Med Gen Fam.
2017; 6(1): 45-48
ISSN: 1889-5433
ISSN: 2254-5506
medicinageneraldeyfamilia edición
digital
vol. 6 | nº 1 | 2017
medicina general y de familia
SUMARIO
Editorial
La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia
y la Universidad
Originales
El control de la anticoagulación en Atención Primaria en
la zona de Salud de Sanlúcar de Barrameda
Estudio sobre la mortalidad en áreas básicas de salud de
población de ámbito rural
Intervención con pacientes hiperfrecuentadores
persistentes en atención primaria
Documento de Consenso
Guía de Práctica Clínica. Síndrome del intestino irritable
edición digital
con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos.
Concepto, diagnóstico y continuidad asistencial (Parte 1)
Clínica cotidiana
Lesión cutánea como primer signo de una neoplasia
pulmonar
Meralgia parestésica
Fractura osteocondral de la cúpula astragalina
Adenocarcinoma de vesícula biliar litiásica y carcinosis
peritoneal en una mujer joven
www.mgyf.org
www.mgyf.org
Clínica cotidiana
Adenocarcinoma de vesícula biliar litiásica y carcinosis
peritoneal en una mujer joven
José Alberto Hermida Pérez
Centro Salud El Paso. Santa Cruz de Tenerife
información del artículo r e s u m e n
Historia del artículo: El cáncer de la vesícula biliar es la neoplasia maligna más frecuente del tracto biliar.
Recibido el 16 de noviembre de 2015 Pese a los recientes avances en las técnicas de diagnóstico por imagen, se detecta usual-
Aceptado el 24 de octubre de 2016 mente en estadios avanzados debido a la falta de síntomas y signos específicos de presenta-
On-line el 20 de febrero de 2017 ción, por lo que se ha asociado clásicamente a un pésimo pronóstico. La supervivencia global
a 5 años en las series más numerosas está por debajo del 5 % y la mediana de supervivencia
Palabras clave: es de menos de 6 meses. No obstante, el papel de la cirugía radical se está definiendo de
Adenocarcinoma forma más clara recientemente.
Vesícula Es esencial para el Médico de Familia conocer la alta posibilidad que existe de que estas
Biliar lesiones sean diagnosticadas en estadios avanzados, así como los factores de riesgo, epide-
Litiásica miológicos y características clínicas asociados al desarrollo de las mismas.
Carcinosis
Peritoneal © 2017 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.
Gallbladder adenocarcinoma, gallstone and peritoneal carcinomatosis in
a young woman
a b s t r a c t
Keywords Gallbladder cancer is the most common malignancy of the biliary tract.
Adenocarcinoma In spite of the recent advances in imaging techniques is usually detected in advanced
Bladder stages due to lack of specific symptoms and signs of submission, which has been classically
Bile associated with a dismal prognosis. Overall survival at 5 years in the largest series is below
Gallstone 5%, and median survival is less than 6 months. However, the role of radical surgery is being
Carcinosis defined more clearly recently.
Peritoneal It is essential for family doctors know that there is high possibility that these lesions
are diagnosed in advanced stages, and the risk factors associated with epidemiological and
development of the same clinical characteristics.
© 2017 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by Ergon Creación, S.A.
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Figura 1 – Ecografía abdominopélvica: moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal; vesícula biliar con pared de
aspecto patológico, sobre todo en la región del fundus, engrosada (flechas amarillas); en la región fúndica hay un cálculo
de unos 13 mm (flecha roja); en el parénquima hepático, inmediatamente por encima de la vesícula, se observan zonas
pseudonodulares de mayor ecogenicidad (flecha azul); conductos hepáticos comunes, derecho e izquierdo ligeramente
dilatados, colédoco con calibre de unos 8,6 mm, sin identificar lesiones obstructivas; páncreas, riñones y bazo, sin
evidencia de patología.
Mujer de 49 años de edad, con antecedentes personales de peritoneales de adenocarcinoma de VB (ADC VB). No se realiza
dolor abdominal crónico recurrente, difuso, más intenso en la colecistectomía.
el hipocondrio derecho y el epigastrio, pérdida de 3 kilos de Se indica TAC de abdomen superior y pelvis sin y con con-
peso, anemia ferropénica, gastroduodenitis y extirpación de un traste (Fig. 2): vías intrahepáticas y hepático común dilatados,
pólipo hiperplásico benigno en el colon sigmoide. Antecedentes colédoco con calibre de 8 mm; vesícula distendida con litiasis
familiares: padre fallecido de carcinoma de colon. y barro en su interior, con paredes engrosadas; alteración en
Como protocolo de estudio del dolor abdominal se realiza la densidad del parénquima hepático circundante; alteración
analítica: aspartato-aminotransferasa 217 UI/L, alanino-ami- de la densidad de la grasa subhepática; múltiples nódulos que
notransferasa 374 UI/L, gamma-glutamiltransferasa 67,7 UI/L, afectan a la grasa omental compatible, con una carcinomatosis
eritrosedimentación 113 mm, fosfatasa alcalina 109 UI/L, antí- peritoneal con líquido libre asociado. Dichos hallazgos sugieren
geno carcinoembrionario 8,17 ng/ml, antígeno Ca 19,9 82,20 UI/ la existencia de un proceso neoformativo. Útero globuloso con
ml, hematíes 4,42 106/µl, hemoglobina 12,3 g/dl, hematocrito líquido en la cavidad endometrial.
35,5 %, volumen corpuscular medio 80,3 mm3. La paciente es remitida a Oncología. Actualmente se
Ecografía abdominopélvica (Fig. 1): moderada cantidad de encuentra en tratamiento quimioterapéutico.
líquido libre intraperitoneal, vesícula biliar (VB) con pared de
aspecto patológico, sobre todo en la región del fundus, engro-
sada; en el fundus hay un cálculo de unos 13 mm; en parte de
la luz vesicular hay material ecogénico, posiblemente litiásico. Comentario
Parénquima hepático: inmediatamente por encima de la vesí-
cula se observan zonas pseudonodulares de mayor ecogeni- El carcinoma de VB (CVB) fue descrito por primera vez por
cidad. Los hallazgos sugieren proceso inflamatorio vesicular Maximillian de Stoll en 17771. Sin embargo, la primera resec-
bastante evolucionado. Conducto hepático común, derecho e ción por esta patología se atribuye a Keen en 1891, y fue poste-
izquierdo ligeramente dilatados; el colédoco alcanza un calibre riormente George Pack, en 1955, el primer cirujano que realizó
de unos 8,6 mm, sin identificar lesiones obstructivas. Páncreas, una resección hepática radical para el tratamiento de un CVB2.
riñones y bazo, sin evidencia de patología. Útero aumentado El cáncer de VB (CVB) representa 2-4 % de las afecciones
de tamaño, de aspecto miomatoso. Imagen quística anexial malignas gastrointestinales. Se encuentra en forma casual en
derecha. la evaluación AP de 0,3-5 % de todas las piezas de colecistecto-
Se remite a Cirugía General, donde se decide realizar cole- mía. Es la quinta neoplasia más común del tubo digestivo. De
cistectomía laparoscópica. En el acto quirúrgico se detectan ellos, 80 % son adenocarcinomas (ADC) y el resto son tumores
múltiples implantes peritoneales sugestivos de carcinocis peri- indiferenciados o de células escamosas. Se reportan inciden-
toneal y proceso inflamatorio perivesicular. Se toman muestras cias de 2-7 % para el cáncer indiferenciado, 1-6 % para el car-
para anatomía patológica (AP) cuyo informe es: metástasis cinoma de células escamosas, y 1-4 % para el adenoescamoso.
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Figura 2 – TAC de abdomen superior y pelvis sin y con contraste: vías intrahepáticas y hepático común dilatado; el
colédoco tiene un calibre de 8 mm; vesícula distendida con litiasis y barro en su interior, paredes engrosadas y alteración
en la densidad del parénquima hepático circundante (flecha amarillas); existe una alteración de la densidad de la grasa
subhepática así como múltiples nódulos que afectan a la grasa omental compatible con una carinomatosis peritoneal
(flechas rojas).
El sexo femenino, edad mayor de 50 años y la presencia de realizadas en 5,4 existía algún tipo de CVB (0,54 %). El ADCVB
litiasis acompañan la mayoría de los casos de CVB. Al parecer, es el más común: 88 % del total de los CVB3-6.
la litiasis desencadena una respuesta inflamatoria con libe- El 99 % de los CVB se originan en el epitelio, y de ellos el
ración de factores de crecimiento (promotores tumorales) y 95 % son ADC. Algunos factores de riesgo (FR) estrechamente
estos ejercen su efecto sobre un epitelio dañado previamente vinculados con el CVB son7-9:
por otros agentes3,4.
El CVB se presenta con mayor frecuencia en la mujer, con • Colelitiasis. No se ha podido demostrar una relación cau-
una relación de 1,7:1. Son factores predisponentes la colelitia- sa-efecto absoluta. Es el principal FR vinculado con el
sis (70-90 % de casos), tumores benignos, anormalidades de CVB. La litiasis vesicular puede ser un factor etiológico,
la unión de los conductos pancreatobiliares y edad avanzada, ya que acompaña a las neoplasias en 80-90 % de los casos.
entre otros. La colesterolosis fue el hallazgo más común en Otros factores relacionados con la patogenia de los cálcu-
las piezas de colecistectomía: de cada 1.000 colecistectomías los y que ejercen influencia indirecta son sexo femenino,
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embarazo, ingestión de estrógenos exógenos, obesidad, constituidos por cristales de colesterol). En caso de pólipos de
historia familiar de colelitiasis, toma de ciertos fármacos 10 mm o más, y que experimentan crecimiento, se aconseja la
(clofibrato), afecciones digestivas (enteritis regional seg- colecistectomía debido al aumento en frecuencia de lesiones
mentaria, fibrosis quística), procedimientos quirúrgicos neoplásicas con potencial maligno.
(vagotomías tronculares, resecciones gástricas) y otras La cirugía radical puede ser curativa en pacientes con
varias enfermedades (síndromes hemolíticos o de inmu- tumores confinados a la pared de la vesícula, con compro-
nodeficiencia). miso mucoso o de la muscular, con compromiso del tejido
• Vesícula en porcelana. Se asocia con CVB en 12-61 % según conectivo perimuscular y sin compromiso de la serosa. En estos
las distintas series (promedio de 25 %), aunque no está del pacientes la supervivencia a 5 años puede ascender a 30-85 %.
todo demostrado. En los tumores más superficiales la simple colecistectomía se
• Infección de la VB. La estasis biliar, la inflamación crónica y considera terapéutica y potencialmente curativa.
la infección pueden inducir transformación carcinomatosa La quimio y la radioterapia neoadyuvante y adyuvante
del epitelio vesicular. Los portadores crónicos de Salmonella se encuentran en etapa de evaluación y por ahora deben ser
typhi y paratyphi tienen mayor riesgo de desarrollar neo- empleadas en protocolos controlados.
plasia; otros microorganismos, como Clostridium aislado En los pacientes diagnosticados en estadios más avanzados
en la bilis parecen ser responsables de la producción de (metástasis) la intervención quirúrgica está contraindicada. Se
sustancias carcinogenéticas. puede valorar la quimioterapia y otros tratamientos con cuida-
• Tumores benignos de VB. Los pólipos de colesterol no son dos paliativos. El prurito y la ictericia pueden tratarse mediante
susceptibles de transformación neoplásica; los adenomas drenaje de la vía biliar. La obstrucción duodenal puede requerir
y papilomas sí pueden degenerar. en ocasiones de una laparotomía más gastroenteroanastomo-
• Anomalías de la vía biliar. Especialmente de la desembo- sis para permitir la alimentación oral, siempre y cuando las
cadura del Wirsung, en particular la configuración del tipo condiciones del paciente y esperanza de vida lo permitan3-5,10.
“conducto común” (incidencia de 16,7 % en el CVB). Parece
haber una inflamación crónica de la vesícula biliar debida
al reflujo continuo y no controlado de jugo pancreático.
• Agentes carcinógenos: ácido litocólico, metilcolantreno, Conflicto de intereses
aminoazatolueno, nitrosaminas, caucho, fármacos: metil-
dopa, los anticonceptivos orales y la isoniazida (no demos- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
trado con certeza).
• Otras: colitis ulcerosa, determinadas formas de parasitosis
y el humo del tabaco. bibliografía
En general, los síntomas tempranos están ausentes y son
inespecíficos. Muchos de los casos se diagnostican histológi- 1. De Stoll M. Rationis mendendei in nosocomia. En: Practico
camente después de una colecistectomía. Los tumores avan- Unindobonensi, parte I. Viena: Berardi; 1777. p. 290.
2. Pack GT, Miller TR, Brasfiled RD. Total right hepatic lobectomy
zados pueden manifestarse con ictericia, por compresión de
for cancer of the gallbladder. Ann Surg. 1955; 142: 6-16.
la vía biliar.
3. De la Parra-Márquez ML, Martínez-Garza H, Sánchez-Antúnez
Otras manifestaciones: dolor abdominal, mal vaciamiento D, Cabañas-López A, Ramírez-Garza M, González-Quintanilla
gástrico por compresión del duodeno, fiebre y prurito. A. Adenocarcinoma de vesícula biliar como hallazgo histopa-
En ocasiones se detecta una masa abdominal palpable o tológico posterior a colecistectomía. Cir Ciruj. 2005; 73: 97-100.
por adenopatías supraclaviculares. 4. Cortés A, Botero MP, Carrascal E, Bustamante F. Carcinoma
La ecografía puede mostrar masas intraluminales que insospechado de vesícula biliar. Colomb Med. 2004; 35: 18-21.
hagan suponer la presencia de una neoplasia; sin embargo, 5. Ramírez CP, Suárez MA, Santoyo J, Fernández JL, Jiménez M,
en nuestro medio esto es infrecuente y en general se asocia Pérez JA, et al. Actualización del diagnóstico y el tratamiento
del cáncer de vesícula biliar. Cir Esp. 2002; 71: 102-11.
a tumores avanzados y de mal pronóstico. Ocasionalmente el
6. Castillo García JJ, Romo Aguirre C, Ruiz Lizárraga J, Escrivá
diagnóstico ecográfico preoperatorio se logra en pacientes con
Machado JF, Córdova Pluma II VH. Cáncer de vesícula biliar
neoplasias papilares con crecimiento hacia la luz vesicular. como hallazgo histopatológico posterior a la colecistectomía.
La TAC y la RMN permiten definir el nivel de obstrucción y Prevalencia e incidencia en el Hospital Ángeles Pedregal. Acta
el compromiso de estructuras vecinas y de vasos sanguíneos. Med Grupo Ángeles. 2010; 8: 140-7.
La colangiografía endoscópica retrógrada y la colangiogra- 7. Ríos P, Aguilar L, Ríos P. Cáncer de vesícula biliar-estrategia
fía transparietohepática son útiles. En ocasiones se requiere quirúrgica: a propósito de un caso incidental re-resecado en
de una laparoscopia diagnóstica con o sin ultrasonografía el hospital Rebagliati. Rev Gastroenterol Perú. 2009;29:374-7.
intraoperatoria o de una laparotomía para certificar el diag- 8. Morera F, Ballestín J, Ripoll F, Landete F, García-Granero M, Millán
J, et al. Cáncer de vesícula biliar en un hospital comarcal. Cir
nóstico y la posibilidad de resección3-5.
Esp. 2009; 86: 219-23.
En general la posibilidad de resección de los pacientes
9. Seguel G, Fres E, Frez M, Pinochet F, Espinosa R, Suárez J. Natu-
con CVB es baja (15-20 %) debido al diagnóstico tardío. Esto raleza de los pólipos de la vesícula biliar sometidos a colecis-
empeora notablemente el pronóstico general, con sobrevidas tectomía. Rev Chil Cir. 2007; 59: 208-11.
que no superan el 5 % a los 5 años. 10. Ramos-Font C, Santiago A, Rodríguez-Fernández A, Rebollo
En pacientes sintomáticos y con pólipos, se aconseja la A, Gómez M, Llamas J. Estatificación del cáncer de vesícula
colecistectomía; en los asintomáticos con pólipos de hasta mediante tomografía de positrones con 18F-fluorodesoxiglu-
5 mm, observación y seguimiento ecográfico (más del 90 % cosa. Rev Esp Med Nucl. 2009; 28: 74-7.
