Hernias de la pared

Abdominal
Dr. Fernando José González G.
Especialista en cirugía General y laparoscopia
Endoscopista Digestivo
 Objetivos

• Describir la anatomia de la pared abdominal y región inguinal.

• Describir los diversos tipos de hernia en relación a su localización.
• Describir la clasificación de las hernias mas utilizadas en el ámbito
quirúrgico.
• Describir de forma general los tratamientos quirúrgicos a emplear en
el tratamiento de hernia.
 Conceptos básicos
• Definición
• Componentes básicos:
 Localización

• H. inguinal.
• H. crural.
• H. umbilical.
• H. epigástrica.
• H. Spiegel.
• H. Lumbar
Etiología
• Congénitas: Defecto del
desarrollo, por persistencia del
conducto peritoneo vaginal en el
hombre (saco y contenido
persistentes al nacer) y persistencia
del conducto de NUCK en la mujer.

• Adquiridas.
• Recidivantes: posquirúrgico,
eventración
• Traumática.
Epidemiología
Tipos de hernia - Condición
 Conducto Inguinal

• Cilindro achatado
• Aprox 4 centímetros de longitud
• 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal.
• Cursa de lateral a intermedio, de profundo a
superficial, y de cefálico a caudal.
• Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo
mayor
• Anillo inguinal profundo: fascia transversales
• Contiene el cordón espermático o el ligamento
redondo del útero
 Límites
• Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y fibras
del músculo oblicuo menor .

• Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis,

grasa pre peritoneal, reforzada por el tendón
conjunto

• Pared Superior o Techo: bordes inferiores del

oblicuo menor y transverso.

• Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.

Orificio Miopectíneo de Fruchaud
Límites:
Superior: arco del transverso
Inferior: músculo Psoas, cresta pectínea
y el ligamento lacunar.
Cruzado diagonalmente por el ligamento
inguinal

Se divide en 3 triángulos

• Triángulo Femoral

• Triángulo Medio (Triangulo de Hesselbach)

• Triángulo Lateral
Orificio Miopectineo

Espina antero Nervio y vasos

femorales Anillo interno
superior
Arco transverso
Vasos
epigástricos
profundos

Tracto Anillo externo

íleopectíneo
Aponeurosis
psoas
Punto
débil Músculo
recto

Ligamento Gimbernat
(lacunar) Tubérculo
Púbico
Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial

Pared Anterior del

Conducto Inguinal
Plano del Oblícuo Interno y del Cremáster
Planos del Oblicuo Interno y Fascia Transversalis

Techo
Pared
posterior
Ligamento
Ileopúbico(Inguinal)
 Planos del M. Transverso y Fascia Transversalis

Fascia
Transversali
Tendón s
Conjunto
Plano de la Fascia Transversalis

Triángulo de
Hesselbach
Protrusiones Herniarias

Vasos
Epigástricos
 Causas

CONGÉNITAS:
• Falta de obliteración del proceso vaginal
• Deformidades pélvicas
• Atrofia de la vejiga
• Patologías del colágeno

ADQUIRIDAS:
• Tensiones y esfuerzos durante la vida:
• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados.
• Trauma.
 Diagnóstico
El examen clínico por sí sólo se recomienda para confirmar el diagnóstico de
hernia

Indicaciones de imagenología:
• Inflamación vaga de región inguinal
• Diagnóstico incierto

Estudios:
• US.
• MRI o TAC dinámica (con maniobra de Valsalva) si US negativo
 Clasificación de Gilbert (1989)

• Tipo I: hernia indirecta con anillo

interno pequeño, estrecho,
apretado apto para la colocación
de una prótesis prolene® de
6x11 cm plegada en forma de
paraguas a través del orificio
• Tipo II: anillo interno
moderadamente aumentado de
tamaño no mas de 4cm con
capacidad aún de sostener la
protesis
• Tipo III: anillo interno con
mas de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal que
puede incidir sobre los vasos
epigástricos.

• Tipo IV: hernia directa, todo

el piso del conducto inguinal
esta defetuoso.

• Tipo V: pequeños defectos

diverticulares de 1 o 2 cm
de diametro
Clasificación de Nyhus

• Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo

inguinal interno normal
• Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo
Inguinal Interno dilatado, pared inguinal
posterior intacta.
• Tipo III = Defecto en la pared posterior
a-Hernia Inguinal directa
b-Hernia Inguino escrotal, por
deslizamiento, en pantalón.
c-Hernia femoral
• Tipo IV = Hernia recurrente
Técnicas con Tensión

1. Bassini
2. Mc Vay
3. Shouldice
 TÉCNICA DE BASSINI
Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al
ligamento inguinal.
• Aislamiento del saco herniario
• Ligadura del saco a nivel del orificio
inguinal interno
• Apertura de la fascia transversal
desde el orificio inguinal profundo
hasta el pubis
• Reparación con sutura no absorbible

• Puntos separados de la triple

capa (Oblicuo menor, Transverso,
Fascia Transversalis)
• Reposición de los elementos del
cordón en la pared posterior Comentarios:
formada • Mucho dolor Post – Op
• Alto Grado de recurrencias
• Cierre de aponeurosis del oblicuo • Tejidos Anormales
mayor
TÉCNICA DE Mc VAY

• 1967, Chester McVay • Indice complicaciones 7-

• Disección del saco y 15%
resección en su base. • Indice de recidivas 15-
• Cierre del defecto 20%.
herniario con puntos
simples
• Plastia uniendo tendón • Hernias inguinales
conjunto con ligamento grandes, hernias
de Cooper con puntos inguinales directas,
simples. hernias recurrentes de la
ingle, y hernias
 Plastia. Puntos del tendón
Conjunto al ligamento de Cooper

Ligadura del saco y

Cierre del defecto herniario
 TÉCNICA DE SHOULDICE

• Diseñada en 1945 por Earle Shouldice

• Disección y ligadura del saco en su
• Indice de
base complicaciones del 5-
• Apertura de fascia transversalis del 10%
anillo hasta pubis
• Sutura en 4 planos
• Indice de recidivas
• Vaina del recto a cintilla iliopúbica
• Arco del transverso a ligamento
del 1% en clínica
inguinal Shouldice.
• Tendón conjunto a ligamento • 10% en el resto de
inguinal
los cirujanos
• Tendón conjunto a aponeurosis del
oblicuo mayor
 Apertura de fascia
transversalis

Primer plano: vaina de recto a Segundo plano: arco del

cintilla iliopúbica transverso a ligamento inguinal
 Cuarto plano: Tendón conjunto a hoja
de oblicuo mayor

Tercer plano: tendón conjunto a

ligamento inguinal
Tecnicas sin tensión

• Stoppa
• Lichtenstein
• Gilbert (PHS)
• Nyhus
• Laparoscopica
TÉCNICA DE STOPPA

• Diseñada en 1973 por Rene Stoppa

y Jean Rives
• Acceso anterior por línea media
• Disección del espacio preperitoneal
• Disección del saco uni o
bilateralmente
• Colocación de malla preperitoneal
• Indice de recurrencias del 5%
 TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• Diseñada en 1974 por Irving • Hernioplastia con malla libre

Lichtenstein de tensión
• Disección del saco sin ligarlo.
Solo se reduce
• Refuerzo el piso del conducto
inguinal con una malla de
• Colocación de malla plana polipropileno
• Indice de complicaciones del 1.1-
7% • El borde inferior de la malla
• Indice de recurrencia del 0.1 al se sutura al ligamento inguinal
2%
con sutura continua (no más de
4 pasadas), terminando
lateral al orificio profundo
 Invaginación del saco
directo

Invaginación del saco

indirecto
 Apertura de la malla y paso del
cordón

Fijación al arco del transverso y

ligamento inguinal con surgete
continuo
 Hernia incisional

• exposición, protrusión o hernia de vísceras abdominales, a través de

una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgica o
traumáticamente hacia otras zonas (torácica, perineal, lumbar o la
más frecuente, pared abdominal)
NOMENCLATURA

EVENTRACIÓN HERNIA INCIONAL HERNIA VENTRAL LAPAROCELE

Francés Inglés Inglés Español

Español
 Epidemiologia
• frecuencia de la hernia incisional está entre el 12-15% de todas las
laparotomías
• aumenta su frecuencia hasta el 23-40% en caso de que exista
infección añadida de la herida quirúrgica
• en un Hospital General, el porcentaje de cirugía de pared
abdominales de un 12-15%, correspondiendo aproximadamente el
7% a hernias incisionales
• más del 50% de las eventraciones se desarrolla durante el primer
año postoperatorio
 Factores de riesgo
• Edad
• sexo
• Cirugía abdominal contaminada o sucia
• Intervenciones de urgencia
• Diabetes, desnutrición, inmunodepresión
• Obesidad, broncopatía crónica, cardiopatías
• Cirujano/Técnica
• consumo de fármacos.
Factores de riesgo relacionado con la
cirugía
• duración de la intervención quirúrgica
• las pérdidas sanguíneas durante el procedimiento
• el tipo de incisión
• técnica empleada en el cierre de la pared abdominal
• el material de sutura
• la tensión de los tejidos pueden condicionar un aumento en el riesgo
de desarrollar eventración.
 Clasificación
Según su localización
Línea media Lateral Paraestomal

Supraumbilical Subcostal Paraileostomía

Periumbilical Transversa Paracolostomía
Infraumbilical Longitudinal
Xifopubiana Oblicua
Lumbar
 Clasificación
Según el tamaño

Mayores de 10cm Entre 5 – 10 cm Menores de 5 cms

Mayores o grandes Medianas Pequeñas

Diagnostico y métodos de imagen en las
hernias
• El diagnóstico de las hernias ventrales es fundamentalmente clínico

Métodos auxiliares
• Ecografía
• TAC
• Resonancia magnética
Indicaciones de cirugía
Clasificación de técnicas quirúrgicas
LUGARES ANATÓMICOS PARA
IMPLANTAR PRÓTESIS
• Premuscular: Anterior a la
aponeurosis de los rectos, siempre
con tecnica de Welti-Eudel.
• Retromuscular prefascial: Detrás
de ambos músculos rectos
anteriores (RIVES)
• Preperitoneal: Zona infraarqueada
de la pared abdominal anterior
(mediales e infraumbilicales)
• Intraperitoneal: Contacto con el
epiplón y asas (ARNAUD)

Parrilla, P y J.I. Landa. Cirugia AEC. Asociación española de cirujanos. Editorial médica
panamericana. 2ª edición. Madrid, España. 2010
 TECNICA DE CHEVREL
1. Incisión longitudinal de la hoja anterior de
la vaina de los m. rectos

2. Rebatimiento de los colgajos internos y

sutura de los márgenes de eventración con
puntos separados.

3. Sutura superpuesta de los colgajos internos

con dos hileras de puntos en U.

4. Instalación de la prótesis premúsculo-

aponeurotica

Parrilla, P y J.I. Landa. Cirugia AEC. Asociación española de cirujanos. Editorial médica
panamericana. 2ª edición. Madrid, España. 2010
Parrilla, P y J.I. Landa. Cirugia AEC. Asociación española de cirujanos. Editorial médica
panamericana. 2ª edición. Madrid, España. 2010
 TÉCNICA DE RIVES

VENTAJAS
• Disminuye la posibilidad de desarrollar:
1. seromas.
2. Hematomas.
3. Infección.
4. Menos molestias postoperatorias.
DESVENTAJAS
• Poco estético.
• Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos.

Parrilla, P y J.I. Landa. Cirugia AEC. Asociación española de cirujanos. Editorial médica
panamericana. 2ª edición. Madrid, España. 2010
 TÉCNICA DE ARNAUD

Parrilla, P y J.I. Landa. Cirugia AEC. Asociación española de cirujanos. Editorial médica
panamericana. 2ª edición. Madrid, España. 2010
TÉCNICA INTRAPERITONEAL
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
 Hernias lumbares
• Raras
• Región lumbar limitada:
• Arriba: Duodécima costilla
• Abajo: Crestas ilíacas
• Medialmente: Músculo espinal
• Anterior: Borde posterior del músculo oblicuo mayor

Skandalakis, John E. et al. Hernias. Anatomía y técnicas quirúrgicas. Mc-Graw Hill

interamericana. México D.F
 Triángulos lumbares
• Triángulo lumbar superior (Grynfelt):

• Base: Décima segunda costilla y el músculo serrato menor posterior e inferior

• Anterior: Borde posterior del oblicuo menor
• Posterior: Borde anterior del m. espinal
• Piso: Aponeurosis del músculo transverso del abdomen
• Techo: m. oblicuo mayor y dorsal ancho

Skandalakis, John E. et al. Hernias. Anatomía y técnicas quirúrgicas. Mc-Graw Hill

interamericana. México D.F
 Triángulos lumbares
• Triángulo lumbar inferior (Petit):
• Base: cresta ilíaca
• Anterior: Borde posterior del m.
oblicuo mayor
• Posterior: Borde anterior del m.
dorsal ancho
• Piso: m. oblicuo menor
• Cubierto por fascia superficial y
piel

Skandalakis, John E. et al. Hernias. Anatomía y técnicas quirúrgicas. Mc-Graw Hill

interamericana. México D.F
 Clasificación
• Según localización:
• Hernia del triángulo lumbar superior
• Hernia del triángulo lumbar inferior
• Hernia lumbar difusa: Han aumentado de tamaño y comprenden mayor
parte del espacio lumbar (traumáticas o incisionales)

Alvarez Caperochipi, Javier et al. Cirugía de la pared abdominal. Guías clínicas de la

asociación española de cirujanos. Arán. España. 2002
 Clínica y Diagnostico
• No existen síntomas patognomónicos de las hernias lumbares
• Tumoración a nivel del flanco.
• Dolor con hipersensibilidad a la palpación que desaparece al reducir
la hernia.
• Dolor referido a lo largo del nervio ciático, muslos y genitales
• Estrangulación 10%: Masa lumbar dolorosa, con dolor abdominal tipo
cólico, vómitos, distensión abdominal: obstrucción intestinal.

Alvarez Caperochipi, Javier et al. Cirugía de la pared abdominal. Guías clínicas de la

asociación española de cirujanos. Arán. España. 2002
 Diagnostico diferencial
• Lipoma
• Tumores de partes blandas
• Hematoma
• Absceso
• Paniculitis
• Tumores renales
• Seroma

Alvarez Caperochipi, Javier et al. Cirugía de la pared abdominal. Guías clínicas de la

asociación española de cirujanos. Arán. España. 2002
 Hernia umbilical

• Alteración de la fascia umbilical profunda, predispone a la aparición

de una hernia umbilical.
• Incidencia: 2% (ascitis, obesidad y multiparidad)
• Niños menores de 4 años y adultos mayores de 50
• Incarceración en el 17.7%

Alvarez Caperochipi, Javier et al. Cirugía de la pared abdominal. Guías clínicas de la

asociación española de cirujanos. Arán. España. 2002
 Clasificación.

Se clasifican en:
• Superiores: Triangular. Dentro de la bifurcación del ligamento
redondo
• Medias: En los bordes aponeuróticos mediales de ambos rectos
• Inferiores: Area triangular del uraco bifurcado debajo del borde
inferior del anillo
 Manifestaciones clínicas
• Disconfort.
• Dolor, protrusión herniaria con dolor y disconfort en epigastrio.
• Hernia tipo I o tradicional con 3 variantes:
• Hernia con anillo pequeño, cuyo saco se reduce y sólo causa disconfort
• Hernia voluminosa se acompaña de crisis de oclusión intestinal y trastornos
tróficos de la piel
• Hernia umbilical del cirrótico no es voluminosa, contiene epiplón y se objetiva
la salida de líquido.
• Tipo II o secundaria a laparotomía o laparoscopía por trócares
mayores de 10cm
 TECNICA DE MORESTIN

MUCHA TENSION
EN LOS TEJIDOS
PUEDEN
DA UN PRIMER AGREGARSE
PLANO INCIAL Y INCISIONES DE
DOBLE LINEA DE POSTERIORMENTE DESCARGA
SUTURA PARA UN PLANO PARAUMBILICALES
CIERRE IMBRICANTE QUE VERTICALES A 2 CM
PROTEGE LA LINEA DEL ORIFICIO
DE SUTURA SOBRE LA VAINA
DEL RECTO EN
SENTIDO
BILATERAL
 TECNICA DE MAYO
SUPERPONE CON
SUTURAS EL
COLGAJO
SUPERIOR SOBRE
EL INFERIOR UNOS
2CM

CERRAR EL
ANGULO FORMADO
CON SUTURA
CONTINUA

SUTURAR LA
SOLAPA SOBRE LA
CARA ANTERIOR DE
LA APONEUROSIS

RECIDIVA DEL 13-

54%
 TECNICA DE ZENO

SE UTILIZA
CUANDO HAY
BORDE INFERIOR MISMA
VISCERAS
SOBRE EL BORDE PRECAUCIONES
PEGADAS A ESTE
SUPERIOR EN LOS ANGULOS
COLGAJO
SUPERIOR
 TECNICA DE RIVES UMBILICAL
DISECCION DEL SACO
HERNIARIO

CIERRE DEL DEFECTO ES

RECOMENDABLE DE
DISECCION DEL EPP (AL
PREFERENCIA EN EL BORDE
MENOS 6CM)
INFERIOR DEL DEFECTO
SOBRE LA APONEUROSIS

MALLA SE COLOCA
ANUDAN CADA UNO DE LOS
MEDIANTE TECNICA DE
PUNTOS
PARACAIDAS

CUATRO PUNTOS
CARDINALES A LA
APONEUROSIS SE ESTRIAN
Y SE INTRODUCE LA MALLA