Póliza de Seguro Individual de Salud Única Vivir

CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES

Vivir Seguros, C.A. que en adelante será denominada LA

EMPRESA DE SEGUROS, inscrita por ante el Registro
Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, en fecha 02 de diciembre de
1992, bajo el N° 12, Tomo 110-A, modificada su
denominación comercial según consta en Acta de Asamblea
General Extraordinaria de Accionista inscrita por ante el
mismo Registro Mercantil, en fecha 11 de febrero de 2014,
bajo el N° 64, Tomo 8-A-SDO, reformados sus estatutos
mediante Acta de Asamblea General Ordinaria de Accionista,
inscrita por ante el mismo Registro Mercantil, en fecha 28 de
agosto de 2003, bajo el N° 65, Tomo 119-A-Sgdo, e
identificada bajo el Registro de Información Fiscal (RIF) N°
J-30067374-0. Ubicada en Av. Alameda Esquina Av.
Venezuela, Edif. Aldemo, Torre 3, Of 3 Urb. El Rosal,
Municipio Chacao, Estado Miranda, Caracas, representada
por la persona que se encuentra plenamente identificada en
el CUADRO PÓLIZA de este contrato de seguro, incluyendo
el carácter con el que actúa y el documento de cual derivan
sus facultades, emite la presente Póliza.

Aprobado Según Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16 de

diciembre de 2013.

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 PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL SALUD ÚNICA VIVIR

CONDICIONES GENERALES
Entre Vivir Seguros, C.A., inscrita por ante el Registro Mercantil Segundo de la
Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, en fecha 02 de diciembre de
1992, bajo el N° 12, Tomo 110-A, modificada su denominación comercial según consta en
Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionista inscrita por ante el mismo Registro
Mercantil, en fecha 11 de febrero de 2014, bajo el N° 64, Tomo 8-A-SDO, reformados sus
estatutos mediante Acta de Asamblea General Ordinaria de Accionista, inscrita por ante el
mismo Registro Mercantil, en fecha 28 de agosto de 2003, bajo el N° 65, Tomo 119-A-Sgdo,
e identificada bajo el Registro de Información Fiscal (RIF) N° J-30067374-0, representada en
este acto por el Ciudadano DANIEL HERNANDEZ GOLDING, venezolano, mayor de edad,
de este domicilio y portador de la cédula de identidad Nro. V-10.009.949, en su carácter de
Vicepresidente Ejecutivo, carácter mío que se evidencia en el acta debidamente Registrada
por ante el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y
Estado Bolivariano de Miranda, en fecha veintiséis (26) de Septiembre del año dos mil trece
(2013), bajo el Nro. 143, Tomo 89-A Sdo. y el Tomador, identificado en el Cuadro Póliza
Recibo, han convenido en suscribir el presente contrato de seguro, el cual está conformado y
se regirá por las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, el Cuadro Póliza
Recibo, la Solicitud de Seguro y los demás documentos que formen parte integrante del
mismo.

CLÁUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO.

El Asegurador se compromete a asumir los riesgos indicados en el contrato de seguro, hasta la
suma asegurada señalada en el Cuadro Póliza Recibo.

CLÁUSULA 2. DEFINICIONES
A los efectos de este contrato, queda expresamente convenido entre las partes que los
siguientes términos tendrán los significados que se indican, siendo que el género masculino
incluirá también al femenino, cuando corresponda, salvo que del texto de esta Póliza se
desprenda una interpretación diferente:

Asegurador: Vivir Seguros, C.A., quien asume los riesgos cubiertos en esta Póliza.

Tomador: Persona natural o jurídica que obrando por cuenta propia o ajena, contrata el
seguro con el Asegurador, trasladándole los riesgos y obligándose al pago de la prima.

Asegurado: Persona natural expuesta a los riesgos cubiertos y amparados por esta Póliza. El
Asegurado debe estar identificado en el Cuadro Póliza Recibo.

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Asegurado Titular: Persona indicada con este carácter en el Cuadro Póliza Recibo, quien
ejerce los derechos de los Asegurados ante el Asegurador.

Beneficiario: Persona que tiene el derecho de recibir el pago de la indemnización a que

hubiere lugar. En caso de reembolso, el Asegurador pagará la indemnización al Asegurado
Titular, independientemente de la persona que haya incurrido en los gastos.

Edad: Es la correspondiente a la fecha de cumpleaños más cercana, anterior o posterior, al

momento de emisión o renovación de la Póliza.

Documentos que forman parte del contrato: Las Condiciones Generales, las Condiciones
Particulares, la Solicitud de Seguro, el Cuadro Póliza Recibo, los anexos que se emitan para
complementar la Póliza y los demás documentos que por su naturaleza formen parte del contrato.

Solicitud de Seguros: Cuestionario que proporciona el Asegurador, el cual contiene un

conjunto de preguntas relativas a la identificación del Tomador, de los Asegurados y de los
Beneficiarios, así como también del estado de salud de cada una de las personas que estarán
amparadas por la Póliza y demás datos que puedan influir en la estimación del riesgo, que
deben ser contestadas en su totalidad y con exactitud por el Tomador y/o Asegurado Titular,
constituyendo dicha declaración la base legal para la emisión del contrato de seguro.

Cuadro Póliza Recibo: Documento en el que se indica, como mínimo, la siguiente información:
número de la Póliza, identificación completa del Asegurador y de su domicilio principal,
identificación completa del Tomador, de los Asegurados y de los Beneficiarios, dirección del
Tomador, dirección de cobro, dirección del Asegurado Titular, nombre del intermediario de
seguros, riesgos cubiertos, suma asegurada, monto de la prima, forma de pago, vigencia del
contrato, fecha de emisión del contrato, deducible, si lo hubiere, y firmas del Asegurador y del
Tomador.

El Cuadro Póliza Recibo será entregado al Tomador conjuntamente con las Condiciones
Generales, las Condiciones Particulares, los anexos, si los hubiere, y los demás documentos
que forman parte integrante de la Póliza. En la renovación la obligación procederá para los
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nuevos documentos o para aquellos que hayan sido modificados.

Condiciones Particulares: Aquellas que contemplan aspectos concretamente relativos al

riesgo que se asegura.

Prima: Contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el Tomador al Asegurador en
virtud de la celebración del contrato.

Siniestro: Acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por
parte del Asegurador.

Deducible: Cantidad indicada en el Cuadro Póliza Recibo que deberá asumir el Asegurado y en
consecuencia no será pagado por el Asegurador en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto por
la Póliza. El deducible de cada Asegurado será aplicado por enfermedad o accidente y vigencia del
contrato.

Suma Asegurada: Límite máximo de responsabilidad del Asegurador, indicado en el Cuadro

Póliza Recibo. La suma asegurada de cada Asegurado será aplicada por enfermedad o
accidente y vigencia del contrato.

CLÁUSULA 3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

El Asegurador no estará obligado al pago de la indemnización en los siguientes casos:

1. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de

éstos presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo
emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o
para derivar otros beneficios relacionados con la Póliza.

2. Si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario.

3. Si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario. No obstante, el Asegurador estará obligado al pago de la indemnización

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 si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o
en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la Póliza.

4. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia del contrato y continúa después de que los
riesgos hayan comenzado a correr por cuenta del Asegurador.

5. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su

alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este
incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar
al Asegurador.

6. Si el Tomador o el Asegurado Titular actúa con dolo o culpa grave, según lo

señalado en la Cláusula 8. Declaraciones en la Solicitud de Seguro, de estas
Condiciones Generales.

7. Si el Asegurado o el Beneficiario incumpliere lo establecido en la Cláusula 12.

Subrogación de Derechos, de estas Condiciones Generales, a menos que
compruebe que el incumplimiento es debido a una causa extraña no imputable a
él.

8. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por

cuenta de éstos, actuando con dolo o culpa grave, obstaculiza los derechos del
Asegurador estipulados en esta Póliza.

9. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones

Particulares de la Póliza.

CLÁUSULA 4. VIGENCIA DEL CONTRATO

La vigencia del contrato será anual y se hará constar en el Cuadro Póliza Recibo, con indicación de
la fecha de emisión, la hora y día de su iniciación y vencimiento.

CLÁUSULA 5. PAGO DE LA PRIMA

El Tomador debe pagar la primera prima anual en el plazo de diez (10) días continuos contados

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a partir de la fecha de inicio de la vigencia del contrato. Si la prima no es pagada o se hace
imposible su cobro por causa imputable al Tomador en el plazo establecido, el Asegurador
tendrá derecho a exigir el pago correspondiente o resolver la Póliza. En caso de resolución, ésta
tendrá efecto desde el inicio de la vigencia del contrato, sin necesidad de previo aviso al
Tomador. Si ocurriese un siniestro en el plazo convenido para el pago de la prima, el
Asegurador pagará la indemnización, siempre que el Tomador pague antes de su vencimiento la
prima correspondiente.

Contra el pago de la prima, el Asegurador entregará al Tomador el Cuadro Póliza Recibo

correspondiente, firmado y sellado por el mismo. Las primas pagadas en exceso no darán lugar
a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por el exceso, sino única y exclusivamente al
reintegro sin intereses del excedente, aun cuando aquellas hubieren sido aceptadas
formalmente por el Asegurador.

Las primas correspondientes a este contrato serán pagadas directamente en las oficinas del
Asegurador. No obstante, éste podrá cobrar las primas a domicilio y dar aviso de sus
vencimientos y, si lo hiciere, no sentará precedente de obligación y podrá suspender esta gestión
en cualquier momento, sin previo aviso.

Las primas podrán ser pagadas bajo cualquier mecanismo o medio acordado por las partes.

CLÁUSULA 6. RENOVACIÓN
El contrato se entenderá renovado automáticamente al finalizar el último día de duración del
período de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el Tomador pague la prima
correspondiente al nuevo período, de acuerdo con lo establecido en la Cláusula 7. Plazo de
Gracia, de estas Condiciones Generales, entendiéndose que la renovación no implica un
nuevo contrato, sino la prórroga del anterior. Las partes pueden negarse a la prórroga del
contrato mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de por lo
menos un (1) mes de anticipación a la conclusión del período de vigencia en curso.

Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato, el Asegurador
no podrá anular o negarse a renovar en las mismas condiciones, siempre que el Tomador
pague la prima correspondiente.

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CLÁUSULA 7. PLAZO DE GRACIA
Se conceden treinta (30) días continuos de gracia para el pago de la prima de renovación,
contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia del contrato anterior. Si ocurriere un
siniestro en este plazo, el Asegurador pagará la indemnización, previa deducción de la prima
correspondiente. Si el monto del siniestro es menor a la prima de renovación, el Asegurador
pagará la indemnización, siempre que el Tomador pague la prima en el plazo de gracia
concedido. Si la prima no es pagada en el referido período, el contrato quedará sin validez y
efecto a partir de la fecha de terminación de la vigencia del contrato anterior.

CLÁUSULA 8. DECLARACIONES EN LA SOLICITUD DE SEGUROS

El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha
tenido conocimiento de un hecho no declarado en la Solicitud de Seguro, que pueda influir en la
valoración del riesgo, y podrá ajustar o resolver el contrato mediante comunicación dirigida al
Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se
reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular. En caso de resolución,
ésta se producirá a partir del decimosexto (16°) día siguiente a su notificación, siempre que la
parte proporcional de la prima, deducida la comisión pagada al intermediario de seguros,
correspondiente al período que falte por transcurrir se encuentre a disposición del Tomador en
la caja del Asegurador. Corresponderán al Asegurador las primas relativas al período
transcurrido hasta el momento en que se haga esta notificación. El Asegurador no podrá
resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha
desaparecido antes del siniestro.

Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participación a la que se refiere

el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la
prima convenida y la que se hubiese establecido de haber conocido la verdadera entidad del
riesgo. Igualmente, si ocurre un siniestro antes del vencimiento de los plazos de un (1) mes o
de dieciséis (16) días antes mencionados, según sea el caso, el pago de la prestación también
se reducirá en los términos mencionados en este párrafo. Si el Tomador o el Asegurado Titular
actúa con dolo o culpa grave, el Asegurador quedará liberado del pago de la indemnización y
de la devolución de la prima.

Cuando la reserva o inexactitud se contrajese sólo a una o varias de las personas cubiertas

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por la Póliza, ésta subsistirá con todos sus efectos respecto a las restantes, si ello fuera
técnicamente posible.

CLÁUSULA 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE

Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, sí son de
tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido no hubiese contratado o lo hubiese
hecho en otras condiciones.

CLÁUSULA 10. PAGO DE INDEMNIZACIONES

El Asegurador deberá pagar la indemnización que corresponda en un plazo que no exceda
de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el
último recaudo solicitado, salvo por causa extraña no imputable al Asegurador.

CLÁUSULA 11. RECHAZO DEL SINIESTRO

El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, en el
plazo señalado en la cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio
justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida.

CLÁUSULA 12. SUBROGACIÓN DE DERECHOS

El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto pagado,
en los derechos y acciones del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario contra los terceros
responsables.

Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por:
los descendientes, el cónyuge o la persona con quien mantenga unión estable de hecho,
otros parientes del Asegurado o las personas que conviven permanentemente con él o
aquellas por las que deba responder civilmente.

El Asegurado o el Beneficiario no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de

exigir a otras personas la reparación por los daños y pérdidas que éstas le hubiesen
ocasionado.

En caso de siniestro, el Asegurado o el Beneficiario está obligado a realizar a expensas del

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Asegurador, cuantos actos sean necesarios y todo lo que éste pueda razonablemente requerir,
con el objeto de permitir que ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean
antes o después del pago.

Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario incumpliere lo establecido en esta cláusula,

perderá el derecho al pago que le otorga esta Póliza, a menos que compruebe que el
incumplimiento es debido a una causa extraña no imputable a él.

CLÁUSULA 13. OTROS CONTRATOS DE SALUD

Al momento de notificar la ocurrencia del siniestro, el Tomador, el Asegurado o el
Beneficiario está obligado a informar al Asegurador la existencia de cualquier otro contrato
de salud que ampare al Asegurado que activó la cobertura de la Póliza.

Cuando el Asegurado se encuentre amparado por varios contratos de salud que estén
obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, escogerá el orden en que
presentará las reclamaciones y se deberá indemnizar, según los beneficios y límites de cada
uno de ellos, hasta el monto total de los gastos, previa deducción de los montos pagados
por los otros contratos.

CLÁUSULA 14. ARBITRAJE

Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se
susciten en la interpretación, aplicación y ejecución del contrato. La tramitación del
arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y
supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.

El Superintendente de la Actividad Aseguradora actuará como árbitro arbitrador en

aquellos casos en qué sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo
de las controversias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución del
contrato. En este supuesto, la tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en las
normas para regular los mecanismos alternativos de solución de conflictos en la actividad
aseguradora.

El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento.

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CLÁUSULA 15. CADUCIDAD
El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perderá todo derecho a ejercer acción judicial
contra el Asegurador o convenir con éste a someterse al Arbitraje previsto en la cláusula
anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo de un (1) año contado a partir
de la fecha de la notificación, por escrito:
1. Del rechazo, total o parcial, del siniestro.

2. De la decisión del Asegurador sobre la inconformidad del Tomador, del Asegurado o

del Beneficiario respecto al monto de la indemnización.

A los efectos de esta disposición, se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea
consignado el libelo de demanda por ante los órganos jurisdiccionales.

CLÁUSULA 16. PRESCRIPCIÓN

Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de este contrato prescriben a
los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación.

CLÁUSULA 17. MODIFICACIÓN Y REHABILITACION

La Póliza puede ser rehabilitada a solicitud del Tomador, siempre que los Asegurados se
encuentren en buen estado de salud, según declaración de salud o reconocimiento médico a
cargo del Asegurado. En este supuesto, se requiere la aceptación del Asegurador y el pago
de la prima pendiente, entrando el contrato nuevamente en vigor en la fecha indicada en el
Cuadro Póliza Recibo.

El Asegurador reconocerá la antigüedad obtenida por los Asegurados para efectos de la

aplicación de los plazos de espera y exclusiones temporales, pero no estarán amparados los
gastos incurridos desde la fecha de resolución del contrato hasta los tres (3) meses
siguientes a la fecha de inicio de su rehabilitación, salvo por los casos de accidentes y
enfermedades infecciosas agudas, mencionados en la Cláusula 3. Cobertura Inmediata de las
Condiciones Particulares de esta Póliza, que ocurran a partir de la fecha de la rehabilitación.
No se convendrá la rehabilitación, una vez transcurridos noventa (90) días continuos desde
la fecha de resolución del contrato.

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Se reputan aceptadas las solicitudes escritas de modificar el contrato o de rehabilitarlo, si el
Asegurador no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días hábiles de haberla recibido.
Este plazo será de veinte (20) días hábiles cuando a criterio del Asegurador la modificación
o rehabilitación de este contrato haga necesario un reconocimiento médico. El
requerimiento del Asegurador de que el Asegurado se realice el examen médico, no implica
aceptación.

La modificación de la suma asegurada y/o el deducible requerirá aceptación expresa de la

otra parte. En caso contrario, se presumirá aceptada por el Asegurador con la emisión del
Cuadro Póliza Recibo, en el que se modifique la suma asegurada y/o el deducible, y por
parte del Tomador mediante comunicación escrita o con el pago de la diferencia de prima
correspondiente.

La propuesta de modificación de la suma asegurada y/o el deducible debe efectuarse en un

plazo no menor de treinta (30) días hábiles anteriores al vencimiento de la vigencia del
contrato en curso o a la fecha en que sea efectiva la modificación, según sea el caso.

CLÁUSULA 18. AVISOS

Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza deberá
hacerse mediante comunicación escrita, telegrama o medio electrónico, con acuse de
recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a la dirección del Tomador
o del Asegurado que conste en la Póliza, según sea el caso.

Las comunicaciones entregadas al intermediario de seguros producen el mismo efecto que

si hubiesen sido entregadas a la otra parte.

Los intermediarios de seguros deben entregar la correspondencia a su destinatario en un

lapso de cinco (5) días hábiles, contados a partir de su recepción.

CLÁUSULA 19. DOMICILIO ESPECIAL

Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de esta Póliza,
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las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, el lugar
donde se celebró el contrato de seguros, a cuya Jurisdicción declaran someterse las
partes.

CONDICIONES PARTICULARES

CLÁUSULA 1: INTERPRETACIÓN DE TERMINOS

A los efectos de esta Póliza, los términos que se señalan a continuación tendrán el siguiente
significado:
Accidente: Suceso violento, súbito, externo y ajeno a la intencionalidad del Tomador o del
Asegurado, que le cause a este último lesiones corporales.

Emergencia Médica: Condición que compromete la vida o la integridad física del

Asegurado, cuya atención no puede ser diferida y su diagnóstico ha sido hecho por un
médico calificado de la institución hospitalaria prestadora de los servicios de salud.

Enfermedad: Alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de

origen interno o externo con relación al organismo, que origine reducción de su
capacidad funcional y que requiera tratamiento médico y/o intervención quirúrgica.

Enfermedad Preexistente: Enfermedad o lesión que pueda comprobarse ha sido

adquirida con anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inc lusión
del Asegurado en la Póliza, y sea conocida por el Tomador o el Asegurado.

Enfermedad, Defecto o Malformación Congénita: Alteración o desviación del estado

fisiológico de una o varias partes del cuerpo humano que existan desde la fecha de
nacimiento o antes del mismo. Se considerará enfermedad preexistente si es conocida por
el Tomador o el Asegurado a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inclusión
del Asegurado en la Póliza.

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Institución Hospitalaria: Establecimiento permanente con permiso sanitario vigente
para suministrar asistencia médica autorizado por el organismo público competente.
No serán consideradas instituciones hospitalarias para los efectos de esta Póliza,
lugares de descanso, geriátricos, spas, hidroclínicas y cualquier institución que
suministre tratamientos similares, centros exclusivos para tratamiento de
farmacodependientes, de dipsómanos (alcohólicos), enfermos mentales o
desordenes de conducta, ni lugares donde se proporcionen tratamientos naturistas,
terapias alternativas y acupuntura.

Médico: Profesional de la medicina titulado e inscrito en el Ministerio con competencia

en materia de salud o en la institución que legalmente corresponda, para ejercer la
profesión médica en el país donde presta sus servicios.

Procedimiento Experimental o Investigativo: Tratamiento médico, intervención

quirúrgica, suministro, medicamento, procedimiento médico u hospitalización que:
1. No haya sido aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento
médico de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que
están reconocidas por la comunidad médica internacional; o

2. Su uso esté restringido a objetivos clínicos disciplinados

que posean valor o beneficio para propósitos clínicos de la disciplina y estudios
científicos; o

3. No se haya probado de manera objetiva que posea valor o beneficio terapéutico; o

4. Esté bajo estudio, investigación, en un período de prueba o en cualquier fase de

un experimento o ensayo clínico.

Tratamiento Médico: Conjunto de medidas realizadas u ordenadas por un médico que se

ponen en práctica para la curación o alivio de una enfermedad o lesión, incluyendo
medicamentos prescritos, insumos o prótesis.

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Prótesis: Dispositivo o aparato diseñado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o
para hacer que una parte del cuerpo trabaje mejor.

Atención Ambulatoria: Atención médica suministrada a un Asegurado cuando su

permanencia en la Institución Hospitalaria sea menor de 24 horas.

Costo Razonable: Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos

por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias
ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente
a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una
intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones
y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentran cubiertos. Este
promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los
gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el
Asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al
Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando
este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado.

No obstante, si el Asegurador hubiere acordado con algún proveedor un baremo, deberá

efectuar la indemnización de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el
referido baremo.

De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la
estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios de
salud.

Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros, instrumentos

especiales o equipos médicos.

Médicamente Necesario: Conjunto de medidas o procedimientos ordenados y

suministrados por un médico o institución hospitalaria, que se ponen en práctica para el
tratamiento, curación o alivio de una enfermedad o lesión, bajo las siguientes
características:
GRGRIPR16V02
1. Que sea apropiado para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o lesión del
Asegurado.

2. Que sea congruente con las normas profesionales aceptadas en la práctica de la

medicina en la República Bolivariana de Venezuela y por la Federación Médica
Venezolana o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o
tratamiento.

3. Que el nivel de servicio o suministro sea idóneo y pueda ser proporcionado sin riesgo para
el Asegurado.

4. Que no sea primordialmente para el confort o la conveniencia personal del Asegurado,

de su familia o de su Médico.

CLÁUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS

Queda entendido que el Asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos
amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable,
en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada contratada. La
suma asegurada y el deducible de cada Asegurado serán aplicados por enfermedad o
accidente y vigencia del contrato.

Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia médica como consecuencia de

una alteración a la salud amparada por la póliza, están cubiertos los gastos que se
originen luego de vencido el contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia
médica, siempre que no se haya agotado la suma asegurada. Están cubiertos los
gastos generados por tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el
tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento médico,
medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, médicamente
necesarios para la atención de las alteraciones a la salud del Asegurado amparadas
por la Póliza. Queda además entendido que:
1. Los gastos por concepto de pago de honorarios médicos, conjuntamente con los
demás beneficios cubiertos por esta Póliza, están sujetos a la suma asegurada

GRGRIPR16V02
 contratada.
2. Los medicamentos deben haber sido indicados bajo prescripción médica
específica, ser necesarios para el tratamiento médico de la enfermedad y/o lesión
que causa el reclamo del Asegurado y ser adquiridos en un establecimiento
autorizado para el expendio de productos farmacéuticos.

3. El material médico quirúrgico y los suministros serán indemnizados contra la

presentación del desglose de su consumo y costo facturado por parte de la
Institución Hospitalaria, siempre que hayan sido necesarios para el tratamiento de
la enfermedad, lesión o procedimiento realizado al Asegurado.

4. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de

habitación corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites y semi-
suites), los cuales incluyen la alimentación del paciente, conforme a la
prescripción facultativa, y hasta por el máximo del costo de la habitación privada
corriente en la institución hospitalaria. Además están cubiertos los gastos por uso de
teléfono (llamadas locales), admisión, uso de la televisión del cuarto ocupado por el
Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del acompañante, cuando ocupe la
misma habitación que el paciente Asegurado. No se consideran gastos cubiertos
otros gastos hospitalarios diferentes a los antes mencionados y los que genere el
acompañante por concepto de alimentación.

5. El servicio de enfermera particular estará amparado, siempre que sea prestado

dentro de la institución hospitalaria y ordenado por el médico tratante, dada la
gravedad del paciente y la necesidad de atención especializada. El Servicio de
enfermera privada para el cuidado del paciente estará amparado, siempre que
haya sido previamente autorizado por el Asegurador. La enfermera debe ser
profesional graduada, legalmente facultada para ejercer la profesión.

6. Están cubiertos los gastos por concepto de adquisición e implantación de prótesis:

oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares,
articulares, de vías digestivas, derivaciones ventriculoperitoneales, marcapasos

GRGRIPR16V02
 cardíacos, así como las dentales, auditivas, testiculares, de mamas y cualquier otra,
que podrían ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros como
consecuencia de enfermedades y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan
sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia del contrato y cuya
indicación médica sea de carácter permanente.

Con respecto a las prótesis auditivas, está cubierta una (1) cada tres (3) años,
salvo en aquellos casos en que la pérdida auditiva progrese y requiera, antes de
ese lapso, de una prótesis de mayor ganancia o potencia en decibeles.

El Asegurador podrá suministrar la prótesis requerida de acuerdo con la

disponibilidad y/o existencia de la misma en su red de proveedores de suministros
médicos-quirúrgicos. En caso que no exista disponibilidad de la prótesis en la
referida red, el Asegurado podrá adquirirla, previo acuerdo con el Asegurador.

7. Están cubiertos los gastos para la adquisición de muletas y sillas de ruedas

manuales que se requieran para uso permanente como consecuencia de una
alteración a la salud del Asegurado amparada por la Póliza.

8. Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos,

sillas de ruedas manuales y camas especiales, así como equipos para la
administración de oxígeno, respiradores artificiales, otros equipos para el
tratamiento médico de parálisis respiratoria y, en general, todos aquellos
relacionados con cualquier clase de equipos e instrumentos especiales, siempre
que no sean consecuencia de alteraciones de la salud del Asegurado ocurridas
con anterioridad a la contratación de la Póliza. Cuando el costo del alquiler por el
tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del médico tratante, supere el
costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de estos y una vez
culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, éste
deberá, a solicitud del Asegurador, efectuar su devolución dentro de los treinta
(30) días continuos.

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 9. Están cubiertos los gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia,
fluoroscopias, radiografías, isótopos radioactivos, pruebas de metabolismo,
electrocardiogramas, ultrasonidos, resonancias magnéticas, tomografías, exámenes
de laboratorio y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del
tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el
diagnóstico o atención de una alteración a la salud del Asegurado amparada por
la Póliza.

10. La cobertura que ofrece el presente contrato se extiende a tratamientos

odontológicos que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra
durante su vigencia, siempre que estos tratamientos se realicen, como máximo,
dentro de los noventa (90) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del
accidente.

11. Están cubiertos los gastos por atención ambulatoria.

12. Los gastos por concepto de honorarios médicos por intervención quirúrgica
están limitados a un (1) cirujano principal, un (1) ayudante y un (1) anestesiólogo.
El Asegurador reconocerá los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un
tercer ayudante, siempre que la participación de estos en la Intervención
quirúrgica esté justificada médicamente. Los gastos cubiertos por honorarios
médicos correspondientes al primer ayudante, el anestesiólogo, serán como
máximo el cuarenta por ciento (40%) de los del cirujano principal, para cada uno.
En el caso de ser necesaria la participación de un segundo ayudante, los
honorarios serán como máximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios del
cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios serán
como máximo el veinte por ciento (20%) de los honorarios del cirujano principal.
Si en el curso de una misma hospitalización o acto quirúrgico, el Asegurado es
atendido por dos o más cirujanos, o si se efectúan dos o más intervenciones
quirúrgicas por la misma enfermedad o accidente, éstas serán consideradas como
una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o
complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad

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 primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva
hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá de la suma asegurada
contratada.

En el caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo

acto quirúrgico, con igual campo quirúrgico, el Asegurador pagará de la siguiente
manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento
(50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las
siguientes, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada contratada.

13. Están cubiertos los gastos por atención médica recibida en instituciones hospitalarias
públicas e instituciones benéficas, los cuales serán pagados exclusivamente contra la
presentación de facturas y soportes originales que demuestren la cancelación de los
gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesión que los originó esté
amparada por esta Póliza.

14. Están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación, prescrita por el médico
tratante y practicada por profesionales autorizados en la materia, destinada a la
recuperación de la capacidad física perdida como consecuencia de un siniestro
amparado por la presente Póliza.

15. Están amparados los gastos por concepto de intervención quirúrgica de tipo
reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la Póliza. La intervención quirúrgica
deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos siguiente a la
ocurrencia del siniestro. Este plazo podrá extenderse si a juicio del médico tratante la
reconstrucción deba efectuarse en una fecha posterior, siempre que la póliza se
mantenga en vigor para el momento en que se realice la intervención quirúrgica.

16. Están cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del
Territorio Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario.

17. Están cubiertos los gastos por Servicios de Analgesia Post Operatoria, siempre
que sea requerido por una enfermedad o accidente cubierto por la Póliza y el
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 médico tratante lo considere médicamente necesario.

18. Los hijos del Asegurado Titular, nacidos durante la vigencia de la Póliza, estarán
cubiertos durante los primeros treinta (30) días continuos de vida bajo la cobertura
básica de la madre, siempre que ésta se encuentre vigente para el momento del
nacimiento. Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deberá
solicitar su inclusión en la Póliza en el referido lapso y pagar la parte proporcional de
la prima correspondiente al período que falte por transcurrir, conforme con lo
establecido en las Condiciones Generales de la Póliza; caso en el cual, el Asegurador
no aplicará los plazos de espera y exclusiones temporales previstos en esta Póliza.

19. Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida,
basada en un índice de masa corporal superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento del
siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista, con una diferencia de
al menos treinta (30) días continuos entre cada evaluación; una (1) evaluación de un
Endocrinólogo; una (1) evaluación de un Neumólogo; una (1) evaluación de un
Psicólogo, una (1) evaluación de un Psiquiatra y una (1) evaluación de un Médico
Internista, que incluya un informe de chequeo cardiovascular.

Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no mayor de noventa
(90) días antes de la solicitud de la intervención quirúrgica. Asimismo,
corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo y los gastos que se
generen estarán amparados por esta Póliza, siempre que exista un diagnóstico
positivo de la enfermedad.

20. Están cubiertos los gastos para tratamientos de las enfermedades originadas
como consecuencia directa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

CLÁUSULA 3. COBERTURA INMEDIATA

Te ndrá n c obertura i nmedia ta l os acc idente s a mparados por la póli za y
l as s igui ente s enfermedades infecciosas agudas: fiebre reumática, apendicitis,
bronquitis, gastroenteritis, abscesos (intraabdominales, intratoraxicos e intracraneales),
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adenoiditis, vértigo o laberintitis, faringo - amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos
de la laringe, infección respiratoria baja, dengue hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis,
neumonía y pielonefritis, así como los gastos ocasionados por las siguientes
enfermedades virales: parotiditis, rubéola, sarampión y varicela.

CLÁUSULA 4. PLAZOS DE ESPERA

Los Asegurados inscritos en el seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y
beneficios establecidos en ésta Póliza, una vez transcurridos los Plazos de Espera que se
especifican a continuación, los cuales serán contados a partir de la fecha de comienzo de la
Póliza o la inclusión del Asegurado, según sea el caso:
1. Once (11) meses para las siguientes enfermedades: adenoiditis no infecciosa, cefaleas
vasculares (migraña), vértigo o laberintitis, faringo - amigdalitis (sola o combinada) no
infecciosa, hemorroides, hidrocele, incontinencia urinaria, otitis no infecciosa,
trastornos de la laringe, trastornos de piel y anexos (no infecciosos), tumores de piel y
del tejido celular subcutáneo y virus de papiloma humano, salvo por lo dispuesto en la
Cláusula 3. Cobertura Inmediata, de estas Condiciones Particulares.

2. Diez (10) meses para intervención quirúrgica por obesidad mórbida y para las
enfermedades del aparato reproductor femenino que requieran intervención
quirúrgica.

3. Tres (3) meses para cualquier otra alteración a la salud del Asegurado, siempre
que no esté excluida temporal o permanentemente en esta Póliza.

Si el Tomador o el Asegurado solicitare un incremento en la suma asegurada o cambio

de plan, para las cantidades en exceso comenzarán a considerarse nuevamente los
plazos de espera, contados a partir de la fecha en que se produjo el incremento o cambio
de plan, por tanto de ocurrir un siniestro antes del vencimiento de los plazos de espera
aplicables a la nueva suma asegurada o plan, el Asegurador indemnizará sobre la base
de la suma asegurada o plan contratado antes de la modificación, siempre que los plazos
de espera anteriores hubieren vencido.

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CLÁUSULA 5. EXCLUSIONES TEMPORALES
Los Asegurados inscritos en el seguro están amparados por los siguientes casos o
alteraciones a la salud, una vez transcurridos dieciocho (18) meses, contados a partir
de la fecha de comienzo de la Póliza o la inclusión del Asegurado en la misma, según
corresponda: pruebas alérgicas y tratamientos desensibilizantes para las alergias,
tumores benignos de mamas, gigantomastia juvenil que provoque evidente
trastornos a nivel de la columna cervical y dorsal, aneurisma, arritmia cardíaca,
arterosclerosis,
discopatías degenerativas, artropatías, bronquiectasias, calacio (chalazion),
cáncer, cardiopatía isquémica, cataratas, enfermedad cerebro vascular, trastornos
causados por colesterol y triglicéridos, hipertensión arterial, diabetes y sus
complicaciones, enfermedad biliar y sus complicaciones, enfermedad bronco
pulmonar obstructiva crónica, síndrome de hiperreactividad bronquial, enfermedad de
d'quervain, enfermedades desmielinizantes, enfermedades difusas del tejido conjuntivo,
enfermedad diverticular y sus complicaciones, enfermedades endocrinas, enfisema
pulmonar, estenosis de canal medular, estrabismo, eventración, fimosis o parafimosis,
enfermedades de próstata, enfermedades del testículo, fístulas,
esofagogastroduodenopatías, glaucoma, hallux valgus, hepatopatías, hernias, hipertrofia
de cornetes, malformaciones arterio-venosas, neumopatías profesionales,
osteoartrosis, osteoporosis, otoesclerosis, tumores y ptosis del párpado, pólipos,
pterigión, quiste de cápsula articular, valvulopatías, enfermedades renales, retinopatías,
rinosinusopatías, septoplastia funcional, síndrome de compresión radicular, síndrome de
los recesos laterales, síndrome de vías urinarias y sus complicaciones, síndrome del
túnel del carpo, síndrome neurológico de alteración de la vía piramidal o extrapiramidal,
enfermedades de tiroides, defectos de refracción (la cobertura se limita al tratamiento
quirúrgico de la miopía e hipermetropía, superior a 3 dioptrías), trastornos hematológicos
primarios, tromboembolismo pulmonar, tumoraciones diferentes a las indicadas en el
numeral 1 de la Cláusula 4. Plazos de Espera de estas Condiciones Particulares, várices,
varicocele, enfermedades del Intestino delgado, grueso, recto y ano, no mencionadas en el
numeral 1 de la Cláusula 4. Plazos de Espera, de estas Condiciones Particulares.

Si el Tomador o el Asegurado solicitare un incremento en la suma asegurada o cambio de

plan, para las cantidades en exceso comenzará a considerarse nuevamente el lapso de
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dieciocho (18) meses, contados a partir de la fecha en que se produjo el incremento o
cambio de plan, por tanto de ocurrir un siniestro antes del vencimiento de este plazo, el
Asegurador indemnizará sobre la base de la suma asegurada o plan contratado antes de
la modificación, siempre que el plazo de dieciocho (18) meses previamente aplicable
hubiere vencido.

CLÁUSULA 6. EXCLUSIONES

El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

1. Lesiones ocasionadas como consecuencia o se den en el curso de: guerra,
invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya
habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar,
insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de
poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o acto de
cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con alguna organización
que realice actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o
influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.
2. Lesiones o enfermedades producidas por radiación nuclear, fisión, fusión,
radiaciones ionizantes o contaminación radiactiva, salvo que se originen por una
causa extraña no imputable al Asegurado.
3. Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra, maremoto,
tsunami, inundación, movimientos de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado,
tifón, ciclón, eventos climáticos, granizo, erupción volcánica o cualquier otra
convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica.
4. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del
Asegurado en actos delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares,
saqueos, disturbios laborales o conflictos de trabajo.
5. El suicidio o sus tentativas, así como las lesiones que el Asegurado se cause
intencionalmente.
6. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del
Asegurado en duelos o riñas, a menos que se compruebe que no han sido
provocados por el Asegurado o que éste actuó en legítima defensa.
7. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la práctica del Asegurado de los
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 siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo,
motocross, karting, scooters, competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo,
esquí acuático, esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo,
pesca en alta mar, pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas
internacionales en embarcaciones no destinadas al transporte público de
pasajeros, futbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en
ícaro, vuelo a vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en
ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, polo, hipismo,
rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, jiu jitsu, viet vo dao, full contact, competencia
de levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo y escalada, salvo que el
Asegurador convenga con el Tomador la cobertura de estos gastos.
8. Enfermedades decretadas como epidémicas por el organismo público
competente, en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de
haber sido declaradas como tales.
9. Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y
psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, el etilismo; así como los
accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o de drogas no prescritas
médicamente y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo
de alcohol o el uso de drogas no prescritas médicamente.
10. Trasplantes de órganos o tejidos.
11. Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de órgano o tejido.
12. Tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con
fines profilácticos.
13. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y mentales,
exámenes y terapias efectuadas por médicos psiquiatras, trastornos funcionales de
la conducta, neurosis, depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales,
epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil,
demencia presenil, trastornos bipolares, alzheimer y los trastornos del sueño.
14. Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control, con o
sin hospitalización, cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la
enfermedad que originó la atención médica. Estados gripales, salvo lo señalado en la
Cláusula 3 Cobertura Inmediata de estas Condiciones Particulares, y aplicación de

GRGRIPR16V02
 vacunas. Acupuntura, medicina naturista, homeopática o cualquier otro tratamiento
no aceptado por la Federación Médica Venezolana.
15. Tratamiento experimental o investigativo.
16. Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones, salvo
lo establecido en el numeral 1 de la Cláusula 4. Plazos de Espera, de estas
Condiciones Particulares.
17. El traslado del Asegurado desde y hasta la institución hospitalaria. No obstante, queda a salvo lo
establecido en el numeral 16 de la Cláusula 2. Gastos Cubiertos, de estas Condiciones
Particulares.
18. Consultas o exámenes de la vista, corrección de vicios o defectos de refracción visual
(miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia) por tratamientos quirúrgicos o no
quirúrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o infraoculares
que no correspondan a patologías comprobadas de catarata. No obstante, queda a
salvo lo establecido en la Cláusula 5. Exclusiones Temporales, de estas
Condiciones Particulares.
19. Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias. Mastoplastia
con fines estéticos, funcionales o anatómicos y gigantomastia, salvo lo establecido
en la Cláusula 5. Exclusiones Temporales, de estas Condiciones Particulares.
Cúmulo de grasa pectoral o lipomastia en hombres.
20. Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia.
21. Chequeos y controles ginecológicos.
22. Tratamientos médicos o intervención quirúrgica cosmética, plástica o estética. No
obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 15 de la Cláusula 2. Gastos
Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
23. Enfermedades y tratamientos odontológicos y periodontológicos, intervención
quirúrgica de distonías miofaciales por mal posición dentaría y/o anomalías de
crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier índole de la articulación
temporomaxilar. No obstante, queda a salvo lo dispuesto en el numeral 10 de la
Cláusula 2.- Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
24. Embarazo, parto, cesárea, aborto y legrado uterino por aborto, sus
consecuencias y complicaciones. Consultas y exámenes pre y post natal.
25. Tratamientos médicos o intervención quirúrgica por disfunciones o insuficiencias
sexuales, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro, impotencia,
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 Peyronie, frigidez, esterilización, inversión de la esterilización, cambio de sexo y
las complicaciones que se deriven de ellos, así como tratamientos
anticonceptivos y sus consecuencias.
26. Tratamientos para la obesidad o reducción de peso. No obstante, queda a salvo lo
establecido en el numeral 19 de la Cláusula 2. Gastos Cubiertos, de estas
Condiciones Particulares.
27. Estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con
repercusión en el crecimiento y/o desarrollo.
28. Tratamientos para el Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). No obstante, queda a salvo lo establecido
en el numeral 20 de la Cláusula 2. Gastos Cubiertos, de estas Condiciones
Particulares.
29. Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o
enfermera que tenga parentesco con el Tomador o el Asegurado, dentro del segundo grado de
consanguinidad o afinidad, o que viva con éstos.
30. Tratamientos para terapia ocupacional, educacional o de lenguaje. Tratamientos
fisioterapéuticos. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 14 de la Cláusula 2.-
Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.
31. Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento,
misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la
afección declarada.
32. Tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios,
procedimiento médico, medicamentos, suministros,
equipos e
instrumentos especiales, cuyas facturas no cumplan con las exigencias del Servicio
Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT).
33. Medicamentos sin prescripción facultativa, ni medicamentos con prescripción
facultativa no relacionadas con la enfermedad o lesión tratada.
34. La adquisición de los siguientes equipos médicos utilizados para controles de
salud y/o prevención: tensiómetro, glucómetro, cepillos dentales, humidificador,
irrigador dental, colchón de aire anti escaras y equipos de resucitación.

GRGRIPR16V02
CLÁUSULA 7. OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDADES
El Asegurador no estará obligado al pago de la indemnización si el Tomador, el
Asegurado o el Beneficiario no notificare el siniestro o no entregare los documentos
solicitados por el Asegurador dentro de los plazos establecidos en la Cláusula 8.
Procedimiento en caso de Activación de la Cobertura, de estas Condiciones
Particulares, salvo por causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al
Beneficiario.

CLÁUSULA 8. PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACTIVACIÓN DE LA COBERTURA

Si cualquier Asegurado requiere la prestación de servicios garantizados por esta Póliza, se
tomará en cuenta lo siguiente:
1. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrá solicitar el reembolso de los gastos
incurridos. El Asegurador pagará la indemnización al Asegurado Titular con base en
los documentos originales de: las certificaciones médicas, informaciones del
proveedor del servicio, facturas, récipes con indicación médica concernientes a los
productos y/o servicios expresamente cubiertos por esta Póliza y dispensados al
Asegurado, que cumplan con las exigencias legales. Si otra empresa de la actividad
aseguradora hubiere pagado parte de los gastos incurridos por el Asegurado, deben
entregarse al Asegurador el finiquito y las facturas originales indemnizadas, con el
sello correspondiente.

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deberá notificar el siniestro, dentro del plazo

máximo de diez (10) días hábiles siguientes de haber recibido los productos y/o
servicios o a su egreso de la institución hospitalaria, según sea el caso, utilizando los
formularios usuales del Asegurador, y consignar los recaudos antes señalados, dentro
de los veinte (20) días hábiles siguientes de haber efectuado la notificación. Asimismo, el
Tomador, el Asegurado o el Beneficiario se comprometen a suministrar al Asegurador, en
especial en los casos de tratamiento continuado o prolongado, mensualmente, en original,
las facturas y comprobantes de pago por los productos y/o servicios recibidos y amparados
por esta Póliza.

Cuando el Asegurado reciba los servicios fuera de la República Bolivariana de Venezuela,

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 las facturas deberán ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso, y estar selladas
por el respectivo Consulado o Embajada de la República Bolivariana de Venezuela. La
indemnización se efectuará al costo razonable que tengan los servicios en la República
Bolivariana de Venezuela, en moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta
vigente, establecida por el Banco Central de Venezuela, para la fecha en que el
Asegurador efectúe el pago, siempre que la reclamación resulte válida según las
condiciones de esta Póliza.

El Asegurador podrá solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente, en

una sola oportunidad, la solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los diez (10)
días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos
requeridos en los dos párrafos anteriores. Sin embargo, si del análisis de los documentos
consignados se derivare, razonablemente, la necesidad de exigir documentación
complementaria, el Asegurador podrá solicitarla dentro de los diez (10) días hábiles
siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos adicionales. En estos
casos, se establece un plazo de treinta (30) días continuos para la presentación de los
recaudos solicitados por el Asegurador, contados a partir de la fecha de solicitud de los
mismos, salvo por causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario.

En caso de que el Asegurado Titular quede incapacitado o hubiere fallecido antes de

recibir el pago de la indemnización, el reembolso corresponderá a sus Beneficiarios, y en
su defecto, a sus causahabientes.
2. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrá solicitar Carta Aval al Asegurador.
En este supuesto, deberá suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos
por los productos y los servicios a ser prestados por el proveedor, así como los
resultados de los exámenes preoperatorios y el informe médico donde
se señale el diagnóstico, el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a efectuarse.
El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deberá remitir estos documentos, como
mínimo, con siete (7) días hábiles de anticipación a la fecha en que deba realizarse el
tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica.

GRGRIPR16V02
 El Asegurador podrá solicitar, a su costo, una segunda evaluación médica y/o
documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad. La
solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la
fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en el párrafo anterior.
En este caso, se establece un plazo de cinco (5) días hábiles para que el Asegurado se
someta a la segunda evaluación médica y/o para que sean consignados los nuevos
recaudos solicitados por el Asegurador, según sea el caso, contados a partir de la fecha
de solicitud, salvo causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al
Beneficiario. El Asegurador está obligado a ofrecer un listado de por lo menos tres (3)
médicos especialistas, con la finalidad de que Asegurado escoja quién efectuará la
evaluación médica. El Asegurador se compromete a entregar la Carta Aval al Asegurado
dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que fueron consignados los
documentos antes mencionados y se hubiere concluido la evaluación médica, si fuere el
caso.
3. En los supuestos de emergencia médica, a solicitud de la Institución Hospitalaria, el
Asegurador debe informar de forma inmediata, a través de cualquier mecanismo
previsto para ello, que el Asegurado se encuentra amparado por esta Póliza.
4. El Asegurador utilizará todos los mecanismos necesarios para procurar que el
Asegurado reciba atención inmediata.
5. El Asegurado tiene el derecho a escoger libremente el proveedor que le prestará los
servicios o suministros garantizados por esta Póliza. El Asegurador podrá suscribir
contratos con proveedores que aseguren la prestación de estos servicios o suministros.
En este supuesto, indicará trimestralmente, mediante avisos colocados en cada una de
sus oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos, los
referidos proveedores.
6. Cualquiera sea el caso, la indemnización estará sujeta a
un análisis previo realizado por el Asegurador, a fin de que éste pueda determinar que la
lesión o enfermedad que originó la solicitud está cubierta por la Póliza.
7. El Asegurado autoriza al médico tratante y a la Institución Hospitalaria para dar
información acerca de su estado físico, historia clínica y demás circunstancias que
originaron la reclamación, relevándolos de guardar el secreto médico.
8. Si después de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos incurridos por el

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 Asegurado y pagados por el Asegurador; fueren originados o relacionados con algunas
de las exclusiones o limitaciones de esta Póliza, el Asegurador procederá a recuperar
del Asegurado Titular o de la persona que haya recibido la indemnización, el monto que
haya sido pagado indebidamente.

CLÁUSULA 9. PERSONAS ASEGURABLES

Son asegurables bajo la presente Póliza el Asegurado Titular y las siguientes personas,
siendo que el género masculino incluirá también al femenino, los cuales deben estar
identificados en el Cuadro Póliza Recibo:
1. El cónyuge del Asegurado Titular o la persona con quien mantenga unión estable de
hecho.
2. Los hijos menores de veinticinco (25) años de edad del Asegurado Titular o de su
cónyuge o de la persona con quien mantenga unión estable de hecho.
3. Los padres del Asegurado Titular o de su cónyuge o de la persona con quien mantenga
unión estable de hecho.
4. Familiares del Asegurado Titular, dependientes económicamente de éste.
5. Los trabajadores que presten servicios en el hogar del Asegurado Titular o que estén a
su servicio personal o el de su familia.

Los Asegurados con ochenta (80) o más años de edad que hayan permanecido amparados
de manera ininterrumpida por al menos veinticinco (25) años, seguirán asegurados bajo la
cobertura de la presente Póliza, en las mismas condiciones y sin pago de prima.

CLÁUSULA 10. TERMINACION DEL SEGURO PARA CADA ASEGURADO

El seguro bajo esta Póliza terminará cuando se produzca cualquiera de las siguientes
situaciones:
1. Cuando el cónyuge o la persona con quien mantenga unión estable de hecho con el
Asegurado Titular termine su relación con él.
2. Si el hijo del Asegurado Titular o de su cónyuge o de la persona con quien mantenga
unión estable de hecho, cumple la edad de veinticinco (25) años, contraiga matrimonio o
mantenga unión estable de hecho.
3. Cuando alguna de las personas mencionadas en el numeral 4 de la cláusula
anterior, deje de depender económicamente del Asegurado Titular.

GRGRIPR16V02
4. Cuando el trabajador deje de prestar servicios para el Asegurado Titular.
5. Por aviso escrito del Tomador o el Asegurado Titular,
comunicando al Asegurador la decisión de no renovar la Póliza o el seguro de algún
Asegurado.
En los supuestos antes señalados, la terminación procederá al finalizar la vigencia del
contrato.
En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, para que sea procedente la renovación
del contrato, cualquier Asegurado, familiar del Asegurado Titular fallecido y mayor de
edad, podrá figurar como Asegurado Titular, con la condición que la designación sea
notificada al Asegurador a más tardar dentro de los treinta (30) días continuos
siguientes a la fecha de terminación de la vigencia en curso. El Asegurador está
obligado a aceptar la designación del nuevo Asegurado Titular.

La terminación se efectuará sin perjuicio del derecho del Asegurado o del Beneficiario a
indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación.

Si un Asegurado, conforme con lo indicado en los numerales anteriores, quedare excluido

de la Póliza, podrá solicitarle al Asegurador, a más tardar dentro de los treinta (30) días
continuos siguientes a la fecha en que sea efectiva la terminación del contrato, la emisión
de una póliza de seguro de salud, sujeto al pago de la prima correspondiente, y el
Asegurado no perderá los derechos de antigüedad adquiridos con la póliza anterior, en lo
que se refiere a la misma suma asegurada o plan vigentes para el momento de la
terminación del seguro. Si el Asegurado estuvo amparado ininterrumpidamente por tres
(3) años a la fecha de terminación del seguro, el Asegurador queda obligado a emitir la
póliza de seguro solicitada.

CLÁUSULA 11. AMBITO DE COBERTURA

La cobertura de esta Póliza se extiende a cualquier parte del mundo.

Por El Asegurador El Tomador

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 ANEXO DE COBERTURA DE MATERNIDAD

Para ser adherido y formar parte integrante de la Póliza de Seguro de Salud Individual
N° __________, contratada por:___________________ y emitida a nombre
de:__________________________________________.
El Asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados
por tratamiento médico y/o intervención quirúrgica, sujeto al costo razonable
y que sean médicamente necesarios, conforme con los términos y
condiciones que se señalan en este anexo. A su vez, el Tomador se obliga a
pagar la prima adicional correspondiente de acuerdo con lo establecido en
las Condiciones Generales de esta Póliza.

CLÁUSULA 1.- GASTOS AMPARADOS

El Asegurador cubre los gastos ocasionados durante la vigencia de este
anexo, hasta la suma asegurada contratada para esta cobertura, por
concepto de: parto normal, parto con fórceps, parto prematuro, cesárea,
aborto espontáneo, aborto terapéutico y legrado uterino por aborto. La
cobertura se extiende a los gastos por equipos e instrumentos especiales
requeridos para el parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico o
legrado uterino por aborto y a los originados por el niño sano al nacer, com o
son: retén, honorarios del pediatra e incubadora. Asimismo, están cubiertos
los gastos por consultas pre y post natal, hasta un máximo de nueve (9)
consultas, incluyendo los exámenes de laboratorios que pudieran requerirse
en las referidas consultas, un (1) eco tridimensional, un (1) examen de
amniocentesis, un máximo de cuatro (4) ecosonogramas y una (1) pelvimetria.
En caso de nacimientos múltiples, la suma asegurada contratada para esta
cobertura se incrementará en un cincuenta por ciento (50%).
Están amparados, en los términos y condiciones establecidos para la cobertura
básica de esta Póliza, los gastos ocasionados por concepto de las
complicaciones del embarazo, del parto normal, del parto con fórceps, del parto
prematuro, de la cesárea, del aborto espontáneo, del aborto terapéutico y del
legrado uterino por aborto, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma
asegurada de la cobertura básica de la Póliza a la que pertenece este Anexo.
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CLÁUSULA 2.- PERSONAS ASEGURABLES.
Es asegurable toda persona del sexo femenino amparada por la cobertura básica
de esta Póliza, cuya edad no exceda de cincuenta (50) años.

CLÁUSULA 3.- PLAZOS DE ESPERA.

Las Aseguradas inscritas en este seguro tienen derecho a gozar de las
coberturas y beneficios establecidos en este Anexo, siempre que el estado de
gravidez comience durante la vigencia del mismo y una vez transcurridos los
Plazos de Espera que se especifican a continuación, los cuales serán contados
a partir de la fecha de comienzo del Anexo, su rehabilitación o la inclusión de la
Asegurada en el mismo, según sea el caso:
1. Diez (10) meses para parto normal, parto con fórceps o cesárea y sus
complicaciones.
2. Siete (7) meses para parto prematuro y sus complicaciones.
3. Cuatro (4) meses para las complicaciones del embarazo, así como para el
aborto espontaneo, aborto terapéutico o legrado uterino por aborto y sus
complicaciones.

CLÁUSULA 4.- EXCLUSIONES.

No se efectuarán indemnizaciones bajo esta cobertura por concepto de:
1. Abortos provocados sin fines terapéuticos.
2. Gastos médicos o de investigación de cualquier índole, relacionados con
la clonación de células humanas o madres.
3. Estudios genéticos de verificación de paternidad.
4. Gestación desarrollada en otro útero diferente al de la Asegurada.
5. Estudios de fertilidad humana o de reproducción asistida.

CLÁUSULA 5.- CONDICIONES APLICABLES.

El presente anexo, salvo lo dispuesto especialmente en su propio texto, se rige en todos sus
efectos por las Condiciones Generales y Condiciones Particulares de la Póliza a la cual se
adhiere y si surgieren contradicciones entre los textos, prevalecerán las condiciones de
este anexo. En caso de duplicidad de cobertura, los gastos amparados por la

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cobertura básica no serán objeto de cobertura por este anexo,

En _________________ a los _________días del mes de ___________de

Firma del TOMADOR Firma del Representante

de La EMPRESA DE SEGUROS

Aprobado Según Gaceta Oficial N° 40316

de fecha 16 de diciembre de 2013.

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