UNIVERSIDAD PARA EL BIENESTAR “BENITO JUAREZ GARCIA”
MEDICINA INTEGRAL Y SALUD COMUNITARIA
UNIDAD ACADEMICA JUAN R. ESCUDERO, TIERRA COLORADA,
GRO.
DRA. GUADALUPE NEOFITA HERNANDEZ RODRIGUEZ
ALUMNA: ACVS
MATERIA: OBSTETRICIA
GRUPO: 708 N.L 30
“HEMORRAGIA POSTPARTO”
HEMORRAGIA POSTPARTO
La Organización Mundial de la Salud define la HPP como una pérdida de sangre
de 500 ml o más en el término de 24 horas después del parto, mientras que la
HPP grave se define como una pérdida de sangre de 1000 ml o más dentro del
mismo marco temporal.
El “Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos de Australia y Nueva Zelanda”
considera a la HPP como la pérdida de sangre de 500 ml y HPP grave después de
una pérdida sanguínea de 1000 ml. Es importante tener en cuenta el nivel de
hemoglobina y su volumen sanguíneo previo para poder evaluar la gravedad de la
HPP.
Por lo anterior el programa ReVITALize de “Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos” considera como definición de HPP como pérdida de sangre mayor o
igual a 1000 ml o cualquier pérdida de sangre acompañada de signos o síntomas
de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al proceso de alumbramiento,
incluye perdida intraparto, independientemente de la vía finalización del embarazo.
Las fibras musculares miometriales corren en diferentes direcciones, y cuando el
útero se contrae, hay compresión y oclusión de los vasos que corren entre ellas e
impide el flujo sanguíneo desde el espacio vascular a la cavidad uterina, a través
del miometrio, por lo tanto, el mecanismo principal por el cual se previene el
sangrado excesivo es la contracción uterina.
Un mecanismo secundario de la prevención de la HPP, es la formación de
coágulos, sin embargo, como la contracción uterina es el mecanismo preventivo
primario, la HPP es rara cuando el útero está bien contraído, incluso cuando hay
un defecto de la coagulación
Causas
Atonía uterina
Traumatismos del tracto genital (laceraciones cervicales y vaginales)
Ruptura uterina
Retención de tejido placentario
Trastornos de coagulación materna
Clasificación de la hemorragia obstétrica
“T”Anteparto Causas
Postparto Factores de riesgo
Sobredistención uterina Polihidramnios, gestación múltiple,
macrosomía fetal
Primaria: Primeras 24 Fiebre,
Sobredistención uterina ruptura prolongada de
hrs posteriores al parto.
Tono: membranas
anormalidades Funcional/anatómica Parto precipitado, labor de parto
en la prolongada, miomatosis, placenta
contracción previa, anormalidades uterinas
Secundaria: Posterior
a las 24 hrs, hasta 6-12
semanas postparto.
uterina Relajantes uterinos, por ejemplo: Sulfato Terbutalina, agentes anestésicos
de magnesio y nifedipino halogenados
Distención vesical Puede evitar la contracción uterina
Tejido: Retención de cotiledones de la placenta
retención de
productos de Espectro de placenta acreta
la concepción Retención de coágulos
Laceraciones en la cesárea Mal posición, profundidad
Trauma:
lesiones del Ruptura uterina Cirugía previa en útero
tracto genital
Inversión uterina Multiparidad con excesiva tracción del
cordón
Estados preexistentes: Hemofilia “A” Historia de coagulopatías hereditarias
o enfermedad hepática
Púrpura trombocitopénica idiopática Hematomas
“Enfermedad de Von Willebrand”
Historia de HPP previa
Adquiridas en el embarazo: Hematomas
Trombocitopenia gestacional Hemofilia
adquirida
Pre-eclampsia con trombocitopenia, Elevación de tensión arterial
HELLP
Trombina Coagulación intravascular diseminada Fiebre, neutrofilia, neutropenia,
Enfermedad hipertensiva gestacional hemorragia anteparto, colapso súbito
Enfermedad in útero
Infección severa
Abruptio placentae o desprendimiento
de placenta normoinserta o accidente de
Baudelocque
Embolización de líquido amniótico
Infección severa Fiebre, neutrofilia, neutropenia
Abruptio placentae o desprendimiento Hemorragia anteparto
de placenta normoinserta o accidente de
Baudelocque
Embolia de líquido amniótico Colapso súbito
Tratamiento con anticoagulantes Historia de enfermedad
tromboembólica
Factores de riesgo: Tono
Factor de riesgo OR (95%)
Embarazo Múltiple 3.30 (1.00–10.60)
4.70 (2.40–9.10)
*HPP previa 3.60 (1.20–10.20)
Macrosomía Fetal 2.11 (1.62–2.76)
2.40 (1.90–2.90)
Falla en la progresión del segundo 3.40 (2.40–4.70)
estadio del trabajo de parto 1.90 (1.20–2.90)
Tercer estadio de trabajo de parto 7.60 (4.20–13.50)
prolongado 2.61 (1.83–3.72)
Anestesia general 2.90 (1.90–4.50)
Factores de riesgo: Trauma
Factor de riesgo OR (95%)
Episiotomía 4.70 (2.60–8.40)
2.18 (1.68–2.76)
1.70 (1.20–2.50)
Laceración perineal 1.40 (1.04–1.87)
2.40 (2.00–2.80)
1.70 (1.10–2.50)
Desgarros perineales 2.35 (2.15-2.34)
Parto instrumentado 1.43 (1.09-2.49)
Multiparidad 1.4 (1.2-1.7)
Factores de riesgo: Tejido
Factor de riesgo OR (95%)
Retención placentaria 7.83 (3.78–16.22)
3.50 (2.10–5.80)
6.00 (3.50–10.40)
Placenta acreta 3.30 (1.70–6.40)
Placenta previa 7.0 (6.6-7.3)
Factor de riesgo: Trombina
Factor de riesgo OR (95%)
Pre-eclampsia 5.00 (3.00–8.50)
2.20 (1.30–3.70)
Uso de anticoagulante 4.79 (2.72-8.41)
Anemia <9.0 g/dl 4.27 (2.79-6.54)
Enfermedad de Von Willebrand 3.31 (1.01-10.85)
En la mujer con hemorragia obstétrica es conveniente evaluar su causa utilizando
la nemotécnica de las “4 T”:
1. Tono (atonía uterina)
2. Tejido (retención de restos placentarios)
3. Trauma ( lesión cervical o vaginal durante el parto)
4. Trombosis ( desordenes de coagulación)
Identificar factores de riesgo
Desde la primera consulta o al llegar a urgencias- estratificacion de riesgos
Riesgo bajo
Sin incision uterina previa
Embarazo unico
Menor o igual a 4 partos previos
Sin coagulopatia conocida
Sin historia de hemorragia obstetrica
Riesgo intermedio
Cesarea previa o antecedente de cirugia uterina
Gestacion multiple
Mayor a 4 partos previos
Antecedentes de corioamnionitis
Historia previa de hemorragia obstetrica
Miomas de gran tamaño
Riesgo alto
Placenta previa o insercion baja
Sospecha de placenta acreta o percreta
Hematocrito menor a 30% y otros factores de riesgo
Plaquetas <100,000
Sangrado activo al ingreso
Coagulopatia conocida
Medio para reducir la incidencia de HPP
Manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto
Uso de uterotónico; se recomienda aplicarlo posterior a la exteriorización
del hombro anterior de la persona recién nacida. Se recomienda el uso de
oxitocina como uterotónico de primera elección en el postparto para
prevenir HPP. Dosis 10 UI IV o IM.
Pinzamiento y tracción del cordón umbilical
Masaje uterino del tercer periodo del trabajo de parto en todas las
pacientes.
Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para
evitar la inversión uterina, y la otra ejerce una tracción sostenida hacia abajo
sobre el cordón.
Los signos clínicos clásicos (taquicardia e hipotensión) son engañosos en l
gestante debido al notable incremento del volumen plasmático. Pueden no
manifestarse hasta que la hemorragia no ha sido muy cuantiosa.
El uso de carbetocina como uterotónico de primera elección para prevenir HPP en
situaciones especiales, tales como sobredistención uterina (polihidramnios,
embarazo de alto orden fetal o macrosomía fetal), trabajo de parto prolongado y
en pacientes en las que por alguna patología pre existente se requiere restricción
hídrica (cardiopatía, nefropatía, preeclampsia-eclampsia).
Se sugiere el uso de misoprostol con oxitocina en el caso de no contar con
carbetocina en situaciones especiales, tales como sobredistención uterina
(polihidramnios, embarazo de alto orden fetal o macrosomía fetal) y trabajo de
parto prolongado.
La "regla de 30" ayuda a estimar la pérdida sanguínea, ésta consiste en: si la
presión arterial sistólica de la paciente disminuye en un 30%, la frecuencia
cardiaca aumenta en un 30%, la frecuencia respiratoria aumenta a más de 30 por
minuto, la hemoglobina o el hematocrito caen un 30% y la producción de orina
disminuye a <30 ml/h, es probable que la paciente haya perdido el 30% de su
volumen de sangre.
Manejo multidisciplinario
Reanimación
Optimación
Estabilización
Evacuación
Recomendación no exceder 3,500 ml
Cristaloides 3:1 (3 ml por cada 1 ml de sangrado) hasta contar con
hemoderivados.
Riesgo del exceso de líquidos:
Coagulopatia dilucional
Incremento resistencias venosas en órganos solidos
Edema agudo pulmonar (hipoxemia, taquipnea, acidosis láctica)
Siendo la atonía uterina la 1ra causa de HO considerar primero la extracción
manual de restos placentarios, masaje uterino y compresión bimanual.
1ra elección
Oxitocina 20-40 UI en 1000 cc solución a 125 ml/hr
Riesgos: edema agudo pulmonar asociado a tocoliticos, vasodilatación con
incremento del GC, riesgo de isquemia miocárdica.
2da elección
Alcaloides ergoticos: carbetocina, metilergonovina.
Riesgos: vasoconstricción intensa y crisis hipertensiva. Evitar en cardiopatía
isquémica.
3ra elección
PGF2: carbaprost o misoprostol (800 mcg via rectal o SL)
Riesgos: broncoespasmo en pacientes asmáticas.
Debemos evitar:
Prevención inadecuada
Estimación incorrecta de perdidas
Diagnóstico tardío
Reanimación deficiente
Demora del tratamiento quirúrgico
No prevenir complicaciones
Técnica Zea para control de hemorragia obstétrica
El pinzamiento vaginal de las arterias uterinas es una técnica eficaz y sencilla en
el control de la hemorragia obstétrica, actúa a manera de torniquete conteniendo
la pérdida hemática y dando tiempo al clínico para asegurar el efecto de las
maniobras dirigidas hacia el control de la hemorragia o el traslado de la paciente.
Abordajes generales de hemorragia postparto
En la hemorragia masiva buscar ayuda, ABC: vías aéreas, respiración, circulación.
Iniciar dos vías endovenosas con catéter de calibre grueso, oxigenación, tomar
laboratorios inmediatos y considerar transfusión sanguínea.
Se recomienda utilizar procedimientos quirúrgicos conservadores para el control
de HPP sin respuesta a tratamiento farmacológico.
Se sugiere utilizar el abordaje posterior en la ligadura de arterias uterinas, ya que
es más rápido y sencillo, complementándose con ligadura de arterias ováricas en
su porción terminal, generando así una desarterialización selectiva uterina
(Técnica Posadas).
Se recomienda considerar a la histerectomía como tratamiento radical de última
opción en pacientes con HPP sin respuesta a tratamiento farmacológico y
quirúrgico conservador.
Bibliografía
Guía de Práctica Clínica GPC Prevención y manejo de la hemorragia
postparto. Actualización 2021
Guía de Práctica Clínica GPC Diagnóstico y Tratamiento del choque
hemorrágico en obstetricia Actualización 2017
Zea‐Prado, F., Sosa, S. E. Y., & Morales-Hernández, F. V. (2011).
Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: técnica
ZEA para control de hemorragia obstétrica. Perinatología y Reproducción
Humana, 25(1), 54-56. http://inper.mx/descargas/pdf/tecnicaZea.pdf
