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FORMATO DE INFORMACIÓN Y LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD
DE PARTICIPANTES PARA ACTIVIDADES UNIVERSITARIAS FUERA
DEL CAMPUS
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y apellidos Sara Alejadnra Martínez Gutiérrez
Tipo de documento de identidad CC - Cédula de ciudadanía
Número de documento 1027400830
Fecha de nacimiento 2005-02-18
Número teléfono fijo 3381183
Número celular 3222418111
TIPO DE VINCULACIÓN
◉ Estudiante ○ Estudiante de práctica
○ Egresado ○ Personal contrado por prestación de
servicios
○ Externo
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos Pedro Alejandro Martínez Gutiérrez
Tipo de documento de identidad CC - Cédula de ciudadanía
Número de documento 1026251679
Tipo de parentesco Padre
Número teléfono fijo 3381183
Número celular 3185576182
INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombres y apellidos Alejandro Martínez
Tipo de parentesco Padre
Teléfono fijo 3381183
Teléfono celular 3185576182
INFORMACIÓN MÉDICA
EPS al que está afiliado(a) Famisanar
Prepagada al que está afiliado(a)
Tipo de Sangre O+
Esquema de vacunación: Indique con una X con cuáles de las siguientes vacunas cuenta:
☑ Fiebre Amarilla ☑ Hepatitis B
☑ Tétano/Difteria ☑ Hepatitis A
☑ Varicela ☑ Influenza
☑ Triple viral (rubeola, sarampión, paperas)
INFORMACIÓN MÉDICA
¿Tiene algún tipo de alergias? En caso afirmativo indique a qué:
¿Tiene alguna contraindicación a algún medicamento? ¿Cuál(es)?:
CONSTANCIA DE AUTORIZACIÓN Y DE LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, identificado(a) con documento de
identidad número de , en mi calidad
de representante legal del menor ,
identificado(a) con la T.I. No. , manifiesto que autorizo la
participación de mi representado(a) en la salida Nombre de la salida de campo, la cual se
desarrollará en lugar de la salida, a cargo de Unidad responsable, la cual ha sido programada por
la Universidad entre el indicar fechas. de manera libre y voluntaria y bajo mi exclusiva
responsabilidad, por lo tanto declaro que conozco plenamente las condiciones y riesgos de las
actividades a realizar y que consciente de las mismas, autorizo que mi representado participe de
manera libre, plenamente voluntaria y bajo mi exclusiva responsabilidad; que por lo tanto, declaro
libremente y conscientemente que exonero de toda responsabilidad a la Universidad por cualquier
daño o perjuicio que pueda derivarse como consecuencia de la presente salida; y que así mismo
exonero de toda responsabilidad a la Universidad por cualquier tipo de accidente, lesión o
inconveniente de salud que se presente durante y en relación con las actividades en las que mi
representado(a) participe. Así mismo declaro que cumplirá, en todo momento, todas las directrices
de seguridad y comportamiento indicadas por los profesores acompañantes de la salida y que
cumplirá con todas las precauciones antes y durante el desarrollo de las actividades que configuren
dicha salida. Declaro que se encuentra afiliado(a) al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
y como su representante legal me comprometo a mantener vigente su afiliación durante el tiempo
que dure la salida. Así mismo, será de mi entera responsabilidad solucionar cualquier inconveniente
de salud, a través de su afiliación a una EPS, empresa de medicina prepagada, y/o seguro médico.
Por lo anterior, manifiesto expresamente que mantendré indemne a la Universidad por cualquier
daño o perjuicio que le sea causado durante la salida; y, consecuente con ello, que me abstendré de
acudir a la justicia ordinaria y de entablar acciones legales contra la Pontificia Universidad
Javeriana, sus directivas, profesores y tutores y demás colaboradores de la Universidad por los
hechos acá mencionados.
De la misma forma manifiesto: que conozco plenamente las condiciones y riesgos de las actividades
a realizar y que consciente de las mismas, participaré de manera libre, plenamente voluntaria y bajo
mi exclusiva responsabilidad; que por lo tanto, declaro libremente y conscientemente que exonero
de toda responsabilidad a la Universidad por cualquier daño o perjuicio que pueda derivarse como
consecuencia de la presente salida; y que así mismo exonero de toda responsabilidad a la
Universidad por cualquier tipo de accidente, lesión o inconveniente de salud que se presente durante
y en relación con las actividades en las que participaré. Así mismo declaro que cumpliré todas las
directrices de seguridad y comportamiento indicadas por el coordinador de la salida en todo
momento mientras dure la salida; y que por mi parte cumpliré con todas las precauciones antes y
durante el desarrollo de las actividades que configuren dicha salida.
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Con el diligenciamiento y firma del presente formulario, autorizo de manera expresa e informada a
la Pontificia Universidad Javeriana, para que recolecte, almacene, use, disponga o eventualmente
llegue a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información personal referida a mis
datos de identificación, ubicación, imagen y médicos. Tengo conocimiento que los datos personales
serán empleados para: (i) realizar todos los trámites administrativos, técnicos, operativos y
logísticos de la salida de campo; (ii) mis datos médicos serán custodiados para tener la información
en caso de ser requerida durante la salida de campo; (iii) los datos de la persona que se relaciona en
contacto de emergencia son para contactarlo en un evento que se considere “emergencia”; (iv) los
datos referidos a mi imagen y voz serán parte del repositorio de imágenes o videos que la
Universidad pueda emplear para fines históricos, académicos, memorias de la salida de campo, ser
publicadas en los medios de comunicación o redes sociales de la Universidad; (v) mantener un
canal de comunicación permanente por el cual la Universidad pueda informar sobre actividades
universitarias fuera del campus, actividades y programas de tipo académico y (vi) compartirlos con
terceros que estén relacionados con la salida de campo y que los requieran para llevar a cabo
actividades logísticas y operativas. Como titular de información conozco que tengo los siguientes
derechos: (i) acceder en forma gratuita a los datos personales proporcionados a la Universidad; (ii)
conocer, actualizar y rectificar mi información personal; (iii) solicitar prueba de la autorización
otorgada; (iv) ser informado sobre el uso de mis datos personales; (v) presentar ante la SIC, quejas
sobre el tratamiento de mis datos; (vi) revocar la autorización otorgada y solicitar la supresión del
dato. Adicionalmente manifiesto que conozco que el canal de atención es
usodedatos@[Link], y que la Universidad cuenta con una Política de Protección de Datos
Personales publicada en [Link].
Las Partes declaran que este formato es legalmente vinculante y el mismo se ha celebrado y suscrito
mediante el Intercambio Electrónico de Datos (firma electrónica) en cumplimiento de la ley 527 de
1999 y el Decreto 2364 de 2012.
Así mismo, las partes reconocen y aceptan que las firmas plasmadas en el formulario son confiables
y vinculantes para obligarlas legalmente en relación con su contenido y tienen la misma validez y
los mismos efectos jurídicos de la firma manuscrita y que los firmantes tienen plenas facultades y
no requieren autorización adicional para firmar de manera electrónica el presente formulario, y que
son los únicos con acceso para la creación de la firma del formato por los sistemas destinados para
esto.
En Constancia de lo anteriormente informado, y manifestado de manera libre y expresa,
firmo a los días 12 del mes 05 del año 2025.
ASISTENTE A LA ACTIVIDAD UNIVERSITARIA FUERA DEL CAMPUS
Firma:
__________________________________
REPRESENTANTE LEGAL
Firma:
__________________________________
☐ Si autorizo
