Universidad Nacional del Salvador
Facultad de Medicina
Departamento de cirugía
Cátedra
Cirugía I
Docente
Dr. Hugo Mora
Alumna
Melissa Lisbeth Arévalo Lazo
Tarea
Historia clínica 1
Grupo de tutoría
5
Jueves 24 de Abril del 2025, San Salvador.
● DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: L.R. D
Edad: 70 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Viudo
Ocupación: Agricultor
Dirección. Cantón Natividad, la libertad.
Escolaridad: Ninguna
Religión: Católico
Raza: Mestizo
Nacionalidad: Salvadoreño
Hospital: Hospital Nacional Rósales
Servicio: Neurocirugía
Cama: 6
Expediente: 6708-18
Fecha de ingreso: 14-04-25
Fecha de historia:23/04/25
Fuente de información: El paciente
Consulta por:” Ya no me podía mover”
Presente enfermedad: Paciente de 70 años con antecedentes de
hernias lumbares, en control en hospital Zacamil, refiere que hace 1 mes
inicia con dolor en la región lumbar (L4-L5) de tipo punzante, moderada
intensidad, 6/10, acompañado de espasmos musculares,y hormigueo el cual
mejoraba con el reposo y empeoraba con la actividad física , hace 16 días
refiere que el dolor se le exacerbó y se le irradió hacia ambos miembros
inferiores, tornándose incapacitante para la deambulación, escala 9/10, razón
por la cual decide acudir a Hospital Zacamil y en el cual hacen referencia a
Hospital Nacional Rósales.
Antecedentes médicos.
● Hernias lumbares desde hace 4 años, sin tratamiento.
● Hipertensión arterial tratado con Irbesartán 300 mg + hidroclorotiazida
12.5mg 1 tableta vo cada día
Examen físico
Signos vitales.
Presión Arterial : 140/100 mmhg
Frecuencia Cardíaca : 110 lpm
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Saturación de oxígeno:94%
Temperatura: 35.4 ºC
Apariencia General: paciente masculino cursando la séptima década de la vida
cuya edad cronológica coincide con la edad aparente, crónicamente enfermo,
biotipo endomorfo, vistiendo ropa particular, orientado en tiempo lugar y persona.
En posición decúbito lateral con múltiples hematomas en miembros superiores con
buena higiene y venoclisis en antebrazo derecho.
Examen físico por sistemas
❖ Piel: piel trigueña , con áreas de manchas solares, hematomas en ambos
miembros superiores.
❖ Cabeza: normocráneo, sin lesiones, ojos simétricos color café , pupilas
isocóricas reactivas a la luz. Fosas nasales permeables, sin Aleteo nasal,
mucosa bucal hidratada, color rosada.
❖ Cuello: simétrico, sin presencia de masas,ni adenopatías, no ingurgitación
yugular, sin limitación del movimiento.
❖ Tórax: Simétrico, adecuada expansión costal, murmullo vesicular presente,
no hay presencia de ruidos patológicos.
❖ Abdomen: abundante pináculo adiposo, tipo globoso, peristaltismo presente,
matidez hepática y esplénica presentes en áreas respectivas, abdomen
blando y depresible, sin dolor a la palpación superficial ni a la profunda.
❖ Columna: a la inspección, color normal, no presenta dolor al tacto suave en
la región de L4-L5 , presenta limitación y dolor de tipo punzante, al
movimiento rotatorio, de derecha hacia la izquierda, limitación a la flexión y
extensión, refiere que el dolor se le irradia hacia ambos miembros inferiores.
❖ Extremidades: normotonicas, normotróficas, sin presencia de edemas.
Examen neurológico:
Estado mental : paciente consciente y orientativo en tiempo, lugar y persona,
colaborador a la entrevista, no presenta cambios conductuales, memoria inmediata
y a largo plazo conservadas.
Pares craneales:
I par (nervio olfatorio): se le solicitó al o Inter que cerrara los ojos y ocluye una
fosa nasal con su dedo índice, se le dio a oler café y chocolate mientras se le
preguntó si percibía el aroma a lo que contestó que sí, y nombró correctamente los
olores.
II par: , fondo de ojo papila óptica con bordes bien definidos, sin presencia de
alteraciones.
III, IV, VI par: apertura palpebral normal, con presencia de 6 movimientos cardinales
normales, vasos sanguíneos ligeramente dilatados.
V par: (nervio trigémino) rama sensitiva: se le colocó un algodón en la mejilla y
mostró sensibilidad conservada, rama motora: se le pidió que mordiera con fuerza y
se pudieron palpar los músculos maseteros.
VII par (nervio facial): frunció el ceño cerró los ojos con fuerza, sonrió e infló las
mejillas, distingue sabores.
VIII par (nervio auditivo) es capaz de percibir cuchicheos en ambos oídos.
IX par ( nervio glosofaríngeo) con un bajalengua se le tocó la faringe, presencia de
reflejo nauseoso y contracción.
X par (nervio vago) : se le observó cómo se elevaba el velo del paladar al
pronunciar la letra A, además de la articulación normal de la voz.
XI par ( nervio accesorio) se le pidió que girara la cabeza mientras el examinador
ejercía una fuerza en la dirección contraria, logró vencerla, fuerza del músculo
trapecio con conservada.
XII par ( nervio hipogloso) : se le solicitó que sacara la lengua, no se observaron
atrofia ni desvíos en el movimiento.
Reflejos: reflejos bicipital, tricipital, rotulianos, aquileo, conservados.
Examen del sistema motor: sin temblor normocinetico, sin fasciculaciones, sin
disminución de trofismo muscular, tono normal en miembros superiores e inferiores,
fuerza muscular: es capaz de contrarrestar la fuerza gravitatoria y contra resistencia,
miembros inferiores: es capaz de contrarrestar la fuerza gravitatoria y la fuerza
contra resistencia.
Examen del sistema cerebeloso
Marcha: presenta dificultad para la marcha debido al dolor además de dificultad
para mantenerse en bipedestación sin asistencia.
VI. Impresión diagnóstica:
Lumbalgia y ciática
VII. Diagnósticos diferenciales
Estenosis del canal raquídeo : el dolor y la debilidad junto con el hormigueo en las
extremidades orientan a pensar en este diagnóstico y se descarta porque el dolor se
originó en la región lumbar.
Artrosis: el dolor con el movimiento que cede al reposo orienta a pensar en este
diagnóstico se descarta porque no hay presencia de hinchazón.
Tratamiento:
● Descompresión lumbar
● Tramadol 50mg vo cada 6h
