUBO - RESERVA DE 2 UGRE PARA PROCEDIMIENTO
QUIRUGICO * COOMBS DIRECTO, PRUEBA CUALITATIVA - RESERVA DE 2 UGRE PARA PROCEDIMIENTO QUIRUGICO*
HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR - PARACLINICOS PREQUIRURGICOS M* PTT - TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL - PARACLINICOS PREQUIRURGICOS
PT - TIEMPO DE PROTROMBINA - PARACLINICOS PREQUIRURGICOS* HEMOGRAMA - PARACLINICOS PREQUIRURGICOS

PARACLINICOS DEL DÍA 23/12/2018

Tipo Código Descripción Resultado
RAYX 873420 RADIOGRAFIA DE RODILLA AP,
LATERAL mgy 0.002

RX DE RODILLA IZQUIERDA:

Placa y tornillos de osteosíntesis fijando fractura conminuta que DANIEL FERNADO IZQUIERDO
compromete la diáfisis, metafisis y epifisis distal del fémur la Radiologo
cual se encuentra adecuadamente reducida.

Relaciones articulares se encuentran preservadas.

No oboservo otras lesiones óseas de origen traumático

reciente.
Interpretación Médica Paraclínicos del día acorde con evolución clínica y objetivos terapéuticos
Jusitificación: RX POP RAFI FEMUR DISTAL

RAYX 879520 TOMOGRAFIA AXIAL

COMPUTADA DE MIEMBROS 0.0020 mGy
INFERIORES Y ARTICULACION
Utilizando técnica helicoidal multidetector se realizan cortes
axiales sobre la topografía de rodilla izquierda, obteniendo
imágenes en los planos axial, sagital y coronal, observando: DANIEL FERNADO IZQUIERDO
Radiologo
Fractura conminuta que compromete la diáfisis distal del fémur y
se extiende a la región metaepifisiaria distal del mismo con
múltiples trazos de fractura que convergen en la región
intercondilea, con desplazamiento del fragmento distal en
sentido posterior en 45 mm y cabalgamiento del mismo hacia
cefálico en 52 mm, con múltiples fragmentos óseos libres el de
mayor tamaño de 64 mm adyacente a la región distal del fémur.

Aumento del líquido en la región intra-articular y la bursa

suprapatelar en relación con hemartrosis.

Tutor de fijación externa en posición.

Pequeña fisura en la eminecia intercondilea, menor de 4 mm.

Os fabela de 10 mm como variante anatómica.

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

No se identifican otros trazos de fractura.

Relaciones articulares patelofemoral, femorotibial y tibioperonera

proximal conservadas.

Edema de tejidos blandos.

Planos musculares de morfología y densidad usuales.

Pequeña fisura en el aspecto anterior de la patela.

Interpretación Médica Ameritan continuar manejo intrahospitalario para acercar parámetros sin riesgo clínico
Nota: FRACTURA CONMINUTA QUE COMPROMETE LA DIÁFISIS DISTAL DEL FÉMUR Y SE
EXTIENDE A LA REGIÓN METAEPIFISIARIA, HACIA EL SURCO INTERCONDILEO. PEQUEÑA
FISURA EN EL EMINENCIA INTERCONDILEA Y EN EL ASPECTO ANTERIOR DE LA PATELA.
VER LOS DEMÁS HALLAZGOS DESCRITOS.
Jusitificación: PACIENTE CON FRACTURA ABIERTADE FEMUR DISTAL IZQUIERDO CON APARENTES TRAZOS INTRAARTICULARES A RODILLA

RAYX 871010 RADIOGRAFIA DE COLUMNA mGy: 0.007

CERVICAL
La altura, forma y alineación de los cuerpos vertebrales no
presentan alteraciones.

Los espacios intervertebrales están conservados. DANIEL FERNADO IZQUIERDO

Radiologo
Las articulaciones unco vertebrales e interfacetarias no
demuestran alteraciones.

La relación articular atlanto axoidea es normal.

El espesor de los tejidos blandos prevertebrales se considera

normal.
Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: Zona de Impacto, Dolor Espontaneo, Collar Cervical, Dolor a Movilización, Limitación Funcional, Parestesia al Movimiento, Hiperextensión,
Flexión, Desviación o Perdida de Alineación, Limitación Extensión, Hematoma, Espasmo, Zona Edema e Inflamación
RAYX 873210-1 RADIOGRAFIA DE MANO mGy: 0.002

RX MANO DERECHA

Densidad mineral ósea normal.

DANIEL FERNADO IZQUIERDO
No se identifica lesión ósea traumática ni expansiva. Radiologo

Relaciones articulares interfalangicas, metacarpo falángicas y

articulaciones radio carpales sin alteraciones.

Tejidos blandos sin alteraciones.

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: Crepitación, Dolor Espontaneo, Laceración, Dolor a Movilización, Limitación Funcional, Edema por Tumefacción

RAYX 873312 RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y

LATERAL mGy: 0.002

RX FEMUR DERECHO

No se observan lesiones óseas de origen traumático agudo. DANIEL FERNADO IZQUIERDO

Radiologo
Relaciones articulares se encuentran conservadas.

No se observa alteración en los tejidos blandos.

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

Interpretación Médica Ameritan continuar manejo intrahospitalario para acercar parámetros sin riesgo clínico
Nota: FX SUPRADONDILEA DE FERUR IZQ CON FIJACION EXTERNA
Jusitificación: Crepitación, Dolor Espontaneo, Laceración, Dolor a Movilización, Limitación Funcional, Edema por Tumefacción, Equimosis

RAYX 873312 RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y mGy: 0.002

LATERAL
RX DE FEMUR IZQUIERDO

Fractura conminuta que compromete el terico distal de la diáfisis

del fémur, con cabalgamiento y desplazamiento anterior de DANIEL FERNADO IZQUIERDO
32mm, fijada con tutor externo, con presunto trazo intra-articular Radiologo
intercondilar.

Edema de tejidos blandos.

Relaciones articulares conservadas.

Densidad mineral ósea conservada.

Interpretación Médica Ameritan continuar manejo intrahospitalario para acercar parámetros sin riesgo clínico
Nota: FX SUPRADONDILEA DE FERUR IZQ CON FIJACION EXTERNA
Jusitificación: Crepitación, Dolor Espontaneo, Laceración, Dolor a Movilización, Limitación Funcional, Edema por Tumefacción, Equimosis

RAYX 873420 RADIOGRAFIA DE RODILLA AP, mGy: 0.002

LATERAL
RX RODILLA IZQUIERDA

Fractura conminuta que compromete el terico distal de la diáfisis

del fémur, con cabalgamiento y desplazamiento anterior de DANIEL FERNADO IZQUIERDO
32mm, fijada con tutor externo, con presunto trazo intra-articular Radiologo
intercondilar.

Edema de tejidos blandos.

Relaciones articulares conservadas.

Densidad mineral ósea conservada.

Interpretación Médica Ameritan continuar manejo intrahospitalario para acercar parámetros sin riesgo clínico
Nota: FX SUPRADONDILEA DE FERUR IZQ CON FIJACION EXTERNA
Jusitificación: Crepitación, Dolor Espontaneo, Laceración, Dolor a Movilización, Limitación Funcional, Edema por Tumefacción

RAYX 873312 RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y

LATERAL mgy 0.002

RX DE FÉMUR IZQUIERDO:

Placa y tornillos de osteosíntesis fijando fractura conminuta que DANIEL FERNADO IZQUIERDO
compromete la diáfisis, metafisis y epifisis distal del fémur la Radiologo
cual se encuentra adecuadamente reducida.

Relaciones articulares se encuentran preservadas.

No oboservo otras lesiones óseas de origen traumático

reciente.
Interpretación Médica Paraclínicos del día acorde con evolución clínica y objetivos terapéuticos
Jusitificación: RX POP RAFI FEMUR

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

RAYX 871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (AP mGy: 0.003

PA o LATERAL)
La silueta cardiaca es de tamaño y configuración normales.

El mediastino no presenta alteraciones.

DANIEL FERNADO IZQUIERDO
No hay lesiones el parénquima pulmonar. Radiologo

No hay signos de derrame pleural.

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: Disnea, Limitación Funcional, Equimosis, Exposición de Musculo, Laceración, Crepitos a Palpación Reja Costal, Edema por Tumefacción ,
Livides, Frialdad, Fractura Abierta, Inmovilizado, Tos, Exposición de Vasos, Zona de Impacto, Dolor Espontaneo, Cianosis, Abrasión,
Lesiones de Piel Superficiales, Ansiedad, Alerta, Paresia, Perfusión Mayor a 3 seg., Hematoma, Dolor a Movilización, Avulsión de Piel,
Exposición de Hueso, Compromiso Sensibilidad, Paralisis, Crepitación, Dolor, Ausencia de Pulsos, Amputación, Deformidad, Dificultad
Respiratoria, Dolor Intenso costal a Palpación
RAYX 873412-2 RADIOGRAFIA DE PELVIS mGy: 0.010

Las relaciones articulares coxo femorales y sacro iliacas se

encuentran conservadas.

La amplitud del espacio de la sínfisis del pubis es normal. DANIEL FERNADO IZQUIERDO
Radiologo
No se observan lesiones óseas de origen traumático agudo.

No se observa alteración en los tejidos blandos.

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: Dolor Espontaneo, Laceración, Dolor a Movilización, Limitación Funcional, Edema por Tumefacción, Crepitación

LABO 902210 HEMOGRAMA HEMOGRAMA

Recuento de Leucocitos: 7.55 x10^3mm^3
% Neutrofilos: 78.7 %
% Linfocitos: 14.4 %
% Monocitos: 3.2 %
% Eosinofilos: 3.1 %
% Basofilos: 0.6 %
# Neutrofilos: 5.94 x10^3mm^3
# Linfocitos: 1.09 x10^3mm^3
# Monocitos: 0.25 x10^3mm^3
# Eosinofilos: 0.23 x10^3mm^3
# Basofilos: 0.04 x10^3mm^3
Recuento de Eritrocitos: 3.57 x10^6/mm^3
Hemoglobina: 11.1 g/dl
Hematocrito: 33.2 %
Volumen Corpuscular Medio: 92.9 um^3
HB Corspuscular Media: 31.1 pg
Concentración HB Corpucular Media: 33.5 g/dl

Ancho Distribución Eritrocitaria: 13.4 %

Recuento de Plaquetas: 359 x10^3/mm^3
Volumen Plaquetario Medio: 9.5 um^3
Ancho de Distribución Plaquetas: 16.5 %
Plaquetocrito: 0.341 %
Interpretación Médica Paraclínicos sin alteraciones o riegos para procedimiento Qx. Nota: NEUTROFILIA LEVE
SIN LEUCOCITOSIS, HB CON LEVE DESCENSO EN RANGO DE SEGURIDAD Y RECUENTO
PLAQUETARIO NORMAL
Jusitificación: PARACLINICOS PREQUIRURGICOS

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

LABO 902045 PT - TIEMPO DE PROTROMBINA Tiempo de Protrombina - PT: 12.4 Seg

Control Diario: 14.0 Seg
INR: 0.86
RANGO CONTROL 12.0
- 16.0 SEG

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente Nota: NORMAL
Jusitificación: PARACLINICOS PREQUIRURGICOS

LABO 902049 PTT - TIEMPO DE Tiempo Parcial de Tromboplastina: 20.2 Seg

TROMBOPLASTINA PARCIAL Control Diario: 28.1 Seg
Rango Control 28-38
seg

Interpretación Médica Paraclínicos sin alteraciones o riegos para procedimiento Qx. Nota: NORMAL
Jusitificación: PARACLINICOS PREQUIRURGICOS

LABO 902212 HEMOCLASIFICACION GRUPO HEMOCLASIFICACION

ABO Y FACTOR Grupo: "A"
Rh: POSITIVO T

Interpretación Médica Paraclínicos sin alteraciones o riegos para procedimiento Qx. Nota: A+
Jusitificación: PARACLINICOS PREQUIRURGICOS

LABO 902201 COOMBS DIRECTO, PRUEBA Coombs Directo: NEGATIVO

CUALITATIVA

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: RESERVA DE 2 UGRE PARA PROCEDIMIENTO QUIRUGICO

LABO 911022 PRUEBA CRUZADA MAYOR EN PRUEBA CRUZADA MAYOR: COMPATIBLE

TUBO HEMOCLASIFICACION: A POSITVO
NUMERO DE LA UNIDAD: HEMOLIFE
SELLO DE CALIDAD: B180051632
Observaciones: GRE

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: RESERVA DE 2 UGRE PARA PROCEDIMIENTO QUIRUGICO

LABO 911004 ANTICUERPOS IRREGULARES ANTICUERPOS IRREGULARES. DETECCION : NEGATIVO

DETECCION (COOMBS
INDIRECTO, RASTREO
ANTICUERPOS IRREGULARES,
PRUEBA DE ANTIGLOBULINA
INDIRECTA, ESCRUTINIO DE
ANTICUERPOS IRREGULARES)
EN TUBO

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: RESERVA DE 2 UGRE PARA PROCEDIMIENTO QUIRUGICO

LABO 911022 PRUEBA CRUZADA MAYOR EN PRUEBA CRUZADA MAYOR: COMPATIBLE

TUBO HEMOCLASIFICACION: A POSITIVO
NUMERO DE LA UNIDAD: HEMOLIFE
SELLO DE CALIDAD: B180051672
Observaciones: GRE

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: RESERVA DE 2 UGRE PARA PROCEDIMIENTO QUIRUGICO

24/12/2018 BASICOS
IDX: S724-FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL FEMUR ; Z988-OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS;
T07X-POLITRAUMATISMO DE ALTA ENERGIA; T793-ALTO RIESGO DE INFECCION; L038-ALTO RIESGO DE CELULITIS
POSTRAUMATICA; T791-ALTO RIESGO DE EMBOLIA DE GRASA

VALORACION POR MEDICINA GENERAL ; PACIENTE BAJO X: 1. FX IIIB FEMUR IZQ 1.1 POP EXTRAINSTITUCIONAL DE LAVADO +
ESTABILIZACION EXTERNA 1.2 POP INSTITUCIONAL OS FEMURS/ ASINTOMATICO./ BEG, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE , NO SDR, RSCS RITMICOS, RSRS MV EN ACP, ABDOMEN NO DOLOROSO, MII: VENDAS SECAS, PULSO
PEDIO +, ARTEJOS BIEN PERFUNDIDOS. NO FOCALIDAD NEUROLOGICA. . PLAN: SE CONSIDERA ESTABLIDAD CLINICA, NO
SOSPECHA DE COMPLICACION POP, NI COMORBILIDAD POSTRAUMATICA, CONTINUA TTO MEDICO YA PAUTADO, SS HEMOGRAMA
CONTROL POP, QUEDO ATENTO A EVOLUCION

VALORACION POR ORTOPEDIA : DX 1. FRACTURA ABIERTA GRADO IIIA SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA DE FEMUR DISTAL
IZQUIERDO 2. POP EXTRAINSTITUCIONAL DE CURETAJE Y LAVADO DE FEMUR + APLICACION DE TUTOR EXTERNO EN FEMUR Y
TIBIA IZDA (TUTOR TRANSARTICULAR DE RODILLA IZDA) POP EXTRACCION DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS DE TIBIA Y FEMUR
IZDO(TUTOT EXTERNO) + REDUCCION ABIERTA Y OSTEOSINTESIS FRACTURA SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA CON
EXTENSION DIAFISIARIA DISTAL CON PLACA BLOQUEADA + INJERTO OSEO EN FEMUR IZDO RTEFIERE BUEN CONTRO DE DOLOR
-SE REVISA RX POP DE FEMUR Y RODILLA IZQ - CON ADECUADA REDUCCION FIJACION POP. TRATAMIENTO: ANALGESIA .
ANTIBIOTICOTERAPIA . PLAN: CONITNUA MANEJO ANTIBIOTICO SEGUN PROTOCIOLO MARCHA SIN APOYO CON MULETAS MANEJO
ANALGESICO TROMBOPROFILAXIOS ,SS DUPLEX SCAN COLOR VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO POR ALTO RIESGO
DE TVP DADO QUE PRESENTO FRACTURA DE HUESOS LARGOS -

VALORACION POR: MEDICINA GENERAL : PCTE CON FX ABIERTA GRADO IIIA DE FEMUR DISTAL CON FIJACION
EXTRAINTITUCIONAL EL 214/12/18 ACTUALMENTE EN POP DIA 1 RETIRO DE TURNO Y OSTEOSINTESISTE DE FMUR DISTAL CON
INDAICON PARA COMPLETRA 72 HRS DE TTO AB POP CON PIPERACILINA ATZOBATCAM. SE RECIBE REPORET DE HEMOGRAMAC
ONTROL CON ANEMIZAICON O DE APROX 1.4G Y EN AUSENCIA DE SINTOMAS DE ORTOESTATISMO O INESTABILIDAD
HEMODINAMICA SE NO SE CONSIDERA REQUEIER SOPORTE TRANFUSICONAL. PCTE CON OXIMETRAIS EN LIMITE INFERIOR O
POR LOC UAL SE SOLICITA INCIAR INCENTIVO RESPIRTAORIO Y SEDETSACION PROGRESIVA. SE BRINDA INFROMACION NAL
PCYE Y SE S DA IDNACION PARA MEDIDAS ANTIMED AEN MII. A ENFERMEI SE SOLICTA VIGIALCNAI DE PERFUCION DISTAL Y
SIUGSNO DE EMBOLIZAICON ENC AOS DE ALETRACION AVISAR A MEDICO DE TURNO PARA MEDIDAS PERTINENETES. .PLAN: L
RINGER 80CC/HRS ----- OMEPRAZOL 20 MG VO EN AYUNAS ----- METOCLOPRAMIDA SUPENDIDA ------ HBPM 40 MG SC DIA -
MORFINA 3 MG IV C/6HRS ------ DICLOFENAOC 72 HRS IV C/12HRS ----- PIPERACILINA ATZOBACTAM 4.5 G IV C/6HRS (FI 23/12/18)
D1/3 POP -----CONTROL DE ISGNOS VITALES + VIGILANCIA DE SIGNSO DE EMBOLIZACION - Y PERFUCION DISTAL EN MII ----
INCENTIVO RESPIRTAORIOS Y SEDESTACION PROGREIVA

VALORACION POR VASCULAR PERIFÉRICA*** REPORTE DE * DUPLEX SCAN COLOR VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO
MII: -SISTEMA VENOSO PROFUNDO PERMEABLE, COMPRESIBLE Y COMPETENTE. -•SAFENA INTERNA: PERMEABLE EN TODO SU
TRAYECTO. . SAFENA EXTERNA: PERMEABLE EN TODO SU TRAYECTO. • .TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN VENA GEMELAR
MEDIAL DISTAL IZQUIERDA OCLUSIVA DEL 80% .
.

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

CONCLUSION:
• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN VENA GEMELAR MEDIAL DISTAL IZQUIERDA OCLUSIVA DEL 80%
• SUGERIMOS ANTIAGREGACION PLENA POR TRES MESES.

PLAN: REPORTE DE
DUPLEX SCAN COLOR VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

MII:
• SISTEMA VENOSO PROFUNDO PERMEABLE, COMPRESIBLE Y COMPETENTE.
.
• SAFENA INTERNA: PERMEABLE EN TODO SU TRAYECTO.
• SAFENA EXTERNA: PERMEABLE EN TODO SU TRAYECTO.
• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN VENA GEMELAR MEDIAL DISTAL IZQUIERDA OCLUSIVA DEL 80% .
• .

CONCLUSION:
• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN VENA GEMELAR MEDIAL DISTAL IZQUIERDA OCLUSIVA DEL 80%
• SUGERIMOS ANTIAGREGACION PLENA POR TRES MESES.

VALORACION POR: MEDICINA INTERNA

ANALISIS: PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON IDX: 1. TRAUMA EN MIMEBRO INDFERIRO IZQ - FRACTURA SUPRA E
INTERCONDILEA DE FEMUR IZQ ABIERTA GRADO IIIA 1.1 POP FIJAICON EXTERNA MII (EXTREINSTITUCIONAL 14/12/18 ) 1.2 POP
EXTRACCION DE TUTOR + REDUCCION ABIERTA Y OSTEOSINTESISFEMUR DISTAL + INJERTO OSEO EN FEMUR IZDO (23/12/18) A
QUIEN SE LE TOMA DOPPKLER VENOSO CON EVIEDENCIA DE • TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN VENA GEMELAR MEDIAL
DISTAL IZQUIERDA OCLUSIVA DEL 80% CX VASCUALR SUGIERE ANTIAGREGACION PLENA POR TRES MESES*** EN ELMOMENTO
ESTABLE , SIN SIGNOS DE DIFOCILTAD REPIORYAPRIOA ,NO BRONCOESPAMSO, NO SOEBRECARA HDIRICA,BUEN CONTROLDE
CIFRAS TENSIOANLES , SE DEBEN SOLICTAR AZOADOS , EN CASO DESER NORMAL ACTIOCGUALCION PLENA CON HBPM 1 MG K

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

CADA 12 POR 3 MNESES , EDUCADION DEL PACIENTE , SE CIERRA IC

PLAN: PCTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON IDX: 1. TRAUMA EN MIMEBRO INDFERIRO IZQ - FRACTURA SUPRA E
INTERCONDILEA DE FEMUR IZQ ABIERTA GRADO IIIA 1.1 POP FIJAICON EXTERNA MII (EXTREINSTITUCIONAL 14/12/18 ) 1.2 POP
EXTRACCION DE TUTOR + REDUCCION ABIERTA Y OSTEOSINTESISFEMUR DISTAL + INJERTO OSEO EN FEMUR IZDO (23/12/18) A
QUIEN SE LE TOMA DOPPKLER VENOSO CON EVIEDENCIA DE • TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN VENA GEMELAR MEDIAL
DISTAL IZQUIERDA OCLUSIVA DEL 80% CX VASCUALR SUGIERE ANTIAGREGACION PLENA POR TRES MESES*** EN ELMOMENTO
ESTABLE , SIN SIGNOS DE DIFOCILTAD REPIORYAPRIOA ,NO BRONCOESPAMSO, NO SOEBRECARA HDIRICA,BUEN CONTROLDE
CIFRAS TENSIOANLES , SE DEBEN SOLICTAR AZOADOS , EN CASO DESER NORMAL ACTIOCGUALCION PLENA CON HBPM 1 MG K
CADA 12 POR 3 MNESES , EDUCADION DEL PACIENTE , SE CIERRA IC

JUSTIFICACION DE PARACLINICOS:
CREATININA - PTE CON PATOLOGIA TRAUMATICA , ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES METABOLICAS
BUN - NITROGENO UREICO - PTE CON PATOLOGIA TRAUMATICA , ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES METABOLICAS
HEMOGRAMA - CONTROL POP

PARACLINICOS DEL DÍA 24/12/2018

Tipo Código Descripción Resultado
LABO 902210 HEMOGRAMA HEMOGRAMA
Recuento de Leucocitos: 8.93 x10^3mm^3
% Neutrofilos: 83.6 %
% Linfocitos: 11.6 %
% Monocitos: 4.2 %
% Eosinofilos: 0.5 %
% Basofilos: 0.1 %
# Neutrofilos: 7.46 x10^3mm^3
# Linfocitos: 1.04 x10^3mm^3
# Monocitos: 0.38 x10^3mm^3
# Eosinofilos: 0.04 x10^3mm^3
# Basofilos: 0.01 x10^3mm^3
Recuento de Eritrocitos: 3.03 x10^6/mm^3
Hemoglobina: 9.7 g/dl
Hematocrito: 28.0 %
Volumen Corpuscular Medio: 92.5 um^3
HB Corspuscular Media: 32.0 pg
Concentración HB Corpucular Media: 34.6 g/dl

Ancho Distribución Eritrocitaria: 13.4 %

Recuento de Plaquetas: 433 x10^3/mm^3
Volumen Plaquetario Medio: 8.5 um^3
Ancho de Distribución Plaquetas: 16.2 %
Plaquetocrito: 0.368 %
Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente Nota: ANEMIA LEVE
Jusitificación: CONTROL POP

LABO 903856 BUN - NITROGENO UREICO Nitrogeno Ureico: 13.3 mg/dl

Urea: 28.51 mg/dl

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: PTE CON PATOLOGIA TRAUMATICA , ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES METABOLICAS

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
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Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

LABO 903825 CREATININA Creatinina: 0.80 mg/dl

Hombres: 0.7 - 1.4 mg/dl
Mujeres: 0.6 - 1.1 mg/dl

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: PTE CON PATOLOGIA TRAUMATICA , ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES METABOLICAS

25/12/2018 BASICOS
IDX: S724-FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL FEMUR ; S724-FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL FEMUR;
T07X-POLITRAUMATISMO DE ALTA ENERGIA; T793-ALTO RIESGO DE INFECCION; L038-ALTO RIESGO DE CELULITIS
POSTRAUMATICA; T791-ALTO RIESGO DE EMBOLIA DE GRASA

VALORACION POR ORTOPEDIA : PACIENTE DE 31 AÑOS CON DX: 1. FRACTURA ABIERTA GRADO IIIA SUPRACONDILEA E
INTERCONDILEA DE FEMUR DISTAL IZQUIERDO 2. POP EXTRAINSTITUCIONAL DE CURETAJE Y LAVADO DE FEMUR + APLICACION
DE TUTOR EXTERNO EN FEMUR Y TIBIA IZDA (TUTOR TRANSARTICULAR DE RODILLA IZDA) 3. POP 2DO DIA DE REDUCCION
ABIERTA Y OSTEOSINTESIS FRACTURA SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA CON EXTENSION DIAFISIARIA DISTAL CON PLACA
BLOQUEADA + INJERTO OSEO EN FEMUR IZDO
: AFEBRIL. TOLERA LA VIA ORAL. DOLOR EN RODILLA Y MUSLO IZDO : BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL. FC: 897 X FR: 14 X
EXTREMIDADES: MUSLO IZDO Y RODILLA IZDA: HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA EN REGION LATERAL. INMOVILIZADO CON
VENDAJE BLANDO. ADECUADA MOIVILIDAD DEDOS Y TOBILLO. NEUROVASCULAR DISTAL NORMAL. SE REVISA RX POP:DE FEMUR
Y RODILLA IZQ POP- ADECUADA REDUCCION Y FIJACION FX FEMUR IZDO.*DOPPLER VENOSO PIERNA IZDA: TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA GEMELAR IZDA -TRATAMIENTO: ANALGESIA -ANTIBIOTICOTERAPIA . PLAN: MANEJO ANTICOAGULACION PLENA POR 3
MESES. MOVILIZACION LIBRE DE LA EXTREMIDAD. SALIDA MAÑANA POR ORTOPEDIA NO APOYO POR 10 SEMANAS. TERAPIA FISICA
AMBULATORIA. MARCHA CON MULETAS.
COMPLETAR ANTIBIOTICO 72 HORAS POP.

VALORACION POR: MEDICINA GENERAL : PCTE CON DX NAOTAOS EN DIA 2/3 DE TTO AB POP CON PIPERACILINA ATZOBATCAM
ENQ EUIN EL DIA DE AYER SE RAEALZIACO ECO DOPLER DEL CUAL REPORTA TVP GEMELAR EN MII POR LO CUAL SE INICION
ANTICOAGULACION PLENA C CON HBPM PARA COMPELTRA 3 MENES DE TTO. PCTE QUEIN REFIERE ADECUADO CONTORL
ANAGECION EN MII Y HAST EL MOMETNOSINS ISGNOS DE EOMBOLZIACION , SIN SIR SY HEMODINAMICANTE ESTABLE. SE
ESRAPAARA MAÑAN CURACION CON ORPEDIA DE LA HERIDAQX O PARA, UNA VEZ CULMINADO TTO, DEFINIR POSIBLE EGREOS
HOPSISTALARIO. SE BRINDA INFORMACION AL PCTE Y FAMILAIR Y SE ACLARAN DUDAS. PLAN: DIETA NORMAL ---- L RINGER
80CC/HRS ----- OMEPRAZOL 20 MG VO EN AYUNAS ----- HBPM 70 MG SC C/12 HRS ----- TRAMADOL 70 MG IV C/8HRS LENTO Y
DILUIDO ------ DICLOFENAOC 72 HRS IV C/12HRS ----- PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 G IV C/6HRS (FI 23/12/18) D2/3 POP
-----CONTROL DE SIGNOS VITALES + VIGILANCIA DE SIGNSO DE EMBOLIZACION + VIGILANCIA DE PERFUSCION DISTAL MII ----
INCENTIVO RESPIRTAORIOS

EVOLUCION DE TERAPIA RESPIRATORIA :PACIENTE MASCULINO, CON DX ANOTADOS EN HISTORIA CLINICA , SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN ALTERACION DEL RITMO RESPIRATORIO, SIN SOPORTE ADICIONAL DE OXIGENO SATURANDO
94% AL 21%.*** SE REALIZA KINESITERAPIA DE TORAX+DRENAJE POSTURAL+EJERCICIOS DE EXPANSIBILIDAD PULMONAR+
MANIOBRAS DE ACELERACION DE FLUJO+REHABILITACION DIAFRAGMATICA+MOVILIZACION COSTAL+ CONTROL DE OXIMETRIA
DE PULSO Y VALORACION DE LA MECANICA VENTILATORIA+ INCENTIVO RESPIRTAORIO EFECTIVO MOVILIZANDO
ESFERAS.****FINALIZA SIN COMPLICACIONES.*** SE UTILIZA INSUMOS DE PULSOXIMETRO- INCENTIVO RESPIRATORIO.
*PACIENTE QUE NO REQUIERE POR EL MOMENTO MANEJO POR EL SERVICIO QUEDAMOS ATENTOS A NUEVOS LLAMADOS.*

26/12/2018 BASICOS
IDX: S724-FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL FEMUR ; Z988-OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS ;
I829-EMBOLIA Y TROMBOSIS DE VENA NO ESPECIFICADA; T07X-POLITRAUMATISMO DE ALTA ENERGIA; T793-ALTO RIESGO DE
INFECCION; L038-ALTO RIESGO DE CELULITIS POSTRAUMATICA; T791-ALTO RIESGO DE EMBOLIA DE GRASA

VALORACION POR: MEDICINA GENERAL : PCTE CON DX ANOTADOS QUEIN SE REFIERE ENE L MOMETNO ASINTOMTICO Y

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
 EPICRISIS Página 12 de 13

Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

CULMINA EL DIAD E HOY TTO AB POP CON PIPERACILINA TAZOBACTAM CON HERIDAS QX EN MUSLO IZQ EN EBUNAS
CONCIONES. PCTE SIN SIRS O, HEMODINAMICANETE ETSBALE SIN SIGSNO DE EMBOLIZACION SISTEMICA ACTUALMENTE E CON
ANTICOAGULAION PLENA POR TVP EN MII. ES VALORADO POR ORTOEPDIA QUEIN DA INDAICONES DE EGRESO CON
INDAICONES NO APOYO DE MII Y DEMABULACION CON MUELTAS+ CONTROL AMBUALOTIRO CON ORTOEPDIA Y MED INTERNA,
FORMUAL MEDICA E INCAPCAIDA MEDICA.
PLAN: EGRESO CON: RECOMENDACIONES GENERALES, INDICACIONES DIETARIAS (NO COMER PICANTES, NO FUMAR NI
INGERIR BEBIDAS ALCOHOLICAS, DISMINUIR CONSUMO DE HARINAS, AZUCARES Y GRASAS); CUIDADOS DE LA HERIDAS
QUIRURGICAS EN MUSLO IZQ (LAVAR HERIDAS SOLO CON AGUA Y JABON, NO APLICAR SOBRE LA HERIDA ISODINE NI ALCOHOL NI
CALENDULA); SIGNSO DE ALARMA PARA RECONSULTAR A URGENCIAS (ALTERACION DEL ESTADO DE COEINCIA,
CONVULSICONES, DOLOR EN EL PECHO DISICULTAD RESPIRTAORIA , FIEBRE CUANTIFICADA MAYOR A 38.3ºC,
ENREJECIMIENTO-APERTURA O SECRECION EN LA HERIDA QUIRURGICA); CONTROL POP CON ORTOPDIA EN 2 SEMANAS YC
ON MED IERTAN EN UN MES EN SU EPS; FORMULA MEDICA CON ANALGESIA, GASTROPROTECCION Y ANTICOAGULACION PLENA
POR 3 MESESC ON HBPM; NO APOYO DE MIMEBOR INFERIRO IZQ + MOVLIZACION ACTIVA PROGRESIVO DE ARTICUALCIONES
DIOSTALES ( T ARTEJOS, TOBILLO Y RODILLA) + DEMABULAICON CON MELETAS; INCAPACIDAD MEDICA PROVISIONAL POR 30
DIAS.

VALORACION POR ORTOPEDIA : DX: 1. FRACTURA ABIERTA GRADO IIIA SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA DE FEMUR DISTAL
IZQUIERDO 2. POP EXTRAINSTITUCIONAL DE CURETAJE Y LAVADO DE FEMUR + APLICACION DE TUTOR EXTERNO EN FEMUR Y
TIBIA IZDA (TUTOR TRANSARTICULAR DE RODILLA IZDA) 3. POP 2DO DIA DE REDUCCION ABIERTA Y OSTEOSINTESIS FRACTURA
SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA CON EXTENSION DIAFISIARIA DISTAL CON PLACA BLOQUEADA + INJERTO OSEO EN FEMUR
IZDO, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA GEMELAR IZDA ADECUADO MANEJO DELDO LOR CON HERIDAS SIN SANGRADO NI
SIGNOS DE INFECCION NO DEFICIT NERUOVSCULAR DISTAL .TRATAMIENTO: ANALGESIA .ANTIBIOTICOTERAPIA . PLAN: SE
EXPLICA CLARAMENTE NO APOYO , USO DE MULETAS , FORMULA DE ANTICOAGULACION POR 3 MESES , MOVILIDAD DE TOBILLOS
, CONTROL CONSULTA EXTERNA DE ORTOPEDIA EN DOS SEMANAS, CONTROL CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA PARA
CONTROL DE TVP , RECOMENDACIONES, SIGNOS DE ALARMA , INCAPACIDAD , SALIDA

VALORACION POR: EPIDEMIOLOGÍA : VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA: SALIDA POR ESPECIALIDAD TRATANTE, PACIENTE DE 31
AÑOS CON DIAGNOSTICO DE: 1. TRAUMA EN MIMEBRO INDFERIRO IZQ - FRACTURA SUPRA E INTERCONDILEA DE FEMUR IZQ 1.1
POP FIJAICON EXTERNA MII (EXTREINSTITUCIONAL 14/12/18) 1.2 POP EXTRACCION DE TUTOR + REDUCCION ABIERTA Y
OSTEOSINTESISFEMUR DISTAL + INJERTO OSEO EN FEMUR IZDO (23/12/18) 2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN VENA
GEMELAR MEDIAL DISTAL IZQUIERDA OCLUSIVA DEL 80%; EVOLUCION ADECUADA, PARACLINICOS NORMALES, RECIBE
ANTIBIOTICO SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL (PIPERAZILINA-TAZOBACTAM 4,5 GR IV CADA 6 HORAS), TERMINANDO EN LAS
HORAS DE LA TARDE. SE EVIDENCIA HERIDA QX EN MII CUBIERTA CON APOSITO TRANSPARENTE SIN SIGNOS DE INFECCION
LOCAL O SANGRADO ACTIVO. SE BRINDAN RECOMENDACIONES GENERALES: RETIRO DEL APOSITO EN 3 DIAS, NO APLICAR
SOBRE LA HERIDA QX GELES, CREMAS, UNGUENTOS, SOLUCIONES YODADAS E INFUSIONES HERBALES, LAVADO DE HERIDA
CON AGUA Y JABON PH NEUTRO. SE INFORMAN SIGNOS Y SINTOMAS PARA RECONSULTAR POR URGENCIAS: TEMPERATURA >
38.5, DESHICENCIA DE SUTURA, SIGNOS DE INFECCION LOCAL, EDEMA, ENROJECIMIENTO PERILESIONAL O SANGRADO
ACTIVO; ADEMAS DE LOS POSIBLES RIESGOS POP: INFECCION DEL SITIO OPERATORIO, RIGIDEZ, ARTRITIS SEPTICA,
OSTEOMIELITIS, ETC. PACIENTE REFIERE ACEPTAR Y ENTENDER LA INFORMACION SUMINISTRADA. PLAN: SE BRINDAN
RECOMENDACIONES GENERALES: RETIRO DEL APOSITO EN 3 DIAS, NO APLICAR SOBRE LA HERIDA QX GELES, CREMAS,
UNGUENTOS, SOLUCIONES YODADAS E INFUSIONES HERBALES, LAVADO DE HERIDA CON AGUA Y JABON PH NEUTRO. SE
INFORMAN SIGNOS Y SINTOMAS PARA RECONSULTAR POR URGENCIAS: TEMPERATURA > 38.5, DESHICENCIA DE SUTURA,
SIGNOS DE INFECCION LOCAL, EDEMA, ENROJECIMIENTO PERILESIONAL O SANGRADO ACTIVO; ADEMAS DE LOS POSIBLES
RIESGOS POP: INFECCION DEL SITIO OPERATORIO, RIGIDEZ, ARTRITIS SEPTICA, OSTEOMIELITIS, ETC. PACIENTE REFIERE
ACEPTAR Y ENTENDER LA INFORMACION SUMINISTRADA.

EVOLUCION DE TERAPIA FÍSICA : DX: 1. FRACTURA ABIERTA GRADO IIIA SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA DE FEMUR DISTAL
IZQUIERDO 2. POP EXTRAINSTITUCIONAL DE CURETAJE Y LAVADO DE FEMUR + APLICACION DE TUTOR EXTERNO EN FEMUR Y
TIBIA IZDA (TUTOR TRANSARTICULAR DE RODILLA IZDA) 3. POP 2DO DIA DE REDUCCION ABIERTA Y OSTEOSINTESIS FRACTURA
SUPRACONDILEA E INTERCONDILEA CON EXTENSION DIAFISIARIA DISTAL CON PLACA BLOQUEADA + INJERTO OSEO EN FEMUR
IZDO, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA GEMELAR IZDA ADECUADO MANEJO DELDO LOR CON HERIDAS SIN SANGRADO NI
SIGNOS DE INFECCION NO DEFICIT NERUOVSCULAR DISTAL PLAN: PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD, ENCUENTRO
PACIENTE EN POSICION DECUBITO SUPINO, SIN ACOMPAÑANTE, SE INICIA MANEJO CON EJERCICIOS DE MOVILIZACION Y
MUSCULACION DE ARTICULACIONES LIBRES Y COMPROMETIDAS, EJERCICIOS ANTIGRAVITACIONALES DE TRONCO INFERIOR,

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"
 EPICRISIS Página 13 de 13

Historia Clínica: 1018411889 Admisión: 206711 Fec. Ingreso:23/12/2018 Fec. Egreso:26/12/2018

Nombre del Paciente: BRAVO VEGA JOAN SEBASTIAN

Identificación: CC - 1018411889 Fecha Nac.: 27/07/1987 Edad: 31 Genero: M

Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

EJERCICIOS GLOBALES Y ANALITICOS DE GRUPOS MUSCULARES, REEDUCACION PROPIOCEPTIVA CON BALONTERAPIA,

EJERCICIOS DE MOVILIZACION ACTIVA SUAVE EN LA AMPLITUD ARTICULAR NO DOLOROSA, EJERCICIOS DE CADENA CINETICA
ABIERTA. EJERCICIOS PROGRESIVOS DE INCORPORACION- BIPEDESTACION CON APOYO UNIPODAL CON BUEN EQUILIBRIO,
DESCARGAS DE PESO Y ESTABILIZACION DE CINTURA PELVICA CON DISPOSITIVO MULETAS.// PACIENTE SE LE ENTREGA
DISPOSITIVO MULETAS// PACIENTE QUE TIENE SALIDA DE HOSPITALIZACION POR PARTE DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA, SE
BRINDAN INDICACIONES Y RECOMENDACIONES, PLAN CASERO VERBAL CON INICIO DE EJERCICIOS BASICOS PARA CONTINUAR
SU REHABILITACION. SE CIERRA EVOLUCION DE TERAPIA FISICA NIVEL BASICO

MEDICAMENTOS NO POS:

Medicamento Dosis Observaciones justificacion Fecha Ini. Fecha Fin

DIAGNOSTICOS DE EGRESO:

Tipo CIE 10 Impresión Diagnostica

Princ M542 CERVICALGIA
Rel1 S202 CONTUSION DEL TORAX
Rel2 S724 FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL FEMUR
Rel3 T07X TRAUMATISMOS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Rel4 T793 INFECCION POSTRAUMATICA DE HERIDA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
MEDICOS TRATANTES:
ERLAND DARIO VILLANUEVA FERNANDEZ - Ortopedia R.M.: 25718/2002
NASLY ALEXANDRA QUIROGA - Epidemiología R.M.: 0
MARIA ISABEL BUITRAGO VILAMIZAR - Ortopedia R.M.: 60260612
CRISTIAN FELIPE CASTILLO RAMIREZ - Medicina Interna R.M.: 25593-2014
JEISON AUCIQUE RODRIGUEZ - Ortopedia R.M.: 80040232
LAURA ALFARO - Medicina Interna R.M.: 1081908800
CESAR EDUARDO JIMENEZ JIMENEZ - Vascular Periférica R.M.: 79751480
LUIS ALEJANDRO GONZALEZ CELY - Ortopedia R.M.: 80108555

Yo ERLAND DARIO VILLANUEVA FERNANDEZ con registro médico # 25718/2002, Certifico que por los Hallazgos
Clínicos y la Documentación presentada se deduce que la causa de los daños sufridos por el Señor JOAN
SEBASTIAN BRAVO VEGA Identificado con CC # 1018411889 fue un Accidente de Transito.

ERLAND DARIO VILLANUEVA FERNANDEZ - Ortopedista

25718/2002
Ortopedia

"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"