CBCL. ADULTOS.

Autoinforme. (18 a 60 años)

Nombre......................................................................................Edad:........................
Profesión:..............................................Desde hace:..................................

Por favor, tache su nivel de estudios máximo:

 Sin estudios  Diplomatura
 EGB o similar  Licenciatura
 Bachillerato o similar  Superiores (Doctorado)
Por favor, rellene este cuestionario para conocer su punto de vista, aunque otras personas
puedan no estar de acuerdo. No invierta demasiado tiempo en cada ítem. Anote cualquier
comentario adicional que considere oportuno junto a cada ítem, o al final de la hoja.
Asegúrese de responder a todas las cuestiones

I AMIGOS.

A. ¿Cuántos amigos cercanos tiene usted? (No incluido miembros de la familia).


Ninguno Solo uno  dos o tres 
cuatro o más 
B. ¿Cuántas veces al mes tiene contactos con esos amigos cercanos? (Incluidos en
persona, a través del teléfono, por e-mail...).

Ninguna uno o dos  tres o cuatro   más de cinco
C. ¿Qué tal se lo pasa con sus amigos cercanos?
 No todo lo Normal Bien 
Muy bien 
bien que querría
D. ¿Cuántas veces a la semana un amigo o familiar le visita?
 Ninguna  uno o dos  tres o cuatro  más de cinco
II. PAREJA.

¿Cuál es su estado civil?

Nunca me he casado / vivido en pareja Separado/a

Casado / vivo en pareja Divorciado/a
Viudo/a Otro.(Especifique)
¿Ha convido en los últimos 6 meses con esposa/o o pareja?

 NO. (pase a la pagina 2)

 SI. (Conteste las preguntas siguientes, por favor)
0=No es cierto 1=A veces me ocurre 2=Siempre o muchas veces me ocurre

Me lo paso bien con mi pareja 0 1 2 Mi pareja y yo discrepamos sobre 0 1 2

asuntos relacionados con la
convivencia
Mi pareja y yo tenemos problemas a la 0 1 2 Tengo problemas con la familia de mi 0 1 2
hora de compartir responsabilidades pareja
Me siento satisfecho con mi pareja 0 1 2 Me gustan los amigos de mi pareja 0 1 2
Mi pareja y yo disfrutamos con 0 1 2 El comportamiento de mi pareja me 0 1 2
actividades similares enoja
III. Familia:

Comparado con otras personas, ¿qué tal se lleva con...?

Mal Normal/variable Bien Sin contacto

Con sus hermanos No tengo    
Con sus hermanas No tengo    
Con su madre Ya murió    
Con su padre Ya murió    
Con sus hijos No tengo
   
Hijo mayor
2º hijo    
3º hijo    
4º hijo    
Con los hijos de su No tiene    
pareja (Hijastros)

IV. Trabajo:

En algún momento de los últimos 6 meses, ¿ha tenido algún trabajo remunerado?
 NO. (Pase a la sección V).  SI. Trabajo...............................
Por favor, marque 0, 1 o 2 para describir su experiencia en el trabajo.
0= No es cierto 1= a veces me ocurre 2= Siempre o muchas veces me ocurre.

Trabajo bien con otros 0 1 2 Hago cosas que pueden hacer que pierda 0 1 2
mi trabajo
Tengo problemas con los jefes 0 1 2 Me ausento de mi trabajo sin estar 0 1 2
enfermo o de vacaciones.
Hago bien mi trabajo 0 1 2 Mi trabajo es demasiado estresante para 0 1 2
mí
Tengo problemas para acabar mi trabajo 0 1 2 Me preocupa demasiado mi trabajo 0 1 2

Estoy satisfecho con mi situación laboral 0 1 2

V. Educación:

En los últimos 6 meses ¿ha asistido usted a algún tipo de curso o programa de
entrenamiento/mejora/reciclaje?

NO. Pase a la sección VI

SÍ. ¿Qué tipo de curso?..............................¿Qué titulación le otorga?........................
¿Qué expectativas le ofrece el haber realizado ese curso?............................................

Por favor, marque 0, 1 o 2 para describir su experiencia educativa.

0= No es cierto 1= a veces me ocurre 2= Siempre o muchas veces me ocurre.

Estoy bien con los otros estudiantes 0 1 2 Estoy satisfecho de mi situación 0 1 2

Hago todo aquello de lo que soy capaz 0 1 2 Hago cosas que pueden hacerme 0 1 2
Tengo problemas para terminar tareas 0 1 2 fracasar

VI. ¿Tiene algún tipo de dificultad o handicap?. Descríbalo

VII. Describa lo mejor de usted mismo.

A continuación encontrará una lista de ítems que describen a la gente. Imagine su
comportamiento en los últimos 6 meses.

Rodee el 2 si le ocurre MUY FRECUENTEMENTE

Rodee el 1 si le ocurre SOLO A VECES
Rodee el 0 si el comportamiento no le ocurre NUNCA O MUY RARAS VECES.

Por favor, conteste todos los ítems, incluso aunque considere que no le son aplicables.
Gracias.

1. Soy demasiado despistado 0 1 2

2. Aprovecho mis oportunidades. 0 1 2
3. Discuto mucho 0 1 2
4. Trabajo por encima de mi capacidad. 0 1 2
5. Culpo otros de mis problemas 0 1 2
6. Consumo drogas sin fines médicos (no incluido el alcohol o la nicotina). 0 1 2
¿Cuáles?..............
..................................................................................................................................
......
7. Me gusta alardear o presumir 0 1 2
8. Tengo dificultades para concentrarme o poner atención 0 1 2
9. No puedo apartar mi mente de ciertos temas. 0 1 2
Describe:...................................................
..................................................................................................................................
......
10. Tengo dificultades para permanecer quieto 0 1 2
11. Soy demasiado dependiente de los demás 0 1 2
12. Me siento solo 0 1 2
13. Me siento confundido, o “como en una nube” 0 1 2
14. Lloro a menudo 0 1 2
15. Soy bastante honesto 0 1 2
16. Tengo miedo a los demás 0 1 2
17. Fantaseo mucho 0 1 2
18. He tratado deliberadamente de dañarme o matarme 0 1 2
19. Trato de conseguir mucha atención 0 1 2
20. Rompo o daño mis propias cosas 0 1 2
21. Rompo o daño las cosas de los demás 0 1 2
22. Me preocupa mi futuro 0 1 2
23. Rompo las normas en el trabajo o en otro sitio 0 1 2
24. No como todo lo bien que debería 0 1 2
25. No quiero estar con otras personas 0 1 2
26. No me siento culpable después de haber hecho algo que no debía. 0 1 2
27. Soy celoso 0 1 2
28. Me he portado mal con mi familia 0 1 2
29. Tengo miedo de ciertos animales, situaciones o sitios distintos del trabajo. 0 1 2
Describa: ......
..................................................................................................................................
......
30. Mis relaciones con el sexo contrario son pobres. 0 1 2
31. Tengo miedo de pensar o de hacer alguna cosa mala 0 1 2
32. Siento que tengo que ser perfecto 0 1 2
33. Siento que nadie me quiere. 0 1 2
34. Siento que los otros deben “tirar de mí” 0 1 2
35. Me siento inferior 0 1 2
36. Me he hecho mucho daño accidentalmente 0 1 2
37. Me meto en peleas a menudo 0 1 2

Rodee el 2 si te ocurre MUY FRECUENTEMENTE

Rodee el 1 si te ocurre SOLO A VECES
Rodee el 0 si el comportamiento no te ocurre NUNCA O MUY RARAS VECES.

38. Me cuesta relacionarme con desconocidos. 0 1 2

39. Me muevo con gente que se mete en problemas. 0 1 2
40. Oigo sonido o voces que los demás no oyen. 0 1 2
Describa:...................................................
..................................................................................................................................
......
41. Actúo sin tiempo de pararme a pensar 0 1 2
42. Prefiero estar solo que con otras personas. 0 1 2
43. Miento o hago trampas. 0 1 2
44. Me siento abrumado por mis responsabilidades 0 1 2
45. Estoy nervioso o tenso. 0 1 2
46. Tengo “tics”, algunas partes de mi cuerpo se mueven cuando estoy nervioso. 0 1 2
Describa:...
..................................................................................................................................
......
47. Carezco de seguridad en mi mismo. 0 1 2
48. No les gusto a las otras personas 0 1 2
49. Puedo hacer ciertas cosas mejor que la mayor parte de las personas 0 1 2
50. Soy demasiado nervioso o ansioso. 0 1 2
51. Tengo vértigos o me siento mareado 0 1 2
52. Me siento muy culpable. 0 1 2
53. Tengo problemas para planificar lo que voy a hacer 0 1 2
54. Me siento muy cansado sin una buena razón. 0 1 2
55. Mis sentimientos van y vienen entre la euforia y la depresión 0 1 2
56. Problemas físicos sin causa médica conocida:
a. Dolores o molestias por el cuerpo (no incluye los dolores de cabeza o 0 1 2
estómago)
b. Dolores de cabeza. 0 1 2
c. Nauseas, sentirse enfermo. 0 1 2
d. Molestias en los ojos (no incluye los corregidos por las gafas) 0 1 2
e. Erupciones u otros problemas cutáneos. 0 1 2
f . Dolores de estómago. 0 1 2
g. Vómitos 0 1 2
h. Otras molestias 0 1 2
físicas...............................................................................................
..................................................................................................................................
......
57. He atacado físicamente a otras personas 0 1 2
58. Rasco mi piel u otras partes de mi 0 1 2
cuerpo(describe).......................................................
..................................................................................................................................
......
59. Dejo sin terminar cosas que debería hacer. 0 1 2
60. Hay pocas cosas con las que disfruto 0 1 2
61. Mi rendimiento en el trabajo es pobre 0 1 2
62. Tengo mala coordinación o soy torpe. 0 1 2
63. Prefiero estar con personas mas mayores que con los de mi propia edad. 0 1 2
64. Tengo problemas a la hora de establecer prioridades. 0 1 2
65. No quiero hablar 0 1 2
66. Repito algunos comportamientos una vez tras otra. 0 1 2
Describe..........................................
..................................................................................................................................
......
67. Tengo problemas para hacer o mantener amistades. 0 1 2
68. Grito demasiado. 0 1 2
69. Soy reservado, o guardo mis pensamientos para mí. 0 1 2
70. Veo cosas que otra gente piensa que no están allí. 0 1 2
Describa...........................................
..................................................................................................................................
......

Rodee el 2 si ocurre MUY FRECUENTEMENTE

Rodee el 1 si ocurre SOLO A VECES
Rodee el 0 si el comportamiento no ocurre NUNCA O MUY RARAS VECES.

71. Soy tímido o fácilmente avergonzado. 0 1 2

72. Me preocupa mi familia. 0 1 2
73. Paso mis responsabilidades a mi familia. 0 1 2
74. Me gusta “fardar” o “hacer el payaso”. 0 1 2
75. Soy demasiado tímido 0 1 2
76. Mi comportamiento es irresponsable. 0 1 2
77. Duermo más que la mayoría durante el día y/o la noche. 0 1 2
¿Cuánto?.................................
..................................................................................................................................
......
78. Tengo problemas para tomar decisiones. 0 1 2
79. Tengo problemas al hablar. 0 1 2
Describe.............................................................................
..................................................................................................................................
......
80. Defiendo mis derechos 0 1 2
81. Mi comportamiento es muy variable. 0 1 2
82. Robo. 0 1 2
83. Me aburro fácilmente 0 1 2
84. Hago cosas que otra gente considera extrañas. 0 1 2
Describe................................................
..................................................................................................................................
......
85. Tengo pensamientos que otra gente considera extraños. 0 1 2
Describe...................................
..................................................................................................................................
......
86. Soy irascible o irritable. 0 1 2
87. Cambio rápidamente de humor o de sentimientos. 0 1 2
88. Disfruto estando con la gente. 0 1 2
89. Me lanzo a hacer las cosas sin considerar los riesgos. 0 1 2
90. Bebo demasiado alcohol o me emborracho. 0 1 2
91. He pensado en matarme. 0 1 2
92. Hago cosas que pueden causarme problemas con la ley. 0 1 2
Describa...................................
..................................................................................................................................
......
93. Hablo demasiado. 0 1 2
94. Me gusta gastarles bromas a los demás. 0 1 2
95. Tengo un carácter fuerte. 0 1 2
96. Pienso demasiado acerca del sexo. 0 1 2
97. Amenazo con hacer daño a la gente. 0 1 2
98. Me gusta ayudar a los demás. 0 1 2
99. No me gusta estar demasiado tiempo en el mismo sitio. 0 1 2
100. Tengo problemas para dormir. 0 1 2
Describe.......................................................................
..................................................................................................................................
......
101. Me ausento del trabajo sin causa justificada 0 1 2
102. No me siento con mucha energía 0 1 2
103. Me siento infeliz o deprimido. 0 1 2
104. Soy mas fuerte que la mayoría. 0 1 2
105. La gente piensa que soy desorganizado. 0 1 2
106. Me gusta ser justo con los demás. 0 1 2
107. Siento que no puedo tener éxito. 0 1 2
108. Tengo tendencia a perder las cosas. 0 1 2
109. Me gusta probar nuevas cosas. 0 1 2
110. Me gustaría ser del sexo contrario. 0 1 2
111.Procuro no implicarme con otros. 0 1 2
112.Me preocupo mucho 0 1 2

Rodee el 2 si ocurre MUY FRECUENTEMENTE

Rodee el 1 si ocurre SOLO A VECES
Rodee el 0 si el comportamiento no ocurre NUNCA O MUY RARAS VECES.

113. Me preocupa mi relación con las personas del otro sexo. 0 1 2

114. Tengo dificultades para llevar mis cuentas saneadas o tengo excesivas 0 1 2
deudas.
115. Me siento agitado inquieto. 0 1 2
116. Me disgusto demasiado fácilmente 0 1 2
117. Tengo problemas para controlar mi dinero o mis tarjetas de crédito. 0 1 2
118. Soy demasiado impaciente. 0 1 2
119. No soy bueno con los detalles, me fijo poco o no les doy importancia 0 1 2
120. Conduzco demasiado rápido. 0 1 2
121. Procuro no llegar tarde a las citas 0 1 2
122. Tengo problemas para mantener mis empleos. 0 1 2
123. Soy una persona feliz. 0 1 2
124. Durante los últimos seis meses, ¿cuántos cigarrillos fuma al día? ..........al día
125. Durante los últimos 6 meses, ¿cuántas veces se ha emborrachado? ..........veces
126. Durante los últimos 6 meses, ¿cuántas veces ha consumido drogas?
(incluyendo marihuana, cocaína, y otras drogas, a excepción del tabaco y el ..........veces
alcohol)

ASEGURESE HABER CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS

Por favor, escribe algo que describa tus sentimientos, comportamientos o intereses: