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Formato de Salud

El documento es un formulario que se entrega a los usuarios cuando se niega la prestación de un servicio de salud o suministro de medicamento. Incluye campos para datos del solicitante, tipo de plan, estado de afiliación, y justificación de la negación, así como alternativas para acceder al servicio. También requiere la firma del funcionario que niega el servicio y del peticionario.

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El documento es un formulario que se entrega a los usuarios cuando se niega la prestación de un servicio de salud o suministro de medicamento. Incluye campos para datos del solicitante, tipo de plan, estado de afiliación, y justificación de la negación, así como alternativas para acceder al servicio. También requiere la firma del funcionario que niega el servicio y del peticionario.

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SERVICIOS Y/O MEDICAMENTOS

Cuando no se autorice la prestación de un servicio de salud o el suministro de


medicamento, entregue este formulario al usuario, debidamente diligenciado.

Nombre de la entidad
administradora de
planes de beneficios,
I.P.S. o entidad
territorial.
Número de formato

Fecha de la solicitud del servicio ______________


Fecha de diligenciamiento del formato _______________

Datos generales del solicitante del servicio:


Primer apellido Segundo apellido Nombre completo

Tipo de Número del


identificación documento de
identificación

Teléfono de Ciudad /
Departamento
contacto Municipio

Indique con una (X) el tipo de plan del usuario


Plan de Plan de Plan de Poblacion pobre
beneficios en beneficios en medicina no cubierta con
salud cubierto salud no cubierto prepagada subsidio a la
con la UPC. por la UPC. (PMP) demanda

Fecha de afiliación del usuario ________________________

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Indique con una (X) el estado de la afiliación
Remitir sin
Vigente Supendido
aseguramiento

Clase de servicio no autorizado y recomendaciones al usuario

Servicio no autorizado - código


o medicamento no autorizado

Descripción
Escriba el servicio,
procedimiento, intervención, etc.

Justificación
Escriba el motivo de la negación.

Fundamento legal
Relacione las disposiciones que
presuntamente respaldan la
decisión

Escriba las alternativas que existen para que el usuario acceda al servicio de salud
o medicamento solicitado con el propósito que haga valer sus derechos legales y
constitucionales:

Nombre y cargo del


funcionario que niega el
servicio

Firma del funcionario que


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niega el servicio

Firma del peticionario

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