BOCIO/ NODULO TIROIDEO

Planteamiento e Importancia del Tema

Los nódulos tiroideos y el bocio son condiciones de gran prevalencia en la práctica clínica
diaria, representando algunas de las endocrinopatías más frecuentes a nivel mundial. La
glándula tiroides, ubicada en la base del cuello, es fundamental para la regulación del
metabolismo, y cualquier alteración en su estructura o función tiene implicaciones
sistémicas. La importancia de abordar estos temas radica en la necesidad imperiosa de
discernir entre lesiones benignas y aquellas con potencial maligno, así como en la
identificación de alteraciones funcionales asociadas (hiper o hipotiroidismo) que pueden
comprometer la calidad de vida del paciente. Si bien la vasta mayoría de los nódulos
tiroideos (aproximadamente 85-95%) son de naturaleza benigna, un porcentaje significativo
(5-15%) resulta ser maligno, predominantemente carcinomas diferenciados de tiroides. Esta
disparidad enfatiza la crítica importancia de un proceso diagnóstico riguroso y preciso para
evitar cirugías innecesarias en casos benignos y, a la vez, asegurar una intervención
temprana y adecuada en los casos de cáncer. El bocio, por su parte, definido como el
aumento de tamaño de la glándula, puede generar síntomas compresivos locales (disfagia,
disnea, disfonía) y, lo que es crucial, puede albergar nódulos con riesgo de malignidad,
especialmente en el bocio multinodular. La constante evolución en las técnicas diagnósticas
y las modalidades terapéuticas exige una actualización continua para el personal médico,
con el fin de optimizar los resultados clínicos y minimizar la morbilidad asociada al manejo
de estas patologías.

Descripción del Tema

Nódulo Tiroideo

Un nódulo tiroideo se define como una lesión discreta dentro de la glándula tiroides,
radiológicamente distinta del parénquima tiroideo circundante. Puede ser una masa
palpable en el examen físico o, más comúnmente en la actualidad, un hallazgo incidental en
estudios de imagen realizados por otras razones (por ejemplo, ecografías cervicales, TC de
cuello o tórax), conocidos como "incidentalomas tiroideos". Los nódulos pueden
presentarse de forma solitaria o como parte de un bocio multinodular. Su tamaño es
variable, desde milímetros hasta varios centímetros, y su consistencia puede ir desde
quística (líquida) hasta sólida.

Desde el punto de vista etiológico y patológico, los nódulos tiroideos se clasifican en:

 Benignos (aproximadamente 85-95%): Incluyen adenomas foliculares (la causa más

común de nódulos solitarios), quistes coloides (frecuentes), tiroiditis focales (como
la Tiroiditis de Hashimoto focal), y nódulos hiperplásicos (en el contexto de bocio
multinodular).

 Malignos (aproximadamente 5-15%): Los tipos histológicos principales son:

o Carcinoma Papilar (CPT): El tipo más común (80-85% de los cánceres de

tiroides), con excelente pronóstico.

o Carcinoma Folicular (CFT): Segundo en frecuencia (10-15%), con un

pronóstico también favorable.

o Carcinoma Medular (CMT): Procede de las células parafoliculares C, puede

ser esporádico o hereditario (asociado a MEN 2).

o Carcinoma Anaplásico (CAT): Raro (<2%), pero extremadamente

agresivo y de muy mal pronóstico.

o Linfoma Primario de Tiroides: Muy raro, asociado a Tiroiditis de

Hashimoto.

La prevalencia de los nódulos tiroideos aumenta con la edad, siendo más comunes en
mujeres y en áreas con deficiencia de yodo. Otros factores de riesgo incluyen la exposición
previa a radiación en cabeza y cuello (especialmente en la infancia) y antecedentes
familiares de cáncer de tiroides o síndromes genéticos relacionados.

Bocio

El bocio se define como el aumento de tamaño de la glándula tiroides por encima de sus
dimensiones normales, puede ser:

 Bocio Difuso: Un crecimiento homogéneo y generalizado de toda la glándula, sin

nódulos palpables distintivos.
  Bocio Nodular (Uninodular o Multinodular): Caracterizado por la presencia de uno
o más nódulos evidentes dentro de una glándula agrandada. El bocio multinodular
es la forma más común en adultos.

Las causas del bocio son variadas:

 Deficiencia de Yodo: Es la causa más común a nivel mundial, especialmente en

regiones endémicas. La falta de yodo impide la síntesis adecuada de hormonas
tiroideas, lo que lleva a un aumento compensatorio de la TSH y el crecimiento de la
glándula.

 Enfermedades Autoinmunes:

o Tiroiditis de Hashimoto: Causa común de bocio difuso (hipotiroidismo).

o Enfermedad de Graves: Causa de bocio difuso (hipertiroidismo).

 Nódulos Tiroideos: El crecimiento de uno o varios nódulos puede llevar al aumento

del tamaño global de la glándula.

 Inflamaciones (Tiroiditis): Como la tiroiditis subaguda o infecciosa.

 Genética: Predisposición familiar.

Funcionalmente, el bocio puede ser:

 Eutiroideo (normofuncionante): La función tiroidea es normal.

 Hipotiroideo (hipofuncionante): La glándula no produce suficientes hormonas (ej.

en Hashimoto).

 Hipertiroideo (hiperfuncionante): La glándula produce un exceso de hormonas (ej.

en Graves o bocio multinodular tóxico).

Los síntomas del bocio pueden ser locales o sistémicos:

 Síntomas locales (compresivos): Sensación de presión en el cuello, disfagia

(dificultad para tragar), disnea (dificultad para respirar, especialmente al levantar los
brazos - Signo de Pemberton), estridor, o cambios en la voz (disfonía por
 compresión del nervio laríngeo recurrente). Estos síntomas son más comunes en
bocios de gran tamaño o de localización intratorácica.

 Síntomas sistémicos: Dependerán del estado funcional de la tiroides (síntomas de

hipo o hipertiroidismo).

Sistemática de Diagnóstico y Conclusiones

Anamnesis y Examen Físico: La evaluación inicial de un paciente con sospecha de nódulo

tiroideo o bocio es crucial. La anamnesis debe ser exhaustiva, buscando:

 Factores de riesgo de malignidad: Antecedentes familiares de cáncer de tiroides

(especialmente si es agresivo o en múltiples miembros), historia de exposición a
radiación en cabeza y cuello (especialmente en la infancia por terapias médicas o
accidentes nucleares), crecimiento rápido del nódulo, disfonía no explicada, o
presencia de adenopatías cervicales.

 Síntomas de disfunción tiroidea: Que sugieran hipotiroidismo (fatiga, aumento de

peso, estreñimiento, intolerancia al frío) o hipertiroidismo (pérdida de peso,
palpitaciones, temblor, intolerancia al calor, nerviosismo).

 Síntomas compresivos: Disfagia, disnea, tos o estridor.

El examen físico se centra en la palpación cuidadosa del cuello para:

 Determinar el tamaño, número, consistencia (blando, firme, duro), y movilidad de

los nódulos o del bocio.

 Evaluar la presencia de dolor a la palpación.

 Buscar adenopatías cervicales palpables, que son un signo de alarma para

malignidad.

 Observar si hay venas dilatadas en el cuello o la cara (Signo de Pemberton).

Estudios Confirmatorios / Gold Estándar:

1. Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH): Es el primer estudio de laboratorio

solicitado.
 o TSH suprimida (baja): Sugiere un nódulo hiperfuncionante ("caliente"), que
generalmente es benigno y no requiere PAAF. En estos casos, se realiza una
gammagrafía tiroidea para confirmar su funcionalidad.

o TSH normal o elevada: Indica que el riesgo de malignidad es mayor, por lo

que se procede a estudios de imagen y, si es necesario, a la PAAF.

2. Ecografía Tiroidea: Es el método de imagen gold estándar para la evaluación inicial

del nódulo tiroideo y del bocio. Proporciona información crucial sobre:

o Tamaño y número de nódulos: Permite identificar nódulos no palpables.

o Características morfológicas: Ciertas características ecográficas son

altamente sugestivas de malignidad:

 Microcalcificaciones (especialmente puntiformes): El signo

ecográfico más específico de malignidad.

 Márgenes irregulares o espiculados:

 Forma "más alta que ancha" (taller than wide):

 Hipoeicogenicidad marcada:

 Ausencia de halo perinodular completo o irregularidad del halo:

 Vascularización intranodular (caótica, predominantemente central):

o Evaluación de adenopatías cervicales: Buscar ganglios linfáticos con

características sospechosas (redondos, pérdida del hilio graso,
microcalcificaciones, quísticos, vascularización periférica), que pueden
indicar metástasis.

o Guía para PAAF: Permite realizar punciones precisas en los nódulos

sospechosos. La estratificación de riesgo por ecografía se realiza a menudo
mediante sistemas como TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data
System).
3. Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF): Es el gold estándar para el diagnóstico
citológico de los nódulos tiroideos. Se realiza bajo guía ecográfica para asegurar la
toma de muestra del nódulo objetivo. Los resultados se interpretan según el Sistema
Bethesda para la Citopatología Tiroidea, que clasifica las muestras en seis categorías
con un riesgo de malignidad asociado:

o Bethesda I: No diagnóstica o insatisfactoria (riesgo de malignidad 5-10%).

Requiere repetición de PAAF.

o Bethesda II: Benigna (riesgo de malignidad 0-3%). Generalmente requiere

seguimiento ecográfico.

o Bethesda III: Atipia de significado indeterminado o lesión folicular de

significado indeterminado (AUS/FLUS) (riesgo de malignidad 6-30%).
Requiere repetición de PAAF o test moleculares.

o Bethesda IV: Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular (riesgo de

malignidad 25-40%). Generalmente indica cirugía diagnóstica (lobectomía).

o Bethesda V: Sospechosa de malignidad (riesgo de malignidad 45-75%).

Requiere cirugía.

o Bethesda VI: Maligna (riesgo de malignidad 97-99%). Requiere cirugía.

4. Gammagrafía Tiroidea: Se indica cuando la TSH está suprimida. Permite determinar

la funcionalidad del nódulo:

o Nódulo "caliente" (hiperfuncionante): Capta el trazador radioactivo de

manera ávida. Suelen ser benignos y no requieren PAAF.

o Nódulo "frío" (hipofuncionante o no captador): No capta el trazador. Tienen

un mayor riesgo de malignidad y requieren evaluación posterior, incluyendo
PAAF.

5. Tomografía Computarizada (TC) o Resonancia Magnética (RM): No son de rutina

para el nódulo tiroideo, pero son esenciales en casos específicos:
 o Bocios de gran tamaño o intratorácicos: Para evaluar la extensión del bocio
y la compresión de estructuras adyacentes (tráquea, esófago, vasos
sanguíneos).

o Cáncer de tiroides avanzado: Para la estadificación preoperatoria, evaluar la

extensión local y la presencia de metástasis a distancia.

Discusión

El manejo de los nódulos tiroideos y el bocio ha experimentado una evolución significativa,

impulsada por los avances en la imagenología y la citopatología. La integración de la
ecografía de alta resolución y la PAAF guiada por ecografía ha revolucionado la
estratificación de riesgo, permitiendo una identificación más precisa de los nódulos que
necesitan investigación invasiva y reduciendo drásticamente la tasa de cirugías diagnósticas
innecesarias. Sin embargo, la correcta interpretación de los hallazgos ecográficos
(utilizando sistemas como TI-RADS) y los resultados citológicos (Sistema Bethesda)
demanda una experiencia considerable para evitar tanto el sobrediagnóstico (que puede
llevar a intervenciones excesivas) como la subestimación de la malignidad.

El manejo del bocio, particularmente el bocio multinodular, es un desafío clínico. Se debe

sopesar la necesidad de aliviar los síntomas compresivos frente al riesgo de malignidad en
los nódulos dentro del bocio y las diversas opciones terapéuticas disponibles (observación,
terapia supresora con levotiroxina, yodo radioactivo, y cirugía). La cirugía (tiroidectomía
total o parcial) sigue siendo la opción principal para bocios voluminosos sintomáticos o con
riesgo de malignidad. La introducción de la vigilancia activa (VA) como una opción viable
para microcarcinomas papilares de bajo riesgo representa un cambio de paradigma,
permitiendo evitar los riesgos y complicaciones de la cirugía inmediata en pacientes
seleccionados, reservando la intervención para aquellos con evidencia de progresión de la
enfermedad.

Conclusiones

 La evaluación de nódulos tiroideos y bocio requiere un enfoque sistemático e

integral, que se inicia con una anamnesis detallada, un examen físico exhaustivo y
la determinación del nivel de TSH.
  La ecografía tiroidea es la herramienta de imagen fundamental, mientras que la
Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) guiada por ecografía es el gold estándar
para el diagnóstico citológico y la diferenciación entre lesiones benignas y
malignas, clasificadas según el Sistema Bethesda.

 El plan de manejo debe ser rigurosamente individualizado, considerando de forma

conjunta el riesgo de malignidad del nódulo (basado en características clínicas y
ecográficas), la funcionalidad tiroidea, la presencia y severidad de los síntomas
compresivos, y las preferencias del paciente.

 La colaboración multidisciplinaria, que incluye endocrinólogos, radiólogos,

citopatólogos, cirujanos de cabeza y cuello, y oncólogos, es absolutamente crucial
para garantizar un diagnóstico preciso y un manejo óptimo de estas complejas
patologías tiroideas.

Interés e Innovación

La prevalencia de nódulos tiroideos en la población general es sorprendentemente alta, con

estudios que reportan nódulos detectables por ecografía en hasta el 68% de los adultos
asintomáticos. Sin embargo, la mayoría de estos son incidentalomas clínicamente
insignificantes. La incidencia de cáncer de tiroides ha mostrado un aumento constante a
nivel mundial en las últimas décadas (especialmente el carcinoma papilar), lo que se
atribuye en gran parte a la mayor detección por el uso expandido de estudios de imagen
(efecto "epidemia diagnóstica"), aunque un verdadero aumento en la incidencia no puede
descartarse completamente. La deficiencia de yodo, históricamente una causa predominante
de bocio endémico, ha disminuido en muchas regiones gracias a programas de yodación de
la sal, pero sigue siendo un problema de salud pública en áreas específicas.

Las innovaciones en el manejo de los nódulos tiroideos y el bocio están transformando la

práctica clínica:

 Técnicas de Ablación Térmica (Radiofrecuencia (RFA) y Láser (LA)): Estas

técnicas mínimamente invasivas están emergiendo como alternativas viables a la
cirugía para el tratamiento de nódulos tiroideos benignos sólidos o quísticos que son
sintomáticos o estéticamente preocupantes, o para reducir el volumen de bocios
 voluminosos. Ofrecen la ventaja de preservar la función tiroidea y evitar las
cicatrices y complicaciones de la cirugía abierta.

 Vigilancia Activa (VA): La VA ha ganado terreno como una estrategia de manejo

aceptada para microcarcinomas papilares de bajo riesgo (<1 cm, sin
características de alto riesgo o metástasis linfáticas). Permite evitar la cirugía
inmediata y sus potenciales complicaciones (hipoparatiroidismo, disfonía) en
pacientes seleccionados, reservando la intervención para aquellos con signos de
progresión documentada.

 Terapias Dirigidas y Agentes Inmunoterapéuticos: Para el cáncer de tiroides

avanzado, diferenciado y anaplásico, que es refractario a la terapia convencional
con yodo radioactivo, las nuevas terapias dirigidas (inhibidores de tirosina quinasa
como sorafenib y lenvatinib) y la inmunoterapia están mejorando significativamente
el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes, controlando el crecimiento
tumoral y la diseminación metastásica.

 Inteligencia Artificial (IA) y Aprendizaje Automático (Machine Learning): Se están

explorando y desarrollando algoritmos de IA para mejorar la interpretación de
imágenes ecográficas de tiroides, con el potencial de aumentar la precisión en la
predicción del riesgo de malignidad de los nódulos y estandarizar la evaluación,
ayudando a los médicos a tomar decisiones más informadas sobre la necesidad de
PAAF o seguimiento.
ALGORTIMO
Referencias

1. Jameson JL, Mandel SJ, Weetman AP. BOCIO DIFUSO NO TÓXICO ( SIMPLE )
Etiología y patogenia. Harrison Principios Med Interna [Internet]. 2022;1–20.
Available from: https://accessmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=3118
2. Ferrater JCG. Bocio. https://www.cun.es n.d. https://www.cun.es/enfermedades-
tratamientos/enfermedades/bocio (citado el 30, 2025).
3. Victoria P. Bocio y nódulos tiroideos. Manejo quirúrgico Bogotá Editor República
[Internet]. 2019; Available from: http://scholar.google.com/scholar?
hl=en&btnG=Search&q=intitle:Bocio+y+n?dulo+tiroideo#4
4. Vista de Avances en la evaluación y manejo del nódulo tiroideo, una revisión de la
literatura. Jah-journal.com n.d.
https://jah-journal.com/index.php/jah/article/view/116/230 (accessed May 30,
2025).
5. Hoang VT, Trinh CT. A review of the pathology, diagnosis and management of
colloid goitre. Eur Endocrinol 2020;16:131–5.
https://doi.org/10.17925/EE.2020.16.2.131.