Original

Evaluación de una prueba rápida para

diagnóstico de dengue en el nivel local
(Evaluation of a rapid dengue test at the local level)

Elizabeth Sáenz-Bolaños1, Jenny Lara-Araya1, Jorge Sequeira-Soto2, Anabelle Alfaro-Obando3

_____________________________________________________________________________________

Resumen
_____________________________________________________________________________________

Justificación y objetivo: Analizar concordancia entre la prueba rápida Dengue Duo IgM &
IgG® de la casa comercial PanBio®, aplicada en el nivel local de diferentes áreas del país y en
el Centro Nacional de Referencia de Virología (CNRV), con resultados obtenidos por MAC-
ELISA del CNRV.
Métodos: Resultados de 828 determinaciones de IgM dengue por Dengue Duo IgM & IgG® del
nivel local y del CNRV se compararon por el índice kappa con los resultados del MAC-ELISA
del CNRV. Para verificar el cumplimiento en procedimientos de la casa comercial, se realizó una
visita de inspección a los laboratorios y se envió muestras incógnitas para evaluar el
desempeño.
Resultados: El índice kappa de la prueba rápida en el nivel local contra el MAC-ELISA fue
0,62 (IC 95% 0,55-0,69) y la concordancia de los positivos del 75% (IC 95% 71-79). El índice
kappa de la prueba rápida en el CNRV fue 0,81 (IC 95% 0,88-1,74) y la concordancia de los
positivos del 93% (IC 95% 90-95). El 100% de los laboratorios mostraron condiciones adecuadas
para aplicar esta prueba; su personal fue capacitado, pero la atención de otros análisis dificultó la
lectura en el tiempo establecido. La concordancia de las incógnitas fue del 100%.
Conclusión: Se evidenció una diferencia significativa en el índice kappa y la concordancia de
1
Centro Nacional de Referencia
de Virología (CNRV) y los positivos, al aplicar la prueba rápida en los laboratorios y en el CNRV, hallazgos que
2
Centro Nacional de Referencia documentan que la descentralización de esta metodología requerirá un acompañamiento que
de Leptospirosis (CNRL), identifique factores causales de discordancia para subsanarlos y promover la generación de
Inciensa. resultados consistentes que orienten la toma de decisiones acertadas.
3
Caja Costarricense de Seguro
Social Descriptores: dengue, pruebas rápidas, diagnóstico de laboratorio, vigilancia epidemiológica,
Abreviaturas: CNRV, Centro índice Kappa
Nacional de Referencia de _____________________________________________________________________________________
Virología; INCIENSA, Instituto
Costarricense de Investigación Abstract
y Enseñanza en Nutrición y
_____________________________________________________________________________________
Salud; MAC-ELISA, Inmuno-
ensayo enzimático sobre fase
sólida de captura para IgM.
Background and aim: To analyze concordance of results obtained using the Dengue Duo IgM
Correspondencia: &IgG® rapid test (Pan Bio®) applied at the local level in different areas across the country and
Elizabeth Sáenz Bolaños.
Centro Nacional de Referencia the MAC ELISA used at National Reference Center for Virology (CNRV)
de Virología. Instituto
Costarricense de Investigación Methodology: The results of 828 dengue tests carried out with the Duo IgM& IgG® (Pan
y Enseñanza en Nutrición y Bio®) at local level and at the CNRV were compared by the kappa index with those obtained
Salud, INCIENSA. with a MAC ELISA test at the CNRV. An inspection visit to participating laboratories was made
Apartado 4-2250 Tres Ríos,
Costa Rica.
and unknown samples were sent to evaluate the performance of the participants and to check the
E-mail esaenz@[Link] fulfillment of the procedures used with the recommendations of the manufacturer.

230 AMC, vol 50 (4), octubre-diciembre 2008

 Prueba rápida para diagnótico de dengue / Sáenz-Bolaños et al
ISSN 0001-6002/2008/50/4/230-237 Results: The kappa index of the results of the rapid test used at local level in comparison with
Acta Médica Costarricense, ©2008
Colegio de Médicos y Cirujanos the MAC ELISA was 0.62 (CI 95% 90-95); the concordance of the positive samples was 75%
(CI 95% 71-79). The kappa index of the rapid test used at the CNRV was 0.81 (CI 95% 0.88-
1.74) and the concordance of the positive samples was 93% (CI 95% 90-95). All laboratories
showed ideal facilities to carry out the tests and the staff got the training required; however, the
attention to other analyses affected the reading within the time recommended. The concordance
of the unknown samples was 100%.

Conclusion: A significant difference was demonstrated in the kappa index and the concordance
of positive samples between the rapid tests carried out at the participant laboratories and at the
CNRV. These results imply that decentralization of this methodology would require continuous
support to identify correctable factors of disagreement and to promote the generation of consistent
results to orient the decision-making process.

Key words: dengue, rapid test, lab diagnostic, concordance of results, epidemiological
surveillance, kappa index.

Recibido: 18 de abril de 2008 Aceptado: 1 de Julio de 2008

El dengue es una enfermedad endémica en Costa Rica. aproximadamente 2 días después de notarse los síntomas4 y
Desde octubre de 1993 se reportaron los primeros casos de aumentan con rapidez alcanzando niveles muy altos a las 2
dengue, serotipo dengue 1 en la costa del Pacífico, y en los semanas, por lo que resultan fácilmente detectables.5 Así, la
años siguientes se han presentado brotes y epidemias de bibliografía documenta que al quinto día de la enfermedad el
distinta intensidad en diferentes regiones del país, causados 80% de los casos, tanto primarios como secundarios, tienen
por los serotipos dengue 1, 2 y 3.1 anticuerpos IgM detectables, mientras que entre el sexto y
décimo día de la enfermedad, los anticuerpos IgM se detectan
Es claro que el abordaje integral y oportuno del dengue entre el 90% y el 99% de los pacientes.3,6 Como en los
se inicia ante la sospecha clínica del caso. De esta manera es primeros 5 días de evolución de la enfermedad los anticuerpos
de vital importancia que el personal de salud proceda IgM no han alcanzado niveles séricos detectables, el
inmediatamente con la notificación obligatoria su diagnóstico serológico no es útil para el manejo clínico de
investigación y el manejo médico, como lo establece la un paciente con dengue, por lo que el médico, ante un caso
normativa nacional, sin esperar el resultado serológico del que evolucione como dengue hemorrágico, debe iniciar
laboratorio clínico del nivel local ni del Centro Nacional de tratamiento sin esperar el resultado de la prueba rápida que
Referencia. Esto significa que el aporte del laboratorio en la se realice en el nivel local.
confirmación diagnóstica es en apoyo a la vigilancia
epidemiológica de esta patología, y que, junto al análisis El método de elección para la vigilancia
integral de la información clínico-epidemiológico, permite seroepidemiológica del dengue es el inmunoensayo
documentar la actividad del dengue con el fin de orientar las enzimático sobre fase sólida de captura para IgM (MAC-
intervenciones que se realizan para su prevención y ELISA) antidengue. Este método es específico, sensible,
control.2,3 económico, sencillo y de relativa rapidez, que determina
infecciones actuales o recientes, aún cuando no permite
En la infección primaria por cualquier virus del complejo identificar los serotipos circulantes. Sin embargo, como en
dengue, se produce una respuesta de anticuerpos de la clase el comercio existen disponibles una serie de pruebas rápidas
IgM. Estudios sobre la cinética de la respuesta de anticuerpos para el diagnóstico serológico del dengue, estas resultan de
demuestran un incremento de inmunoglobulinas IgM en los fácil manejo y no requieren una infraestructura y equipo de
pacientes a los 2 días de haber disminuido la fiebre, con un laboratorio sofisticados,7-9 en Costa Rica su uso se ha
pico en la respuesta aproximadamente a las dos semanas y difundido tanto en la práctica privada como en la pública.
permaneciendo en sangre hasta por 3 meses. Por este Por esta razón, como parte del sistema nacional de vigilancia
comportamiento y para su diagnóstico se requiere una sola de esta patología y en el contexto de la descentralización del
muestra de suero obtenida al menos 6 días después de la diagnóstico serológico del dengue que contempla la
fecha de inicio de los síntomas. Estrategia Nacional de Gestión Integrada para la Prevención
y Control del Dengue en Centroamérica,10 este plan piloto
En las infecciones no primarias la respuesta de
aplicó la prueba rápida para detección de anticuerpos IgM e
anticuerpos IgM es variable y en algunas ocasiones está
IgG anti virus Dengue de PanBio®, llamada Dengue Duo
ausente o es muy baja, por lo que un resultado negativo a la
IgM & IgG® en el nivel local de diferentes áreas de nuestro
presencia de IgM contra dengue no excluye la posibilidad de
país y en el Centro Nacional de Referencia de Virología
exposición anterior a este virus, pero en estos casos existe un
(CNRV) del Instituto Costarricense de Investigación y
marcado incremento de los anticuerpos IgG que apararecen

231
Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) de Costa incógnitas a los laboratorios clínicos participantes. Por
Rica. En este sentido, el análisis comprendió el cálculo del último, se analizó la concordancia entre los resultados
grado de concordancia de los resultados obtenidos en cada obtenidos para IgM anti dengue con la prueba rápida
uno de los laboratorios participantes, con respecto a los realizada en el nivel local y en el CNRV con los resultados
resultados obtenidos por la técnica de MAC ELISA realizada obtenidos por la prueba de referencia MAC-ELISA realizada
en el CNRV. en el CNRV del INCIENSA. Además, se efectúo una
_____________________________________________________ comparación entre los resultados obtenidos para la IgG
antidengue por la prueba rápida realizada en el nivel local y
Materiales y métodos en el CNRV, sin referir a una prueba estándar.
_____________________________________________________
Para este plan piloto se utilizó como prueba de referencia
la técnica de ELISA, de captura de anticuerpos IgM (MAC-
Se analizaron los resultados de laboratorio obtenidos
ELISA) descrita en el manual de técnicas de laboratorio para
para la determinación de IgM contra dengue en 828 muestras
el diagnóstico y la caracterización del virus dengue del
de suero de pacientes sospechosos de padecer esta
Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí,11 que utiliza,
enfermedad y que consultaron en 13 establecimientos de
con algunas modificaciones, el CNRV. Para las distintas
salud del país, entre junio de 2005 y junio de 2006. En todo
variantes de esta técnica, se reporta, en general, un 10% de
momento las muestras de suero se conservaron a 4ºC. Previa
falsos negativos y un 1,7% de falsos positivos.12 Una lectura
capacitación de un profesional en microbiología y siguiendo
de una densidad óptica igual o mayor a 0,200 se considera
las indicaciones de la casa comercial, el laboratorio clínico
positiva para la determinación de anticuerpos IgM específicos
del nivel local sometió cada uno de los sueros al análisis con
contra el virus dengue. Ante una lectura en la densidad óptica
la prueba rápida de inmunocromatografía PanBio® Dengue
o absorbancia mayor a 0,150, pero menor a 0,200 en
Duo IgM & IgG®, y el resultado obtenido se anotó en la
presencia de síntomas clínicos compatibles con dengue, el
boleta de solicitud de análisis de laboratorio que acompaña
CNRV solicitó al nivel local tomar una segunda muestra con
a cada muestra.
el fin de confirmar el diagnóstico, esto porque un resultado
Tanto el suero analizado como la boleta con la negativo por anticuerpos IgM contra dengue en estas
información correspondiente al paciente y el resultado del condiciones, no excluye la posibilidad de exposición a este
laboratorio obtenido en el nivel local para la determinación virus. Un resultado inferior a 0,150 fue considerado como
de IgM e IgG para dengue por la prueba rápida, se refirieron, negativo.
cumpliendo con la cadena de frío y las normas de
Este protocolo utilizó como prueba rápida a comparar la
bioseguridad, al INCIENSA. En el CNRV, a cada uno de los
Dengue Duo IgM & IgG® de la casa comercial PanBio®,
sueros se les practicó la prueba serológica ELISA de captura
que tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 90%.
de anticuerpos IgM (MAC-ELISA), siguiendo los
En esta prueba inmunocromatográfica, cuando en la muestra
lineamientos establecidos como parte de la vigilancia de esta
del paciente están presentes inmunoglobulinas específicas
enfermedad, así como la misma prueba rápida de PanBio®
contra virus dengue de la clase IgM o IgG, estas se unen a
aplicada en el nivel local.
los anticuerpos contra IgM o IgG humanas que se encuentran
La información brindada por el CNRV del INCIENSA inmovilizados en dos líneas a través de la membrana casete.
al Sistema Nacional de Vigilancia del Dengue solo Los complejos de oro coloidal que contienen antígenos de
correspondió a las pruebas de MAC-ELISA, que son las dengue 1, 2, 3 y 4 son capturados por las IgM o IgG del
estandarizadas y estipuladas para la vigilancia de esta paciente, evidenciándose esta unión mediante la formación
enfermedad de notificación obligatoria, según lo establecen de una línea rosada visible. Este ensayo incluye una línea
las Normas Técnicas de Dengue.2 control que indica que el análisis ha sido desarrollado
correctamente.7 El análisis de los datos se realizó en el
Simultáneamente a este proceso de recepción, programa Win Episcope 0,213 a un nivel de confianza del
conservación, envío y análisis de muestras, el personal del 95%. Para evaluar la proporción de concordancia se utilizó
CNRV realizó un monitoreo de la calidad diagnóstica de el índice de kappa,14 en el cual un valor igual a 1,0 representa
cada uno de los laboratorios participantes, tomando en una concordancia perfecta, más allá de la intervención del
cuenta tres aspectos: primero, una visita de inspección a los azar, y un valor de cero indica que no hay concordancia.
laboratorios clínicos, contemplando variables sobre el Para valores mayores a 0,81 la fuerza de la concordancia se
recurso humano, la planta física y el seguimiento de las interpreta como muy buena; valores entre 0,61 y 0,80
instrucciones del procedimiento de la prueba rápida, corresponden a una buena concordancia; entre 0,41 y 0,60 a
información que se capturó mediante entrevista y observación moderada; entre 0,21 y 0,40 a débil y menores de 0,20 como
en un instrumento de recolección de datos diseñado para pobre.15
este fin. En segundo lugar se realizó una prueba de evaluación
externa del desempeño, para lo cual el CNRV envió muestras

232 AMC, vol 50 (4), octubre-diciembre 2008

 Prueba rápida para diagnótico de dengue / Sáenz-Bolaños et al
_____________________________________________________
rápida, 336 también fueron negativas por el MAC-ELISA
Resultados (91%, IC 95% 88-94) (Cuadro 1).
_____________________________________________________
Como se observa en la Figura 1, 112 de 450 muestras
(25%, IC 95% 21-29) positivas por MAC-ELISA, cuyos
El rango de muestras procesadas por los 13 laboratorios valores de absorbancia oscilaron desde 0,205 hasta 1,870
participantes en este plan piloto fluctuó entre un mínimo de con una absorbancia promedio de 0,720, resultaron negativas
8 y un máximo de 131 muestras. En los 828 casos incluidos,
el laboratorio clínico procedió conforme lo indica la
normativa técnica nacional, pero a la vez se analizó la 2.111
muestra por la prueba rápida de PanBio®. En el 80,5%
(667/828) de las boletas se consignó información sobre días
de evolución al momento cuando se tomó la muestra de
sangre. De ellas, solo 58 (8,7%, IC 95% 6,7-11,2)
correspondieron a menos de cinco días de evolución de la
enfermedad, 140 (21%, IC 95% 18,0-24,3) tenían 5 ó 6 días 1.583
de evolución y 469 (70,3%, IC 95% 66,7-73,7) reportaron 7
ó más días de evolución.

Con respecto a la determinación de los anticuerpos IgM

contra dengue, el análisis de la concordancia entre la

Absorbancia
totalidad de las pruebas rápidas realizadas en los laboratorios
clínicos participantes en este plan piloto y la técnica de 1.056
MAC-ELISA realizada en el CNRV logró un índice de kappa
de 0,62 correspondiente a una clasificación de buena.
Además, las pruebas rápidas realizadas en el nivel local y el
MAC-ELISA realizado en el CNRV concordaron en el 75%
de los resultados positivos (338/450) y en el 88% de los
negativos (333/378), o sea, que de un total de 383 muestras
0.528
positivas por la prueba rápida, 338 también resultaron
positivas por el MAC-ELISA (88%, IC 95% 85-91), y de un
total de 445 muestras negativas por la prueba rápida, 333
también fueron negativas por el MAC-ELISA (75%, IC 95%
0.200
70-79).

En el análisis de la concordancia entre la prueba rápida 0.000

realizada en el CNRV y la técnica de MAC-ELISA del Positivo Negativo
CNRV se obtuvo un índice de concordancia kappa de 0,81
correspondiente a una clasificación de muy buena, por lo Prueba rápida nivel local
que ambas pruebas realizadas en el CNRV coincidieron en el Mas de 5 días 5 días o menos
93% de los resultados positivos (417/450) y en el 89% de los
negativos (336/378), lo que indica que de un total de 459
muestras positivas por la prueba rápida, 417 también Figura 1. Distribución de resultados IgM por la prueba de PanBio®,
realizada en el nivel local, según las absorbancias obtenidas por
resultaron positivas por el MAC-ELISA (90%, IC 95% 88- MAC-ELISA en el CNRV y los días de evolución de las muestras
93), y de un total de 369 muestras negativas por la prueba analizadas. INCIENSA. Costa Rica, 2006.

Cuadro 1. Concordancia de la prueba rápida Dengue Duo IgM & IgG® en la totalidad de los
laboratorios clínicos participantes y en el CNRV con respecto al MAC-ELISA, realizado en el CNRV.
INCIENSA. Costa Rica, 2006
Concordancia Concordancia
Índice de concordancia
resultados positivos resultados negativos
Establecimiento Kappa ICa Interpretación % IC % IC
Laboratorios clínicos 0,62 (0,55-0,69) Buena 75 (71-79) 88 (84-91)
CNRV 0,81 (0,74-0,88) Muy buena 93 (90-95) 89 (85-92)

a. IC= Intervalo de confianza al 95%

233
por la prueba rápida realizada en el nivel local. De esas 112
muestras con resultados discordantes, 100 (89%) consignaban
2.111
el dato sobre los días de evolución, y de ellas, 3 (3%, IC 95%
0,6-8,5) correspondieron a menos de cinco días de evolución
de la enfermedad, 17 (17%, IC 95% 10-26) tenían 5 ó 6 días
de evolución y 80 (80%, IC 95% 71-87) reportaron 7 ó más
días de evolución; 45 de 378 muestras que resultaron
negativas por MAC-ELISA (12%, IC 95% 8,9-15,7)
1.583
obtuvieron resultados positivos por la prueba rápida aplicada
en el nivel local. De esas 45 muestras con resultados
discordantes, el 75% (IC 95% 58,8-87,3) tenían más de 5
días de evolución.

Absorbancia
Con respecto a la prueba rápida realizada en el CNRV, la
Figura 2 evidencia que de las 33 (7%) muestras negativas 1.056

por esta técnica, pero con resultados positivos por MAC-

ELISA, con valores de absorbancia que fluctuaron entre
0,211 y 1,753 con una absorbancia promedio de 0,554, el
93,1% (IC 95% 77,2-99,2) refirieron tener más de 5 días de
evolución al momento de la toma de la muestra. Por otra
parte, de las 42 (11%) muestras que el CNRV, obtuvo como 0.528

positivas por la prueba rápida y que por el MAC-ELISA se

reportaron IgM contra dengue negativas, el 79,5% (IC 95%
63,5-90,7) de estos pacientes, que aportaron la información,
0.200
contaban con más de 5 días de evolución de la enfermedad.

El análisis de los resultados obtenidos para las 828 0.000

determinaciones de los anticuerpos IgM contra dengue por la Positivo Negativo

prueba rápida realizada en el nivel local comparada con la

Prueba rápida nivel local
misma prueba rápida realizada en el CNRV, reportó un índice
Mas de 5 días 5 días o menos
de kappa de 0,72 (IC 95% 0,65-0,78), lo que indica que la
prueba rápida realizada tanto en el CNRV y en el nivel local
coincidió en el 78% (IC 95%=75-82) de los resultados
positivos (362/459) y en el 94% (IC 95% 91-96) de los Figura 2. Distribución de resultado IgM por la prueba de Pan Bio®,
negativos (348/369), por lo que de un total de 383 muestras realizada en el CNRV, según las absorbancias obtenidas por MAC-
positivas por la prueba rápida realizada en el nivel local, 362 ELISA en el CNRV y los días de evolución de las muestras
también resultaron positivas por la prueba rápida realizada en analizadas. INCIENSA. Costa Rica, 2006
el CNRV (94%, IC 95% 92-96), y de un total de 445 muestras
negativas por la prueba rápida aplica en el nivel local, 348
también fueron negativas por esa misma prueba rápida los obtenidos por la aplicación de esta prueba en el nivel
aplicada en el CNRV (78%, IC 95% 74-82). Con respecto a local, está influenciad, por los resultados individuales
los resultados discordantes, se debe señalar que de las 97 obtenidos por los laboratorios clínicos 9, 10 y 11, que al
muestras negativas por esta técnica realizada en el nivel local, momento de aplicar la prueba rápida en el nivel local
pero que resultaron positivas por esa misma prueba aplicada obtuvieron una concordancia débil o pobre para un índice de
en el CNRV, el 94,3% (IC 95% 87,1-98,1) refirieron tener más kappa menor o igual a 0,40 con respecto a la técnica de
de 5 días de evolución al momento de la toma de la muestra y MAC-ELISA del CNRV. En el caso de los resultados de las
de las 21 muestras que el nivel local obtuvo como positivas pruebas rápidas realizadas en el laboratorio participante
por la prueba rápida, pero que dieron negativas para la número 12, comparadas con los resultados del MAC-ELISA
determinación de anticuerpos IgM contra dengue, por esa realizado en el CNRV coincidieron en un 98% (42/43) de los
misma metodología realizada en el CNRV, el 88,2% (IC 95% resultados positivos y para el laboratorio 13, en un 75% (6/8)
63,6-98,5) de estas muestras, que contaban con la información, de los negativos, sin embargo, a pesar de que para ambos
correspondieron a más de cinco días de evolución de la laboratorios los otros resultados concordaron en un 100%
enfermedad cuando se les recolectó la muestra. (0/0), los valores de cero consignados no permiten aplicar la
metodología de análisis de datos utilizada.
En el Cuadro 2 se observan los resultados obtenidos por
laboratorio clínico participante, identificando que la Con respecto a la determinación de los anticuerpos IgG
diferencia que existe entre la concordancia de los resultados contra dengue, el análisis de la concordancia se realizó entre
conseguidos por la prueba rápida realizada en el CNRV, con los resultados obtenidos al procesar las 828 muestras por las

234 AMC, vol 50 (4), octubre-diciembre 2008

 Prueba rápida para diagnótico de dengue / Sáenz-Bolaños et al

Cuadro 2. Concordancia de la prueba rápida para virus dengue con MAC-ELISA por laboratorio.
INCIENSA. Costa Rica, 2006.

Concordancia Concordancia
Índice de concordancia
resultados positivos resultados negativos
Laboratorio
n Kappa ICa Interpretación % IC % IC
clínico
1 82 0,82 (0,60-1,04) Muy buena 83 (53-100) 98 (96-100)
2 36 0,76 (0,43-1,08) Buena 87 (74-100) 91 (76-100)
3 24 0,75 (0,36-1,13) Buena 90 (76-100) 100 (100-100)
4 118 0,68 (0,49-0,85) Buena 73 (56-90) 93 (88-98)
5 131 0,64 (0,47-0,81) Buena 88 (78-97) 79 (70-87)
6 14 0,63 (0,14-1,11) Buena 92 (77-100) 100 (100-100)
7 20 0,62 (0,21-1,02) Buena 88 (74-100) 100 (100-100)
8 116 0,44 (0,27-0,61) Moderada 50 (37-64) 92 (85-98)
9 79 0,36 (0,17-0,55) Débil 75 (64-85) 81 (59-100)
10 70 0,10 (-0,09-0,28) Pobre 39 (25-43) 72 (54-91)
11 87 -0,02 (-0,20-0,15) Pobre 79 (70-87) 16 (0-46)
12 43 NA NA b
NA 98 (93-102) NA NA
13 8 NA NA NA NA NA 75 (45-105)

a. IC= Intervalo de confianza al 95%

b. NA=No aplica

pruebas rápidas realizadas, tanto en los laboratorios clínicos 50% de los laboratorios participantes se realizó la lectura de
participantes en este plan piloto, como en el CNRV, la tira reactiva en el tiempo indicado en el procedimiento de
concordancia que corresponde a un índice de kappa de 0,66 la casa comercial. Sin embargo, el nivel de concordancia
(IC 95% 0,59-0,72), lo que se interpretó como bueno. Sin obtenido por los diferentes laboratorios no coincidió con el
embargo, los resultados de IgG contra dengue obtenidos por cumplimiento o no de los tiempos de lectura, tampoco hubo
esta prueba rápida realizada en el nivel local y el CNRV coincidencia en si la prueba rápida fue realizada por un
concordaron en el 64,5% (IC 95% 57-72) de los resultados profesional o un técnico capacitado, o la cantidad de otros
positivos (111/172), y en el 96% (IC 95% 94-98) de los análisis de laboratorio o actividades por realizar durante la
negativos (630/656). De un total de 137 muestras positivas jornada laboral.
por la prueba rápida realizada en el nivel local, 111 también
resultaron positivas cuando la prueba rápida se aplicó en el Con respecto a la evaluación externa del desempeño
CNRV (81%, IC 95% 74-88) y de un total de 691 muestras efectuado por el CNRV a los 13 laboratorios clínicos, el 85%
negativas por la prueba rápida en el nivel local, 630 también de los participantes (n=11) enviaron los resultados. La
fueron negativas en el CNRV (91%, IC 95% 89-93). concordancia de estos fue de un 100% para un índice de
kappa de 1,0 (IC 95% 0,66-1,03) con respecto a los resultados
Durante el desarrollo del plan piloto, personal del CNRV de las muestras incógnitas obtenidos por las técnicas
visitó 12 de los 13 laboratorios clínicos participantes. diagnósticas del CNRV.
Mediante entrevista y observación se identificó que el 100% _____________________________________________________
de los laboratorios visitados cuentan con una planta física e
iluminación adecuados para realizar las pruebas rápidas. En Discusión
10 (83%) de los laboratorios la persona que realizó la prueba _____________________________________________________
rápida recibió capacitación en INCIENSA, mientras que en
los laboratorios 5 y 8, el profesional en microbiología Los resultados de IgM contra dengue obtenidos por la
capacitó al personal técnico que realizó las pruebas. Dado prueba rápida de PanBio® realizada en el nivel local y en el
que el 100% del personal que realizó las pruebas rápidas nivel central se compararon contra los resultados de IgM
también debe ejecutar entre 15 y 250 análisis de laboratorio que dio la técnica de MAC ELISA lo cual, en apoyo a la
por día, e incluso atender asuntos administrativos, solo en el vigilancia epidemiológica del dengue, se realiza de rutina en

235
el CNRV desde octubre de 1993. En general, para estas dos Los resultados en la determinación de los anticuerpos
situaciones, al obtener intervalos de confianza al 95% en IgM deben interpretarse con precaución y a la luz de los
diferente orden de magnitud, se evidenció una diferencia hallazgos clínico epidemiológicos, debido a que el nivel de
significativa con respecto al índice de kappa y el porcentaje anticuerpos detectables depende de los días de evolución de
de concordancia de los resultados positivos obtenidos al la enfermedad que tenga el paciente al momento cuando se
aplicar la prueba rápida en los laboratorios de los le toma la muestra y de si el paciente cursa con una infección
establecimientos de salud y en el CNRV, lo que indica que la primaria o secundaria. Así, un resultado negativo temprano
aplicación de la prueba rápida en el nivel local, en general no en el curso de la enfermedad no excluye una infección por
detectó un 25% de las muestras positivas para IgM dengue dengue y si los síntomas clínicos persisten, se requiere
que si detectó el MAC-ELISA, mientras que la misma repetir la prueba con una segunda muestra, mientras que un
diagnóstico de laboratorio positivo por IgM en la fase aguda
prueba rápida ejecutada en el CNRV no identificó un 7% de
de la infección por el virus dengue podría definir el
esas muestras IgM dengue positivas por MAC-ELISA.
diagnóstico diferencial. Sin embargo, como los anticuerpos
Sin embargo, las diferencias obtenidas al comparar los IgM pueden persistir entre 60 a 90 días, los resultados
resultados individuales reportados por cada uno de los positivos deben ser provisionales porque su detección no
laboratorios participantes, en donde el rango del índice de necesariamente significa que la infección aguda es por
concordancia varía entre -0,02 a 0,82, con un porcentaje de dengue, sino que la persona sufrió la infección por dengue
en el trascurso de los últimos 3 meses.
concordancia de los resultados positivos que oscila entre el
39% y el 98%, indica que la transferencia de esta metodología Además, en la determinación de estos anticuerpos para
requerirá de un proceso de acompañamiento y revalidación, dengue se ha documentado reacción cruzada con otros
sobre todo en aquellos laboratorios cuyo índice de kappa flavivirus como Fiebre Amarilla, Virus Nilo del Oeste,
resultó inferior a 0,415 y en los que este sistema no resultó Encefalitis de San Luis y también puede presentarse
efectivo porque detectó el 50% ó menos de las muestras estimulación clonal inespecífica. Por otro lado, se debe
positivas, de tal forma que se logren identificar los factores considerar que la sintomatología en curso puede obedecer a
causales de esta discordancia para subsanarlos. Aún cuando otra patología con presentación clínica muy similar a la del
los resultados de la visita a los laboratorios y la concordancia dengue; es posible desarrollar un cuadro de fiebre
en los resultados de tres muestras incógnitas indicaron que hemorrágica por dengue (FHD) en pacientes con una
las condiciones locales para aplicar esta prueba son infección primaria y en estos casos tampoco se debe descartar
adecuadas, los sesgos correspondientes a los resultados de la una coinfección.3,19,20
rutina pudieron deberse a condiciones inherentes al método
En países como el nuestro, donde el dengue es endémico
en sí y al desempeño diario del personal que labora en las
y se ha documentado la circulación de tres de los cuatro
diferentes jornadas, realizando otras pruebas de laboratorio
serotipos de este virus,1 las infecciones secundarias resultan
y atendiendo en forma simultánea múltiples tareas. Para ser muy comunes, por lo que el personal de las regiones de
este procedimiento es importante que siempre se garantice salud, conocedor de este perfil epidemiológico, debe estar
que el espacio físico en el cual se realiza la prueba cuente alerta a identificar la presentación del cuadro clínico para
con iluminación adecuada, lo realice personal con experiencia aplicar adecuada y efectivamente la definición de casos
y se cumpla con la metodología indicada por la casa sospechosos que activan el sistema de vigilancia del dengue
comercial,16-18 de tal forma que genere resultados consistentes, y establecen el protocolo de atención por seguir2,21,22 ya que
confiables y oportunos para la toma de decisiones, ya que el el país cuenta con criterios de hospitalización y de monitoreo
uso de estos permitirá determinar si lo notificados son casos de los pacientes con dengue que han garantizado una tasa de
confirmados de dengue o si se trata de otra enfermedad letalidad y estancias hospitalarias bajas.23, 24
clínicamente similar.3,9
La fase crítica de los pacientes con dengue, es en los
Al descentralizar el diagnóstico del dengue, como se primeros días de evolución de la enfermedad, por lo que el
consignó en la Estrategia Nacional de Gestión Integrada abordaje clínico en esta fase no se beneficia con una
para la Prevención y Control del Dengue en Centroamérica,10 determinación de anticuerpos IgM contra dengue, que en
el trabajo del laboratorio local no será el diagnóstico general alcanzan niveles detectables por la gran mayoría de
individual de cada caso, sino, apoyar el sistema de vigilancia las técnicas serológicas después del quinto día de evolución
epidemiológico, identificando mediante métodos serológicos de la enfermedad.
nuevas áreas hacia donde pueda propagarse la enfermedad y
Considerando los resultados obtenidos por el CNRV en
orientar el diagnóstico en presentaciones atípicas de algunos este plan piloto y en concordancia con la bibliografía,25,26
casos. La función del CNRV se concentrará en identificar los una vez implementado un programa de capacitación,
serotipos del virus dengue circulantes, realizar el diagnóstico supervisión y evaluación externa del desempeño, al igual
diferencial con otras enfermedades virales, a la vez que debe que el MAC ELISA, la prueba PanBio® Dengue Duo®
implementar, ejecutar y coordinar un programa de puede ser una herramienta rápida y eficiente por usar para la
confirmación diagnóstica y evaluación externa del detección de IgM aplicada a la vigilancia epidemiológica del
desempeño a los labortorios que integren la red. dengue, sobre todo en áreas alejadas y de difícil acceso, y

236 AMC, vol 50 (4), octubre-diciembre 2008

 Prueba rápida para diagnótico de dengue / Sáenz-Bolaños et al

con limitaciones de infraestructura en el laboratorio, así 9. Groen J, Koraka P, Velzing J, Copra C, Osterhaus A. Evaluation of six
como en apoyo al trabajo de campo que permita confirmar la immunoassays for detection of dengue virus-specific immunoglobulin
M and G antibodies. Clin Diagn Lab Immunol 2000; 7: 867-871.
sospecha clínica de dengue para orientar las acciones de
10. Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social, Inciensa,
prevención y control iniciadas.17
OPS/OMS. Plan Nacional para la Estrategia Centroamérica de Gestión
Integrada para la Prevención y Control del Dengue. Costa Rica;
Sin embargo, de acuerdo con el grado de desempeño 2005.
que se requiera para el sistema de vigilancia epidemiológica
11. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, Técnicas de laboratorio
de esta patología, considerando las implicaciones costo- para el diagnóstico y la caracterización del virus dengue, La Habana,
beneficio de las intervenciones que se aplican, el país debe Cuba; Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, 2001.
decidir el rango aceptable de sensibilidad y especificidad 12. Guzman MG, Kourí G. Dengue diagnosis, advances and challenges.
que está dispuesto a aceptar al seleccionar la prueba de Int J Infect Dis 2004; 8:69-80
laboratorio comercial que descentralizará. 13. Thrusfield M, Ortega C.; Blas I de, Noordhuizen JP, Frankena K. WIN
EPISCOPE 2.0: improved epidemiological software for veterinary
Agradecimiento medicine. Vet Rec. 2001; 148:567-572.
14. Tarabla H. Epidemiología Diagnóstica. Santa Fe, Argentina:
Al personal de los laboratorios clínicos de la Caja Universidad Nacional del Litoral, 2000.
Costarricense de Seguro Social (CCSS) participantes en este 15. Altman DG. Practical statistics for medical research. New York:
plan piloto por realizar los análisis, aportar información, Chapman and Hall, 1991
facilitar el apoyo logístico local y colaborar en que se 16. Word Health Organization. The Use of rapid syphilis tests. Geneva,
cumpliera con este proceso. Y a todo el personal del Centro Switzerland, 2006.
Nacional de Referencia de Virología (CNRV) del INCIENSA, 17. Peeling R, Smith P, Bossuyt P. A guide for diagnostic evaluations. Nat
por el apoyo técnico que permitió enriquecer este trabajo. Rev Microbiol. 2006; 4 (12 suppl): S2-S6.
Este plan piloto se realizó con fondos suministrados por el 18. World Health Organization. Special Programme for Research &
Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Training in Tropical Diseases. Evaluation of diagnostic tests for
Nutrición y Salud (INCIENSA), la Caja Costarricense de infectious diseases: General principles. The TDR diagnostics
evaluation expert panel. Nat Rev Microbiol 2006; 4 (12 suppl): S20-
Seguro Social (CCSS) e Inmunolab Costa Rica (Investigación S32.
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