“Abordaje nutricional en cirugías digestivas”

Lic. Carolina Niño

Servicio de Nutrición
Hospital Universitario Fundación Favaloro.
Coodinadora GT Oncología AANEP
 Cirugías mínimamente
invasivas y robóticas,
protocolos de recuperación
acelerada, anestesia.

Más segura, con una respuesta

al estrés significativamente
menor y mejores resultados.
SIN EMBARGO…
✔ Mortalidad sustancial
✔Alta morbilidad
✔ Reducción función
física (20-40%)
✔ Capacidad
Cirugía mayor por cáncer
deteriorada para volver Fragilidad
a un nivel de actividad, Adultos mayores
condición física y
calidad de vida previa a
Obesidad- sarcopenia
la enfermedad. Am Med Assoc. 2009
Lancet. 2012
Br J Anaesth. 2016
 ESTRÉS QUIRURGICO

HIPERCATABOLISMO

PEORES RESULTADOS
Clin Nutr. 2007
Clin Nutr. 2003
J Am Coll Surg. 2012
Curr Opin Anaesthesiol. 2011
PREVALENCIA POR LOCALIZACIÓN

43-75%

33-70%

13-39% Support. Care Cancer 2016

Br. J. Cancer 2010
Support. Care Cancer 2012
J. Parenter. Enter. Nutr. 2014
Oncotarget. 2017
Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2018
Nutr. Cancer 2018
Anesthesia & Analgesia 2018
 DESNUTRICIÓN EN CIRUGÍA

Ayuno
Aumento de las Escasez de evaluación
demandas/pérdidas Estrés
nutricional
Indicaciones nutricionales
ausentes.
Alteraciones digesto quirúrgico Falta de diálogo entre
absorción profesionales.
Indicaciones tardías de SN
Falta de conciencia de DN
como un problema
Malnutrition is among the few
modifiable preoperative risk
factors associated with poor
surgical outcomes, including
mortality, in surgical patients Perm J. 2012
Br J Surg. 2016
¿POR QUÉ ES
IMPORTANTE
NUTRIR AL PACIENTE
QUIRÚRGICO?
 ESTRÉS QUIRÚRGICO
Cambios inflamatorios y metabólicos
profundos orientados a garantizar la
adecuada defensa del organismo y
priorizar la producción de sustancias
de utilidad en la fase aguda de la
enfermedad
 ESTRÉS QUIRÚRGICO
Liberación de hormonas
y citoquinas Cambios
proinflamatorias metabólicos

Glucagon, catecolaminas
cortisol
HIPERMETABOLISMO
IL 1, 6 y TNF alfa
Glucogenolisis ✔ AA y AG libres
✔ Hiperglucemia e
HIPERCATABOLISMO
Lipólisis
IR
Proteólisis
✔ Excreción de N

Pérdidas de N 10-15 g/día en

BN intervenciones no complicadas,
NEGATIVO pero que pueden ser > 40 g/día en
un paciente crítico
 HIPERMETABOLISMO/
HIPERCATABOLISMO

Calórica Proteica
 ESTRÉS QUIRÚRGICO
Resistencia a la insulina

Incremento en la tasa de producción de glucosa combinada

con un descenso en la utilización de la misma secundaria a
una resistencia periférica a la insulina

HIPERGLUCEMIA
Aumentando la tasa de morbimortalidad postoperatoria y del
tiempo de la estadía hospitalaria
Por cada 20% que desciende la sensibilidad a la insulina y aumenta la
hiperglucemia, se duplica el riesgo de complicaciones: infecciones,
falla renal con requerimiento de HD, ACV, IC y mortalidad post operatoria
J Clin Endocrinol Metab 2010
Can J Anesth 2015
N Engl J Med 2001
Crit Care Med 2008
 ESTRÉS QUIRÚRGICO
La intensidad y la duración de los cambios
metabólicos que se presentan en la fase
catabólica dependen del tipo y de la magnitud de
la injuria

Poco evidentes Muy marcados

✔ Cirugías menores ✔ Cirugías mayores
✔ Cirugías ✔ Aparición de
laparoscópicas. complicaciones.
 ESTRÉS
QUIRÚRGICO
El máximo de la respuesta metabólica
se alcanza habitualmente entre el 2º y
el 5º día postinjuria, a partir del cual
disminuye hasta normalizarse entre el
7º y 10º día si la evolución es normal.
Si este proceso es excesivo o continua
por mucho tiempo:
Depleción progresiva de los
depósitos corporales.

Se magnifica si:
* Ayuno prolongado postoperatorio y
el consumo de su masa magra no es
compensado por el aporte externo de
nutrientes.
* Si el paciente presenta desnutrición
previa a la cirugía.
 ¿CON QUÉ CONSECUENCIAS?

Alta prevalencia en
cirugía del TGI, sobre Susceptibilidad a infecciones
Cicatrización herida cx
todo en neoplasias
Úlceras por decúbito

Entorpece la respuesta
COMPLICACIONES
inmune
Modifica la respuesta
inflamatoria Síntesis proteica
Regeneración de tejidos
Lucha contra la infección

• Aumento de la estadía hospitalaria

• Aumento de los costos por paciente
• Aumento de la morbi-mortalidad
 EVALUACION PRE QUIRÚRGICA

✔ Riesgo anestésico Perdió 10kg en

✔ Riesgo cardiológico
Hace 15 días
los últimos
que no come!!!
✔ Función pulmonar
meses!!!

✔ Etc.
¿QUÉ
PODEMOS
HACER?
Anesthesia & Analgesia 2018
Anesthesia & Analgesia 2018
¿QUÉ
DEBEMOS
EVALUAR?
 • IMC < 18.5kg/m2
• Pérdida de peso >10%
• Categoría C de VGS
• Albúmina < 30g/l
• Composición corporal
• Funcionalidad
EVALUACION
PRE
QUIRÚRGICA
 CANTIDAD, CALIDAD Y FUNCIÓN
DE LA MASA MUSCULAR

• L3 Tomografía computada
(TAC)
• Área muscular del psoas
• Bioimpedancia
• DEXA
• Resonancia magnética
• Ángulo de fase
• Dinamometría de mano
• Pruebas funcionales
Sarcopenia en la era de la
obesidad Prado et al. Proceedings of the Nutrition Society 2016

Caquexia

Sarcopenia

Obesidad
Sarcopenica
Alteraciones en la composición corporal:
RIESGO DE COMPLICACIONES
OBESIDAD: UN RIESGO PREQUIRÚRGICO

IMC fue predictor de infección de la herida quirúrgica

(p < 0,001) en pacientes sometidos a cirugía por cáncer de colon.
Am J Surg 2014

La obesidad se asocia significativamente con peores resultados a

corto plazo después de una pancreatoduodenectomía (fítula
pancreática, retardo del vaciamiento gástrico, mortalidad).
Surgery 2021

El descenso de peso pre quirúrgico disminuye el riesgo de

complicaciones respiratorias y de infección en la herida
Complicaciones quirúrgicas 12 veces más frecuentes en obesos.
Surgeon 2013
 OBESIDAD + SARCOPENIA:
DOBLE RIESGO

La obesidad sarcopénica se asoció con aumento de las

complicaciones infecciosas en pacientes cometidos a
gastrectomía total (33% vs. 9%; p = 0.03).
Annals of Surgical
Oncology 2016,
Predictor independiente de aumento de la estadía
hospitalaria, ingreso a UTI, complicaciones infecciosas y
respiratorias en cirugía pancreática.
J Surg Oncol.
2015
Aumenta el riesgo de mortalidad postoperatoria de
pacientes sometidos a cirugía electiva de cáncer colorrectal
British Journal of
Surgery 2015,
 EN RESUMEN…

M
A
S
Baja masa grasa Alta masa grasa
A Alta masa Alta masa
M
muscular muscular
U
S
C
U Baja masa grasa Alta masa grasa
L Baja masa Baja masa
A
R muscular muscular
MASA GRASA
Am J Clin
INTERVENCION NUTRICIONAL
PREQUIRURGICA
 PREPARACIÓN NUTRICIONAL
PRE OPERATORIA
Pacientes con alto riesgo nutricional
✔Pérdida de peso >10%
✔IMC < 18.5kg/m2
✔VGS C
✔Albúmina <30 g/l

Proveer nutrientes a quienes no alcanzaran

a cubrir sus requerimientos nutricionales

CLINICAL NUTRITION 2006

 CAMBIO DE PARADIGMA

Modular la
Reducir la Atenuar el
respuesta
inflamación estrés
metabólica

MEJORAR LA
RECUPERACION
PREHABILITACION
 Intervención
diseñada para
mejorar la
capacidad
funcional antes
de afrontar el
estrés
quirúrgico.
 PRE CIRUGÍA

PREOPERATORIO

Momento ideal para

intervención

Los principales determinantes de la capacidad funcional

(físico, nutricional, psicológico) identificados como
factores de riesgo para un resultado quirúrgico
deficiente, son condiciones potencialmente modificables.
 PRE CIRUGÍA
PREHABILITACION: ¿POR QUÉ?
Baja capacidad funcional se asocia con:

Mortalidad por todas las causas

BJA 2010

Complicaciones postoperatorias
Am J Surg 2013

Tiempo de hospitalización
Anaesthesia 2013

Costos sanitarios
Am J Surg 2011
 PREHABILITACION: ¿PARA QUÉ?

• Preparación física adecuada para hacer frente a estrés de

la cirugía.
• Minimizar la tasa de complicaciones post operatorias.
• Acelerar la recuperación.
• Recuperar la capacidad funcional y la calidad de vida que
el paciente tenía previo a la enfermedad (o de la cirugía).
 PRE CIRUGÍA

Ejercicio Intervención Abordaje

físico Nutricional psicológico

Estrategia multimodal
 DE
PACIENTES A
DEPORTISTAS
Ejercicio físico
Su objetivo es mejorar la capacidad funcional del
paciente a través de regímenes estructurados que
incluyen entrenamiento aeróbico, resistencia,
fortalecimiento muscular, flexibilidad y equilibrio. La
prescripción de ejercicio debe adaptarse de acuerdo con
las pruebas de caminata de seis minutos (6MWT),
VO2 máximo y umbral anaeróbico.

150 minutos por semana divididos

Al menos 2 veces por semana, ejercicios
en sesiones de ejercicio aeróbico de
de fortalecimiento de todos los grupos
30 a 40 minutos, 2-3 veces por
musculares (brazos, hombros, pecho,
semana, con un nivel de intensidad abdomen, espalda, caderas y piernas)
moderado.
Flexibilidad
Equilibrio
Abordaje psicológico
PRE CIRUGÍA

Diagnóstico, cirugía, anestesia, dolor,

supervivencia, recuperación

PREOCUPACION Y ANSIEDAD

PEORES RESULTADOS

Retraso en cicatrización de heridas

Mayores tasas de infecciones
Mayor tiempo de estadía hospitalaria. Arch Intern Med 2000
PLoS One 2011
J Am Acad Orthop Surg 2006
Psychosomatics 2011
 PRE CIRUGÍA

La preparación psicológica consiste en una

consulta con un psicólogo de 60 a 90
minutos y capacitación en técnicas de
relajación y ejercicios de respiración, además
de la entrega de material con videos de los
ejercicios a realizar.

Expandir y reforzar la motivación de los pacientes para

comprometerse con los aspectos nutricionales y físicos del
programa.
Intervención nutricional
PRE CIRUGÍA

PROTEINAS

QUE
CALIDAD

CUANTO
CANTIDAD
DISTRIBUCIO
COMO
N
 ESTRATEGIAS NUTRICIONALES EN LA
OPTIMIZACIÓN QUIRÚRGICA

CANTIDAD
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
25-30 kcal/kg
1.5 g proteínas/kg/día (1.2-2g/kg)
ANABOLISMO
Clinical Nutrition 2017
 ESTRATEGIAS NUTRICIONALES EN LA
OPTIMIZACIÓN QUIRÚRGICA

CALIDAD

La proteína del suero es una de las proteínas

Proteína de fácil digestibilidad
de mejor calidad para la síntesis muscular y
para estimular Rica en AAE en pacientes
el anabolismo
PROTEINA DEL SUERO
Estimule síntesis proteica
con cáncer.
Nutr Rev. 2015
Clin Nutr. 2011
 ESTRATEGIAS NUTRICIONALES EN LA
OPTIMIZACIÓN QUIRÚRGICA

DISTRIBUCION
“Ventana anabólica” (0-60 minutos post ejercicio)

Período de mayor sensibilidad de la síntesis de proteínas

muscular a la aminoacidemia.

Acta Oncológica 2017

J Am Coll Nutr 2007
20 g PROTEINAS DEL SUERO
Med Sci Sports Exerc 2012
 PRE CIRUGÍA

PROTEINAS

Distribución armónica de las proteínas de la

dieta (25-35 g por comida)

20 g de proteína del suero en forma líquida

tomadas inmediatamente después del
ejercicio. J Acad Nutr Diet. 2016
Anesth Analg. 2018
Distribución proteica

Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009

PREHABILITACION
 Anesthesiology 2014

Una mayor proporción del

grupo de prehabilitación se
recuperó o estuvo por encima
de la capacidad de ejercicio
basal a las 8 semanas pop en
comparación con el grupo de
rehabilitación (p 0.049).
 Ejercicio
Asesoría nutricional + suplementación proteica (1.5
g/kg/ d)
Control ansiedad

185 pacientes (prehabilitación 113/ rehabilitación 72)

Evaluación funcional: test de marcha de 6 minutos
Intervención: 4 semanas precx hasta 2 meses postcx
p < 0.01

p < 0.01
Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 2021

Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 2021

 SOPORTE
NUTRICIONAL
Utilizar SN en pacientes con desnutrición
moderada-severa durante 7-14 días
previos a la cirugía, incluso si la cirugía
tiene que ser retrasada
(Recomendación A).
SOPORTE NUTRICIONAL
PREQUIRÚRGICO
Clinical Nutrition
2021
SOPORTE NUTRICIONAL
PREQUIRÚRGICO
✔Reducción del 50% en la
morbilidad postoperatoria.

✔Reducción de tasa de
complicaciones
postoperatorias.

✔Reducción de infecciones
en sitio quirúrgico
Nutrition 2012
JPEN 2010
Ann Surg Oncol
 ✔ Aporte proteico

✔ Inmunonutrientes

✔ Fibra fermentable

SOPORTE NUTRICIONAL
PREQUIRÚRGICO: ¿CON
QUÉ FORMULA?
INMUNOMODULACION
 INMUNONUTRICION: ¿QUÉ ES?

Administración de nutrientes
que tienen efectos tanto
nutritivos como
farmacológicos, con la
finalidad de contrarrestar la
desnutrición y la disfunción
inmune
 INMUNONUTRICION: ¿CON QUÉ?
• Producción de factores de crecimiento, cicatrización
Arginina •
•
Mejora la función de macrófagos
Estimulante de funciones inmunológicas

• Precursor síntesis proteica, mejora balance de N

Glutamina • Combustible células de alto recambio
• Previene resistencia insulínica

Nucleótidos •
•
Previenen la atrofia y mejora la función de barrea intestinal
Esencial en la maduración linfocitaria normal

• Modifican fluidez y composición de membranas celulares

Omega-3 • IL y citoquinas anti-inflamatorias
• Modulan la respuesta inmune
INMUNONUTRICION: ¿PARA QUÉ?

✔ Disminución de las
complicaciones infecciosas

✔ Disminución del tiempo

de estadía hospitalaria
HETEROGENEIDAD
DE LOS ESTUDIOS:
- TIPO DE
PACIENTES
- TIPO, CANTIDAD Y
COMBINACION DE IM
- TIEMPO DE
ADMINISTRACIÓN
 INMUNONUTRICION: ¿CUÁNDO?
Utilizar inmunonutrientes desde 5-7 días antes
de la cirugía, hasta 5-7 días después de la
misma independientemente del riesgo
nutricional.

Considerar la inmunonutrición
durante 5-7 días perioperatorio en pacientes
sometidos a cirugías mayores abdominales.

Utilizar 500-1000ml de fórmula

enriquecida con arginina, W3 y
nueclótidos 5-7 antes de la cirugía y
continuar en el postoperatorio.
INMUNONUTRICION: ¿A QUIENES?
INMUNONUTRICION: ¿A QUIENES?

Anesthesia & Analgesia. 126(6):1883–1895, JUN 2018

 CARGA DE
HIDRATOS DE
CARBONO
PROTOCOLOS DE RÁPIDA RECUPERACIÓN

Evidencia en contra de varias prácticas tradicionales

del cuidado de los pacientes quirúrgicos.
Por el contrario, la utilización de algunas prácticas no
tradicionales se asocia con:
🢝 Mejor recuperación postoperatoria
🢝 Menor tiempo de convalecencia.

Actualmente, se han incorporado una serie de conductas,

procedimientos o prácticas basadas en evidencia que,
cuando se implementan de manera sistemática y
multidisciplinaria, mejoran los tiempos de la recuperación
postoperatoria (“FastTrack Surgery” y “ERAS o Enhanced
Recovery After Surgery”).
 Asesoramiento pre Anestesia/analgesia epidural –
Anestesia de acción corta Analgesia oral no opioide (AINES)
admisión
Anestesia/analgesia No SNG
Carga de carbohidratos epidural Prevenir nauseas y vómitos
Evitar ayunos prolongados Evitar sobrecarga de sales e
No drenajes hidratación
Evitar preparación
Evitar sobrecarga de sales Remoción temprana de catéteres
intestinal (o hacerla
e hidratación Nutrición oral temprana.
selectiva)
Mantener normotermia Estimular movilidad del intestino
Profilaxis ATB y TVP Movilización temprana

Enhanced Recovery After Surgery

FACTORES INDEPENDIENTES QUE
CONDICIONAN LA DURACIÓN DE
LA ESTANCIA
Tipo de cirugía
Pérdida de sangre en el perioperatorio
Resistencia a la insulina en el postoperatorio
 Carga de hidratos de
carbono

¿Por qué el ¿Por qué el

deportista SI? paciente NO?
COMIDA PRE «EVENTO»
 • Exacerba la respuesta al estrés
quirúrgico
• Agrava la resistencia a la
insulina
• Exagera las pérdidas de
proteínas y deteriora la
función gastrointestinal
• Aumenta la sensación de sed,
hambre, dolores de cabeza y
ansiedad.

No solo es una práctica innecesaria,

si no que es IATROGENICA
El ayuno preoperatorio a partir de la medianoche es
innecesario en la mayoría de los pacientes.
Los pacientes sometidos a cirugía, que se considera que no
tienen riesgo de aspiración, beberán líquidos claros hasta
dos horas antes anestesia. Se permitirán los sólidos hasta
seis horas antes de la anestesia.
CARGA DE HIDRATOS DE
CARBONO
Para disminuir la magnitud del
estrés quirúrgico

Evitar el ayuno preoperatorio con un

determinado aporte de hidratos de
carbono poco tiempo antes de la cirugía

Anesthesia & Analgesia 2018

 CARGA DE HIDRATOS DE
CARBONO
400 ml de un líquido al 12,5% de HdC (285 mosm/kg)
= 50 gr HdC (mdx) en solución ingerida 2-3 horas antes
de la cirugía
No aumenta demasiado la osmolaridad
Se evacua rápidamente del estómago
Induce una respuesta insulínica muy similar a la que
produce una comida normal.
No implica riesgos anestésicos adicionales

Anesthesia & Analgesia 2018

 ✔ Sed
✔ Hambre
✔ Resistencia a la insulina
✔ Tiempo de estadía hospitalaria
✔ Catabolismo masa magra
Cirugía colorrectal, cirugía mayor abdominal,
cirugía ortopédica, cirugía cardiovascular.

No hay evidencia que sugiera que el

consumo de líquidos horas previas a la cirugía
produzcan mayor riesgo de aspiración,
regurgitación o morbilidad en comparación con la
política habitual de ayuno desde la medianoche.
Desnutrición en cirugía = PREVALENTE
Desnutrición en cirugía = EVITABLE!!!!
Intervención nutricional debe ser desde la indicación quirúrgica.
Prehabilitación, soporte nutricional pre quirúrgico, inmunomodulación,
carga de hidratos de carbono.
Objetivos: reducir la mormimortalidad postoperatoria, mejorar la
recuperación, reducir gastos.
Nada de esto es posible si no trabajamos en EQUIPO.
INTERVENCION NUTRICIONAL
POSTOPERATORIA
 Anestesia/analgesia epidural –
Asesoramiento pre Analgesia oral no opioide (AINES)
admisión Anestesia de acción corta No SNG
Carga de carbohidratos Anestesia/analgesia Prevenir nauseas y vómitos
Evitar ayunos epidural Evitar sobrecarga de sales e
prolongados No drenajes hidratación
Remoción temprana de catéteres
Evitar preparación Evitar sobrecarga de sales
Nutrición oral temprana.
intestinal (o hacerla e hidratación
Estimular movilidad del
selectiva) Mantener normotermia intestino
Profilaxis ATB y TVP Movilización temprana

Enhanced Recovery After Surgery

 En general, la ingesta nutricional oral continuará después de la
cirugía sin interrupción (Recomendación A)

La nutrición oral (dieta hospitalaria y/o ONS) puede iniciarse

inmediatamente después de la cirugía. La alimentación oral o enteral
en el primer o segundo día postoperatorio conduce a acortar
significativamente la estancia hospitalaria, a reducir las complicaciones
totales, la dehiscencia de sutura y la mortalidad.
La nutrición oral temprana es también un componente clave de ERAS,
que demostró una menor tasa de complicaciones y acortar el tiempo de
internación
World J Surg 2014
Clin Nutr 2010
 Se debe iniciar nutrición enteral
precoz (en 24 h) en los pacientes a
quienes no se puede iniciar la
nutrición oral temprana y en quienes
la ingesta oral será insuficiente (<50%)
durante más de 7 días. Los grupos de
riesgo especiales son:

Pacientes sometidos a cirugía por

cáncer gastrointestinal

Pacientes con desnutrición evidente

en el momento de la cirugía
∞ La alimentación enteral temprana dentro de las 24 horas posteriores
a la cirugía intestinal (versus ninguna alimentación dentro de las 24
horas) demostraron una reducción significativa de la mortalidad
(riesgo relativo [RR], 0,42 [IC del 95%, 0,18 –0,96]) y ningún daño
relacionado con la dehiscencia anastomótica (RR, 0,62 [IC del 95%,
0,3–1,28]) en el grupo de alimentación temprana.
∞ No se encontró que la alimentación posoperatoria temprana versus
la suspensión tradicional de la alimentación hasta el retorno de la
función intestinal contribuyera a la ruptura de la anastomosis o
aumentara el riesgo de náuseas después de la cirugía.
 Nutrición postoperatoria:
¿Qué es lo importante?

Ingesta/aporte bajo + desnutrición previa +

catabolismo quirúrgico

Proteínas
Las dietas tradicionales de "líquidos claros" y las fórmulas
estándares no deben utilizarse de forma rutinaria, ya que
normalmente no proporcionan un suministro de proteínas
adecuados
Proteínas: clave desde las primeras 24hs
60-100% requerimientos
Altos en proteínas
Con inmunonutrientes

<60% de sus requerimientos

nutricionales
Fórmulas hiperproteicas
Con inmunonutrientes

Imposibilidad de utilizar TGI por > 7 días

Proteínas: clave desde las primeras 24hs

Se incluyeron ocho ensayos clínicos aleatorios que reclutaron a 657

pacientes.
En comparación con la alimentación tradicional, comenzar una dieta oral
temprana que contenga proteínas resultó en una reducción estadísticamente
significativa de la mortalidad (OR 0,31, P = 0,02), de las infecciones del
sitio quirúrgico (OR 0,39, P = 0,002), náuseas y vómitos posoperatorios
(OR 0,62, P = 0,04), complicaciones posoperatorias graves (OR 0,60, P =
0,01).
No se identificaron daños atribuibles a una dieta oral temprana que contenga
proteínas.
¿Qué debemos saber de cirugías digestivas?
Resecciones gástricas, esofágicas y colónicas
 Patologías más comunes
Patologías mas comunes

✓ Esofagitis severa por reflujo: erosión y estenosis

✓ Acalasia

✓ Tumores
 RESECCIONES
Resecciones ESOFÁGICAS
de esófago
✓ Puede realizarse una resección parcial o total del
órgano.

✓ La esofagectomía total está especialmente indicada

en tumores de tercio medio.

✓ Suele acompañarse de vagotomía (resección del

nervio vago) y se restablece el tránsito a nivel del
cuello mediante una anastomosis del estómago
ascendido con el cabo proximal del esófago o con la
hipofaringe.
 Consecuencias
nutricionales
➢ Menor receptáculo para los alimentos ingeridos. Saciedad precoz.

➢ reflujo. Regurgitación.

➢ Dispepsia.

➢ Por vagotomía: éstasis gástrico, hipoclorhidria, esteatorrea, diarrea.

OBJETIVOS

• Recuperar y mantener un buen estado nutricional.

• Soportar el stress quirúrgico.

• Evitar, reducir o mejorar los síntomas.

 Tratamiento nutricional
• Pacientes que suelen estar DN al momento de la Cx,
requieren de soporte nutricional prequirúrgico.

•INMUNOMODULACIÓN
•En el postoperatorio: YO para SN por dos razones:
• Anastomosis con alto riesgo de fístulas.
• EN del paciente requiere tratamiento nutricional agresivo.
 Progresión postoperatoria

✓ 1º día: NxB
✓ Aprox al 2º día: se inicia alimentación por YO con fórmula
polimérica hiperproteica e inmunomoduladora
✓ 4-5º día: SEGD: alimentación VO progresándola hasta
reemplazar por completo la alimentación enteral:

1° Dieta líquida.
2° Fácil digestibilidad sin carnes
3° Fácil digestibilidad con carnes
4° Adecuado Gástrico y progresar consistencia y selección según
tolerancia.

✓Considerar que algunos pacientes pueden necesitar dieta licuada

por largos períodos de tiempo (por estenosis de la anastomosis)
 Características
▪Hidratos de Carbono: Evitar altas concentraciones de HdCs
▪Proteínas: Hiperproteico.
▪Grasas: Sin estructura y sin modificación por cocción. (considerar
restricción si presentara esteatorrea)
▪ Consistencia: preferentemente blanda
▪Temperatura: preferentemente templadas
▪Volumen: disminuido por fraccionamiento
▪DC: mayor a 1. (para lograr DC alta en preparaciones de fácil
digestibilidad puede ser útil la incorporación de suplementos en polvo)
▪Residuos: disminuidos. Evitar fibra insoluble. Tejido conectivo a
predominio de colágeno.
▪Sabor y Aroma: suave y agradable.
▪Vitaminas y Minerales: cubrir R.D.A.
 Medidas higiénico-
dietéticas
✓ Realizar comidas frecuentes (cada 2 a 3 h.) de
poco volumen cada una.
✓ Consumir los líquidos alejados de las comidas

✓ Evitar temperaturas extremas.

✓ Sugerir firmemente la incorporación de

consistencias y texturas que había abandonado
masticando bien.
✓ Estimular al paciente a que realice

con el tiempo una alimentación

normal.
 Estómago

• Mucosa secretora de jugo

gástrico,
• Mezcla hasta quimo
• Reservorio transitorio de
alimentos
• Acción antibacteriana

Las principales patologías que requieren cirugía son de tipo funcional (ulceraciones) u oncológicas.
 Resecciones gástricas
GASTRECTOMIA PARCIAL
▪ Se extirpa la parte afectada del estómago (úlceras por ej), y el
intestino delgado se une a la parte restante para conservar la
integridad del tracto digestivo.
 Resecciones gástricas
GP: Billroth II
➢ Anastomosis gastro-yeyunal.
➢ Es la más usada.

En ambas se
suprimen las fases
cefálica y gástrica de
la secreción ácida.
 Resecciones gástricas
GASTRECTOMIA TOTAL (E-Y)
 Resecciones gástricas
GASTRECTOMIA SUBTOTAL (G-Y)
 Consecuencias
nutricionales
▪ Tránsito acelerado,
▪Secreción biliar y formación de micela alteradas,
▪ Secreción pancreática asincrónica
▪ Puede ocurrir DN debido a malabsorción y reducción de
la ingesta por falta de reservorio.
▪ Síndrome de vaciamiento rápido o Síndrome de
Dumping,
▪ Formación de bezoares,
▪ Anemia
▪ Enfermedad ósea.
 Consecuencias
nutricionales
▪ Sindrome de Dumping: Síndrome de vaciado rápido (Síndrome
de Dumping): principalmente cuando existe pérdida en la función
esfinteriana del píloro. Puede ser precoz o tardío. (diarrea, dolor
abdominal / hipoglucemia).Temor a ingesta
DUMPING:
Mejora si se adopta el decúbito supino, y con la ingesta de alimentos
sólidos, con poca cantidad de agua.

▪Formación de bezoar: masa de material sólido indigerible de

origen vegetal. Se debe en parte a la reducida secreción ácida,
de pepsina y al tratamiento con anticolinérgicos y antagonistas
H2.
BEZOAR: Reducir la ingesta de alimentos muy ricos en celulosa y
lignina.
 Consecuencias
nutricionales
Diarrea Crónica: de tipo infecciosa (por disminución del ClH), osmótica
(por vaciamiento rápido y superación de la capacidad de absorción del
ID), o secretora (por alteración de la mezcla de las secreciones
biliopancreáticas con los alimentos = malabsorción de sales que llegan
al colon y provocan un efecto catártico.

DIARREA: Colestiramina
Dieta rica en fibra soluble y pobre en grasas,que disminuya la velocidad de
tránsito
 Consecuencias
nutricionales
Malabsorción:Semanifiesta como esteatorrea.Más
frecuentemente (50%) enY-roux o B-II:
Al evitar el pasode los alimentos por duodeno disminuye la
secreción de secretina y CCK,por lo cual disminuyen las secreciones
pancreática y biliar.Puede producir éstasis del contenido gástrico-
intestinal en el asaque favorece unaproliferación bacterianaque
altera el metabolismo de sales biliares y consume vitamina
B12.Pérdida de la superficie absortiva del duodeno, donde se
absorben hierro, calcio, grasas y carotenos.

Reducir la ingesta de alimentos ricos en grasa.

Administración de enzimas pancreáticas.
 Consecuencias
nutricionales
Anemia: Ferropénica o megaloblástica. Causamultifactorial (ingesta
marginal+ falta de HCl y/o FI,SMA,consumo de B12 por sbcto en asa
aferente de BII).

Pérdida de peso:(ppalmente MGr). Normalmente se inicia antes de la

intervención quirúrgica,x malestar y posible caquexia.Y continúa luego
de la Cx por saciedad precoz,malabsorción,diarrea y malestar general.

Enfermedad ósea:malabsorción de calcio y vitamina D + baja ingesta de

lácteos (intol por vaciado rápido) favorecen el desarrollo de osteoporosis
y osteomalacia.

Pérdida de reservorio y saciedad temprana.

 Tratamiento nutricional

OBJETIVOS
✓ Conseguir y mantener un correcto EN
✓ Controlar el stress quirúrgico
✓ Evitar, reducir o mejorar los síntomas (ofrecer
consejos que ayuden a enlentecer el tránsito,
controlar el volumen y la osmolaridad de lo que
llegue a ID)
✓ Tratar los déficits absortivos.
 Progresión postoperatoria
➢ SN (?)
➢4-5 día: (SEGD): tolerancia a líquidos.

Progresión gradual con dieta de fácil digestibilidad:

•DLR (pueden utilizarse azúcares simples en baja concentración)
•Cereales dextrinizados, hemicelulosa cocida y subdividida,
pectinas.
•Proteínas de fácil digestibilidad y grasas libres de estructura en
poca cantidad.
•Tejido conectivo a predominio de colágeno, lactosa según
tolerancia y azúcares levemente más concentrados.

LUEGO: plan de alimentación “adecuado gástrico” y progresar a

corto plazo hacia una dieta equilibrada (libre) según tolerancia
individual.
 Medidas higiénico
dietéticas
Realizar comidas frecuentes (cada 2 a 3 h.) de
poco volumen cada una.
Consumir los líquidos alejados de las comidas.
Evitar temperaturas extremas.
Masticar bien y comer despacio.
Estimular al paciente a que realice
con el tiempo una alimentación
normal.
Resecciones colónicas
 Resecciones colónicas

La cirugía colo-rectal es uno de los procedimientos quirúrgicos sobre el

tracto digestivo que se realizan con mayor frecuencia.
Puede ser parcial (de un segmento: ej. sigmoidectomía, o de un
sector: ej. hemicolectomía derecha)
O total, afectando al colon (colectomía total), al colon y el recto
(proctocolectomía) y en algunos casos incluye la exéresis del ano
(amputación abdómino-perineal).
La amplitud de las resecciones depende tanto de la causa como de su
localización y extensión.
El tránsito intestinal puede ser restablecido bien por medio de
anastomosis o con la realización de ostomías. Estas últimas pueden
ser transitorias o definitivas.
No tiene tanto impacto en el EN.
 Consecuencias
nutricionales

▪ Desequilibrios hidroelectrolíticos: se puede

comprometer la capacidad absortiva y hacer que el
volumen fecal aumente y varíe su consistencia y su
composición. (ostomías)
▪ Tránsito acelerado: HCD
▪ Diarrea colerética (HCD+resección ileal)
▪Contaminación bacteriana retrógrada

heces + sólidas y - irritantes cuanto más distal es la

localización de la ostomía
 Tratamiento nutricional

•En general, los pacientes con colostomía pueden realizar

una alimentación normal después de un período de
adaptación.
•Las restricciones dietéticas se basan en aquellos alimentos
que producen efectos molestos para el paciente, como
heces más líquidas, malolientes o eliminación excesiva de
gases.
Progresión:
➢ Por lo general se espera hasta el 3-4º día para probar la
tolerancia a la dieta.
➢Aunque la tendencia actual es la realimentación precoz
(protocolo ERAS / “fast track”)
 Características del plan

➢ Consistencia: todas
➢ Temperatura: todas. Evitar extremas frías.
➢ Volumen: normal a disminuido
➢Residuos: Inicialmente disminuidos, luego se debe educar sobre
dieta con fibra no fermentable/fermentable (en caso de
constipación, colostomía en colon izquierdo y en sigmoidectomía)
como baja en fibra – o fermentable- (en presencia de deposiciones
líquidas y progresiones iniciales de resecciones más proximales).
➢ Sabor y Aroma: suave y agradable.
➢ Vitaminas y Minerales: cubrir R.D.A. En caso que la resección
involucre al íleon terminal (por HCD o total) es necesaria la
suplementación de vit B12.
 Medidas higiénico-
dietéticas
✓ Beber como mínimo 1500ml de líquido. Evita la deshidratación en
caso de diarrea y favorece la defecación en constipación.
✓ Disminuir el volumen de la cena para ayudar a reducir la excreción
nocturna de las heces.

✓ Evitar el exceso de peso, ya que puede afectar a la funcionalidad

del ostoma.
✓ Seleccionar alimentos astringentes en caso de heces muy líquidas.
✓ Evitar alimentos que producen distensión o gases: bebidas
carbonatadas, coles, legumbres, espárragos, frutos secos, cebolla,
papa, batata y lactosa.
✓ Evitar alimentos que producen olor: ajo, espárragos, pescado,
huevos y cebollas.
 DE REGRESO EN CASA…
• Pérdida de apetito
• Imposibilidad para cubrir requerimientos nutricionales
• Síntomas que afectan la ingesta
• Desnutrición previa
• Efecto de la cirugía en el peso y en la capacidad funcional

Recuperar la capacidad funcional y la calidad de

vida que el paciente tenía previo a la
enfermedad (o de la cirugía).
DE REGRESO EN CASA…

+ (P)REHABILITACION
¿CÓMO SE LOGRA?
@docencia_y_soportenutricional