NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Anamnesis dirigida: ¿tiene tiene tos? tuvo tos? Estuvo tosiendo? Caso clínico: px 65a, antecedente EPOC, refiere fiebre, tos productiva, flema
Examen dirigido verde, disnea, compromiso conciencia, hisopado +adenovirus, ­producción
¿Me quiero enfrentar a la neumonía? -> 3 cosas: moco,­producción tos, Rx: consolidación
1. Diagnosticar -> SINTOMA+SIGNO+IMAGEN ó SINTOMA+SIGNO Dx: exacerbación EPOC ® como diferencio con Neumonía?: Anthonisen ⬇
2. Categorización (leve: casa / moderada: hospitalizar / severa: UCI)
3. Tto -> si es que requiere -> ATB/ CC/ Terapia ventilatoria
DIAGNOSTICO
1) Síntomas típicos de neumonía:
o 1ra +F Aparición reciente o incremento de tos -> tiene que ser
productiva (flema: verdosa o amarillo oscuro, maloliente, espeso)
OJO: neumonía atípica p/s tos seca o sin tos. “Neumonía sin tos, no
Dx Diferencial Neumonía:
es neumonía”
o Exacerbación EPOC
o Disnea 2da+F
o Cambios en la coloración del esputo o incremento marcado, de la o Infección de vías aéreas superiores: bronquitis, laringitis
o Neumonitis aspirativas: simula neumonía bacteriana. Reacción de agente
flema
externo que aspiraste
o Sensación alza térmica, dolor muscular, cefalea, dolor de garganta
o TEP: clínica similar, tos, dolor torácico, crépitos, disnea, derrame pleural,
2) Cuadro clínico ¿qué encuentro al examinar? ® Examen físico
o Fiebre (60% de px) OJO ancianos: hipotermia ≤36˚ fiebre, Rx “TEP lobar” ®diferencio con Tomografía
o Taquipnea (FR >20x’) o Cx de pulmón: tos productiva, Rx consolidativa®diferencio con Tomografía
o Ruidos pulmonares: crépitos, soplo tubárico, egofonía, pectoriloquia Basarse en la poca clínica del px, no presumir nada
o Hipoxemia po2<80 CATEGORIZAR
o Leucocitosis >10k, leucopenia <4k o >15% bastones Pneumonia Severity Index (PSI)® es larguísimo pero es la mejor : usar cuando
----- ---- --------- ----------------------- --------------- px este hospitalizado
TIPICOS: Grado1-2: Manejo ambulatorio
1+F streptococ neumonia Pneumocystis jiroveci® típica Grado1: px <50a , no tiene ninguno de los puntos a evaluar, 50pts o <
2+F influenzae Px inmunosuprimido Grado2: px ≥50a, <70 pts, OJO no importa edad si tiene al menos 1 criterio
3+F moraxela catarrae CURB65 En emergencia: +sensible que especifico ® Screening +VPP
ATIPICOS: tto 1˚ linea® Macrolidos (azitromicina o claritromicina) Confusion Presente +1
1+F Mycoplasma pneumoniae Tos seca persistente, dolor garganta, fiebre Urea >42mg/dL +1 0-1: Leve®Ambulatorio
+/- , malestar general, adultos jovenes (14- Respiración (FR) >30 rpm +1 2-3: Hospitalizar
23a) Blood pressuare D<90 ó S<60 +1 4-5: UCI
2 +F Chlamydia pneumoniae Fiebre baja , ronquera, tos prolongada Edad >65 +1
3 +F Legionella “Fiebre de pontiak” ATS/IDSA: para definir neumonia severa
Inhalacion de aerosolos ® acinamientos ® si sale + es Neumonia aguda severa ® se va a UCI
Fija: neumonia+Na¯ (combis, SSHH, acuertaleados, albergues + si ® 3 criterios menores o 1criterio mayor
Fiebre alta, escalosfrios, confusion
(hiponatremia)
Chlamydia psitttaci o Loritos, canarios, palomas, etc
psitacosis
Coxiella burnetii “Fiebre Q” ,ganado ovino y caprino
Tto 1˚ linea® Doxiciclina Asociado Hepatitis y endocarditis
Francisella tularensis Conejos, infestacion por ratas
Melioidosis De australia, raro aquí
SMART COP ® Neumonia severa o no?
Rhodococcus equi “Fiebre equina” neumonia cavitaria
TRATAMIENTO
Aspergilosis puede simular neumonia tipo cavitario
Comorbilidades: px diabetico, fibrosis pulmonar, inmunosupresion,EPOC,
VIRUS ® neumonia atipica fumador,etc
o Sars cov 2 Fases: LEVE
o Influenza (tto: ozeltamivir) Inflamación SIN COMORBILIDADES CON COMORBILIDADES
o Parainfluenza Hepatización roja -Amoxicilina 1g c/8h 1˚ linea: Combinado
o Rinovirus/Adenovirus ® niños Hepatización gris -Doxiciclina 100mg c/12h Betalactamico+Macrolido(azitro/claritro)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Resolución
------------ Macrolidos: ó Betalacamico + doxicilina
3) Imagen característica -> Rx de tórax -Azitromicina 500mg 1dia, Betalactamicos:
Neumonia tipica 250mg x4d -Amoxi+[Link] 500mg+125mg c/8h
Rx: patron consolidativo ® habitualmente basales (en total x5d) 875mg+125mg c/12h
¿Cómo se ve? ®redondito, ovalado o triangular, blanquito (por deposito -Claritromicina 500mg c/12h -Cefuroxima(cefalo2˚) 500mg c/12h
de ditritus) -Cefpodoxima 200 mg c/12h
Puede haber derrame pleural asociado a neumonia Px Alergico a penicilinas:
Rx: patron en cavidad ® cavitarias Betalactamicos®Quinolonas respiratorias
Habitualmente apical “Monoterapia”
S. aerus, TBC, aspergillus,etc -Levofloxacino 750 mg c/24h
Rx: patron intersticial ®Covid -Moxifloxacino 400mg c/24h
Neumonia atipica -Gemifloxacino 320 c/24h
Rx patron: Nada , pulmon sano Tto x3d minimo® evaluo control en 3d sigue mal? 5d ® sigue? 7d CIUDAD
Casos: px posible que no acuda a control o vive lejos , esta expuesto a frio extremo,
sospecha fuerte: px con síntomas+signos, nada en Rx ® pedir Tomografía etc ® tto para 7d
Px sin síntomas ni signos, Rx patrón consolidativo ® no doy tto sigo MODERADO ® PSI o CURB65
investigando p/s tumor o ca pulmón 1) Hospitalizamos 2) Colocamos Vía
Px síntomas, Rx si, auscultas “nada” ® pedir tomografía
SIN COMORBILIDADES CON COMORBILIDADES(Germenes)
Hemograma: “no es indispensable, pero si necesario donde la tengas” 1 Betalactamico + Macrolido + recomendada por las guias
2 Betalactamico + fluroquilonona
® Ayuda a clasificar
Betalactamicos: Riesgo MRSA: tto minimo 7d
¿A que px pido Hemocultivo/Hisopado nasal/ Cultivo esputo?
-Ampicilina 1g sulvactan 500mg -Vancomicina 1g c/12h
® MRSA, pseudomona (si tuvo +cultivo pseudomona,90d antes)
de 1 a 2 AMP o sea 1.5 a 3 , c/6h -Linezolid 600mg c/12h
® Hisopado: sospecha de COVID -Ceftriaxona 2g c/24h Fija: ATB antipseudomonicos:
®Neumonía severa: todos los estudios, también procalcitonina Macrolido: p/s azitro pero no hay EV -Ceftazidima (cefa3˚) 2g c/8h
® px que no mejoran con tto empírico (de amplio espectro) -Claritromicina EV 500mg c/12h -Pipetazo 4.5g c/6h
® px enfermedad pulmonar/ renal crónica, cardiopatía, inmunosuprimidos, Quininolonas: x via parenteral EV/IM -Cefepime (cefa4˚) 2g c/8h
corticoides inhalados, Actividad vida diaria ¯, hospitalización previa -Levo/moxi/gemi floxacino -Imipenem 500mg c/6h
-Meropenem 1g c/8h
¿px hospitalizado es alergico a penicilinas: betalactamicos? DATOS EXTRA:
SIN COMORBILIDADES CON COMORBILIDADES NEUMONIA POR INFLUENZA
Clindamicina + Fluroquilononas Tto
MRSA: “Terapia triple” o Sintomático: Paracetamol, Antihistamínico
Clindamicina 600mg c/8h + o Ozeltamivir 75mg c/12h de 5 a 7 d, se recomienda que inicie tto antes de
Fluroquinilona (levo/moxifloxacino)+ 48h de iniciado síntomas, si es >48h la tasa mejoría es ¯
Vancomicina Ozeltamivir no cura , reduce el tiempo de duracion de los sintomas
SEVERA “Normalmente 14 a 21d sintomas ® con ozeltamivir 7d sintomas”
“Primero tengo que ver terapia ventilatoria” ¿Cómo identifico neumonia por influenza?
Ejemplo caso clinico: o Es atípica
o Px 80a, Co2 90, obnubilada, FR 40x’, uso de musculos accesorios o Dolor muscular intenso®característica típica
® Intubar, ventilar o Tos seca persistente
o Px Satura 76%, despierta, taquipena, fiebre o Fiebre muy variable
®Darle oxigeno o Rx: patrón de neumonía intersticial
Pedir : Hemocultivo/Hisopado nasal/ Cultivo esputo/ Cultivo aspirado faringeo o Hisopado para influenza
o Debo ajustar mi terapia según los resultados del cultivo NEUMONIA MICOTICA
o De acuerdo al ANTIBIOGRAMA (cual es el farmaco de elección) Son raras
NEUMONIA SEVERA: “Terapia ATB triple” Tto® sulfametoxazol trimetoprima
Betalactamico + Macrolido Alergico: Pneumocystis jiroveci aún se considera hongo
o Clindamicina + Fluroquinilonas NEUMONIA ATIPICA
Betalactamico + fluroquilonona Tto 1˚ linea ® Macrolidos (azitromicina o claritromicina)
+ Corticoides Coxiella burnetii ® 1˚ linea® Doxicilina
En estos px se recomienda uso de Corticoides de 5 a 7dias TTO SARS COV2
1. Metilprednisolona 0.5-1mg x kg c/12h o Paracetamol
2. Hidrocortisona 200mg fraccionado en 4 tomas, o sea 50mg c/6h o Severo: Dexametasona
o Hidratación
3. Dexametasona 6mg EV c/24 ® 1 línea en COVID TERAPIA EMPIRICA
4. Px Neumonía severa pero no requiere tto parenteral: Prednisona VO Lo ideal es que se administre tto a la hora de diagnosticar
20mg c/24h >1h va ­mortalidad
Desescalar: px hospitalizado inicio con parenteral si al 3d estan bien ®
cambio VO hasta completar 7d IMPORTANTE
¿Qué necesito para cambiar a VO? ® Criterios Categorizar:
-Procalcitonina <0,2 o Leve
-Clinicamente no este comprometido: o Moderado
o Sin fiebre x3d o Severo
o Sature >90% Tiene comorbilidad? ® Tto adecuado
o PA Sistólica ≥90 Es tipico o atipico? ® Tto adecuado
o FR <24x’
o FC <100lpm
TTO ADICIONALES
Riesgo alto:
o Pseudomona®Cefepime 1˚linea (por encima de todo)
o MRSA ® “Triple terapia” ® vancomicina + Betalactamico + Macrolido
u Flouroquilonona
Vacunas contra:
o Neumococo
o Sars cov2
o Influenza
o Virus sincitial respiratorio
o Dejar de fumar
o Identificar rirsgo para miceroaspriaciones: px disfaga, abusen de
alcohol, caries muy severas
Manejo de comoribilidades:
o Buen control de Diabetes
o Buen control HTA,
o Buen manejo de Insuficiencia cardiaca