Paciente quemado
SIEMPRE primero el ABCDE.
Clasificación
- Grado I → epidermis. Muy dolorosas, rojas no dejan secuela.
- Grado II → dermis.
➔ Superficial: epidermis y dermis papilar. Ampollas, dolor, eritema, no deja cicatriz (2
sem).
➔ Profunda: epidermis, dermis papilar y reticular. Muy extensa requiere injerto,
húmeda, superficie blanca con puntos rojos.
- Grado III → más allá de la dermis (epidermis, dermis, grasa). Seca, dura, requiere
injerto.
Clasificacion de Benaim
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No todas las quemaduras son A, AB o B. Puede que en una misma el borde sea A, el centro
AB.
*Esta tabla no sirve para quemaduras químicas o eléctricas. Lo que hace es juntar la
extensión (superficie corporal) con la profundidad.
- Grupo I y II → ambulatorios.
- Grupo III y IV → internar.
Clasificación de la gravedad de una quemadura: regla de los nueve de Pulaski y Tennison
para el cálculo de la extensión.
Tratamiento inicial del paciente quemado
A: Evaluación de la vía aérea: sospechar lesión por inhalación! “es más sencillo retirar
un tubo endotraqueal que tratar de introducirlo cuando la lesión por inhalación ya está
instalada”. Administrar O2 inicial a todos los pacientes con quemaduras graves e intubar a
todos los pacientes con quemaduras graves de cara o cuello AB-B.
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B: Evaluación de la respiración: controlar expansión de la caja torácica: ¿escarotomia
descompresiva? Cuando la quemadura forma una coraza dura (tipo AB) se corta para
permitir la expansión del tórax, se hace un corte en cada hemitórax hasta la grasa.
C: Reanimación con cristaloides (ringer lactato).
Fórmula de Parkland: (2 ml x kg peso x % SCQ) de las quemaduras tipo AB y B.
Del total se repone el 50% en las primeras 8 horas y el 50% en 16 horas.
La primera mitad del volumen calculado debe infundirse en las primeras 8 hs de que el px
se quemó (hora 0: momento en que se quemo, no importa si llega 6hs después de haberse
quemado tenemos 2hs para pasarlo) y el resto en las segundas 16 hs.
Hay que calentar los líquidos por riesgo de hipotermia. No pasar coloides porque se
extravasan.
Todo px con lesión > 10% de la superficie corporal quemada tiene indicación de
rehidratación IV y si se compromete > 20% se realizará por vía central.
Monitoreo de la reanimación:
1. Diuresis: mayor a 50 ml /hora (sonda vesical).
2. TAS: mayor a 100 mmHg.
3. FC: menor a 120 x min.
4. PVC: 8 a 12 cm H2O.
5. Mejoría del sensorio.
6. Retorno de la función gastrointestinal (evaluar nutrición temprana).
7. Ausencia de acidosis metabólica.
Tratamiento complementario:
- Tratamiento antitetánico.
- Protección gástrica.
- Protección ocular.
- Sedación.
- O2 humidificado 100%.
- Profilaxis ETV.
- Reposición de minerales.
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- Nebulizaciones y KT respiratoria.
Criterios de internación del paciente quemado:
- Quemadura eléctrica o química.
- Compromiso de zonas especiales (cara, cuello, manos, pies, genitales).
- Quemaduras circunferenciales que por su evolución pudieran requerir cirugías
descompresivas de urgencia (escarotomías o fasciotomías).
- Extremos de la vida (menores de 3 años-mayores de 60 años).
- Complicaciones locales (infección) o generales (deshidratación, sepsis, desnutrición).
- Patologías previas especiales (DBT, ID, SM, etc).
- Lesiones por inhalación.
- Trauma grave asociado.
- Sospecha de maltrato infantil (contradicciones en el relato, quemaduras en nalgas,
quemaduras de 7 a 8 mm profundas bien circunscritas).
- Todo paciente quemado con compromiso mayor al 16% SCT AB o 6% SCT B debe ser
internado, ya que corresponden a los grupos III (grave) o IV (crítico) de BENAIM.
Errores frecuentes:
- Aplicar agua fría o hielo en Q mayores al 10 % SCT → riesgo de hipotermia.
- Trasladar un paciente Q con más del 30% SCT → y no expandirlo durante el mismo.
- No intubar ante la presencia de lesión por inhalación previamente al edema → tarde.
- Uso rutinario de corticoides → no es útil y se asocia a riesgo de HDA.
- Uso rutinario de ATB → no es útil y selecciona gérmenes resistentes.
- Olvidar la nutrición del paciente Q grave → indicar SNY.
- Pasar coloides en las primeras 24 hs → aumenta el edema.
- Considerar la hora 0 la llegada del paciente Q al hospital.
- Hacer escarotomías o realizarlas por zonas no indicadas → síndrome compartimental/lesión.
Manejo ambulatorio de quemaduras leves que no requieren internación
- Lavado de la herida con solución fisiológica estéril.
- Calmar el dolor.
- Sulfadiazina de plata con lidocaína tópica.
- No es necesario romper flictenas (excepto quemaduras químicas o que sean muy
grandes-mayores a 2 cm).
- Se pueden utilizar apósitos antiadherentes (tegaderm, biofill). Uso alternativo de celofán
dulce (esterilizado Ox etileno) x costo.
- Uso alternativo de gasa esteril impregnada en nitrofurazona (furacin). Frecuente
dermatitis con el uso prolongado. Usar en quemaduras superficiales poco tiempo.
- También puede utilizarse colagenasa (iruxol), siempre en cura oclusiva.
- En las quemaduras AB puede utilizarse Piel porcina liofilizada estéril (pelcuprom)
aunque su uso está restringido por el elevado costo.
Quemadura química
Es esencial la remoción rápida de los químicos y la inmediata atención al cuidado de la
herida.
1. Quitar ropas impregnadas (usar guantes y gafas).
2. Lavado con agua en forma extensa en el tiempo para reducir el tiempo de exposición
del agente y para que la piel retorne al ph normal (hacer precozmente).
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3. La neutralización no está indicada excepto en quemaduras por sodio, potasio y litio
elementales porque el agua al desprender hidrógeno puede producir ignición, por lo que
no deben lavarse sino cepillarse prolijamente (productos secos).
Quemadura eléctrica
Las lesiones eléctricas severas suelen causar contractura de la extremidad afectada. Un
puño cerrado con una entrada eléctrica pequeña debe alertar al médico que una lesión del
tejido blando profundo es probablemente más extensa de lo que parece.
El tto inmediato de los px con quemaduras eléctricas significativas incluye prestar atención a
la vía aérea y la ventilación, establecer una vía endovenosa en la extremidad no afectada,
monitorización del ECG y colocación de una sonda vesical.
La electricidad puede producir arritmias cardíacas que pueden causar un paro cardíaco.
Lesión por congelación
Son lesiones que frecuentemente se localizan en pies, manos y cara (nariz y orejas),
debidas a exposición a temperaturas por debajo de 0° C (generalmente por debajo de -3°
C). En la montaña suelen asociarse a hipoxia y deshidratación.
1. Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema están presentes sin necrosis de piel.
2. Frostbite de segundo grado: Amplia y clara formación de vesículas acompañadas de
hiperemia y edema con necrosis cutánea de espesor parcial.
3. Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de espesor completo y el tejido subcutáneo,
generalmente con formación de vesículas hemorrágicas.
4. Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y
hueso con necrosis posterior.
Tto:
- Recalentar para detener la formación de cristales de hielo en los tejidos.
- Quitar anillos y joyas que puedan provocar compresión x el edema futuro.
- No frotar. Dejar secar al aire o utilizar apósito seco, quitar la ropa húmeda y ajustada.
- Tratar en simultáneo la hipotermia (bebidas calientes VO y PHP con SF caliente).
- Administrar ibuprofeno: bloquea la vía del ácido araquidónico disminuyendo la
producción de tromboxano que causa vasoconstricción e isquemia.
- Considerar tratamiento vasodilatador (alprostadil).
- Valorar desbridamiento o eventual amputación digital.
Calentar grandes áreas puede producir el síndrome de reperfusión, con acidosis,
hipercalemia y tumefacción local, por lo que se recomienda mantener monitoreo cardíaco y
de la perfusión durante el recalentamiento.
Lesiones halladas en víctimas del rayo
- Pérdida de la memoria (52%). - Espasmos musculares (34%).
- Alteraciones del sueño (44%). - Quemaduras (32%).
- Vértigo (38%). - Dolor de cabeza (32%).
- Entumecimiento (36%). - Disminución o pérdida de la audición
- Rigidez articular (35%). (25%).
- Fotosensibilidad (34%).
