NEUROLOGIA DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
La corteza cerebral presenta dos grandes zonas, la corteza sensitivomotora primaria y
la corteza asociativa (que tiene mayor extensión)
Las áreas primarias, son sensitivas, motoras y de asociación. Estas últimas representan
la mayor parte de la superfície de la corteza del cerebro (86%).
La corteza sensitivo motora primaria únicamente se extiende al 10% de la corteza
cerebral y sus funciones concretas están adscritas a las áreas de Brodmann (que son
divisiones de la corteza cerebral basadas en la citoarquitectura, es decir en la
disposición y morfología de las neuronas que las componen).
Las áreas de Brodmann son numeradas de la 1 a la 52.
Lóbulo frontal
En el lóbulo frontal está el área 4, que es la MOTORA primaria, que está situada en la
circunvolución prerrolándica (por delante de la cisura de Rolando).
En el lóbulo frontal, por tanto, está el área motora primaria, y el área de Broca (motora
del lenguaje). El área 6, aparte representa el área motora suplementaria, encargada de
almacenar esquemas de movimiento automatizados.
En la corteza motora, viene representadas las diferentes partes del cuerpo, de manera
que cuando son áreas con movimientos más complejos como la boca o la mano, tienen
representaciones en la corteza más extensos (aunque la zona corporal sea más
pequeña). A todo esto se le llama HOMÚNCULO.
Fig 1. Representación
de los homúnculos
sensitivo y motor.
Fijáos cómo las
manos y la boca
representan las
mayores áreas de las
cortezas sensitiva y
motora primarias, en
contraposición a las
extremidades, el
tronco o los genitales.
Lóbulo parietal
En el lóbulo parietal están las aferencias sensitivas, áreas 1,2,3.
El lóbulo parietal se sitúa entre las cisuras de Rolando y Silvio.
En él también están otras áreas asociativas, como el giro angular o la supramarginal.
Lóbulo temporal
En él está el área auditiva primaria que, en su región más posterior, contiene al área de
Wernicke. Todo ello está en la llamada circunvolución de Heschl, que ocupa la
superficie de la circunvolución temporal superior. Corresponde a las áreas 41-42 de
Brodmann.
Lóbulo occipital
Es el lóbulo que se encarga de la visión. El área visual primaria es la 17.
Red silviana
El lenguaje es el resultado de la interacción de todas estas estructuras antes
mencionadas.
El hemisferio cerebral izquierdo es el responsable del lenguaje en la inmensa mayoría
de las personas diestras (95%), e incluso en la mayoría de las personas zurdas (70%
tienen el lenguaje en el hemisferio izquierdo, un 15% en el derecho y un 15% en ambos
hemisferios). El hemisferio no dominante, aunque anatómica es igual, realiza funciones
distintas, como analizar el timbre de la voz, matices musicales, orientación espacial
(localizar de dónde viene el sonido).
La red silviana también se encarga de las PRAXIAS, que son los actos motores que
requieren aprendizaje. La patología de la red silviana produce APRAXIA (no se pueden
realizar actos que requieren aprendizaje)
En Neurología existen diferentes técnicas para explorar o valorar qué le pasa a una
persona. En primer lugar exploramos la expresión oral (Broca), espontánea y escritura.
En segundo lugar exploramos la compresión de los símbolos del lenguaje oral
(Wernicke) y por último la lectura de un texto (giro angular, Broca). Hay que tener en
cuenta que para que el área de Broca funcione tiene que estar bien el área temporal
de corteza auditiva primaria (41-42)
- La expresión oral espontánea y la escritura son funciones del área de Broca, con el
apoyo del área motora suplementaria. La vía final, a través del área motora primaria,
se realiza a través del TRACTO CORTICOBULBAR hacia los músculos del cuello-faringe-
laringe, o por la VIA PIRAMIDAL O CORTICOESPINAL hacia los músculos de la mano
(encargados de la escritura).
La comprensión del lenguaje oral se realiza en el área de Wernicke, que está situada en
el lóbulo temporal. La lectura de un texto en voz alta y la comprensión de las letras se
lleva a cabo por conexiones, por la circunvolucion angular, Broca, Wernicke.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
La afasia es la pérdida de la capacidad de lenguaje; esto implica que solamente se
puede producir en personas que ya han hablado, es decir que previamente habían
adquirido esa capacidad. Va más allá de la capacidad de habla, la afasia afecta a TODO
el lenguaje (lenguaje oral, escrito, lengua de signos…). Una persona que no habla, pero
que comprende, ejecuta las órdenes complejas que le pedimos y que es capaz de
escribir NO estará afásica, sino muda o ANÁRTRICA. Es decir, que el lenguaje es una
habilidad aprendida, adquirida durante el desarrollo. Estas habilidades que
aprendemos, en Neurología las llamamos PRAXIAS.
Por ejemplo, una persona sordomuda no podrá hablar, dado que nunca habrá oído el
lenguaje oral y no podrá expresarlo, pero sí comunicarse por otro método (escrito,
lengua de signos). Si, por el motivo que sea (ictus, tumores, etc.), una persona
sordomuda deja de poder comunicarse por completo (deja de poder expresarse por
lengua de signos, o lo que dice por lengua de signos es incomprensible), habrá
desarrollado un trastorno del lenguaje. Por el contrario, si vamos a un país extranjero
que hable otra lengua, no es que de repente tengamos afasia, sino que desconocemos
o no somos fluentes en dicha lengua.
Dentro de los mutismos podríamos distinguir los primarios (deficiencia en la
adquisición del habla, como en los sordomudos si no reciben reeducación, o algunos
deficientes mentales profundos que nunca llegan a adquirir el habla y se expresan
mediante gruñidos), y los secundarios o adquiridos. Estos últimos pueden ocurrir con o
sin afasia. Sin afasia ocurren en pacientes con lesiones en el aparato fonatorio graves,
pero serán capaces de comunicarse por otra vía, como por señas o por escrito.
La afasia se produce por afectación de la corteza cerebral, es decir de la parte que
empieza el ACTO DEL LENGUAJE. Esto se puede producir por diferentes enfermedades,
como, por ejemplo (pero la lista no es exhaustiva) un ICTUS (infarto cerebral),
HEMORRAGIA CEREBRAL, un tumor, un ataque epiléptico o incluso algunos tipos de
migraña. La afasia, por tanto, no es una enfermedad en sí, sino la manifestación de
otra enfermedad. La afasia es diferente de la DISARTRIA (alteración de la articulación
de la palabra, es decir que los músculos del habla con se contraen bien, y la persona
dice cosas que no se entienden porque el acto motor no es correcto), y la DISFONIA,
que se produce normalmente porque las cuerdas vocales no se contraen
correctamente.
¿Cómo sabemos que cada parte de la corteza cerebral se encarga de una función del
lenguaje?
Cada vez que ocurre una de estas enfermedades, es como si la naturaleza nos diera un
experimento para averiguar cómo funciona el sistema nervioso. Para conocer el
funcionamiento del sistema nervioso humano, nos basamos en ver, grosso modo, el
funcionamiento, bien por pruebas funcionales (ver si se incrementa el flujo sanguíneo
en algunas áreas con alguna tarea), bien por la observación del déficit que ocurre
según la topología de las lesiones. Por desgracia, desconocemos gran parte de los
microfenómenos, con lo que no es de extrañar que las teorías sean varias, y a menudo
cambien.
En la composición del lenguaje distinguimos:
- Fonemas: algunos autores los consideran como las unidades elementales del
sonido (aunque otros opinan que realmente son las sílabas).
- Morfología: uso correcto de terminaciones de palabras (singular o plural),
tiempos verbales, posesivos, artículos, conectores, etc.
- Semántica: significado de las palabras
- Léxico: diccionario interno, conjunto de palabras aprendidas que manejamos
- Sintaxis: construcción gramatical de las frases
- Discurso: uso de los elementos anteriores para construir una expresión lógica y
organizada de los pensamientos
- Pragmática: uso propio del habla y el lenguaje (no hablar si otros hablan, uso de
cierto léxico en unas situaciones y no en otras, saber si te están preguntando
algo y responder, captar que el mensaje es una ironía o una fantasía).
En términos «simples», la recepción y el procesamiento del lenguaje oral se produce
en el sistema auditivo, empezando por la cóclea y acabando en el área auditiva
primaria del lóbulo temporal, llamada circunvolución de Heschl. La decodificación del
sonido puro en información lingüística se produce en el hemisferio dominante, en el
área de Wernicke (centro de comprensión), que se apoyará en las áreas adyacentes
temporales y parietales para buscar (centro conceptual), bien la forma de las palabras,
bien su significado. Para repetir lo que hemos oído, la información auditiva se
transmite por vía directa (fascículo arqueado) o por vía dorsal indirecta al área de
Broca (centro de producción), en la circunvolución frontal inferior posterior, quien con
el apoyo del área motora suplementaria, informa a las neuronas del área motora
primaria que se encargan de la boca, lengua y laringe que se muevan para formar los
fonemas con la cadencia, timbre y registro que mandemos.
La lectura requiere la percepción del lenguaje visual en la corteza occipital, que se
procesará en Wernicke como información lingüística. Para ello se apoyará en las áreas
frontera parieto-occipitales (área supramarginal y giro angular). La escritura implica
mayor activación de las neuronas de brazo y mano, sobre todo con el apoyo del área
motora suplementaria. La parte de esta última área que se encarga específicamente de
la escritura se la llama el área de Exner.
LaFig 2. Esquema
alteración simplificado
de los de la anatomía
distintos centros de las áreas
(de producción implicadas
o motor, en el lenguaje.
de comprensión o No se
auditivo, conceptual) o sus relaciones entre sí produce alteraciones del [Link]és de
muestra el fascículo arqueado, que conecta las dos áreas principales del lenguaje a
la sustancia blanca subcortical.
Para la producción e interpretación del lenguaje, distinguimos dos grandes vías
- Dorsal: va desde zonas temporo-parietales a Broca. Sirve para convertir
grafemas a morfemas (construir palabras fonéticamente)
- Ventral: conecta occipito-temporal con Broca. Ruta léxico-semántica. Visualiza
la palabra y su significado.
Los grandes síndromes afásicos son:
- Afasia de Broca
- Afasia de Wernicke
- Afasia de conducción
- Afasias transcorticales motoras y sensitivas
- Afasia global
- Otras afasias:
o Afasia anómica o logopénica
o Sordera pura para las palabras
o Afasias subcorticales
o Dislexias:
▪ Alexia pura sin agrafia (letra a letra)
▪ Alexia con agrafia
▪ Alexia afásica (dislexias en sí)
• Superficial
• Profunda
• Fonológica
o Agrafia
▪ Agrafia pura
▪ Agrafia con afasia
Los principales tipos de afasia son, Broca, Wernicke, y afasia global.
ESTA PARTE ES IMPORTANTE:
- La afasia de Broca es no fluente, la escritura también es dificultosa. Y sobre todo, el
paciente SABE que está enfermo, y está muy ansioso ante esta situación. Hace frases
cortas, sin artículos, preposiciones, sin sintaxis (agramatismo)
La afasia de Wernicke, sensitiva o comprensión. Por tanto, el habla es fluida, pero no
se comprende lo que le dicen. El paciente NO ES CONSCIENTE de su patología, por
tanto, no tiende a corregir su defecto.
La afasia global se produce por extensas lesiones que afectan a Broca y WErnicke,
teniendo en cuenta que son zonas cercanas (cerca de la cisura de Silvio) y se pueden
afectar a la vez (por ejemplo, por un ictus de la arteria cerebral media, que es muy
frecuente).
Las afasias transcorticales se produce por la alteración de las áreas de asociación de las
principales. Se caracterizan porque a diferencia de las formas puras sí conservan la
repetición. P. ej. Una transcortical motora, el paciente tiene escasa fluencia,
agramatismo, pero es capaz de repetir; una trans. sensitiva tiene alteración de la
comprensión y múltiples parafasias, pero es capaz de repetir.
La afasia de conducción se produce teóricamente por alteración del fascículo arcuato
(aunque esta teoría está actualmente en duda) o arqueado. Se encuentra alterada
solamente la repetición.
Tabla. Variedades clínicas de afasia. ACA, ACI, ACP: arterias cerebral anterior, interna y posterior,
respectivamente; TCM, afasia transcortical motora; TCS, afasia transcortical sensitiva; TM, afasia
transcortical mixta (sensitiva y motora)
