571FIGURA 4-1. Esqueleto del torax. A y B) La caja toracica osteocartilaginosa comprende el esternon, 12 pares de costillas y cartilagos costales, y 12 vértebras toracicas y discos intervertebrales. Las claviculas y la escapula forman la cintura escapular, de la cual aqui vemos la de un lado para mostrar la relacion entre los esqueletos tordcico (axial) y del miembro superior (apendicular). La linea de puntos roja indica la posicion del diafragma, que separa las cavidades toracica y abdominal. Esqueleto de la pared toracica El esqueleto del torax forma la caja toracica osteocartilaginosa (fig. 4-1), que 572protege las visceras toracicas y algunos organos abdominales. El esqueleto del torax incluye 12 pares de costillas y los cartilagos costales asociados, 12 vértebras toracicas con los discos intervertebrales interpuestos entre ellas, y el esternon. Las costillas y los cartilagos costales forman la mayor parte de la caja toracica; ambos se identifican numéricamente, desde el mas superior (1.2 costilla o cartilago costal) hasta el mas inferior (12.?). COSTILLAS, CARTILAGOS COSTALES Y ESPACIOS INTERCOSTALES Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja toracica (figs. 4-1 y 4-2). Son especialmente ligeras en cuanto a su peso, y muy elasticas. Cada costilla posee un interior esponjoso quecontiene la médula dsea (tejido hematopoyético), productora de células sanguineas. Hay tres tipos de costillas que pueden clasificarse como tipicas o atipicas: 1. Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.3-7.? costillas) se unen directamente al esternon mediante sus propios cartilagos costales. 2. Las costillas falsas (vertebrocondrales, las costillas 8.3, 9.4 y normalmente la 10.) tienen cartilagos que se unen al de la costilla inmediatamente superior a ella; de este modo, su conexion con el esternén es indirecta. 3. Las costillas flotantes (libres, costillas 11.2, 12. y a veces la 10.?) tienen cartilagos rudimentarios que nunca conectan, ni directa ni indirectamente, con el esternon; por el contrario, terminan en la musculatura posterior del abdomen. Las costillas tipicas (3.3-9.2) poseen los siguientes componentes: Una cabeza con forma de cuiia y dos caras articulares separadas por la cresta de la cabeza de la costilla (figs. 4-2 y 4-3). Una cara se articula con su vértebra numéricamente correspondiente y la otra lo hace con la inmediatamente superior. Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel del tubérculo.Un tubérculo en la union del cuello y el cuerpo. El tubérculo tiene una porcién articular lisa para la articulacion con el proceso (apéfisis) transverso de la vértebra correspondiente, y una porcion no articular rugosa para la insercion del ligamento costotransverso (v. fig. 4-8 B). Un cuerpo delgado, plano y curvo, especialmente en el angulo de la costilla donde la costilla gira de forma anterolateral. El angulo también constituye el limite lateral de la insercion en las costillas de los musculos profundos del dorso (v. figs. 2-29 y 2-31). En la superficie interna concava del cuerpo hay un surco de la costilla, paralelo al borde inferior de la costilla, que protege en parte al nervio y los vasos intercostales. Las costillas atipicas (1.3, 2.2 y 10.-12.?) se diferencian del resto por varias caracteristicas (fig. 4-4): La 1.? costilla es la mas ancha (es decir, su cuerpo es mas ancho y casi horizontal), corta y curvada de las siete costillas verdaderas. Tiene una unica 573cara en su cabeza para articularse solo con la vértebra T1, y dos surcos, que cruzan transversalmente su cara superior, para los vasos subclavios; los surcos estan separados por una cresta y un tubérculo del musculoescaleno anterior, que proporciona insercién a dicho musculo. La 2. costilla es mas delgada, menos curva y mas larga que la 1. costilla. Tiene dos caras articulares en su cabeza para la articulacion con los cuerpos de las vértebras T1 y T2. Su caracteristica mas atipica es un area rugosa en su cara superior, la tuberosidad del musculo serrato anterior, en la cual tiene parcialmente su origen este musculo. Las costillas 10.4-12.*, al igual que la 1. costilla, tienen sdlo una cara articular en sus cabezas y se articulan con una sola vértebra. Las costillas 11.2 y 12.2 son cortas y no presentan cuellos ni tubérculos. Los cartilagos costales prolongan las costillas anteriormente y contribuyen a la elasticidad de la pared toracica, proporcionando una insercion flexible para sus terminaciones anteriores (extremos). La longitud de los cartilagos es creciente en los siete primeros, y decrece gradualmente en los siguientes. Los siete primeros cartilagos costales se insertan, de manera directa e independiente, en el esternon: el 8.°, 9.° y 10.° se articulan con los cartilagos costales justo por encima de ellos, formando el arco costal cartilaginoso, continuo y articulado (fig. 4-1 A; v. también lafig. 4-13). Los cartilagos costales 11.° y 12.° forman bulbos sobre las extremidades anteriores de las costillas correspondientes y no llegan a ponerse en contacto ni se articulan con ningun hueso ni cartilago. Los cartilagos costales de las costillas 1.9-10.8 fijan claramente el extremo anterior de la costilla al esternon, limitando su movimiento al girar su extremo posterior alrededor del eje transversal de la costilla (fig. 4-5). Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartilagos costales entre si (fig. 4-1 A). Los espacios se denominan de acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio —por ejemplo, el 4.° espacio intercostal esta entre las costillas 4.4y 5.4. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios intercostales. Los espacios intercostales estan ocupados por los musculos y las membranas intercostales, y dos grupos (principal y colateral) de vasos sanguineos y nervios intercostales, que se identifican por el mismo numero asignado al espacio. El espacio situado por debajo de la costilla 12.2 no se encuentra entre dos costillas y por eso se denomina espacio subcostal, y el ramo anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. Los espacios intercostales son mas amplios anterolateralmente,y se ensanchan todavia mas durante la inspiracion y con la extension contralateral y/ o flexidn lateral de la columna vertebral toracica. VERTEBRAS TORACICAS La mayoria de las vértebras toracicas son vértebras tipicas, ya que son independientes y tienen cuerpo, arco vertebral y siete procesos para las uniones musculares y articulares (figs. 4-4 y 4-5). Los detalles caracteristicos de las vértebras toracicas son: 574FIGURA 4-2. Costillas tipicas. A) Las costillas 3. a 9.8 tienen caracteristicas comunes. Cada costilla tiene una cabeza, un cuello, un tubérculo y un cuerpo. B) Seccion media del cuerpo de una costilla. FIGURA 4-3. Costillas atipicas. Las costillas 1., 2.4, 11.2 y 12.2 son diferentes de las costillas tipicas (p. ¢j., la 8.2 costilla que se muestra en el centro). 575FIGURA 4-4. Vértebras toracicas. A) T1 tiene un foramen (orificio) y un cuerpo vertebral similares en forma y tamajio a una vértebra cervical. B) Las vértebras T5- T9 poseen las caracteristicas tipicas de las vértebras toracicas. C) T12 tiene procesos dseos y cuerpo similares a una vértebra lumbar. Los planos de las caras articulares de las vértebras toracicas definen un arco (flechas rojas) alrededor de un eje que atraviesa verticalmente los cuerpos vertebrales. D) Fositas costales superior e inferior (hemicarillas) en el cuerpo vertebral y fositas costales en los procesos transversos. Losprocesos espinosos largos e inclinados son caracteristicos de las vértebras toracicas. FIGURA 4-5. Articulaciones costovertebrales de una costilla tipica. Las articulaciones costovertebrales comprenden la articulacion de la cabeza de la costilla, en la cual la cabeza se articula con los dos cuerpos 576normalmente dos superiores y dos inferiores, para la articulacion con las cabezas de las costillas. Las fositas costales en sus procesos transversos para la articulacion con los tubérculos de las costillas, excepto en las dos 0 tres vértebras toracicas inferiores. Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente. Las fositas costales superiores e inferiores, la mayoria de las cuales son pequefias hemicarillas, se presentan emparejadas bilateralmente, como superficies planas en los bordes posterolaterales superior e inferior de los cuerpos de las vértebras toracicas tipicas (T2-T9). Funcionalmente, las fositas se disponen en pares sobre las vértebras adyacentes, flanqueando un disco intervertebral interpuesto: una (hemi)carilla inferior de la vértebra superior y una (hemi)carilla superior de la vértebra inferior. Tipicamente, dos hemicarillas emparejadas de esta forma y el borde posterolateral del disco intervertebral entre ellas forman una Unica fosa para recibir la cabeza de la costilla identificada con el mismo numero que la vértebra inferior (p. ¢j., la cabeza de la 6.? costilla con la carilla costal superior de la vértebra T6). Las vértebras tordcicas atipicas tienen fositas costales completas en lugar de hemicarillas: Las fositas costales superiores de la vértebra T1 no sonhemicarillas debido a que no hay hemicarillas por encima de la vértebra C7, y la 1.? costilla se articula solo con la vértebra T1. La T1 tiene una (hemi)carilla costal inferior tipica. La T10 tiene un Unico par bilateral de fositas costales (enteras), situadas parcialmente en su cuerpo y parcialmente en su pediculo. Las T11 y T12 también tienen un Unico par de fositas costales (enteras), situadas en sus pediculos. Los procesos espinosos se proyectan desde los arcos vertebrales de las vértebras toracicas tipicas (p. ej., T6 o T7), son largas e inclinadas inferiormente, y normalmente se solapan con la vértebra inferior (figs. 4-4 D y 4-5). Recubren los intervalos entre las laminas de las vértebras adyacentes, evitando asi que objetos cortantes como un cuchillo penetren en el conducto vertebral y lesionen la médula espinal. Las caras articulares superiores convexas de los procesos articulares superiores se orientan sobre todo posteriormente y algo lateralmente, mientras que las caras articulares inferiores concavas de los procesos articulares inferiores lo hacen sobre todo a nivel anterior y algo medial. Los planos articulares bilaterales entre las respectivas caras articulares de las vértebras toracicas adyacentes definen un arco, centrado en un eje de rotacion dentro del cuerpo vertebral (fig. 4-4 A a C). De ese modo pueden realizarse pequefios movimientos de rotacion entre las vértebras adyacentes, limitados por la parrilla costal fijada a ellas. ESTERNON 577El esternon es el hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de la porcién anterior de la caja toracica (fig. 4-6). Recubre directamente y protege lasvisceras mediastinicas en general y gran parte del corazon en particular. El esternon consta de tres porciones: manubrio, cuerpo y proceso xifoides. En adolescentes y adultos jovenes, las tres partes estan unidas mediante articulaciones cartilaginosas (sincondrosis), que se osifican durante la edad adulta media o tardia. FIGURA 4-6. Esternon. A) Las bandas membranosas, delgadas y anchas, de los ligamentos esternocostales radiados van desde los cartilagos costales hasta las superficies anterior y posterior del esternon, como podemos ver en el lado superior derecho. B) Notese el grosor del tercio superior del manubrio entre las incisuras claviculares. C) Relacion entre el esternon y la columna vertebral. El manubrio (como la empufiadura de una espada, con el cuerpo esternal formando la hoja) es un hueso mas 0 menos trapezoidal. El manubrio es la porcion mas ancha y gruesa de las tres partes del esternon. La parte central céncava del borde superior del manubrio, la que se palpa mas facilmente, es la incisura yugular (incisura supraesternal). La incisura se acentua por los extremos mediales (esternales) de las claviculas, las cuales son mas grandes que las relativamente pequefias incisuras claviculares del manubrio que las reciben, formando lasarticulaciones esternoclaviculares (v. fig. 4-1 A). Inferolateral a la incisura clavicular, el cartilago costal de la 1.? costilla esta fuertemente unido al borde lateral del manubrio —la sincondrosis de la 1.’ costilla (figs. 4-1 A y 4-6 A). El manubrio y el cuerpo del esternon se hallan en planos ligeramente diferentes superior e inferiormente a su union, la articulacién manubrioesternal (fig. 4-6 A y B); por lo tanto, su union forma una proyeccion, el angulo del esternén (de Louis). El cuerpo del esternén es mas largo, mas estrecho y mas delgado que el manubrio, y esta localizado a nivel de las vértebras T5-T9 (fig. 4-6 AaC). Su anchura es variable debido a sus bordes laterales festoneados por las incisuras costales. En las personas jovenes son evidentes cuatro esternebras (segmentos primordiales del esternon). Las esternebras se articulan una con otra en las articulaciones cartilaginosas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones 578empiezan a fusionarse desde el extremo inferior entre la pubertad (madurez sexual) y los 25 afios de edad. La superficie anterior casi plana del cuerpo del esternon esta marcada en los adultos por tres crestas transversas variables (fig. 4-6 A), querepresentan las lineas de fusion (sinostosis) de sus cuatro esternebras, originalmente separadas. El proceso xifoides, la porcién mas pequefia y variable del esternon, es alargado y delgado. Su extremo inferior se encuentra al nivel de la vértebra T10. Aunque a menudo es puntiaguda, el proceso puede ser romo, bifido, curvado o estar desviado hacia un lado o anteriormente. En las personas jovenes el proceso es cartilaginoso, pero en los adultos mayores de 40 ajios esta mas 0 menos osificado. En las personas ancianas, el proceso xifoides puede estar fusionado con el cuerpo del esternon. El proceso xifoides es un importante punto de referencia del plano medio debido a que: Su union con el cuerpo del esternon en la articulacion xifoesternal sefiala el limite inferior de la parte central de la cavidad toracica; esta union es también la localizacion del angulo infraesternal (subcostal) formado por los arcos costales derecho e izquierdo (v. fig. 4-1 A). Es un marcador de la linea media para el limite superior del higado, el centro tendinoso del diafragma y el borde inferior del corazon. Aperturas toracicas La caja toracica proporciona una pared periférica completa,pero esta abierta superiormente e inferiormente. La apertura superior, mucho mas pequefia, es un lugar de paso que permite la comunicacién con el cuello y los miembros superiores. La apertura inferior, mas grande, proporciona el origen del diafragma, similar a un anillo, que cierra completamente la apertura. Los desplazamientos del diafragma controlan sobre todo el volumen y la presion interna de la cavidad toracica, proporcionando la base para la respiracion corriente (intercambio de aire). APERTURA TORACICA SUPERIOR La apertura (orificio) toracica superior esta limitada (fig. 4-7): Posteriormente, por la vértebra T1, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la apertura. Lateralmente, por el [Link] par de costillas y sus cartilagos costales. Anteriormente, por el borde superior del manubrio. Las estructuras que pasan entre la cavidad toracica y el cuello a través de la apertura toracica superior, oblicua y en forma de rifion, son la traquea, el esdfago, los nervios y los vasos que proporcionan inervacion, irrigacion y drenaje a la cabeza, el cuello y los miembros superiores. La apertura toracica superior del adulto mide unos 6,5 cm anteroposteriormente y11 cm transversalmente. Para visualizar el tamafio de esta apertura, adviértase que es un poco mas grande de lo necesario para permitir el paso de un bloque de madera de 5795 x 10 cm. Debido a la oblicuidad del [Link] par de costillas, la apertura se inclina anteroinferiormente. FIGURA 4-7. Aperturas del torax. La apertura toracica superior es «el portal» entre la cavidad toracica y el cuello y el miembro superior. La apertura toracica inferior proporciona insercion al diafragma, el cual se proyecta hacia arriba y permite a la caja toracica proteger las visceras abdominales mas altas (p. ¢j., el higado). La barrera cartilaginosa continua formada por los cartilagos articulados de las costillas 7.2-10.? (falsas) forma el arco costal. APERTURA TORACICA INFERIOR La apertura (orificio) toracica inferior, la salida toracica de los anatomistas, esta limitada: Posteriormente, por la 12.3 vértebra toracica, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la apertura. Posterolateralmente, por los pares de costillas 11.° y 12.°. Anterolateralmente, por la union de los cartilagos costales de las costillas 7-10, que forman los arcos costales. Anteriormente, por la articulacién xifoesternal. La apertura toracica inferior es mucho mas espaciosa que la apertura toracicasuperior y tiene un contorno irregular. También es oblicua debido a que la pared toracica posterior es mucho mas larga que la anterior. Al cerrar la apertura toracica inferior, el diafragma separa las cavidades toracica y abdominal casi por completo. Las estructuras que pasan hacia o desde el torax al abdomen, 0 viceversa, lo hacen a 580través de las aperturas que atraviesan el diafragma (p. ej., el esdfago y la vena cava inferior), o pasan posteriormente a este (p. ej., la aorta). Al igual que a menudo se sobreestima el tamajio de la cavidad toracica (o de su contenido), su extension inferior (que corresponde al limite entre las cavidades toracica y abdominal) también se calcula con frecuencia de forma incorrecta debido a la discrepancia entre la apertura toracica inferior y la ubicacion del diafragma (suelo de la cavidad tordacica) en las personas vivas. Aunque el diafragma tiene su origen en las estructuras que constituyen la apertura toracica inferior, las cupulas del diafragma ascienden hasta el nivel del 4.° espacio intercostal, y algunas visceras abdominales, como el higado, el bazo y el estomago, se situan por encima del plano de la apertura toracica inferior, dentro de la pared toracica (v. fig. 4-1 Ay B). Articulaciones de la pared toracica Aunque los movimientos de las articulaciones de la paredtoracica son frecuentes — por ejemplo, asociados a la respiracién normal— el grado de movimiento de cada articulacion considerada individualmente es relativamente pequefio. No obstante, cualquier alteracidn que reduzca la movilidad de estas articulaciones interfiere con la respiracion. Durante la respiracion profunda, los movimientos de la caja toracica (anterior, superior o lateralmente) son considerables. Al extender la columna vertebral se aumenta adicionalmente el diametro anteroposterior del torax. Las articulaciones de la pared toracica se ilustran en la figura 4-8. El tipo, las superficies articulares implicadas y los ligamentos de las articulaciones de la pared toracica se detallan en la tabla 4-1. Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de las vértebras adyacentes estan unidas por ligamentos longitudinales y por discos intervertebrales. Estas articulaciones se estudian junto con el dorso en el capitulo 1; las articulaciones esternoclaviculares se estudian en el capitulo 3. ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES Una costilla tipica se articula posteriormente con la columna vertebral mediante dos articulaciones: la articulacion de la cabeza de la costilla y la articulacioncostotransversa (v. fig. 4-5). Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza de la costilla se articula con la fosita costal superior de la vértebra correspondiente (del mismo numero), con la fosita costal inferior de la vértebra superior a ella, y con el disco intervertebral adyacente que une las dos vértebras (figs. 4-4 y 4-8 A). Por ejemplo, la cabeza de la 6.? costilla se articula con la fosita costal superior del cuerpo de la vértebra T6, con la fosita costal inferior de la T5 y con el disco intervertebral situado entre estas dos vértebras. La cresta de la cabeza de la costilla se une al disco intervertebral por un ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla dentro de la articulaci6n, dividiendo este espacio cerrado en dos cavidades sinoviales. La membrana fibrosa de la capsula articular es mas fuerte anteriormente, donde forma un ligamento radiado de la cabeza de la costilla que se abre en abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla hacia los lados de los cuerpos de dos vértebras y el disco intervertebral que hay entre ellas (fig. 4-8 Ay B). Las 581cabezas de las costillas se unen tan estrechamente a los cuerpos vertebrales que solo permiten leves movimientos de deslizamiento en las(hemi)carillas (girando alrededor del ligamento intraarticular de las articulaciones de las cabezas de las costillas). Sin embargo, incluso estos leves movimientos pueden producir un desplazamiento relativamente grande del extremo distal (esternal o anterior) de una costilla. Articulaciones costotransversas. Existen abundantes ligamentos laterales a las porciones posteriores (arcos vertebrales) de las vértebras que refuerzan estas articulaciones y limitan sus movimientos, pues solo poseen unas finas capsulas articulares. El ligamento costotransverso, que pasa desde el cuello de la costilla hasta el proceso transverso, y el ligamento costotransverso lateral, que pasa desde el tubérculo de la costilla hasta el vértice del proceso transverso, fortalecen las caras anterior y posterior de la articulacion, respectivamente. El ligamento costotransverso superior es una banda ancha que une la cresta del cuello de la costilla al proceso transverso superior a ella. La apertura que se forma entre este ligamento y la vértebra permite el paso del nervio espinal y de la rama posterior de la arteria intercostal. El ligamento costotransverso superior puede dividirse en unligamento costotransverso anterior fuerte y un ligamento costotransverso posterior débil. Los fuertes ligamentos costotransversos que unen estas articulaciones limitan sus movimientos a un leve deslizamiento. Sin embargo, las superficies articulares de los tubérculos de las seis costillas superiores son convexos y encajan en las concavidades de los procesos transversos (fig. 4-9). Como resultado, se produce la rotacién alrededor de un eje transversal en su mayor parte que atraviesa el ligamento intraarticular y la cabeza y el cuello de la costilla (fig. 4-8 A y B). Esto produce movimientos de elevacion y descenso de los extremos esternales de las costillas y del esterndon en un plano sagital (movimiento de palanca de bomba de agua) (fig. 4-10 A y C). Las superficies articulares planas de los tubérculos y los procesos transversos de las costillas 7.2-10.? permiten el deslizamiento (fig. 4-9), produciendo la elevacion y el descenso de las porciones mas laterales de estas costillas en un plano transversal (movimiento de asa de cubo) (fig. 4-10 B y C). 582FIGURA 4-8. Articulaciones de la pared toracica. ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES El [Link] par de cartilagos costales se articula con el manubrio por medio de una fina ydensa lamina de fibrocartilago fuertemente adherido interpuesto entre el cartilago y el manubrio, la sincondrosis de la 1.? costilla. Los pares 2.°-7.° de cartilagos costales se articulan con el esternon por medio de articulaciones sinoviales, con superficies articulares fibrocartilaginosas en ambas caras, condral y esternal, que permiten el movimiento durante la respiracion. Las débiles capsulas articulares de estas articulaciones se espesan anterior y posteriormente para formar los ligamentos esternocostales radiados. Estos continuan como bandas finas y anchas que pasan desde los cartilagos costales hasta las superficies anterior y posterior del esterndén, formando una cubierta, parecida a un fieltro, para este hueso. Movimientos de la pared toracica Los movimientos de la pared toracica y del diafragma durante la inspiracion aumentan el volumen intratoracico y los didmetros del torax (fig. 4-10 Dy F). En consecuencia, los cambios de presién provocan alternativamente la aspiracion de aire hacia el interior de los pulmones (inspiracion), a través de la nariz, la boca, la laringe y la traquea, y su expulsion de los pulmones (espiracién) a través de los mismos conductos. Durante la espiracién pasiva, el diafragma, los musculos intercostales yotros, se relajan, con lo que disminuye el volumen intratoracico y aumenta la presion intratoracica (fig. 4-10 E y C). Al mismo tiempo, la presion intraabdominal disminuye y las visceras abdominales se descomprimen. El tejido elastico de los pulmones, que estaba expandido, se retrae, y se expele la mayor parte del aire. El didmetro vertical (altura) de la parte central de la cavidad toracica aumenta 583durante la inspiracion a medida que el diafragma desciende al contraerse, comprimiendo las visceras abdominales (fig. 4-10 F). Durante la espiracion, el didmetro vertical vuelve a su posicidén neutra a medida que la retraccion de los pulmones genera una presion subatmosférica en las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared toracica. Como resultado de ello y de la ausencia de resistencia sobre las visceras previamente comprimidas, las cupulas del diafragma ascienden y se reduce el didmetro vertical. El diametro anteroposterior del torax aumenta considerablemente cuando se contraen los musculos intercostales. El movimiento de las costillas (fundamentalmente 2.3-6.?) en las articulaciones costovertebrales, alrededor de un eje que pasa a través del cuello de las costillas, hace que losextremos anteriores de las costillas asciendan —el movimiento de palanca de bomba de agua (fig. 4-10 Ay C). Debido a que las costillas se inclinan inferiormente, su elevacion provoca también un movimiento anteroposterior del esternon, en especial de su extremo inferior, con un ligero movimiento que en las personas jovenes tiene lugar en la articulacion manubrioesternal, cuando la articulacion aun no se ha fusionado (unido). 584FIGURA 4-9. Articulaciones costotransversas. La estructura de las superficies articulares, que se muestran en cortes sagitales de las articulaciones costotransversas, pone de manifiesto que las costillas 1.#-7.? rotan alrededor de un eje que atraviesa longitudinalmente el cuello de la costilla (A), mientras que las costillas 8.9-10.2 se deslizan (B). 585FIGURA 4-10. Movimientos de la pared toracica. A) Cuando se elevan las costillas superiores aumenta el diametro anteroposterior del torax (movimiento de palanca de bomba de agua), inferiormente se produce un desplazamiento (incremento) mayor, en el extremo de la palanca de bomba de agua. B) Las porciones medias de las costillas inferiores se mueven lateralmente cuando estan elevadas, aumentando el diametro transverso (movimiento de asa de cubo). C) La combinacion de los movimientos de la costilla (flechas) que suceden durante la inspiracion forzada aumentan los diametros anteroposterior y transverso de la caja toracica. D) Eltorax se expande durante la inspiracion forzada en la medida en que se elevan las costillas (flechas). E) El torax se estrecha durante la espiracion a medida que descienden las costillas (flechas). F) El movimiento principal de la inspiracion (en reposo o forzada) es la contraccion del diafragma, que aumenta el didmetro vertical de la cavidad toracica (flechas). Cuando el diafragma se relaja, la descompresion de las visceras abdominales empuja el diafragma hacia arriba, reduciendo el diametro vertical para la espiracion. 586C UADROCLINICO PARED TORACICA Dolor toracico Aunque el dolor toracico puede deberse a una enfermedad pulmonar, probablemente sea el sintoma mas importante de enfermedad cardiaca (Bickley, 2016). Sin embargo, el dolor toracico también puede producirse en trastornos intestinales, biliares y musculoesqueléticos. Al evaluar a un paciente con dolor toracico, la exploracion se orienta fundamentalmente a discernir entre trastornos graves y las muchas otras causas menos importantes de dolor. Las personas que han padecido un infarto de miocardio describen con frecuencia el dolor asociado como un «dolor opresivo» retroesternal (profundo al esternén) que no desaparece con el reposo.Fracturas de costilla La 1.4 costilla, corta y ancha, posteroinferior a la clavicula, se fractura rara vez debido a su posici6n protegida (no puede palparse). En consecuencia, la fractura de la primera costilla generalmente se considera una caracteristica distintiva de lesion grave en el traumatismo contuso. No obstante, cuando se fractura pueden lesionarse las estructuras que atraviesan su cara superior, como los nervios del plexo braquial y los vasos subclavios que van al miembro superior. Las costillas medias son las que se fracturan con mayor frecuencia. Las fracturas de costilla son, normalmente, el resultado de lesiones por golpes o compresion. La porcién mas débil de una costilla es la situada justamente anterior a su angulo; no obstante, una accion violenta directa puede fracturarla en cualquier localizacion, y el extremo fracturado puede lesionar organos internos como el pulmon y/o el bazo. Las fracturas de las costillas inferiores pueden rasgar el diafragma y producir una hernia diafragmatica (v. cap. 5). Las fracturas de las costillas son dolorosas debido a que las partes fracturadas se mueven durante la respiracion y al toser, reir o estornudar. Las fracturascostales se han reparado quirurgicamente por esta razon, pero esta practica continua siendo controvertida. Torax batiente Una fractura multiple de costillas puede permitir que un segmento importante de la pared toracica anterior y/o lateral se mueva libremente. El segmento suelto de la pared se mueve de forma paraddjica (hacia dentro en la inspiracion y hacia fuera en la espiracion). El torax batiente constituye una lesion extremadamente dolorosa y afecta la ventilacidn, de modo que se altera la oxigenacion de la sangre. Durante el tratamiento, el segmento suelto debe fijarse mediante ganchos y/o alambres para inmovilizarlo. Toracotomia, incisiones en el espacio intercostal y extirpacion de una costilla 587La toracotomia es la creaci6n quirurgica de una apertura en la pared toracica para acceder a la cavidad pleural (fig. C4-1). Una toracotomia anterior puede implicar la realizacion de un corte en forma de H a través del pericondrio de uno o mas cartilagos costales y soltar los segmentos del cartilago costal para acceder a la cavidad toracica (v. fig. 4-13, lado derecho). FIGURA C4-1. Toracotomia.Las caras posterolaterales de los espacios intercostales Drec/ee. SOM] localizaciones importantes para las incisiones para una toracotomia posterior. En general, la via de acceso lateral es la mas satisfactoria para penetrar en la cavidad toracica (fig. C4-1). Con el paciente tendido sobre el costado contralateral se abduce el miembro superior completamente, colocando el antebrazo al lado de la cabeza del paciente. Esta posicion eleva y rota lateralmente el angulo inferior de la escapula, permitiendo el acceso hasta el 4.° espacio intercostal. Mas habitualmente, la retraccion costal permite que se realicen los procedimientos a través de un solo espacio intercostal después de retraer las costillas, con cuidado de evitar el paquete neurovascular superior. Si se requiere mayor exposicion, los cirujanos utilizan una incisién en forma de H para abrir la cara superficial del periostio que envuelve la costilla, quitan el periostio de esta y luego extirpan un amplio segmento de costilla, obteniendo asi un mejor acceso, que puede ser necesario para entrar en la cavidad toracica y extirpar un pulmén (neumonectomia), por ejemplo. En ausencia de costilla, puede entrarse en lacavidad toracica a través de la cara profunda de la vaina peridstica, respetando los musculos intercostales adyacentes. Tras la operacion, las porciones de costilla perdidas se regeneran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta. En muchos casos, la cirugia intratoracica se puede realizar utilizando un abordaje endoscopico de minima invasion (v. cuadro clinico «Toracoscopia»). Costillas supernumerarias 588Normalmente, las personas tienen 12 costillas a cada lado, aunque este numero puede aumentar por la presencia de costillas cervicales y/o lumbares, o disminuir por alteraciones en la formacion del 12.° par. Las costillas cervicales son relativamente frecuentes (0,5-2 %) y pueden afectar a las estructuras vasculonerviosas que se localizan en la apertura toracica superior. Es posible que se requiera una reseccion para aliviar la presion sobre estas estructuras, que puede realizarse a través de un abordaje transaxilar (incision en la fosa axilar o la axila). Las costillas lumbares son menos frecuentes. Las costillas supernumerarias (extra) también tienen significaci6n clinica, ya que pueden producir confusion en la identificacion de niveles vertebralesen las radiografias y otros medios de diagnéstico por la imagen. Funcion de proteccion y envejecimiento de los cartilagos costales Los cartilagos costales proporcionan elasticidad a la caja toracica, previniendo muchas fracturas por golpes del esternon y de las costillas. Debido a la notable elasticidad de las costillas y los cartilagos costales en los nifilos, la compresion del torax puede producir una lesion intratoracica incluso sin que se fracture ninguna costilla. En los ancianos, los cartilagos costales pierden parte de su elasticidad y se vuelven quebradizos; pueden sufrir calcificacion, haciéndose radiopacos (esto es, se hacen visibles en las radiografias). Por lo tanto, la reanimacion cardiopulmonar (RCP, utilizando compresi6on esternal) en los ancianos tiene mayor probabilidad de causar fracturas costales. Proceso xifoides osificado Las personas en sus 40 ajios de edad perciben de repente que su proceso xifoides esta osificado parcialmente y consultan a su médico por un bulto duro en «la boca del estomago» (epigastrio). Nunca antes habian sido conscientes de su proceso xifoides, y temen estar desarrollando untumor. Se debe tener cuidado al realizar incisiones abdominales altas (laparotomia) para evitar lesionar ocortar el apéndice xifoides. Estas lesiones en el cartilago pueden causar osificacion heterotdpica en la parte superior de la incision. Fracturas del esternon A pesar de su localizacién subcutanea, las fracturas de esterndn no son frecuentes. Pueden producirse lesiones por aplastamiento por una compresion traumatica de la pared toracica en accidentes de trafico cuando el torax del conductor se aplasta contra el volante, por ejemplo. La generalizacion del uso de airbags en los coches ha reducido el numero de fracturas de esternon. Normalmente, la fractura del cuerpo del esternén es una fractura conminuta (fractura que causa diversos fragmentos). El desplazamiento de los fragmentos Oseos es poco frecuente debido a que el esternén esta revestido por una fascia profunda (prolongaciones fibrosas de los ligamentos esternocostales radiados; v. fig. 4-6 A) y por las inserciones esternales de los musculos pectorales mayores. La localizacion mas frecuente de la fractura de esternon en los ancianos es el 589angulo del esternon, donde la articulacionmanubrioesternal se ha fusionado. La fractura resultante es una luxacion de la articulacion manubrioesternal. La preocupacion mas importante en las lesiones esternales no es la fractura en si misma sino la posibilidad de lesiones cardiacas (contusion del miocardio, rotura cardiaca, taponamiento) o pulmonares. La mortalidad (tasa) asociada a las fracturas de esternon es del 25-45 %, en gran parte debido a estas lesiones subyacentes. En los pacientes con una contusion esternal debe realizarse una evaluacion de las lesiones viscerales subyacentes (Marx et al., 2014). Esternotomia media Para tener acceso a la cavidad toracica en las intervenciones quirurgicas en el mediastino, por ejemplo en la derivacién aortocoronaria, se divide (se separa) el esternon por su plano medio y se retrae, como en la cirugia de revascularizacion de la arteria coronaria. La flexibilidad de las costillas y los cartilagos costales permite separar de las mitades del esternon durante las intervenciones quirurgicas que requieren una esternotomia media. Esta «separacion esternal» también proporciona una buena exposicion para extirpartumores de los Idbulos superiores de los pulmones. Tras la intervencion, las mitades del esternon suelen unirse con suturas de alambre o clips. La recuperacion es menos dolorosa cuando se utiliza una incisién con toracotomia con division muscular (v. cuadro clinico «Toracotomia, incisiones en el espacio intercostal y extirpacion de una costilla»). Biopsia esternal El cuerpo del esternon se utiliza a menudo para realizar biopsias por puncidn de médula 6sea debido a su anchura y a su localizacion subcutanea. La aguja perfora la fina capa osea cortical y penetra en el hueso esponjoso vascularizado. La biopsia esternal se utiliza con frecuencia para obtener muestras de médula para trasplantar o para detectar metastasis neoplasicas y discrasias (alteraciones) sanguineas. Anomalias del esternon El esternon se desarrolla a partir de la fusion de condensaciones bilaterales verticales de tejido precartilaginoso, las bandas o barras esternales. Las mitades del esternon del feto pueden no fusionarse. La hendidura esternal completa es una anomalia poco frecuente por la cual puede protruir el corazon(ectopia cardiaca). Las hendiduras parciales que afectan al manubrio y a la mitad superior del cuerpo del esternon tienen forma de V 0 deU, y en los lactantes pueden solucionarse mediante aposicion directa y fijacién de las mitades esternales. En ocasiones, Unicamente persiste una perforacion aislada (foramen esternal) en el cuerpo del esternon debido a una fusion incompleta. No es clinicamente significativo, pero no debe olvidarse su posible presencia para no cometer errores de interpretacion en una radiografia de torax, como tomarlo por una herida de bala mal cicatrizada, por ejemplo. Un esternén hundido (pectus 590excavatum o torax en embudo) o proyectado (pectus carinatum o térax en quilla) constituyen variaciones andmalas del esternon que pueden hacerse evidentes o mas pronunciadas durante la infancia y pueden ser corregidas mientras el trax del nifio aun se esta desarrollando. El proceso xifoides esta habitualmente perforado en las personas ancianas debido a cambios relacionados con la edad; esta perforacion tampoco tiene importancia clinica. De manera similar, un proceso xifoides protruido anteriormente no es infrecuente en los nifios; cuando sepresenta, en general no necesita correccion. Sindrome de la salida del torax Los anatomistas se refieren a la apertura toracica superior como entrada toracica debido a que las sustancias no circulantes (aire y comida) solo pueden entrar en el torax a través de esta apertura. Cuando los clinicos se refieren a la abertura tordcica superior como salida toracica, estan subrayando que las arterias y los nervios espinales T1 emergen del torax a través de esta apertura para entrar en la parte inferior del cuello y en los miembros superiores. De ahi que se presenten varios tipos de sindrome de la salida del torax en funcion de las estructuras emergentes afectadas por las obstrucciones de la apertura toracica superior (Brannagan y Tanji, 2016). Aunque el sindrome de la salida del torax implica una ubicacién toracica, en realidad la obstruccion tiene lugar por fuera de la apertura, en la raiz del cuello, y las manifestaciones del sindrome implican al miembro superior (v. caps. 3 y 9). Luxacion de las costillas La luxacién de una costilla (sindrome de la «costilla deslizante») es el desplazamiento desde el esternén de un cartilago costal —luxacién de una articulacion esternocostal o desplazamiento de las articulaciones intercondrales. Las luxaciones de costilla son frecuentes en deportes de contacto; pueden derivarse complicaciones por compresion o por lesion de nervios, vasos 0 musculos cercanos. El desplazamiento de articulaciones intercondrales suele ser unilateral y afecta a las costilla 8, 9 y 10. Un traumatismo suficiente para desplazar estas articulaciones a menudo lesiona las estructuras subyacentes como el diafragma y/o el higado, causando un dolor importante, en particular durante los movimientos de inspiracion profunda. La lesién produce una deformacion similar a un bulto en el lugar del desplazamiento. Separacion de las costillas La «separacion de costillas» hace referencia a la luxacion de la union costocondral entre la costilla y su cartilago costal. Enla separacion de las costillas 3.2-10.# se produce normalmente un desgarro del pericondrio y el periostio. Debido a ello, la costilla puede moverse superiormente, cabalgando sobre la costilla de encima y produciendo dolor. 591Pardlisis del diafragma La pardlisis de la mitad del diafragma (una cUpula o hemidiafragma) debida a una lesionde su inervacion motora por el nervio frénico no afecta a la otra mitad, pues los diafragmas estan inervados por separado por los nervios frénicos derecho e izquierdo. La paralisis del diafragma puede detectarse radioldgicamente al observar su movimiento paraddjico. En lugar de descender como normalmente deberia suceder durante la inspiracion debido a la contracci6n diafragmatica (fig. C4-2 A), la cupula paralizada asciende empujada superiormente por las visceras abdominales que estan siendo comprimidas por la cupula activa contralateral (fig. C4-2 B). En lugar de ascender durante la espiracion, la cupula paralizada desciende en respuesta a la presion positiva en los pulmones. FIGURA C4-2. Movimientos normales (A) y paraddjicos (B) del diafragma.