CLINICA MEDICAL S.A.S.
N.I.T. 830507718-8
Calle 36 Sur No. 77 - 33 Tel.: 744 2565
AUTORETENEDOR EN RENTA RESOLUCION 151 DEL 14-01-2016
FACTURA DE VENTA: CM76767 Gran Contribuyente Res. 000267 del 30-12-2014
Fecha de Vencimiento (Cartera): 30/03/2019 Página 1 de 3
Fecha de Expedición: 30/12/2018
Favor NO efectuar retención de Industria y Comercio e IVA - Somos agentes retenedores de IVA al régimen común y Simplificado
Resolución DIAN # 13028013321011 del 13/12/2018 al 12/06/2019 de la CM75.000 a la CM100.000
26/12/2018 12,00
Nombre del Paciente: JOAN SEBASTIAN BRAVO VEGA Admision: 206711
Identificación: CC - 1018411889 Edad: 31 A Fec. Ingreso: 23/12/2018
Dirección: DIAGONAL 77 B NO 116 B 42 INT1 TORRE 1 APT 701
Teléfono: 3183590584 Fec. Egreso: 26/12/2018
Responsable: COMPENSAR EPS Regimén: CONTRIBUTIVO NIT 8600669427
CUPS Cód. Tarifa Descripción Cantidad Vr. Unitario Vr. Total
Detallado de la Factura
ESTANCIAS
S11302 38132 HABITACION BIPERSONAL III NIVEL 2,00 287.200 574.400
SubTotal $ 574.400
CONSULTAS
890402 39140 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O 1,00 49.700 49.700
INTRAHOSPITALARIA
(MEDICINA INTERNA)
SubTotal $ 49.700
PROCEDIMIENTOS QX
780501 13440 INJERTO OSEO EN FEMUR 1,00 423.550 423.550
11
23/12/2018 Honorarios Médicos Anestesiólogo Ayudantía Derechos de Sala Materiales
Cod:39009 $ 229.400 Cod:39109 $ 131.250 Cod:39122 $ 62.900 Cod:39213 $0 Cod:39304 $0
770501 13400 DRENAJE CURETAJE SECUESTRECTOMIA DE FEMUR 1,00 306.650 306.650
9
23/12/2018 Honorarios Médicos Anestesiólogo Ayudantía Derechos de Sala Materiales
Cod:39007 $ 166.150 Cod:39107 $ 95.050 Cod:39120 $ 45.450 Cod:39211 $0 Cod:39303 $0
786501 13413 EXTRACCION QUIRURGICA DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN 1,00 126.150 126.150
MUSLO O RODILLA
5
23/12/2018 Honorarios Médicos Anestesiólogo Ayudantía Derechos de Sala Materiales
Cod:39003 $ 76.300 Cod:39103 $ 49.850 $0 Cod:39207 $0 Cod:39302 $0
786701 13513 EXTRACCION QUIRURGICA DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN 1,00 380.875 380.875
PIERNA TOBILLO O PIE
5
23/12/2018 Honorarios Médicos Anestesiólogo Ayudantía Derechos de Sala Materiales
Cod:39003 $ 114.450 Cod:39103 $ 74.775 $0 Cod:39207 $ 136.050 Cod:39302 $ 55.600
SubTotal $ 1.237.225
MATERIAL QX Y/O MATERIAL ESPECIAL
MQ-CHIP00001 CHIPS DE TEJIDO ÓSEO CORTICAL/ESPONJOSO PARA ALOINJERTO 1,00 7.382.000 7.382.000
(LIOFILIZADOS) TAMAÑO: 0.5– 3.0 MM VOLUMEN: 15CC
PROPORCIÓN CORTICAL/ESPONJOSA: 80%/20%
MQ-PLAC000183 PLACA BLOQ DE FEMUR DISTAL ANATOMICA EN TITANIO IZQ X 12 1,00 7.090.000 7.090.000
ORIFICIOS
MQ-TORN000472TORNILLO BLOQUEADO CB/STAR CHLP SIST 7.0 5.0 X 70MM TITANIO 1,00 634.000 634.000
SubTotal $ 15.106.000
LABORATORIO
902210 19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1,00 21.600 21.600
903825 19290 CREATININA EN SUERO ORINA Y OTROS 1,00 12.500 12.500
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Calle 36 Sur No. 77 - 33 Tel.: 744 2565
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FACTURA DE VENTA: CM76767 Gran Contribuyente Res. 000267 del 30-12-2014
Fecha de Vencimiento (Cartera): 30/03/2019 Página 2 de 3
Fecha de Expedición: 30/12/2018
Favor NO efectuar retención de Industria y Comercio e IVA - Somos agentes retenedores de IVA al régimen común y Simplificado
Resolución DIAN # 13028013321011 del 13/12/2018 al 12/06/2019 de la CM75.000 a la CM100.000
26/12/2018 12,00
Nombre del Paciente: JOAN SEBASTIAN BRAVO VEGA Admision: 206711
Identificación: CC - 1018411889 Edad: 31 A Fec. Ingreso: 23/12/2018
Dirección: DIAGONAL 77 B NO 116 B 42 INT1 TORRE 1 APT 701
Teléfono: 3183590584 Fec. Egreso: 26/12/2018
Responsable: COMPENSAR EPS Regimén: CONTRIBUTIVO NIT 8600669427
CUPS Cód. Tarifa Descripción Cantidad Vr. Unitario Vr. Total
Detallado de la Factura
LABORATORIO
903856 19749 NITROGENO UREICO (BUN) 1,00 10.400 10.400
SubTotal $ 44.500
BANCO DE SANGRE
902201 19260 COOMBS DIRECTO 2,00 16.100 32.200
911004 19842 RASTREO DE ANTICUERPOS IRREGULARES 2,00 35.200 70.400
911022 19828 PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRUZADA MAYOR INCLUYE 2,00 37.000 74.000
HEMOCLASIFICACION DE DONANTE RECEPTOR
SubTotal $ 176.600
AYUDAS DIAGNOSTICAS
879520 21716 TAC EXTREMIDADES Y ARTICULACIONES 1,00 371.900 371.900
879910 21722 RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL AGREGAR AL COSTO DEL 1,00 632.500 632.500
EXAMEN
SubTotal $ 1.004.400
PROCEDIMIENTOS
882803 31201 IMAGEN Y DOPPLER PULSADO ESPECTRAL (DUPLEX SCANNING) 1,00 427.570 427.570
DE ARTERIAS CAROTIDAS ARTERIAS VERTEBRALES ARTERIAS
AXILARES Y HUMERALES AORTA ABDOMINAL TRONCO CELIACO
ARTERIAS ILIACAS ARTERIAS RENALES ARTERIAS MESENTERICAS
ARTERIAS FEMORALES Y POPLITEA
SubTotal $ 427.570
APOYO TERAPEUTICO
931001 29112 TERAPIA FISICA SESION 1,00 20.100 20.100
939400 29117 TERAPIA RESPIRATORIA HIGIENE BRONQUIAL (ESPIROMETRO 1,00 20.100 20.100
INCENTIVO PERCUSION DRENAJE Y EJERCICIOS RESPIRATORIOS)
SESION
SubTotal $ 40.200
MEDICAMENTOS
V07AA007704 AGUA ESTERIL SOLUCION INYECTABLE X 10 ML 10,00 620 6.200
M01AD015021 DICLOFENACO SODICO SOLUCION INYECTABLE 75 MG / 3 ML 4,00 486 1.944
B01AB0001 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 60 MG / 0.6 ML SOLUCION 2,00 86.276 172.552
INYECTABLE
B05XR007701 LACTATO DE RINGER SOLUCION INYECTABLE ( HARTMANN ) X 500 9,00 7.400 66.600
ML
A03FM016701 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 MG / 2 ML SOLUCION 1,00 2.021 2.021
INYECTABLE
N02AM024701 MORFINA 10 MG SOLUCION INYECTABLE 6,00 3.908 23.448
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26/12/2018 12,00
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Identificación: CC - 1018411889 Edad: 31 A Fec. Ingreso: 23/12/2018
Dirección: DIAGONAL 77 B NO 116 B 42 INT1 TORRE 1 APT 701
Teléfono: 3183590584 Fec. Egreso: 26/12/2018
Responsable: COMPENSAR EPS Regimén: CONTRIBUTIVO NIT 8600669427
CUPS Cód. Tarifa Descripción Cantidad Vr. Unitario Vr. Total
Detallado de la Factura
MEDICAMENTOS
A02BO002101 OMEPRAZOL 20 MG CAPSULAS CAPSULA DURA 20 mg 2,00 44 88
P02CP010221 PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 GR / 500 MG ( 0.5 G ) POLVO PARA 10,00 88.803 888.030
RECONSTITUIR
B05BS004701 SODIO CLORURO 0.9 % X 100 ML SOLUCION PARA INFUSION 10,00 2.072 20.720
N02AT020702 TRAMADOL 100MG /2ML SLUCION INYECTABLE 3,00 5.772 17.316
SubTotal $ 1.198.919
INSUMOS MEDICOS
AGUJ006 AGUJA HIPODERMICA DESECHABLE No. 18 G 10,00 1.811 18.110
CATE002 CATETER INTRAVENOSO No. 18 G 1,00 6.815 6.815
EQUI002 EQUIPO BURETROL 150 ML 1,00 13.799 13.799
EQUI003 EQUIPO DE EXTENSION DE ANESTESIA 1,00 4.025 4.025
EQUI151 EQUIPO VENOCLISIS MACROGOTEO SIN AGUJA 1,00 7.040 7.040
INCE001 INCENTIVO RESPIRATORIO ( SPIROMETER ) 1,00 28.161 28.161
JERI002 JERINGA 10 ML 14,00 1.360 19.040
JERI003 JERINGA 20 ML 10,00 1.407 14.070
LLAV001 LLAVE DE TRES VIAS 1,00 7.040 7.040
SubTotal $ 118.100
Valor en Letras: SubTotal Cargos: $ 19.977.614
DIECINUEVE MILLONES NOVECIENTOS SETENTA Y SIETE MIL SEISCIENTOS CATORCE Abonos ó Cuotas: $0
PESOS M/CTE. Descuentos: $0
Valor a Pagar: $ 19.977.614
Elaborado por: LILIANA PATRICIA LLORENTE CHACON Firma del Paciente ó Responsable:
Facturación
