Página 1 De 1
AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN
LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 19 Jul 2022 13:02 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1041989232
Nombre : ANDRES FELIPE OCHOA JULIO Fecha Nacimiento : 08 Ago 2011
Dirección : EL PRADO TV 36 22 95 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3218378335 E-Mail : willywele111@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA RESPIRATORIA Y DE Nit : 800204919 Código : 13192
ALERGIAS
Dirección : DG 30 30 B 24 Telefono : 6745182 3156202499 SOLO
WHATSAPP
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Ene 2023
Diagnosticos :J30.4 Nap Anterior : 13192-2206984427
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07192022103886
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
8902720100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA PEDIATRICA
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CristianGrC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Página 1 De 1
AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO POR
UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 19 Jul 2022 13:02 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1041989232
Nombre : ANDRES FELIPE OCHOA JULIO Fecha Nacimiento : 08 Ago 2011
Dirección : EL PRADO TV 36 22 95 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3218378335 E-Mail : willywele111@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA RESPIRATORIA Y DE Nit : 800204919 Código : 13192
ALERGIAS
Dirección : DG 30 30 B 24 Telefono : 6745182 3156202499 SOLO
WHATSAPP
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Ene 2023
Diagnosticos :J30.4 Nap Anterior : 13192-2206984427
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07192022103886
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
8938050000 1 ESPIROMETRIA O CURVA DE FLUJO VOLUMEN PRE Y POST BRONCODILATADORES
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CristianGrC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Página 1 De 1
AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 19 Jul 2022 13:02 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1041989232
Nombre : ANDRES FELIPE OCHOA JULIO Fecha Nacimiento : 08 Ago 2011
Dirección : EL PRADO TV 36 22 95 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3218378335 E-Mail : willywele111@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 18 Ago 2022
Diagnosticos :J30.4 Nap Anterior : 13192-2206984427
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07192022103886
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
486 2 SALBUTAMOL INHALADOR ORAL 100 MCG/DOSIS/200 DOSIS
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CristianGrC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Página 1 De 1
AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 19 Jul 2022 13:02 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1041989232
Nombre : ANDRES FELIPE OCHOA JULIO Fecha Nacimiento : 08 Ago 2011
Dirección : EL PRADO TV 36 22 95 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3218378335 E-Mail : willywele111@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 18 Ago 2022
Diagnosticos :J30.4 Nap Anterior : 13192-2206984427
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07192022103886
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
1396 30 (CMD 10)-DESLORATADINA TABLETA 5 MG
2035 30 (CMD 10)-MONTELUKAST SODICO EQ. A MONTELUKAST TABLETA MASTICABLE 5 MG
6493 2 BUDESONIDA MICRONIZADA /FUMARATO DE FORMOTEROL LQUIDO PARA INHALACION 80 + 4.5
MCG/120DOSIS
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CristianGrC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Página 1 De 1
AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 19 Jul 2022 13:02 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1041989232
Nombre : ANDRES FELIPE OCHOA JULIO Fecha Nacimiento : 08 Ago 2011
Dirección : EL PRADO TV 36 22 95 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3218378335 E-Mail : willywele111@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 17 Sep 2022
Diagnosticos :J30.4 Nap Anterior : 13192-2206984427
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07192022103886
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
1396 30 (CMD 10)-DESLORATADINA TABLETA 5 MG
2035 30 (CMD 10)-MONTELUKAST SODICO EQ. A MONTELUKAST TABLETA MASTICABLE 5 MG
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CristianGrC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-08-18 si esta al dia en pagos.
Página 1 De 1
AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 19 Jul 2022 13:02 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1041989232
Nombre : ANDRES FELIPE OCHOA JULIO Fecha Nacimiento : 08 Ago 2011
Dirección : EL PRADO TV 36 22 95 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3218378335 E-Mail : willywele111@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 17 Oct 2022
Diagnosticos :J30.4 Nap Anterior : 13192-2206984427
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07192022103886
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
1396 30 (CMD 10)-DESLORATADINA TABLETA 5 MG
2035 30 (CMD 10)-MONTELUKAST SODICO EQ. A MONTELUKAST TABLETA MASTICABLE 5 MG
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CristianGrC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-09-17 si esta al dia en pagos.
