GAP CHECK LIST ROTOMARTILLO PERCUTOR
Empresa: Obra / Faena:
Actividad:
Inspeccionado por: Firma:
Lunes Martes Miércoles
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Si No N/A Si No N/A Si
1.-Estado de piezas del Rotamartillo
1.1.-¿El cable de alimentación esta completo y en buen estado ?
1.2.-¿La carcaza esta completa ajustada ?
1.3.-¿El interruptor de velocidad variable esta en buen estado ?
1.4.-¿El portabroca esta en buen estado ?
1.5.-¿El botón de control avance /reversa esta en buen estado ?
1.6.-¿El botón de control avance /reversa funcina sin problemas ?
1.7.-¿El botón de bloqueo esta en buen estado y es funcional ?
1.8.-¿El selector de modos esta en buen estado y es funcional ?
1.9.-¿Posee el mango lateral multiposición ?
1.10.-¿El mango lateral multiposición esta en buen estado ?
1.11.-¿Están completos los accesorios del equipo (tope de profundidad
y caja plástica )
2. Otros
2.1 ¿La herramienta cuenta con sello verde de habilitación ?
2.2 Indicar fecha de caducidad: DIA: MES: AÑO:
2.3 Indicar ITO que habilita el equipo. Nombre:
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
*TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER LLENADOS OBLIGATORIAMENTE, SI EXISTE UN CAMPO EN BLANC
PTS-PR-01
LLO PERCUTOR Revision-01
Fecha Junio 2025
Área de trabajo:
Fecha: Desde Hasta
APR del día: TAG:
Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
AÑO:
RESPONSABLE
E UN CAMPO EN BLANCO NO SE APERTURA PERMISO DE TRABAJO*
GAP CHECK LIST EXTINTORES
Empresa: Obra / Faena:
Actividad:
Inspeccionado por: Firma:
Lunes Martes
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Si No N/A Si No
1. Estado de extintor
1.1 ¿El cilindro esta libre de oxidación, roturas, abolladuras, golpes o
deformaciones?
1.2 ¿Las calcomanías y las placas de instrucción están legibles y en buen estado?
Estas deben estar visibles completamente.
1.3 ¿La manguera tiene roturas, poros o agrietamientos?
1.4 ¿Boquilla en buen estado? No debe presentar fugas del agente extintor.
1.5 ¿Manómetro se encuentra en perfecto funcionamiento? Indicando limites
normales.
1.6 ¿Cuenta con el precinto y el pasador de seguridad?
1.7 ¿Extintor esta ubicado en área despejada (Sin Obstáculos)?
1.8 ¿El gatillo percutor se encuentra en buen estado ? No debe estar
deteriorado.
1.9 ¿La válvula se encuentran en buenas condiciones) No presenta oxidación,
daños en la manija y/o deformaciones que impidan su funcionamiento.
1.10 ¿El extintor cuenta con anillo de mantención, correspondiente al año?
1.11 ¿La pintura esta en buen estado?
2. Otros
2.1 ¿El extintor cuenta con la mantención al día?
2.2 Indicar fecha de control: DIA: MES: AÑO:
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
*TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER LLENADOS OBLIGATORIAMENTE, SI EXISTE UN CAMPO EN B
PTS-PR-01
EXTINTORES Revision-01
Fecha Junio 2025
Área de trabajo:
Fecha: Desde Hasta
Folio PT / APR del día: TAG:
Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A SI NO N/A SI NO N/A
ES: AÑO:
RESPONSABLE
I EXISTE UN CAMPO EN BLANCO NO SE APERTURA PERMISO DE TRABAJO*
GAP CHECK LIST EXTENSION ELECTRICA
Empresa: Obra / Faena:
Actividad:
Inspeccionado por: Firma: APR del día:
Lunes Martes Miércoles
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Si No N/A Si No N/A Si No
1. Estado de Cable
1.1 ¿La extensión tiene conexión a tierra?
1.2 ¿Los cables están en buen estado? Estos no deben tener
cables
1.3 ¿Lasa extensiones
la vista, derretidos o quebrados.
no se encuentran expuestas a zonas
húmedas, vías de transito, o zonas de fuego/
1.4 ¿La extensión no cuenta con uniones? Esta chispas?
no debe
poseer uniones entre si, debe ser de un cuerpo.
2. Enchufe Macho
2.1 ¿Es impermeable?
2.2
2.3 ¿Tiene aislación?
¿El enchufe macho se encuentra en buen estado? Este
debe estar cerrado, atornillado y sin muestras de
2.4 ¿El enchufe macho posee las 3 patas correctamente?
derretimiento.
(Fase, neutra y tierra)
3. Enchufe hembra
3.1 ¿Es impermeable la caja multi-enchufe o la hembra
volante?
3.2
3.3 ¿El
¿El enchufe
enchufe hembra
hembra sese encuentra
encuentra aislada?
en buen estado? Este
debe estar cerrado, atornillado y sin muestras de
derretimiento.
2. Otros
2.1 ¿La extensión cuenta con sello verde de habilitación?
2.2 Indicar fecha de caducidad: DIA: MES: AÑO:
2.3 Indicar ITO que habilita extensión Nombre:
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
*TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER LLENADOS OBLIGATORIAMENTE, SI EXISTE UN CAMPO EN BLANCO
PTS-PR-01
ON ELECTRICA Revision-01
Fecha Junio 2025
Área de trabajo:
Fecha: Desde Hasta
APR del día: TAG:
Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
N/A Si No N/A Si No N/A SI NO N/A SI NO N/A
O:
RESPONSABLE
E UN CAMPO EN BLANCO NO SE APERTURA PERMISO DE TRABAJO*
GAP CHECK LIST CANGO
Empresa: Obra / Faena:
Actividad:
Inspeccionado por: Firma:
Lunes Martes
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Si No N/A Si
1. Estado de herramienta
1.1 ¿Los cables y conexionado (Macho) se encuentran en buen estado? Además estas no
deben tener daño en la cubierta plástica exterior.
1.2 ¿El Martillo se encuentra en buen estado ? Este debe estar limpio y no deteriorado.
1.3 ¿Se encuentran las protecciones adecuadas en su lugar (ubicada entre el operador y el
martillo y ajustadas de acuerdo a las recomendaciones de los fabricantes?
1.4 ¿Las protecciones son fijas y se encuentran en buenas condiciones?
1.5 ¿Las tuercas y bridas se encuentran en buenas condiciones?
1.6 ¿El interruptor de paso a paso (interruptor de presión constante) se encuentra en
buen estado de funcionamiento? (para evitar el funcionamiento sin atención)
1.7 ¿Tiene los dos lados para sujetar con la manos? Estas manillas deben estar en buen
estado.
1.8 ¿El cincel del martillo se usa correctamente montado? (tamaño correcto para el
martillo ajustado correctamente)
1.9 ¿Posee interruptor general de corte?
1.10 ¿El cincel del martillo se usa ajustándolo correctamente antes de su uso?
2. Otros
2.1 ¿La herramienta cuenta con sello verde de habilitación?
2.2 Indicar fecha de caducidad: DIA: MES: AÑO
2.3 Indicar ITO que habilita herramienta Nombre:
OBSERVACIONES:
RESPONSABL
NOMBRE
CARGO
FIRMA
*TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER LLENADOS OBLIGATORIAMENTE, SI EXISTE UN CAMPO
PTS-PR-01
LIST CANGO Revision-01
Fecha Junio 2025
ena: Área de trabajo:
Fecha: Desde Hasta
APR del día: TAG:
Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A SI NO N/A SI NO N/A
MES: AÑO:
RESPONSABLE
SI EXISTE UN CAMPO EN BLANCO NO SE APERTURA PERMISO DE TRABAJO*
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N°
Empresa:
Actividad:
Verifica el check:
GAP
Nombre del trabajador
Guantes Cabretilla
Guantes HYFLEX
Guantes Látex
Guantes Multipropósito
Antipárras Oscuras
Antipárras Claras
Antipárras para Lentes Ópticos
Jockey
Obra o faena:
Casco de Seguridad
Barbiquejo
INSPECCIÓN DIARIA DE ELEMEN
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Leyenda:
C - ítem en situación de regularidad/conformidad, con la eficacia y eficiencia adecuadas.
NC - No conforme - ítems no conformes o en situación de regularidad parcial, con elementos pendientes a eliminar/tratar.
NA - No aplicable.
Nota: Debe indicar en cada casilla de EPP la respuesta correspondiente (C / NC / NA)
*TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER LLENADOS OBLIGATORIAMENTE, SI E
Calzado de Seguridad
Prot. Auditivo (TAPON)
Prot. Auditivo (Fono)
Protector Respiratorio
Filtros Mixtos
Firma:
Arnés de Seguridad
Cola de Seguridad
Pantalón
Rodilleras
Polera Manga Larga
Chaqueta Soldador, Pechera, Guantes de Soldador
Máscara de Soldar
Fecha:
Legionario
IARIA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Overol Tela (buzo)
Área de trabajo:
Coleto, Polaina, Gorra de Soldador
APR del día:
Bloqueador
Careta
01
Linterna Frontal
Chaleco Reflectante
PTS-PR-01
2025
s pendientes a eliminar/tratar.
BLIGATORIAMENTE, SI EXISTE UN CAMPO EN BLANCO NO SE APERTURA PERMISO DE TRABAJO*
PTS-PR-01 Revision-
01 Fecha Junio
2025
Traje de Papel
FIRMA
BAJO*
GAP REGISTRO DE CAPACITACION
EMPRESA: NOMBRE CONTRATISTA:
FECHA: HORARIO: DURACIÓN:
TEMAS: Seguridad en el trabajo Salud Ocupacional Medio Ambiente
Capacitación interna Capacitación externa
TIPO DE ACTIVIDAD: Reunión de trabajo Charla de 5 min
Difusión de incidente Difusión HDS
DESCRIPCIÓN DEL TEMA:
ASISTENTES
N° NOMBRE Y APELLIDO RUT FIRMA
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20
Nombre Cargo
Realizada por
Auditada por
* TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER LLENADOS OBLIGATORIAMENTE, SI EXITE UN CAMPO EN BLANCO NO SE A
DE TRABAJO*
PTS-PR-01
Revision-01
Fecha Junio 2025
NTRATISTA:
URACIÓN:
Medio Ambiente
ción externa Reinstrucción
e 5 min Charla integral
HDS Otras:__________________
FIRMA
Cargo
MPO EN BLANCO NO SE APERTURA PERMISO
