[Link].D.
08
UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO
AREA: CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA: MEDICINA
CASO CLÍNICO Nº2
NOMBRES: JOSE CADENA FLORES
OLMA GABRIEL ESPINOZA ROJAS
NIKOLE ROJAS GUZMÁN
DANIELA SAGREDO TORRICO
MATERIA: OBSTETRICIA
DOCENTE: DR. WILLIAM ALEXANDER TORRICO APONTE
PARALELO: 1
Cochabamba – Bolivia
GESTION 2023
[Link].D.08
UNIFRANZ - OBSTETRICIA
CASO CLÍNICO 2
HISTORIA CLINICA PERINATAL
CASO CLINICO 2
(DATOS INSTITUCIONALES)
CERCADO: RED DE SALUD - I
CODIGO DEL HOSPITAL CBBA: 300420
(DATOS OBTENIDOS DE LA PACIENTE POR LA ANAMNESIS)
AUTOIDENTIFICACIÓN: Mestiza.
LENGUA MATERNA: Quechua.
IDIOMA QUE HABLA: Castellano.
EMBARAZO ACTUAL: No planeado.
HISTORIA CLÍNICA
Fecha y hora: 02/01/2023 Hrs 10:30
I. DATOS ESTADÍSTICOS:
HOSPITAL: “Cochabamba”. SERVICIO: Ginecología - Obstetricia.
N° Historia Clínica: 14387.
NOMBRE: Juana Mendoza Rojas.
EDAD: 33 años.
FECHA DE NACIMIENTO: 28/12/88
ESCOLARIDAD: 5 ° Primaria.
ESTADO CIVIL: Unión estable. Vive con su pareja.
PROCEDENCIA: Chimore.
RESIDENCIA: Cercado – Cochabamba.
DOMICILIO: Cercado – Cbba.
LOCALIDAD/ COMUNIDAD: Cercado.
MUNICIPIO: Cercado.
ZONA: San Pedro.
CARNET DE IDENTIDAD: 4633896 – Cbba.
TELEFONO: 70707321.
II. FUENTE DE LA HISTORIA: Misma paciente que merece confianza.
III. MOTIVO DE CONSULTA: Naúseas y vómitos.
IV. EFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 33 años de edad, Tercigesta, que acude a consulta
externa para realizar su control prenatal, refiriendo que desde hace una semana presenta naúseas
y vómitos matutinos. Refiere embarazo de 3 meses. Porta fracción B – HCG en sangre. No
percibe aún movimientos fetales.
V. ANTECEDENTES:
V.1. ANTECEDENTES PERSONALES
- PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Alimentación variada, con predominio de carbohidratos. Vivienda
cuenta con servicios básicos. No consume tabaco, alcohol ni drogas de uso ilícito. Vacunas completas.
- PERSONALES PATOLÓGICOS: Enfermedades de la niñez: Propios de la edad. Hospitalizaciones,
Cirugías, transfusiones, traumatismos, alergias: ninguno.
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V.2. ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre de 58 años de edad, viva con el diagnóstico de diabetes
desde el 2010. Recibe metformina 500 mg VO C/día.
Padre vivo de 60 años aparentemente sanos. 2 hermanos de género masculino aparentemente sanos.
V.3. ANTECEDENTES GOB
Menarca: 11 años. Ciclos menstruales regulares cada 28 días de 4 a 6 días de duración,
dismenorreicos.
IVSA a los 15 años. Reconoce 2 parejas sexuales.
FUM: 01/10/22. FPP: 08/07/2023 (Naegele)
G2P1A1.
- G1: Aborto incompleto de 14 semanas. LUI el 2012. Sin complicaciones.
- G2: Parto vaginal el 15 de junio del 2014. Recién nacido de término, de género masculino con
peso de 2200 gr. Llanto inmediato posterior al nacimiento, recibió lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses y prolongada hasta los 2 años. Actualmente vivo. Ella refiere que presentó
preeclampsia.
No utiliza ningún método de anticoncepción.
Fecha de último PAP: Del 2015
AL EXAMEN FÍSICO:
Paciente consciente, orientada en las tres esferas. Con mucosas húmedas y rosadas.
Peso: 69,5 Kg; Talla: 1.65 m. (Refiere que su peso antes de su embarazo era de 70 Kg), IMC:25
PA de 100/70 mm Hg; FC de 75 X min; FR de 12 X min; T 36,8 °C.
Examen oral normal.
Cardiaco y pulmonar clínicamente normal.
Mamas simétricas no secretantes.
Abdómen: AU 9 cm. DU (-); FCF de 150 X min.
Examen especular: cérvix posterior cerrado. Tacto vaginal: cérvix posterior cerrado
Extremidades: Tono y trofismo conservados. No presenta Edema, Fóvea (-)
DIAGNÓSTICOS
- G3 P1 C0A1
- Embarazo de 13,3 semanas de gestación por FUM
- Feto único vivo por frecuencia cardiaca fetal
-
CONDUCTA:
- Orientación sobre signos de alarma.
- Laboratorios. Ecografía. PAP
- Sulfato ferroso 200 mg VO cada día para 90 días.
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03/02/2023 a Hrs 15:30
Paciente acude a su control prenatal, asintomática, indicando embarazo de 4 meses, y que percibe
movimientos fetales. Porta los resultados de laboratorios: Grupo sanguíneo O Rh (+). Hb 12 g/dl; Ht 36 %.
Creatinina 0,5 mg/dl, glicemia 80 mg/dl
Hemograma: Leucocitos de 7.000 mm3. Seg 60%, Lin 30 %,.
Examen general de orina No infeccioso. RPR (-); VIH PR No reactivo. HAI chagas (-)
- No presenta ningún otro examen de laboratorio, tampoco se pudo realizar la ecografía
solicitada.
AL EXAMEN FÍSICO:
Paciente consciente, orientada en las tres esféras, con mucosas húmedas y ligeramente pálidas
Peso: 71 Kg; Talla: 1.65 m. IMC:26
PA de 105/70 mm Hg; FC de 78 X min; FR de 14 X min; T 36,6 °C.
Cardiaco y pulmonar clínicamente normal.
Mamas simétricas no secretantes.
Abdómen: AU 14 cm, se palpa producto en actitud indiferente. DU (-); FCF de 148 X min.
Genitales externos de aspecto normal.
Extremidades: Tono y trofismo conservados. No presenta Edema, Fóvea (-)
DIAGNÓSTICOS
- G3 P1 A1
- Embarazo de 21 semanas de gestación por FUM
- Feto único vivo por frecuencia cardiaca
CONDUCTA:
- Orientación sobre signos de alarma. Orientación sobre beneficios de la lactancia.
