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1. DEFINICIÓN
Protocolo donde se establece las directrices para tratamiento de la Apendicitis
Aguda.

2. OBJETIVO
Generar atención estandarizada, mejorar la oportunidad y seguridad del paciente
con la patología mencionada.

3. ALCANCE

Aplicar para todo paciente que sea atendido en la institución y que tenga
diagnostico confirmado de Apendicitis Aguda.

4. CONTENIDO

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

El sello distintivo patogénico es siempre la obstrucción luminal del apéndice

seguida por la invasión bacteriana secundaria, siendo esta la causa de la mayoría
de los cuadros de apendicitis. La obstrucción puede ser identificada en el 40% de
los casos de apendicitis. (9)
Estudios experimentales sugieren un proceso similar al de la obstrucción intestinal
como fenómeno primario y la infección bacteriana como fenómeno secundario La
secreción continua de líquidos por la mucosa del apéndice obstruido distiende el
lumen, eventualmente excediendo presión venosa y llevando a isquemia tisular
para finalmente producir necrosis. (10)
Las causas de obstrucción incluyen fecalitos, cálculos, tumores, parásitos,
cuerpos extraños y raramente bario. Otras causas de obstrucción. luminal son
cuerpos extraños, goma de mascar, madera, amalgamas, bario, tumores
metastásicos.
Aunque raros, los tumores primarios también se encuentran: carcinoide,
adenocarcinoma, Sarcoma Kaposi, Linfoma Burkit. En una tercera parte de los
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pacientes sin obstrucción aparente, puede incluirse la infección por virus,

parásitos, bacterias, trauma o materia fecal.

En aproximadamente el 11% de los apendices con inflamación aguda y en el 21%

de los que presentan apendicitis aguda complicada se presentan fecalitos o
calculos, en tanto en los que son resecados en forma incidental apenas se
encuentran en un 2%, ademas los fecalitos o calculos se asocian con una mayor
frecuencia con apendicitis perforada o abscesos apendiculares, señalando todo lo
anterior como un posible papel causal, sin embargo su hallazgo casual en una
radiografia de abdomen por una cusa diferente de sospecha de apendicitis no
constituye indicación de apendicectomia profiláctica. (11)
Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera
isquemia, edema y acumulación de moco, este es transformado por las bacterias
en pus y aparecen ulceras en la mucosa, a continuación las bacterias destruyen la
pared apendicular, el proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo
parietal, en esta etapa hay una apendicitis supurada y se caracteriza por dolor en
fosa iliaca derecha, la trombosis de los vasos sanguíneos, produce necrosis de la
pared y gangrena, cuando ocurre esto estamos ante una apendicitis aguda
gangrenada. La pared grangrenada permite el paso de bacterias a la cavidad
peritoneal contaminándola, apareciendo luego signos de peritonitis localizada y
posteriormente generalizada, al avanzar el proceso el apéndice se perfora donde
la pared es mas débil, su contenido purulento escapa y da origen a una peritonitis
generalizada, si el epiplon y las asa delgadas logran mantener aislado el foco ,
persiste como peritonitis localizada y se forma un absceso o un plastron
apendicular, dolor en fosa iliaca derecha.
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La Historia natural de apendicitis no progresa siempre. a veces el paciente se

queja de dolor intermitente por semanas o meses Se ha asociado con
apendicitis crónica: Colitis ulcerativa, Sarcoidosis, Poliarteritis nodosa,
Enfermedad de Crohn, TBC y otros.
Mucho se a estudiado sobre la bacteriología de la apendicitis, siendo esta
polimicrobiana predominando los anaerobios y los Gram negativos predominando
en casi todos los cultivos realizados: Bacteroides fragilis y Schericha coli .
Otros microorganismos aislados son: los peptoestreptococcos, pseudomosas ssp.
(13).
El dolor primero es de tipo visceral; el estimulo parte en las fibras nerviosas
situadas en la capas musculares, sigue por los nervios esplagnicos y de alli pasa
a la cadena simpática, luego a través de ramos comunicantes ingresa a las raices
posteriores de la medula. La sensación es mal localizada alrededor de la zona
media del abdomen.
Luego continua con dolor tipo referido o vicero parietal que es un dolor
localizado en un sitio diferente a donde esta el proceso inflamatorio al avanzar la
enfermedad ej: (epigastrio); Las fibras nerviosas provenientes de las viceras
ingresan junto con otras fibras que llevan información de otras estructuras, al
llegar a la corteza esta interpreta el impulso como si proviniera de la neurona
somática que entra a la medula junto con la viceral, este dolor es mucho mejor
localizado y se presenta cuando el proceso inflamatorio compromete la pared
apendicular.
El dolor peritoneal o peritoneoparietal la información es llevada por fibras
cerebro espinales localizadas en el peritoneo parietal y el mesenterio. La
localización es mucho mas precisa y ante un estimulo el dolor es mucho mas
intenso, se produce cuando se perfora el apéndice y se produce una peritonitis.
(12)
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PRESENTACIÓN CLINICA
Normalmente la apendicitis se presenta con signos y síntomas característicos. La
secuencia clásica es primero dolor luego emesis y por ultimo fiebre.
Inicialmente causa dolor visceral localizado en epigastrio o periumbilical,
presumiblemente debido a distensión del apéndice. También suele estar
acompañada de anorexia, nauseas y vomito empeorando así el cuadro. La
inflamación mas avanzada produce irritación de estructuras adyacentes o el
peritoneo, fiebre de bajo grado y dolor peritoneal localizado en el cuadrante
inferior derecho. La fisiopatología explica la clásica migración del dolor causada
por apendicitis. El punto máximo de dolor puede ser distinguido como punto de
Mc Burney: 5 cm de la espina iliaca Anterior Superior en una línea trazada desde
el ombligo.
La localización atípica del apéndice puede llevar a hallazgos clínicos inusuales.
En el caso de apéndice retrocecal o retroiliaco, el dolor puede ser pobremente
localizado y puede no ocurrir la transición de epigastrio a cuadrante inferior. El
apéndice pelvica frecuentemente causa dolor en el cuadrante inferior izquierdo o
el hipogastrio, con ausencia de dolor y es reflejado por incrementado dolor
durante un examen rectal. Síntomas inusuales de urgencia urinaria y defecatoria
se deben a la irritación causada por el proceso inflamatorio adyacente y la diarrea
y disuria pueden estar presentes. (1) (9) (12) (14) (15) (16)

DIAGNOSTICO
El diagnostico precoz de la la apendicitis aguda es relativamente fácil en la
mayoría de los casos, pero puede ser difícil en las edades extremas, por lo cual
en los niños muy jóvenes y ancianos son los grupos etareos donde la perforación
es mas común.
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Las tasas mas altas de falsos diagnósticos del orden entre el 30 al 40% se
observan en mujeres en edad reproductiva, especialmente entre los 20 a 40 años,
por la dificultad que implica el diagnostico con las enfermedades inflamatorias de
la pelvis femenina. (17) en una revisión de cerca de 5000 apendicetomías
realizadas en hospitales del departamento de defensa de los E.U. se hallo una
tasa promedio de apéndices normales de 13.2%, 9.4% en hombres y 20% en
mujeres. (18).
Una tasa aceptable de apendicetomías esta en un rango del 10-15%. (19).
A continuación se describirán los signos y síntomas presentes en la apendicitis
aguda: El dolor es comúnmente el primer síntoma de apendicitis, clásicamente
el dolor vago, medio epigástrico o periumbilical despierta al paciente en la noche
pero no es inicialmente severo, después alcanza su pico al rededor de 4 horas,
este disminuye, luego migra al cuadrante inferior derecho.
Generalmente el dolor aumenta de intensidad y migra hacia la fosa iliaca derecha
entre las 12 a 24 horas de comenzada la sintomatología, la localizacion del dolor
que migra hacia la fosa iliaca derecha es un signo presente en mas del 80% de
los pacientes con apendicitis aguda y tal vez el signo clinico mas importante. (20)
La mayoría de pacientes buscarán atención médica dentro de 12 a 48 horas.
el dolor usualmente ocurre antes del vómito, y el paciente no tiene usualmente
experiencia similar de síntomas previos al episodio presente. (Evidencia III). (1)
(9) (12) (14) (15) (16)(18)(19).
Anorexia, nausea y vomito ocurren en grado variable, aunque están presentes
usualmente en mas del 50% de casos, algunos estudios reportan que estos
signos están presentes en el 96% de los casos. (21) La presentación clásica
ocurre en solo la mitad o dos terceras partes de pacientes De hecho el cirujano no
lo podría considerar sinequanon para el diagnostico de apendicitis aguda. Una
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falla en reconocer presentaciones no clásicas de apendicitis aguda llevará a un

retardo en el diagnostico e incremento de morbilidad .
La defensa abdominal: es un estado de contracción voluntaria del músculo
abdominal, los músculos están tensos, contraídos porque el paciente conoce o
tiene miedo que el examen sea más doloroso. El miedo puede ser parcial o
general por el tacto o la percusión. (20)
La rigidez conocida también como defensa involuntaria. El mejor estudio de
dolor abdominal ha descrito rigidez como un espasmo reflejo involuntario de los
músculos de la pared abdominal nunca resulta del tacto. (20)
Dolor de rebote: se presiona el área en cuestión lo suficiente para presionar el
peritoneo, el paciente puede experimentar dolor, pero se debe ejercer una presión
firme por aproximadamente 30 a 60 segundos, idealmente con maniobras de
distracción, el dolor debe ceder, sin avisarle y usualmente mientras el paciente
está distraído, se remueve la mano lentamente sobre el nivel de la piel. si se
observa que el paciente gesticula es mas indicativo que un gesto de dolor.
(Evidencia tipo III) (22).
Signo de Rovsing: Signo referido al test de dolor de rebote. Presionar
profundamente y uniformemente el cuadrante inferior izquierdo, luego liberar
presión súbitamente. La presencia de dolor en el cuadrante inferior derecho
durante palpación o dolor de rebote referido en el cuadrante inferior derecho
durante liberación es considerado un signo Rovsing positivo . (20)(22)
Signo del psoas: Con el paciente en posición supina preguntarle al paciente
levantando el muslo contra su mano colocada justo sobre la rodilla,
alternativamente con el paciente en decúbito lateral izquierdo, extender la pierna
derecha del paciente en la cadera, dolor incrementado con cada maniobra es un
signo positivo e indica irritación del músculo psoas por un apéndice inflamada.
(20).
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Signo del obturador: Es similar mecánicamente al del psoas. Flexión pasiva de

cadera derecha y rodilla y rotación interna de la pierna a la cadera, contrayendo el
músculo obturador. Este signo se ha estudiado independiente del psoas pero la
mayoría de los clínicos le atribuyen la misma significancia. (20)
Examen rectal: ha sido considerado como un signo valioso, pero en los niños el
tacto rectal resulta incómodo e indeseable y aumenta su aprehension. Hoy se
conocen sus limitaciones y la tendencia es a eliminarlo, excepto en casos
selccionados. Un dolor percibido en el lado derecho pero no en el izquierdo al
examen rectal es indicativo de apendicitis pélvica. Es un signo extremadamente
subjetivo y pobremente descrito en la mayoría de test de examen físico. No hay
estudios que valoren el examen rectal dentro de la técnica evaluativa. (1)(20)
La presencia de masa indica enfermedad avanzada, Absceso. Los signos rectales
y vaginales son tardíos. Algunos centros sugieren dejar el Examen rectal para
aquellos en quienes la patología pélvica o uterina se sospecha o en
presentaciones atípicas que sugieren apéndice pélvico o retrocecal. La diferencia
de Temperatura axilo-rectal mayor de 1grado Centígrado tampoco es un dato útil
(Evid. III) (22).
Cuando el apéndice esta en posición retrocecal, el dolor puede revestir un patrón
diferente, el dolor y la incomodidad son menores y el paciente niega dolor al
caminar.
La posición retrocecal del apéndice ha sido hallada en diferentes estudios en el
20-60% de los casos y no altera la presentación clínica de la apendicitis. En la
serie de 94 operaciones por apéndices agudas la posición retrocecal se presentó
en el 29% de los casos (23).
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En las mujeres embarazadas, el crecimiento uterino desplaza el apéndice en

dirección del cuadrante superior del abdomen, lo cual ubica la sintomatología y
signos físicos en la parte alta y superior del abdomen. (19)
La fiebre usualmente no es muy alta, cuando se registran temperaturas superiores
a 39 c. se debe sospechar algún otro proceso diferente a la apendicitis, excepto
los pacientes que presentan un proceso supurativo o perforado que exhiben
temperaturas altas. (1)(19).
Por ningún motivo ante signos claros de apendicitis aguda se debe perder tiempo
en test diagnósticos, por cuanto la falla de emprender una intervención quirúrgica
temprana puede significar la catrastrofe de una apendicitis no diagnosticada
oportunamente que se perfora.

TEST DE LABORATORIO EN APENDICITIS AGUDA

No son especialmente útiles en el diagnostico de apendicitis aguda temprana.
Para pacientes con signos y síntomas típicos de apendicitis aguda mínimos
estudios diagnósticos son necesarios, se solicitarían cuadro hematico con
diferencial, uroanalisis, creatinina y BUN, otros estudios incrementarían costos.
(16).
Cuadro temático: Aproximadamente el 90% de pacientes tienen un conteo de
células sanguíneas blancas elevado entre 10000 y 15000 por mm3. Sin embargo,
bajo ciertas circunstancias un conteo anormal de células blancas puede
observarse y algunos pacientes con apendicitis perforada pueden presentar
leucopenia y usualmente mostrar alguna desviación a la izquierda., o al contrario
un excesivo número de PMN y bandas.
La leucocitosis con desviación a la izquierda es reportada aproximadamente en el
80% de los pacientes, pero tiene muy baja especificidad.
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En un estudio realizado sobre la utilidad de recuento leucocitario en el diagnostico

de la apendicitis aguda reporto una especificidad del 51%, sensibilidad del 75%,
valor predictivo muy bajo del 25%.(1) (12) (15) (18) (19).
Uroanálisis: puede ser de importancia si hay hematuria microscópica o excesivo
numero de células blancas, consistente con un diagnostico de calculo renal o
infección urinaria. Un uroanálisis anormal puede también observarse en pacientes
con apéndice inflamado cerca al uréter o la vejiga. La Densidad urinaria elevada
que es común en apendicitis aguda perforada, lo es también en hipovolemia
deshidratación . Al igual que la presencia de cuerpos cetónicos. (16)
En jovencitas se ha solicitado VES. Esta usualmente es normal en apendicitis
aguda temprana. Si esta significativamente elevada puede reflejar enfermedad.
inflamatoria crónica. Otros test de laboratorio son menos necesarios aún a menos
que el paciente esté deshidratado e hipovolémico. En esos pacientes el BUN, y
electrolitos séricos deben determinarse. (16)
En un estudio que Incluyó 204 pacientes adultos con edades entre 15 a 45 años.
Si se acepta el resultado de este estudio y su valor, podría concluirse que desde
el punto de vista de acceso a mejor evidencia, el conteo total de células blancas
en sangre podría contribuir significativamente a tomar una decisión clínica para
pacientes con conteo de leucocitos mayor que 19000 o menor que 7000 por ml.
En una población similar a la estudiada por Dueholm esto podría constituir cerca
del 18% de todos los pacientes evaluados por apendicitis aguda, siendo menos
de 1 en 5 el chance que el conteo de leucocitos afectará apropiadamente tomar
una decisión clínica en pacientes con posible, pero no inequívoca apendicitis
aguda. (26).
Como conclusión, la leucocitosis y la fórmula blanca son el examen con mejor
Sensibilidad pero es menor que los criterios clínicos.
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La VES tiene muy baja Sensibilidad y Especificidad. Y la Proteína C reactiva se

encuentra elevada, pero evalúa procesos de inflamación

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICOS

En un intento por proveer un diagnostico preoperatorio acertado en pacientes con

sospecha clínica de apendicitis, se han solicitado estudios imagenológicos. Que
han incluido Radiografía de abdomen, US ,CAT, RMN , Estudios con Tc
[Link].
En general los estudios pueden retrasar la terapia quirúrgica definitiva e
incrementar costos y riesgos de complicación y se han evaluado en pacientes
con presentación sugestiva pero no diagnóstica de apendicitis.
RX DE ABDOMEN SIMPLE: Es de valor limitado porque si es normal no excluye
apendicitis. Su mejor indicación es la de pertinente a determinar el estado del
patrón gaseoso y a descartar la presencia de una impactacion fecal.
El único signo específico radiográfico de apendicitis es un apendicolito, que es
visto solo en el l0 % de pacientes. . Aunque ésta es de bajo costo relativamente,
una Radiografía simple rara vez da el diagnostico correcto (16)
Ecografia abdominal: Es útil en pacientes con sintomatología atípica.
Especialmente en niños, fue practicada por primera vez por a deutsch RG
Leopold en 1981. Normalmente se utilizan transductores de alta frecuencia ( 5-7.5
MHz).
El primer criterio para apendicitis es una apéndice no compresible de 7mm o mas
de diámetro o la presencia de apendicolito, otros signos sonograficos son: la
perdida de la ecogenicidad del anillo submucoso, gas o burbujas en el lumen, la
presencia de colección o loculacion. Se considera negativo el estudio si la
apéndice presenta un diámetro de 5mm o menos. No se visualiza o no hay
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presencia de fluido pericecal o masa ecogenica, aun asi puede ocurrir la

apendicitis. (16).
La sensibilidad alcanza casi el 100% en los casos de apendicitis aguda
obstructiva bien desarrollada, pero es considerablemente menor en caso de
apendicitis temprana.
Identifica el apéndice distendido, aunque es mas difícil si el paciente es obeso, o
tiene apendicitis perforada o variante una anatómica. Igualmente visualizar
apéndice completamente normal representa una limitante para excluir apendicitis.
En la literatura hay reportada sensibilidad desde el 76- 96%, especificidad: 64-
94% y precisión diagnostica de 83-95%. (16)(30)
La sensibilidad y especificada para el diagnostico de apendicitis en niños y
mujeres embarazadas han sido reportados con los mismos rangos antes
descritos. (16)(27)
Un meta-análisis de 17 artículos que involucra a 3358 pacientes en lenguaje
inglés publicados desde 1986 a 1994 , describió para uso de US: Sensibilidad de
84.7%, Especificidad de 92.1% (Cociente de probabilidad: 5.25),prevalencia de
apendicitis : 80%. Valor Predictivo Negativo: 59.5%. Valor predictivo
Positivo :19.5% precisión diagnostica de: 88.9.
Los autores concluyen que la ecografía es más útil en pacientes con probabilidad
inderteminada de enfermedad después de la evaluación inicial. Para pacientes
con examen positivo sugieren procedimiento quirúrgico, para los pacientes con
examen no sugestivo sugieren observación. (27)
En un estudio multicentrico y prospectivo realizado por once departamentos de
cirugía en Alemania y Austria en 2280 pacientes con dolor abdominal agudo se
encontró que la ecografía practicada en 870 casos (38%) tuvo una sensibilidad de
55% y una especificidad del 95% y un valor predictivo negativo de85%. Los
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autores concluyen que no existe beneficio comprobado en la utilización de la

ecografía del apéndice en la practica clínica rutinaria. (31)
La ecografía abdominal es de especial utilidad en mujeres en edad reproductiva,
en quienes es frecuente el hallazgo de de apéndices normales hasta en un 35-
40 % de las apendicetmias. (28).
La ecografía abdominal combinada con la transvaginal sirve para diferenciar
patología de los ovarios y anexos, y de máxima utilidad para el diagnostico
diferencial en mujeres con dolor en la region central o inferior en el abdomen.
Aunque en la literatura no hay en el momento estudios que puedan comparar el
uso de la ecografía abdominal vs transvaginal para diagnosticar la apendicitis
aguda, hay reportes que favorecen el uso combinado de ambas técnicas para
mejorar la precisión diagnostica pero carecen de un numero suficiente de
pacientes para tener poder estadisticamente significante (29)(35).
A favor de la ecografía podemos decir que debe solicitarse en pacientes con
diagnostico no claro de apendicitis aguda, es segura, de bajo costo, evalúa
enfermedad pélvica en las mujeres, y es segura en los niños y mujeres
embarazadas, sus desventajas se mencionan que es operador dependiente, es
técnicamente difícil de evaluar en obesos, en presencia de gas, en pacientes poco
colaboradores, no disponibilidad de realizarse 24 horas en la mayoria de los
centros. (32).
La ecografía debe ser el primer estudio imaneologico en pacientes con sospecha
de apendicitis con clínica no clara. (16).

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

En pacientes con sospecha clínica de apendicitis el CAT es muy útil en el estudio
de abscesos, flegmones (plastron), y masas inflamatorias periapendiculares algo
similar como lo que ocurre con la diverticulitis.
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Recientes estudios revelan que el CAT presenta una sensibilidad que oscila entre
87-98%, especificidad entre el 83-97%, y precision diagnostica entre 93-94%. (30)
(33)(34)
En un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, describe
realización de CAT a 100 pacientes consecutivos en el departamento de
urgencias y, quienes con base en la historia, examen físico y resultados de
laboratorio se hospitalizaron para observación por sospecha de apendicitis o por
apendicectomía urgente. Los resultados : al realizar CAT en el uso del recurso
hospitalario incluyó la prevención de apendicectomía innecesaria en 13 ptes
(cerca de 47000 dólares ) y la prevención de admisiones innecesarias al hospital
para 50 pacientes día (ahorrando 20.250 dólares) . después se sustrajo el costo
de 100 CAT(22800 dólares) el ahorro fue de 447 dólares por paciente. La
conclusión fue que CAT de apéndice realizado de rutina en quienes se les
sospecha apendicitis, mejora el cuidado del paciente y reduce el uso del recurso
hospitalario. (34)
En un estudio prospectivo en que comparan la CAT vs Ecografía para el
diagnostico de apendicitis en pacientes con signos atipicos, no encuentran
diferencias estadísticas en cuanto a la sensibilidad pero si hay diferencias en
cuanto especificidad. Sensibilidad: Cat: 100%, ecografía: 90% ( P valor: 0.48).
especificidad para Cat: 97% , ecografía: 76%. (P valor:0.018) precisión
diagnostica de Cat: 94% vs Ecografía:83%.
Los autores consideran que pacientes que presentan signos clásicos de
apendicitis deben ser referidos inmediatamente al cirujano para realizar manejo
quirúrgico sin imágenes diagnosticas. Pacientes con signos atípicos deben recibir
el beneficio de imágenes diagnosticas y de este grupo la Cat ofrece mayor
especificidad y precisión diagnostica. (36)
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Hay importantes diferencias entre la descripción de técnicas de Escanografía

apendicular Helicoidal y convencional :
Helicoidal : limitada a la unión abdominopélvica después de administrar contraste
oral y en colon . Es altamente precisa (98%) y sensible (100%) , con alta rata de
apéndice normal (100%) y diagnósticos alternos (80%) . Esta técnica requiere un
retraso de 30 minutos para el paso del medio de contraste administrado por boca
y que finalmente estará en el ileon. (38)(39)
El CAT helicoidal limitado a la unión abdominopélvica después de administrar
material de contraste a través del colon es altamente Específico (98%) y Sensible
(98%,) con ratas altas de apéndice normal (94%) e identificación de diagnostico
alterno en 62%. Esta técnica puede realizarse casi inmediatamente-; evita costos,
riesgos y disconfort de medio de contraste oral y EV; también minimiza exposición
del paciente a radiación. (38)(39).
Un apéndice anormal por CAT siempre mide más de 6 mm en diámetro y es el
más fuerte predictor de apendicitis. Puede fallar para llenar completamente con el
contraste y puede contener uno o más apendicolitos intraluminales.
La inflamación apendicular incluye grasa anormal, líquido , flegmón , burbujas de
aire extraluminal, abscesos, y adenopatía. Los cambios incluyen engrosamiento
cecal apical, signo de punta de flecha y barro cecal. (36)(38)(39)
Indicación para CAT es principalmente cuando la ecografia no es concluyente o el
estudio es normal pero persiste la duda de apendicitis en pacientes con un
cuadro clínico atípico de apendicitis, que ocurre en aproximadamente 30% de
pacientes o la perforación es sospechada, en pacientes con alto riesgo de
perforación como son los de edad avanzada y los que sufren de inmunosupresion,
en conclusión la Cat aparece hoy como el método diagnostico mas eficaz en
pacientes con sospecha de apendicitis aguda y se perfila como el de uso rutinario
por su alta presión y reducción de costos . (30)(33)(34)(38)(39).
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LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Aunque es un procedimiento invasor, representa un método potencialmente
ventajoso para establecer un diagnostico preciso, por cuanto permite la
visualización de toda la cavidad abdominal.
Realizada en forma temprana en paciente con sospecha de apendicitis no solo
disminuye el riesgo de perforación apendicular sino que mejora la eficacia
diagnostica y reduce el número de apendicectomías negativas.
En un estudio prospectivo en 267 pacientes sometidos a apendicectomia
laparoscopia demostró un valor de predicción de 99.5%, logro otros hallazgos
patológicos diferentes de apendicitis en 12.3% de los casos con lo cual se
modifico el diagnostico clínico.
Los autores llegan a la conclusión de que provee al cirujano de herramienta no
sólo para evaluar apendicitis sino inspeccionar otros órganos y simultáneamente
para determinar la causa real de síntomas del paciente y puede ser el mejor
método diagnostico en casos dudosos. (40)
Los dos grandes grupos de pacientes quienes se benefician mas de laparoscopia
diagnóstica son :
1. mujeres premenopáusicas, en quienes el diagnostico diferencial con
condiciones ginecológicas puede ser difícil
2. individuos obesos, en quienes puede necesitarse una gran incisión de
laparotomía para realizar una apendicectomía convencional o para llevar a una
inspección a través del contenido abdominal. Si el paciente se encuentra con
apendicitis aguda, una laparoscopia diagnostica puede ser convertida a
terapéutica.
3. pacientes inmunosuprimidos o con sida puede ser de gra utilidad al permitir el
diagnostico y simultáneamente realizar la operación. (1)(40)
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CONDICIONES ESPECIALES
ANCIANO
En ellos es la segunda causa mas frecuente de abdomen agudo después de la
patología biliar, pero su incidencia está en aumento. Se comporta en forma similar
como lo hace en el recién nacido y exhibe una morbilidad y mortalidad muy alta
de 7-10%. Los síntomas son leves, los signos menos frecuentes. El recuento de
leucocitos es menor. La enfermedad progresa más rápido y consultan tarde, por
tanto el índice de perforación , morbi-mortalidad es mas alta, en los ancianos la
cat y la ecografía son de especial valor y pueden permitir una rápida decisión
cuando el cirujano se enfreta a un cuadro vago y de sintomatología oscura. (22)
(41)(42)

EMBARAZO
Es la más común emergencia extrauterina quirúrgica en embarazo, y su evolución
y naturaleza clínica no son afectadas por el trimestre en que ocurra, su incidencia
es similar a la de las mujeres que no están gestantes del orden de 1 en 1200
embarazos. (46)
Se ha reportado mayor preponderancia en el segundo trimestre, pero en otros
estudios no hay diferencias significativas con los otros trimestres. (1)
Aunque los síntomas son similares a los de no embarazada, Nausea, vómito y
anorexia pueden atribuirse erróneamente a la gestación, principalmente en el 1º.
trimestre. En el 2º. y 3º. trimestres a menudo tienen dolor en cuadrante superior
derecho o flanco, con cólico biliar y pielonefritis , dando error diagnostico. Los
datos mas fidedignos al examen son contractura abdominal, y aumento de la
sensibilidad al rebote, febrículas y taquicardia moderada. La leucocitosis no es un
signo diagnostico (leucocitosis fisiológica del embarazo). Se encuentra de 12000 a
16000 leucocitos y 80% de neutrófilos. (46)
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En los últimos meses, por útero aumentado de tamaño hay un desplazamiento del
apéndice por encima de la cresta iliaca hacia el cuadrante superior derecho del
abdomen lo cual dificulta su diagnostico, Sólo permanece estable cuando hay
bridas.
La posibilidad de peritonitis difusa es mayor cuando hay perforación, por la menor
posibilidad de epiplon que es levantado y separado por el útero, para el
sellamiento del proceso. (17)
La perforación apendicular aumenta la tasa de morbi-mortalidad materna. Se
presenta con mas frecuencia en las gestantes menores de 30 años. Se asocia
con aborto, parto prematuro, El diagnostico diferencial se hace con pielonefritis,
Quiste torcido de ovario, Embarazo ectópico, Mioma degenerado, Abrupcio.
La incisión de la apendicectomia debe ser realizada en el punto de máximo dolor
no importando el trimestre de gestación según lo indicado en un estudio realizado
por la universidad de Miami publicado en el 2002. (45)
La cirugía abdominal durante el embarazo se asocia con un aceptable riesgo
materno y fetal, y las complicaciones que se presenta están relacionadas con la
gravedad de la enfermedad y con las demoras en el diagnostico que con el
procedimiento en si mismo. (47)
SIDA
Aproximadamente entre un 10-15% de los pacientes con infección HIV/Sida
experimentaran dolor abdominal agudo durante la duración de su enfermedad.
Causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico y da dificultades en
diagnostico clínico que hace que consulten mas tarde.
Los signos clínicos y de laboratorio son menos Sensibles.
Puede desencadenarse apendicitis por Citomegalovirus
La mortalidad es mayor que en paciente sin SIDA.
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COMPROMISO NEUROLOGICO Y SENSORIAL
Los signos abdominales pueden estar ausentes. Son más confiables los signos
de compromiso inflamatorio: Temperatura, Taquicardia, leucocitosis.
El diagnostico Diferencial más frecuente es con infección urinaria. (Evid. III)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE APENDICITIS AGUDA

Muchas condiciones quirúrgicas y no quirúrgicas pueden imitar una apendicitis
Aguda, la frecuencia con que estas puedan ocurrir dependen ampliamente de la
edad y el sexo del paciente.
Reviste gran importancia para el medico tratante por tratarse de una entidad
frecuente y por que el error implica complicaciones con morbilidad y mortalidad
alta.
La historia típica puede no obtenerse en 50% de pacientes y llegar al diagnostico
puede requerir experiencia. De la tercera a la mitad de los pacientes con
apendicitis perforada han sido vistos por un médico en urgencias y se han ido a
casa con diagnostico incorrecto.
Otras condiciones que pueden diagnosticarse erróneamente en la juventud
incluyen Enf. de Crohn , Adenitis mesentérica (viral, Campilobacter , Yersinia) y
menos comúnmente Pancreatitis, Úlcera Péptica Perforada (con material
drenando hacia abajo entre la gotera inferior produciendo dolor abdominal)y
Colecistitis -Colelitiasis. El dolor también puede causarlo constipación, Litiasis o
infección del tracto urinario (pielonefritis, cistitis) , y otras condiciones incluyendo
Lupus asociado con Serositis, Púrpura de Henoch Schonlein , Sindrome
Hemolítico Urémico, Crisis de Células Falciformes, Cetoacidosis diabética,
Hemorragia en el Mesenterio (paciente con hemofilia A) Septicemia por
Estreptococo, Neumonía del Lóbulo Inferior derecho, torsión del omento,
Divertículo de Meckel inflamado, hematoma traumático de la vaina de los Rectos,
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hemorragia por trauma de una masa no sospechada previamente (Linfoma, T.

Wilms). Peritonitis Primaria (donde no hay causa intraabdominal) debe incluirse
en el DD. La paracentesis obtendrá fluido que contiene PMN y Bacterias en
Gram. El tratamiento es No quirúrgico, con administración de antibióticos que
resolverán el proceso infeccioso.
En pacientes inmunosuprimidos (a menudo por leucemia) la tiflitis puede ser la
causa de dolor severo inferior , dificultando así el diagnostico. Esta condición se
caracteriza por invasión de la pared intestinal por microorganismos. El CAT puede
demostrar engrosamiento de la pared del ciego y lado derecho del colon, con
edema y colección fluida pericecal. En algunas ocasiones, la única forma de
determinar el diagnostico es con laparotomía. (1) (9) (12) (14) (15) (16)

TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA

 Ante sospecha diagnostica : CIRUGIA !

 Un retardo en la conducta predispone a perforación (Evid. III)
 El Esquema Antibiótico se basa en uso de medicamentos de amplio
espectro, que cubran microorganismos Aerobios y Anaerobios (Evidencia
I)
( AMINOGLUCOSIDOS/CEFUROXIMA ) + ( CLINDAMICINA , METRONIDAZOL,
CLORANFENICOL). Si no hay riesgo de hepato-nefrotoxicidad : Gentamicina
+clindamicina ( Evidencia I). Debe tenerse en cuenta con su uso, medir las
concentraciones para vigilar hipo o hiperdosis. Si hay riesgo de toxicidad una
Cefalosporina de 3ª generación es una buena alternativa (Evidencia II). Este
esquema dentro del uso del antibiótico como profiláctico (antes de la cirugía).

El Abordaje Quirúrgico:
Incisión en Fosa Iliaca Derecha / Incisión en Línea Media. La incisión encima y
dentro de Espina Iliaca Anterior Superior, puede extenderse hacia dentro, a través
de la vaina de los rectos o hacia afuera, realizando un corte transversal de
músculos oblicuos.
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Mesoapéndice largo, delgado y redundante : Ligarlo con hilo.

LAPAROSCOPIA TERAPEUTICA
Es superior a la exploración limitada que puede tenerse a través de la incisión en
el cuadrante inferior derecho.
Las ventajas potenciales de apendicectomía laparoscópica son: Dolor
Postoperatorio reducido, menor estancia hospitalaria, mas rápido retorno a las
actividades diarias disminución de la rata de infección y mejores resultados
cosméticos.
Ofrece desventajas como complicaciones intestinales, vejiga, injurias vasculares,
costo alto por el equipo requerido y gran tiempo operatorio. Se ha sugerido
además incidencia aumentada de absceso intraabdominal.
Las indicaciones para apendicectomía laparoscópica son :

1. Apendicitis aguda,(fácilmente pueden colocarse una o dos cánulas

adicionales para realizar apendicectomía).
2. Gran apendicolito la mayoría de estos pacientes con apendicitis
sospechada son diagnosticados clínicamente durante observación
hospitalaria o en laparotomía.
3. Condiciones recurrentes como Enf. de Crohn, Endometriosis, o Fiebre del
mediterráneo.
4. Examen normal, ya que esto puede representar la así llamada apendicitis
endoluminal, apendicitis no visible tempranamente. También esto elimina
confusiones futuras que podrían ocurrir si el paciente vuelve con iguales
síntomas.
Pacientes con un absceso apendicular pueden probablemente no ser manejados
por medios laparoscópicos en fase aguda. Neumoperitoneo en esos pacientes
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puede reventar el absceso a cavidad. resultando en contaminación de cavidad

peritoneal y septicemia. La disección a través de un absceso a cavidad puede

también resultar en injuria al mesenterio o intestino delgado que puede estar

formando parte de su pared. La inestabilidad hemodinámica y toxicidad sistémica
mandan drenaje en un modo expedito, sea por laparotomía o por métodos
intervencionistas radiológicos:
Solo hay dos contraindicaciones absolutas para apendicectomía laparoscópica :
a. Durante terapia con radiación.
b. Paciente inmunocomprometido.

Dos contraindicaciones relativas:

a. Cirugía abdominal previa que puede precluir manejo conservador, pueden
ser considerados candidatos para apendicectomía laparoscópica ,
usualmente después de 6 semanas , aunque algunos creen que esto no es
necesario. La disección puede ser difícil y requiere conversión a técnica
abierta ocasionalmente.
b. Historia de coagulopatía, enfermedad hepática severa con hipertensión
portal, absceso apendicular y embarazo. Apendicectomía intervalo
laparoscópica es técnicamente posible en la mayoría de los casos.

En conclusión la laparoscopia es un procedimiento seguro y efectivo para

establecer diagnóstico de apendicitis y para remoción del apéndice. La mejor
indicación para laparoscopia diagnostica para pacientes con apendicitis aguda
sospechada es en aquellos quienes el diagnostico es cuestionable y en ptes
obesos en quienes una laparotomía podría requerir una incisión relativamente
grande.
Manejo de la Base apendicular.
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Apendicectomías retrogradas en casos de apéndice inflamado en posición

retrocólica, firmemente unido a lo largo del colon ascendente y no puede ser
liberado dentro de la herida: la base del apéndice se libera hasta visualizarse
todo el perímetro del órgano.

Apéndice envuelto por epiplón adherente: extirparlo junto con su vaina epiploica
protectora.

Planos de cierre
No cerrar peritoneo, músculos transverso y oblicuo.

La unión se inicia desde la aponeurosis del oblicuo externo: Se usa sutura

Absorbible.
La sutura de piel se realizará según presencia o no de peritonitis, utilizando en el
último caso sutura no absorbible (Nylon 3/0 p. ej. ) puntos continuos o
intradérmicos.
En presencia de absceso local, cavidad despulida, no usar drenaje y dejar piel
abierta.
Los Antibióticos postoperatorios , se utilizan en perforación o peritonitis, en
forma terapéutica y el esquema debe cubrir igualmente Gram negativos y
Anaerobios; por mínimo 72 horas.

MASAS PERIAPENDICULARES

El tratamiento óptimo no es claro. Se plantea resección agresiva vs. manejo

conservador.
Quienes han propuesto apendicectomía de intervalo (programada en 8 semanas)
han orientado el manejo iniciando con Ecografía ante sospecha de masa
apendicular, considerando que si hallan absceso , este debe drenarse y continuar
el ,manejo médicamente con reposo, Líquidos vía oral, vigilando temperatura,
pulso, tamaño de la masa y utilizando Antibióticos EV. Si había mejoría en las
siguientes 24 horas, se continuaba el tratamiento hasta por 10 días promedio
hasta programar mas adelante apendicectomía. Si ocurrían cambios en las
siguientes 24 horas y la Temperatura o tumefacción aumentaban, se realizaría
drenaje por incisión pequeña vía extraperitoneal, extirpando el apéndice y/o
dejando drenaje con sonda perforada, para programar la apendicectomía.
Las alternativas son entonces:
Tratamiento conservador inicial. . Manejo no operatorio (evaluación según Edad).
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2. Apendicetomía de Intervalo (si los síntomas recurren).

3. Resección agresiva temprana. (en la presentación inicial) ante Masa Palpada si
esto ocurre Antes de Anestesia : queda a juicio del cirujano.

Después de Anestesia: CEQUECTOMIA CON ANASTOMOSIS PRIMARIA

Robert T Wilcox, L. William Traverso, Abdominal Emergencies: Has Anything
Changed? Surgical Clinics of NA, 77 , Number 6. 1997.

En este artículo también expresan que la exploración inmediata tiene mayor

incidencia de fístulas intestinales y necesidad de colectomía derecha por el
proceso inflamatorio que se encuentre.

CONCLUSIONES:

Apendicitis es una entidad clínica común con morbilidad significativa y mortalidad,

particularmente en edades extremas.
La fisiopatología de apendicitis consiste de dilatación inicial del apéndice seguido
por isquemia apendicular, necrosis, e irritación del peritoneo parietal los hallazgos
clínicos dependen del conocimiento de la fisiopatología.
La secuencia de características de signos y síntomas incluye los siguientes:
Dolor vago, inicialmente localizado en el epigastrio o región periumbilical.
Anorexia, nausea o vomito.
Migración del dolor inicial al cuadrante inferior derecho.
Bajo grado de fiebre.

La migración del dolor en la forma característica, dolor en cuadrante inferior

derecho y la presencia del dolor antes de vómito son hallazgos de la historia
clínica que sugieren apendicitis. La presencia de rigidez, signo del psoas positivo,
fiebre o dolor de rebote son signos en el examen físico que indican un
probabilidad incrementada de apendicitis.
Contrariamente, la ausencia de dolor en cuadrante inferior derecho, la ausencia
de migración clásica del dolor, la presencia de dolor similar previamente son
síntomas en la historia que hacen apendicitis menos probable. En el examen
físico la falta de dolor en el cuadrante inferior derecho, rigidez, o defensa, hacen
la apendicitis menos probable.
Los test diagnósticos asisten, no reemplazan el juicio del cirujano.
Vómito antes de dolor: improbable diagnostico de apendicitis. Ausencia de
anorexia, nausea y vómito: pequeño impacto en el diagnostico de apendicitis.
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US mas útil que EF en diagnostico no claro.

El valor de EF y US está influenciado por la experiencia. US será mas útil en

aquellos grupos en quienes el diagnostico temprano y el manejo operatorio
reducen las complicaciones /edades extremas). La decisión de US la tiene el
cirujano.

En paciente embarazada, con sospecha diagnóstica, debe evaluarse:

Edad Gestacional, Tamaño uterino, Tipo y localización del dolor. Una vez tomada
la conducta quirúrgica, la incisión se realizara según exista un Punto de Máxima
Sensibilidad, en cuyo caso debe practicarse en el cuadrante inferior derecho. Lo
contrario será indicativo de realizar incisión en línea media.

A MANERA DE CONCLUSION

Síntomas que aumentan la probabilidad de diagnostico de apendicitis.

- Dolor en FID
- Rigidez
- Migración del dolor

Síntomas que disminuyen la probabilidad diagnóstica:

- Ausencia de dolor en FID y Blumberg.

- Presencia de vómito antes del dolor
- Antecedente de dolores similares

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Extirpar las apéndices inflamadas antes de la perforación, con el menor número

de laparotomías negativas.

Recomendaciones generales

1. No solicitar de rutinas hemograma o parcial de orina.

2. La historia clínica y el examen físico son el “patrón oro” para el
diagnóstico.
3. Realizar ecografía en casos seleccionados: mujeres en edad
reproductiva, con probabilidad intermedia de apendicitis.
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4. en caso de duda observación por 12 horas, desde el ingreso;

disminuye apendicetomías innecesarias sin aumentar el riesgo de
perforación.

5. Los antibióticos profilácticos para evitar el riego de infección del sitio

operatorio serán: Gentamicina: 5 mg / Kg de peso, más
Clindamicina 600 mg; endovenosos a dosis única.

BIBLIOGRAFIA

1. Patiño J.F. Apendicitis Aguda. En lecciones de cirugía. Edit. Médica

Panamericana. Bogotá, 2000. Pag: 539.
2. Anderson A.T. etal. Diagnsotic value parameters of apendicitis, World
Journal Surgery. 23:133; 1998.
3. Caballero F. et al. Apendicitis Aguda. Guías de manejo clínico del ISS
Tribuna Médica. Colombia 83: 143. 1991.

4. Frank C, et al . Ultrasonography for diagnosis of acute appendicitis.

Wold J. Surgary 23:141. 1999.
5. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Abdomen agudo.
Proyecto ISS Ascofame.

Elaborado Por Revisado Por Aprobado por

Nombre: Nombre: Gonzalo Loboa Nombre: Roberto Sierra

Duque del Castillo
Cargo: Cirujano. Cargo: Asesor de Cargo: Subdirección
Calidad Técnico Cientifico
Fecha: Agosto 01 de Fecha: Agosto 09 de Fecha: Agosto 10 de
2017. 2017. 2017.