DOLOR ABDOMINAL AGUDO: es un sintoma inespecifico, todas las patologias de abdomen, de todos los
tres sistemas pueden producir dolor abdominal, desde una gastritis aguda hasta una infeccion urinaria,
una salpingitis, etc. por eso se dice que es de multitud de procesos originados por causas
intraabdominales, extra abdominales por enfermedades sistemicas. En patologias extraabdominales
osea afuera del abdomen y que produzcan dolor abdominal puede incluirse el IAM, Neumonia basal
derecha, un derrame pleural derecho.
En cuanto enfermedad sistemica puede ser diabetes mellitus, sin importar si es 1 o 2.
TIPOS ESPECIFICOS DE DOLOR
AGUDO: No mayor a 30 dias
CRONICO: Mayor de 30 dias
COLICO BILIAR: Dolor localizado en hipocondrio derecho, por litiasis como colelitiasis, coledocolitiasis y
hay que recordar que ambas dan colico biliar y puede pasar desapercibido, asintomatico porque un
calcuo flotando en la vesicula no da dolo, puede haber dispepsia, llenura pospandrial, flatulencia, pero el
dolor se produce cuando el calculo se clava en el cistico. Un calculo en el coledoco tambien puede estar
flotando sin producir dolor.
EPIGASTRALGIA: Dolor tipo ardor, en gastritis.
APENDICITIS: Dolor agudo, intenso, progresivo. Que empieza en epigastrio, va a mesogastrio, y luego a
fosa iliaca derecha.
PANCREATITIS: Dolor penetrante como una puñalada, es transfixiante, en banda e incapacitante.
GASTROENTERITIS-COLITIS: Enfermedades del colon tambien producen dolor de tipo retorcijon, es como
sensacion de apretar.
DOLOR OBJETIVO: Es el dolor que yo provoco cuando palpo, el paciente puede llegar a consulta sin
dolor, pero si se lo toca siente dolor.
DOLOR SUBJETIVO: Es el dolor que se siente espontaneamente.
DOLOR VISCERAL: Originado en visceras y peritoneo visceral, es un dolor mal localizado de intensidad
moderada, como 7/10 u 8/10, en la respuesta del dolor interviene el sistema simpatico, por eso esta
acompañado de sintomas vasovagales, sudoración, taquicardia, palidez, diarrea, ejm, el dolor visceral es
la pancreatitis aguda.
DOLOR SOMATICO O PARIETAL: Esta orginado en las estructuras de la pared abdominal y en el peritoneo
parietal, enla respuesta intervienen los nervios perifericos, es un dolor agudo, intenso, bien localizado, y
esta en todas las patologias de peritonitis, eso quiere decir que el abdomen agudo, produce un dolor
somatico parietal.
DOLOR REFERIDO: Es un dolor que el paciente lo refiere en una zona diferente. Por ejm, apendicitis que
inicia en epigastrio, pero esta en fosa iliaca derecha, una ulcera duodenal donde a veces hay dolor en la
region supraclavicular derecha, los calculos o patologia de vesicula donde al paciente le duele en la
region infraescapular derecha y es un dolor referido. Entonces es un dolor que se percibe en regiones
anatomicas diferntes a la zona de estimulacion que comparten segmentos neuronal sensorial.
GRAFICO DE IRRADIACION DEL DOLOR
Ejemplo, calculo del riñon, el dolor puede ir desde la region inguinoescrotal hasta la region del
hipocondrio izquierdo derecho, ejemplo de esto un paciente que llegue con dolor testicular severo e
incapacitante en el testiculo y que al examinarlo el testiculo este sano, es un calculo renal, la patologia
de utero o de vejiga puede doler en la region lumbo sacra, atologia de colon o de estomago duelee en
hipocondrio derecho y se puede confundir con gastritis, colecistitis.
Este es ALICIA el cual se lo debe manejar muy bien.
ESTIMULOS POR LOS CUALES SE PRODUCE DOLOR:
1. MECÁNICOS: Tracción, distensión, estiramiento sobre las capas musculares de viceras huecas,
ejm, patologias como una hernia inguinal extrangulada, hernia epigastrica extrangulada, un
vólvulo intestinal.
2. INFLAMATORIOS: Todos los procesos inflamatorios como pancreatitis, gastritis, peritonitis, etc.
Carcacterizados por liberación de sustancias por quimiotaxis.
3. ISQUÉMICOS: Primario por embolia o trombosis por una arteria a nivel abdominal, como una
trombosis mesentérica o secundario por torsión como el Vólvulo intestinal que es mecanico pero
se convierte en vascular.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR, que hay que tener en cuenta cuando se describa la enfermedad actual.
- EDAD: Porque no todos los dolores son iguales en las diferentes edades.
- LOCALIZACIÓN Y CRONOLOGÍA DEL DOLOR
- INTENSIDAD DEL DOLOR
- TIPO DE DOLOR, Si es constante o intermitente, cuando es un dolor constante es porque esta
igual desde que inicio y se sospecha que es un proceso inflamatorio como pancreatitis, si el
paciente dice que hay momentos que duele y momentos que no, se llama intermitente o tipo
cólico y se piensa en procesos obstructivos: urolitiasis, litiasis de la via biliar.
FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR
- Respiracion
- Ingesta de alimentos
- Vómito
- Deposición
- Movimiento
- Postura corporal
Hay que preguntarle al paciente si le duele mas con la RESPIRACION y si dice que si, pienso en una
peritonitis, si el paciente refiere que el dolor aumenta cuando COME pienso en patología gastrica o
biliar, si el paciente VOMITA y le pasa el dolor hay que pensar en patología gastrica o biliar, si el dolor
CEDE con la deposición, se piensa en patología colonica, si reduce o aumenta con los MOVIMIENTOS O
POSTURA CORPORAL, cuando es movimientos es patología peritoneal, y la postura por ejm la
pancreatitis, si se coloca en posición fetal y le reduce el dolor, si se coloca boca abajo y le pasa es
gastritis, si se coloca decubito lateral izquiero y le pasa es colon.
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN EL CUADRANTE
- CUADRANTE SUPERIOR DERECHO: Todo lo que este en derecho es patologia biliar o hepatica,
pero tambien esta el riñon. ( Colecistitis aguda, coledolitiasis, úlcera duodenal, pancreatitis
aguda, pielonefritis aguda).
- EPIGASTRIO: Úlcera Péptica, esofagitis y pancreatitis, páncreas que duele en cinturon.
- CUADRANTE INFERIOR DERECHO: Si es mujer, patologia ginecologica, salpingitis, EPI, embarazo
ectópico, quiste ovarico, hernia inguinal, IVU.
- CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO: La más representativa es la diverticulitis, esta tmabien
salpingitis, quiste ovarico, colitis, IVU.
- CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO: patología gástrica, pancreática, renal, úlcera gástrica,
pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, urolitiasis.
- MESOGASTRICO: empezando alrededor del ombligo duodeno, se puede encontrar una
duodenitis, salpingitis aguda, pancreatitis aguda, hernia umbilical, onfalitis.
Esto es de las cosas más importantes para aprender porque si el dx es equivocado el paciente puede
morir.
SINDROME DE ABDOMEN AGUDO: Es una situación clínica severamente incapacitante, ( el paciente está
mal, caragado o en silla de ruedas), rápidamente repercute sobre el estado general del paciente, quiere
decir que el paciente dice por ejm estaba trabajando y no pude seguir trabajando, el dolor es
insosportable.
Es una situación clínica de urgencia, lo que quiere decir que si el paciente no es atendido puede morir,
cuyo tratamiento es generalmente quirúrgico, no siempre es quirúrgico porque hay patologías que
producen síndrome de abdomen agudo y no se operan.
Su complicación generalmente es la peritonitis.
- SINTOMA CLAVE: Dolor abdominal de inicio gradual y progresivo, cuya evolución puede ser en
promedio 6 horas, en un paciente previamente sano. Quiere decir que ese paciente si en un lapso
de 6 horas se complica y se retuerce del dolor significa que es un síndrome de abdomen agudo
- DIAGNOSTICO: Se realiza en primer lugar con una buena historia clínica, examen físico y se ayuda
con los parámetros de laboratorio.
- PARACLÍNICOS: Se puede pedir un CUADRO HEMATICO (CH) donde se evidencia leucositosis,
PARCIAL DE ORINA, (P de O) el cual va a ser normal porque no hay ninguna patología urinaria que
produzca abdomen agudo, por ello se lo pide para diagnóstico diferencial VELOCIDAD DE
SEDIMENTACION GLOBULAR (VSG ) Y PROTEINA C REACTIVA (PCR), Marcadores inflamatorios
agudos los cuales van a estar elevados, AMILASA para pancreatitis, FOSFATASA ALCALINA para
patologia biliar, GRAVINDEX, prueba de embarazo para descartar embarazo ectopico roto.
CAUSAS DE SINDROME DE ABDOMEN AGUDO
- En menores de 4 años, invaginación intestinal, porque los niños tienen un intestino muy laxo y
muy móvil.
- Adolescentes y jóvenes apendicitis aguda.
- Mujeres en edad reproductiva, embarazo ectópico roto, anexitis epiagudas.
- Mujeres mayores de 40 años quiste ovárico roto.
- Hombres entre 20 y 40 años, úlcera perforada y pancreatitis aguda. La la pancreatitis aguda
clásica produce síndrome de abdomen agudo pero no se opera una pancreatitis aguda, solo se
opera una pancreatitis hemorrágica, pero la aguda produce el síndrome de abdomen agudo pero
no se opera. La pancreatitis aguda producen pritaneo y a la inspección se observa signo de Cullen
y de Grey Turner positivo.
- Hombres mayores de 60 años diverticulitis perforada, trombosis mesentérica, úlcera péptica
perforada, hernia inguinal estrangulada o hernia umbilical estrangulada.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
1. INICIO
- Si es de inicio rápido es pancreatitis.
- Si es de inicio gradual es apendicitis.
- Si es de inicio súbito, hay que pensar en perforación viscera hueca, oclusión arterial, úlcera
péptica perforada o trombosis mesentérica.
2. DISTRIBUCIÓN
- Si el paciente tiene una úlcera perforada, esta inicia en epigastrio y luego se generaliza.
- El embarazo ectópico: empieza en hipogastrio y luego a las fosas iliacas.
- Apendicitis: inicia en epigastrio, luego mesogastrio y fosa iliaca derecha.
- Pancreatitis: es en cinturón, mesosastrio, epigastrio y flancos.
RELACIÓN CON OTRAS FUNCIONES:
- PERITONITIS: Aumenta con la respiracion y los movimientos, sudoroso, palido, se mueve le duele.
- ULCERA DUODENAL: Cede con la ingesta de alimentos
- ULCERA GASTRICA: Aumenta con la ingesta de alimentos
**PREGUNTA DE EXAMEN: cuál es la diferencia entre una úlcera duodenal y una úlcera gástrica
desde el punto de vista semiológico?
- La úlcera duodenal cede con la ingesta de alimentos pero en las úlcera gástrica el dolor
aumenta cuando se ingiere alimentos
- La úlcera duodenal es dolor tipo hambre, es como si estuviera vacío el estómago, y duele en la
noche.
- La úlcera gástrica es un dolor tipo ardor y duele más durante el día.
- La úlcera duodenal no cede con los antiácidos y la úlcera gástrica cede con los antiácidos.
SINTOMAS QUE ACOMPAÑAN AL ABDOMEN AGUDO:
- VOMITO: Siempre esta presente.
Por ejemplo en la apendicitis empieza el dolor y más o menos a las dos o 3 horas el paciente vomita así
no haya comido nada.
Segundo, se presenta vómito y dolor al tiempo en patología biliar y en ulcera perforada.
- En la obstrucción intestinal alta, el paciente primero vomita en cantidad y luego siente dolor, y
además se va a encontrar el paciente con distensión abdominal, sí es un íleo paralítico, ruidos
intestinales y movimientos peristálticos ausentes y si es un ileo mecánico, ruidos y movimientos
intestinales presentes. Ademas el el paciente va a referir que no ha hecho deposiciones y
tampoco vota se rectales
- DEPOSICIONES: si hay ausencia de deposiciones y de gases es obstrucción intestinal.
- DOLOR ABDOMINAL Y AMENORREA: carcteristica de embarazo ectópico o amenaza de aborto.
- SINTOMAS COLONICOS, URINARIOS: litiasis renal o pielonefritis la cual tambien tiene fiebre.
EXAMEN FISICO DE ABDOMEN AGUDO
Es importante tener en cuenta el estado en el cual ingresa al paciente, sí está sudoroso, pálido,
algido, o se ve mal
- INSPECCION: En la inspección del abdomen se va a encontrar distensión abdominal y alteración
del patrón respiratorio, si no hay oponente de patron respiratorio peritonitis.
- AUSCULTACIÓN: Esta puede ser variable, ruidos intestinales presentes o aumentados, disminuido
o ausentes.
- PERCUSIÓN: También puede ser variable puede haber Hipertimpanismo en Neumoperitoneo
(Ruptura de una viscera hueca, perforación gastrica) o Matidez en Hemoperitoneo (Trauma
cerrado de abdomen y pancreatitis hemorragia o patologia hepatica).
- PALPACIÓN SUPERFICIAL: Se encuentra Hiperalgesia diseminada, o Abdomen en Tabla ( primer
indicativo de que hay peritonitis).
- PALPACIÓN PROFUNDA: Blumberg Positivo y Mussy Positivo.
MANEJO DE ABDOMEN AGUDO
- Si se sospecha abdomen agudo, no hay que mandar al paciente a la casa, se lo deja en
observación ´´si no hay camillas hay que dejarlo en la cama del médico´´, hay que reevaluar al
paciente a las cuatro u 8 horas posterior al ingreso, pero sin dar medicamentos, no se debe
administrar analgésicos hasta estar seguro del diagnóstico, no hay que dejarse llevar por la
angustia de los familiares, se debe suspender la vía oral y administrar líquidos parenterales, y en
este aspecto también hay que tener cuidado con la ingesta de los alimentos y la familia, es
necesario pedir una segunda opinión por parte de otro médico profesional, y una vez he hecho el
diagnóstico hay que remitir al centro quirúrgico más cercano para que pueda resolver el
problema, lógicamente con los exámenes de laboratorio y la historia clínica completa.
¿QUÉ SE ENCUENTRA EN LA APENDICITIS AGUDA?
VARIANTES ANATOMICAS DE LA APENDICITIS
Cuando hacíamos la maniobra de sigaud1, uno hace palpación y la apendicitis generalmente es hacia
abajo, descendente y 45%, lateral interna 25%, lateral externa 17%, y la que está volteada que
retrocecal, esta última es la más grave, hola y si esta da es posible confundirse porque una apendicitis
retrocecal si se palpa puede dar dolor en flanco y hipocondrio lo que quiere decir que se puede
confundir con colecistitis, pero hay algo que la apendicitis retrocecal tiene y la colecistitis no y es
punto cistico +, murphy +, hasta ahí es colecistitis, pero si se hace Blumberg hoy se confirma apendicitis
retrocecal porque la colecistitis no da Blumberg.
En las variantes anatómicas podemos observar que la apendicitis puede irse hasta el lado izquierdo,
hacia la región superior, hacia la retrocecal, etcétera, pero generalmente 45% es descendente.
PLASTRON APENDICULAR
Este es una complicación de apendicitis aguda, es más común observarlo en los pacientes del campo
porque ellos tienden a tener el umbral del dolor más alto.
- Tiene una evolución más larga, porque generalmente un abdomen agudo puede durar hasta 72
horas es decir 3 días, en un plastrón apendicular hoy dura en los 3 días que se complica y luego la
sintomatología baja y puede durar hasta 10 días antes de consultar.
- El paciente no está tan comprometido en su estado general, lo que pasa es que el apéndice se
revienta, se perfora, y el peritoneo lo envuelve, evitando la peritonitis generalizada, por eso se
dice que es una peritonitis encapsulada.
- Al examen físico se va a encontrar una masa en la fosa iliaca derecha que es el plastrón.
- Su tratamiento inicialmente es médico, no se lo opera inmediatamente para evitar que se
reviente y se riegue el contenido, produciendo peritonitis generalizada y shock septico, cuando se
habla de tratamiento médico quiere decir que se hospitaliza al paciente y se lo cubre con
antibiótico de amplio espectro para gram positivos y gram negativos por 10 días, y se le puede
agregar hasta metronidazol que es para anaerobios.
- Diagnostico diferencial, hernia inguinal encapsulada, quiste ovarico organizado, embarazo ectopico
organizado.
En caso de estar listo y tener todo lo necesario para realizar la cirugía, se realiza siempre y cuando se
segura, teniendo en cuenta la línea imaginaria y el punto de Mc Burney, realizando la incisión
oblicua. Y también se puede hacer Rocky Davis y laparoscopia.
La tecnica quirurgica, consiste en entrar a la cavidad abdominal, la piel el tejido subcutáneo, y ubicar
el apéndice, lo primero que se hace es ligar la arteria apendicular, en la imagen se observa que ya
está ligada el mesoapendice y la arteria, se grampea con una pinza de kelly que es curva y con un
bisturi yodado se corta y se saca. Posteriormente se hace un muñon.
Se deja metido el muñon y coser y cerrar por planos.
