MANEJO DE LAS ALERGIAS

URTICARIA ANAFILAXIA
Ronchas o habones y/o angioedema ( signo y enfermedad), pueden estar las Es una urticaria o angioedema pero que tiene signos sistémicos (afectación
dos juntas, también solo una® mínimo 1 para diagnosticar URTICARIA respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular)
“Angioedema es un signo clínico de la urticaria también puede ser Ejm: px alérgico mordedura tiburón, aparte de la reacción alérgico de la zona de
una patológica propia por si y no ser parte de la urticaria” mordedura (ronchas, eritema) va a aumentar la producción de moco (rinorrea)
RONCHA o HABÓN § ¿Es una afectación extra cutánea? ®Si
Se presenta secundaria a la activación de los receptores de histamina § ¿Es anafilaxia?®No ®xq? ® no hay afectación respiratoria, ni GI, ni cardio
Provocan: Ejm: px alergico mariscos®come mariscos®le sale enrojecimiento cuello,
- Vasodilatación® enrojecimiento tronco y extremidades, y empieza con DIARREA
- ­permeabilidad vascular® sale liquido®edema® roncha § ¿Es anafilaxia?®SI (signo sistémico)
- Mediado mayormente IgE ®estimula mastocitos (tmb basófilos o Ejm: px alérgica pelo de gato, llega casa con gatos®estornuda, le salen
plaquetas)®secretan histamina pequeñas ampollas, ojo rojo y empieza a lagrimear (conjuntivitis alérgica)
- Reclutamiento celular® mediante producción citoquinas (IL-3 / 4 /5) § ¿Es una afectación extra cutánea? ®Si
activación quimiotáctica®prurito § ¿Es anafilaxia?®No ®xq?®no es sistémico es localizado
Afectan la dermis SUPERCIAL e INTERMEDIA® es superior Ejm: prurito vaginal o dispareunia
Habitualmente desaparecen de 30 min a 24h § ¿Es anafilaxia?®No ®xq?® es parte de una reacción urticarial
REACCIÓN HIPERSENSIBILIDAD MEDIADA POR IgE Ejm: Px alérgico al chocolate, bastantes rochas, prurito y al auscultar hay
Tiene que haber una SENSIBILIZACIÓN PREVIA sibilantes
§ 1˚ exposición al alergeno § ¿Es anafilaxia?®SI
§ 2da exposición se desencadena la activación (receptores IgE listos Ejm: Px asmático hipertenso que al parecer tiene una reacción alérgica ¿Es
para actuar) anafilaxia o es crisis asmática?®tratar como anafilaxia (+severa que la crisis
Excepción: ¿me pica un zancudo por 1ra vez, porque genera roncha si es 1ra asmática)
vez?®xq el veneno de la mayoría de insectos tiene HISTAMINA externa Ejm: Px alérgico al alcohol, le pica cuello, salen ronchas, se desmaya, PA
“la picadura del mosquito es una urticaria” 90/60® Es anafilaxia®componente cardiovascular
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Ejm: Px alérgico nueces, labio hinchado, auscultación tiene estridor, sibilantes
Va haber patologías con angioedema o ronchas pero que no son Urticarias: inspiratorios
§ Vasculitis urticarial®inflamación vasos sanguíneos por una reacción § ¿Es anafilaxia?®SI
autoinmune que provoca vasodilatación, alteración permeabilidad vascular, § “Si se considera al angioedema o urticaria cuando afecta vía aérea superior
reclutamiento celular, producción interleucinas® RONCHAS y PRURITO (epiglotis) ® xq hay que actuar rápidamente
§ Enfermedad Still® pequeñas ampollas sobre todo a nivel torácico Para la práctica, para la vida, el internado, el SERUM
§ Anafilaxis Si atiendo una alergia media severa, y escucho sibilantes® si son
§ Angioedema hereditario INSPIRATORIOS®ese px se va morir®xq?®se le está cerrando la glotis
CLASIFICACIÓN Se debe actuar rápido, no hay tiempo para referir
Agudo <6ss SHOCK ANAFILACTICO
No necesita estudios de laboratorio para el Dx Anafilaxis con PAM <65 y signos de hipoperfusión
Crónico >6ss Ventanas de hipoperfusión:
§ Espontanea: no sabemos que la provoca 1. Oliguria
§ Inducible: 2. Signos dérmicos (llene capilar >2s, oscurecimiento de rodillas, livido
o Urticaria vibratoria: estímulos vibratorios sobre la piel reticulares
o Urticaria por presión: el px que levanta pesas y tiene urticaria 3. Compromiso del estado conciencia (Glasgow <15)
en la mano o levanta bolsa de mercado o usa una correa muy 4. Niveles elevados de lactato (no necesariamente siempre debe estar)
ajustada y en la zona de presión le sale una reacción alérgica MANEJO TERAPEUTICO
o Urticaria por frio Debo reconocer que tiene el px, según el cuadro clínico ®xq el tto varia mucho
o Urticaria por agua URTICARIA
§ Si amerita estudio: básico (hemograma, PCR, VSG), luego orientado 1ra gen ❌ ya no debería usarse sobre todo en pediátricos xq atraviesa barrera
( dosaje IgE, anticuerpos antiTPO, dosaje de complemento C1)
hematoencefálica: (la mayoría de las guías proscribe su uso)
ANGIOEDEMA
§ Niños altera el desarrollo cerebral® menor tasa de aprendizaje
§ Afecta a la dermis profunda y tejido celular subcutáneo®provoca que
§ ­tasa TDAH e hiperactividad
­volumen por acumulo de líquido sea +prominente (DURO, sin fóvea)
§ En adultos debería evitarse, pero en Perú no hay cetirizina EV solo
§ Estos px puede que no tengan prurito sino DOLOR
hay clorfenamina EV
§ Puede que no tengan enrojecimiento, más que todo se pueden HINCHAR
Antihistamínicos H1 2da generación ✅
§ Puede tardar hasta 3d en remitir
§ Habitualmente sale en cara, labios, parpados. Muy raro en manos pies y § Si provocan somnolencia® menos somnolencia (loratadina y
zona genital. Caso severos mucosa respiratoria superior (epiglotis) muy fexofenadina
peligrosa § Gestantes®loratadina
CLASIFICACIÓN § Rupatadina (antihistamínica, tmb inhibe el factor de activación
§ Agudo <6ss plaquetario el cual media las reacciones urticariales) en teoría dicen
§ Crónico >6ss que es bueno, en practica no tanto xd
Angioedema urticarial o mediado por histamina (90%) DOSIS H1 2da gen
Prurito, enrojecimiento del cuello, de la cara § Cetirizina 10mg c/12h habitualmente c/24h
La resolución del cuadro es rápida § Loratadina 10mg por día
AINES®fármaco más relacionado reacciones alérgicas de tipo urticarial § Levocetirizina 5mg c/12h o 10mg c/24h
Angioedema no alérgico, no mediado por histamina sino por bradiquininas § Desloratadina 5mg por día
(10%) § Fexofenadina 60mg c/12h o 120mg c/24h hasta 180mg c/24h
§ Uso de IECAS (enalapril, captopril)®angioedema sin relación a un cuadro § Bilastina 20mg por día
alérgico § Ebastina 10mg por dia
§ Déficit de C1 (congénito) § Rupatadina 10mg por día
¿Por cuánto tiempo en urticaria aguda(<6ss)?
§ Angioedema hereditario (mediado por bradicinina)®aparece de manera
Por el tiempo que dure el cuadro
+larvada, transcurso de 1 a 2d, es lenta, la resolución tmb +lenta
¿Cómo diferencio uno de otro? Ejm: ¿lo puedo dar un mes?®si tranquilo® la tasa de efectos adversos es baja
Tiempo de aparición: y tolerancia muy buena
¿Por cuánto tiempo en urticaria crónica(>6ss)? Profilaxis no sirven para
§ Alergia®urticarial reacciones del tipo 1
Inmediatamente después de la exposición del alergeno Ejm: ¿se puede dar por 6 ss? ® si
¿Se recomienda profiláctico? ®Si® si es crónico Ejem: alergia alimentos
Prurito, enrojecimiento del cuello, de la cara
Ejm: come nueces en un restaurant sin saber, y sale con el labio hinchado Ejm: “el tto principal es evitar la exposición”
Prurito, enrojecimiento del cuello, de la cara § Px alérgico agua fría®ira a la playa®2 días antes empieza tomar
§ Angioedema®Bradiquininas antihistamínico (cetirizina)
Solamente edema, no hay prurito ni enrojecimiento § Px con urticaria colinérgico (es crónico)®hasta 1ss antes puedes dar
En labios y parpados antihistamínicos para evitar que haga reacción
TTO H1 2gen por cuanto tiempo aprox? SHOCK ANAFILACTICO
De 2 a 4ss ® no encuentro mejoría®duplico la dosis Manejo ABC
Ejm: 1. Vía aérea:
§ 10mg al día®20mg a. Si glotis esta cerrada®traqueostomía (se pone un tubo)
Duplico si: 2. Sacarlo del shock
§ a las 2ss de tto px sigue con alergia a. 1 a 3L suero fisiológico
§ síntomas muy intolerantes para el px (prurito intenso) antes de las 2ss b. Vasopresor: Adrenalina (de elección) por vía EV
Puedo duplicar la dosis de cualquier fármaco pero no combinar: o 1 AMP de 1mg, si diluye 100ml SF o Dextrosa 5%
Empecé con cetirizina®aumento dosis o cambio fármaco, pero al doble de la
dosis inicial: Dosis: 1 a 5 ug/min
Ejm: cetirizina 10mg® 20mg, ya no quiero cetirizina®desloratadina 10mg
Aun así no para el prurito , no hay mejoría: 1mg tiene 1000ug
Triplicar la dosis, hasta cuadriplicar la dosis®si cuadriplico la urticaria ya es Es la ampolla que colocare en el
crónica 1000ug ® 100ml volutrol
DOSIS CUADRUPLE
Ejm: Desloratadina 20mg (dosis inicial 5mg) “avisarle al px” 10ug®1ml
…………………………………………………………………………………………. es la dosis que
pondré
5 ug ® x
Si a las 2 a 4 ss clínica no remite o el px viene antes por no tolera los síntomas x = 0,5 ml x 60 = 30 ® ml/h ® 30 ml/h
Cuando preparo una bomba lo hago en
§ RECIEN SE AGREGA UN 2do FÁRMACO®omalizumab 300mg vía horas, así que lo convierto de min a hora
parenteral cada 4ss®luego revaluar®se puede dar hasta 600mg c/2ss
c. Tambien se puede usarcorticoides(parenteral, maximo 10d)
El px sigue sin mejoría a pesar de dosis cuádruple y omalizumab y anithistaminicos (parenteral, hasta que haya mejoria del
§ Se agrega CICLOSPORINA (3ra línea)® inhibidor de los receptores de la cuadro,cese de prurito, ronchas, angioedema)
calcineurina
§ Dosis: 3.5 a 5mg/kg/d Para casos compromiso respiratorio severo® broncoconstricción que no mejora
o Adrenalina nebulizada
¿No funciona?® Planes B: o La mitad de 1AMP diluyo en 3 a 4 cc de SF y nebulizo
§ Sulfasalazina o Logramos broncodilatación
§ Metrotexate
§ Ig EV Para utilizar la adrenalina EV de preferencia que el px este en UCI
§ Terapia ¯anticuerpos con plasmaféresis o Adrenalina causa mucha arritmia (muy riesgoso)
§ Fototerapia (urticaria secundaria al sol) o En UCI hay monitoreo cardiaco
§ Anticuerpos monoclonales contra el TNFa: infliximab,
etanercept,adalimumab

Corticoides
“No esta recomendado el uso de corticoides, pero si puede usar en cualquiera
de esos momentos bajo el juicio clínico”
Se podría usar en caso de urticaria refractaria, podría
Más ideales:
§ Metilprednisolona
§ Prednisona 20-50mg a sus equivalentes
CORTICOIDE EQUIVALENCIA
Prednisona 5mg
Metilprednisolona 4 mg
Dexametasona 0,75 mg
Hidrocortisona 20 mg
ANGIOEDEMA
§ Lo mismo que urticaria, pero los corticoides ya tiene mejor evidencia a su
uso
§ Se puede usar Corticoides desde el inicio
§ No >10d corticoides
§ Solamente para el angioedema mediado por histamina ✅
§ ¿Y para el angioedema mediado por bradiquininas?
o Es por IECA?®suspender IECAs® remite angioedema aprox 3d
o Déficit C1® darle C1
o Angioedema hereditario®Inhibidor de bradiquinina®Icatibant
o No dar antihistamínicos, ni corticoides
ANAFILAXIA
§ Adrenalina o epinefrina (1ra línea)
o 0.3 a 0.5mg , 1 AMP viene 1mg por ml
o Ejm: px con alergia camarones, hace diarrea® le daré hasta que
se le pase la diarrea cada 5-15min por via IM (en el tercio medio
basto externo)
o Se da hasta que la afectación sistémica desaparezca
o Si después de la 3ra dosis no hay mejoría® cambiar vía de
administración por ejemplo EV
“Se va a la casa con antihistamínico y corticoides VO o parenteral
(dependiendo severidad)”
§ Corticoides
§ Ejm: px con diarrea®VO(prednisona)
§ Px con estridor, edema glótico®
parenteral®Hidrocortisona (+rápido)
§ Px le pica zancudo, se desmaya, su PA se estabiliza®VO
§ Antihistaminicos
o Clorfenamina EV 10mg en ampolla c/4-6h
o No es lo ideal pero es lo que hay en Perú