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Resumen de Historia Clínica: Bogotá D.C

Olga Nelcy Mendoza Rodríguez, una paciente de 60 años, consulta por malestar general, tos, fiebre y dolor en el pecho, con síntomas que han persistido por 5 días. No presenta antecedentes médicos relevantes ni síntomas de COVID-19, y ha estado manejando su malestar con acetaminofén y remedios caseros. Se le recomienda solicitar un resumen de atención del especialista para su próxima consulta.

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Temas abordados

  • diagnóstico,
  • consultas médicas,
  • dolor en pecho,
  • hipertensión arterial,
  • dificultad respiratoria,
  • revisión por sistemas,
  • medicación,
  • edad avanzada,
  • información del paciente,
  • escala de dolor
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Resumen de Historia Clínica: Bogotá D.C

Olga Nelcy Mendoza Rodríguez, una paciente de 60 años, consulta por malestar general, tos, fiebre y dolor en el pecho, con síntomas que han persistido por 5 días. No presenta antecedentes médicos relevantes ni síntomas de COVID-19, y ha estado manejando su malestar con acetaminofén y remedios caseros. Se le recomienda solicitar un resumen de atención del especialista para su próxima consulta.

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Temas abordados

  • diagnóstico,
  • consultas médicas,
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  • medicación,
  • edad avanzada,
  • información del paciente,
  • escala de dolor

ENFERMEDAD GENERAL No.

4606020001
BOGOTÁ D.C

NIT.900156264-2 03-11-2024. [Link]


Cl. 48 a # 6 – 98
Teléfono: (601) 3077022
Tipo de Usuario: Contributivo – Cotizante
Contrato E.P.S NUEVA EPS S.A: 10-8473751-1-1
Nombre: OLGA NELCY MENDOZA RODRIGUEZ
Identificación: Cc 51729167 – Sexo: Femenino –
Edad: 60 años - - - Fecha de nacimiento: 21/febrero/1964
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL


Información suministrada por paciente: OLGA NELCY MENDOZA RODRIGUEZ
Motivo de consulta: “TENGO MALESTAR, TOS”
Enfermedad actual: Paciente de 60 años de edad con cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en
malestar general. TOS, PICOS FEBRILES, DOLOR EN PECHO, ODINOFAGIA, CONGESTION NASAL,
REFIERE TOS AUMENTADA EN LAS NOCHES, MANEJO CON ACETAMINOFEN, REMEDIOS CASEROS.

ANAMNESIS

Escala de dolor: 0 Clasificación de dolor: Sin Dolor Sospecha enfermedad Prof: No


Síntomas Covid-19: Ninguno
Revisión por sistemas
Tos Mayor de 15 días: No aplica
Sintomático de piel: No aplica
Órganos de los sentidos: FIEBRE, MALESTAR GENERAL, ODINOFAGIA, DISFAGIA
Cardiopulmonar: TOS NIEGA, DISNEA O DIFICULTAD RESPIRATORIA
Gastrointestinal: HABITO INTESTINAL NORMAL
Genitourinario: HABITO MICCIONAL NORMAL
Osteomuscular: No refiere
Neurológico: No refiere
Endocrino: No refiere
Linfoinmunohematopéyico: No refiere
Vascular Periférico: No refiere
Piel y Faneras: No refiere
Mental: No refiere

ANTECEDENTES

Antecedentes médicos: No refiere


Antecedentes hospitalarios: No refiere

“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe
presentar en su próxima consulta”

Firmado electrónicamente

- Impreso 03/11/2024. [Link]


ENFERMEDAD GENERAL No. 4606020001
BOGOTÁ D.C

NIT.900156264-2 03-11-2024. [Link]


Cl. 48 a # 6 – 98
Teléfono: (601) 3077022
Tipo de Usuario: Contributivo – Cotizante
Contrato E.P.S NUEVA EPS S.A: 10-8473751-1-1
Nombre: OLGA NELCY MENDOZA RODRIGUEZ
Identificación: Cc 51729167 – Sexo: Femenino –
Edad: 60 años - - - Fecha de nacimiento: 21/febrero/1964
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Alergias

Causa de Alergias:
Ninguna

Ant. Farmacoterapéutico (SFT):


Antecedentes Personales
Refiere Nuevos: Si
Patológicos: NIEGA Dr(a), Andrés Ramírez Farfán (03/11/2024 [Link])
Estado Hipertensión arterial: No HTA Hipertensión Arterial: No Aplica
Tóxicos: NIEGA

- Impreso 03/11/2024. [Link]


ENFERMEDAD GENERAL No. 4606020001
BOGOTÁ D.C

- Impreso 03/11/2024. [Link]


ENFERMEDAD GENERAL No. 4606020001
BOGOTÁ D.C

Dr(a), Andrés Ramírez Farfán (03/11/2024 [Link])

- Impreso 03/11/2024. [Link]

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