VIH

El virus se aisló por primera vez en 1983. Se declara como causante de SIDA en 1984.
Dos enfermedades que contraindican el inicio rápido de antirretrovirales:
1. Meningitis por criptococo
2. Meningitis por tuberculosis
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (abreviado SIRI o IRIS, por sus
siglas en inglés: Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) es una reacción
inflamatoria excesiva que puede ocurrir cuando el sistema inmunitario comienza a
recuperarse tras haber estado debilitado, especialmente en personas con infecciones
como el VIH.
Generalidades del VIH
 Es un retrovirus
 Es un virus ARN
 Lentivirus: VIH-1, VIH-2
Proteínas más importantes del virus:
1. Gp41
2. Gp120
3. P24
Estructura
El genoma de los retrovirus simples se compone de tres genes principales que
codifican poliproteínas:
1. Gag (antígeno especifico de grupo, proteínas de cápside, matriz y unión a ácidos
nucleicos)
2. Pol (polimerasa, proteasa e integrasa)
3. ENV (Envoltura, glucoproteínas)
Proteínas de la envoltura (unión y fusión)
1. Gp120
2. Gp41
Proteínas accesorias
1. Vif
2. Vpr
Proteínas Gag *Estructura y ensamblaje)
1. P24
2. P17
3. P6
Enzimas (replicación y maduración)
1. RT p 66
2. RT p51
3. IN
4. PRO

El ciclo de vida del VIH

Utiliza dos correceptores:
1. CCR5
2. CXCR4
Los correceptores del VIH son proteínas situadas en la superficie de ciertas células del
sistema inmunitario (especialmente los linfocitos CD4) que el virus del VIH utiliza, junto
con el receptor CD4, para entrar e infectar estas células.
¿Cuánto tiempo tengo para tomar la terapia antirretroviral? 72 horas
1. Enlace (también llamado fijación)
El VIH se enlaza o se fija a los receptores de superficie de los linfocitos CD4
2. Fusión
La envoltura del VIH y la membrana del linfocito D4 se fusionan, lo que permite
que le VIH entre a la célula
3. Transcripción inversa
Dentro del linfocito CD4, el VIH libera y usa la transcriptasa inversa (una enzima
del VIH) para convertir el ARN del VIH, su material genético, en ADN del VIH. La
conversión de ARN a ADN le permite al VIH entrar al núcleo del linfocito CD4 y
combinarse con el ADN, el material genético del linfocito.
4. Integración
Dentro del núcleo del linfocito CD4, el VIH libera la integrasa (una enzima del
VIH). El VIH usa la integrasa para insertar (integrara) su ADN vírico dentro del
ADN del linfocito CD4.
5. Multiplicación
Una vez que el VIH se integra dentro del ADN del linfocito CD4, comienza a
emplear el mecanismo de ese linfocito para crear cadenas largas de proteínas
del VIH. Esas cadenas de proteínas son elementos constitutivos para producir
mas copias del VIH.
 6. Ensamblaje
El ARN del VIH y las nuevas proteínas víricas producidas por el linfocito CD4
salen a la superficie de la célula y se ensamblan en un VIH inmaduro (no
infecciosos)
7. Gemación
El VIH inmaduro recién formado (no infeccioso) se impulsa hacia el exterior de la
célula CD4 huésped. El nuevo VIH libera proteasa (una enzima del VIH). La
proteasa descompone las largas cadenas de proteínas en el virus inmaduro,
creando el virus maduro (infeccioso)
¿Por qué es más fácil que en una relacion entre hombre y hombre se infecte más?
La mucosa de la vagina es mas gruesa que la del recto. En el recto solo hay una capa
de mucosa, por eso es más fácil que entre.

Fisiopatología del VIH

Diferencia importante entre carga viral y CD4

En promedio tenemos 1200 CD4/mL en sangre
<350 CD4:
Aumento del riesgo para:
1. Infección por varicela zoster
2. Infecciones bacterianas severas
 3. Tuberculosis
<200 CD4:
Aumento del riesgo para infecciones oportunistas más serias como:
1. Neumonía por P. jirovecii
2. Candidiasis orofaríngea transporte Leo
<100 CD4:
Aumento de riesgo para:
1. Coccidioidomicosis
2. Criptococosis
3. Criptosporidiosis
4. Citomegalovirus
5. Encefalopatía y leuco encefalopatía multifocal progresiva
6. Histoplasmosis
7. Diseminación de complejo mycobacterium avium
8. Toxoplasmosis cerebral
9. Sindrome de desgaste asociado a VIH
Transmisión

Una contraindicación de VIH es lactancia materna

Tener una enfermedad ulcerosa genital aumenta el riesgo de transmisión

Transmisión materna a neonatos

1. Se da sobre todo en el tercer trimestre (25-40%)
2. Parto (50%)
3. Lactancia materna
4. Intrautero
5.
Historia natural de la enfermedad
1. Transmisión viral
2. Sindrome retroviral agudo
3. Seroconversión
4. Infección crónica asintomática
5. VIH avanzado o SIDA

Manifestación clínicas
1. Fiebre
2. Linfadenopatías
3. Inflamación de garganta
4. Rash
5. Mialgias y artralgias
6. Diarrea
7. Perdida de peso
Adenopatías
1. En la segunda semana de la infección
 2. Hepatoesplenomegalia
3. Principales cadenas afectadas: axilares, cervicales y nódulos occipitales
Orofaríngeo
1. Dolor de garganta
2. Edema e hiperemia faríngeo
3. Ulceraciones mucocutáneas dolorosas
4. Ulceras esofágicas
Síntomas neurológicos
1. Cefalea
2. Meningitis aséptica
3. Encefalopatía autolimitada
4. Convulsiones
Si le damos ceftriaxona a las faringoamigdalitis y si no mejora después del primer día
de tratamiento no es bacteriano. El principal diagnostico diferencial de la
faringoamigdalitis es la mononucleosis infecciosa.
Cuando a un paciente le damos ampicilina y tiene mononucleosis se exacerba el Rash.

Estadio O
Prueba de VIH negativa o indeterminada 180 días previos a la primera prueba positiva
Seroconversión o seropositivo: se forman anticuerpos

Estadio 3
¿Cuáles son enfermedades definitorias de SIDA o VIH avanzado?
1. Infecciones bacterianas
2. Candidiasis esofágica
3. Cáncer cervical
4. Cocidioidomicosis
5. Criptococosis
6. Criptosoporidiosis
7. Citomegalovirus
8. Encefalopatía inducida por VIH
9. Herpes simple crónico
10. Sarcoma de Kaposi
11. Linforma de Burkitt
12. Linfoma inmunoblástico
13. MAC (Mycobacterium avium)
14. Tuberculosis
CASI SOLO LOS PACIENTES CON VIH HACEN SARCOMA DE KAPOSI

Diagnóstico
Periodo de ventana
Es el tiempo que transcurre desde el periodo de infección hasta el momento en que se
detectan anticuerpos generados por el organismo. Dura de 21-84 días, incluso hasta 6
meses.
Periodo de latencia clínica
Es el periodo en el cual el paciente se encuentra infectado por VIH, sin embargo, se
encuentra asintomático, periodo que puede durar de 6 a 10 años. Los pacientes en
este periodo tienen la capacidad de transmitir el virus. Estos paciente normalmente no
se hacen la prueba y transmiten el virus.
Caso clínico
Paciente de 20 años consulta con cuadro agudo de fiebre, adenopatías cervicales y
rash cutáneo. La paciente refiere que hace 3 semanas tuvo una relacion sexual que
pudo ser de riesgo, analice el caso:
1. Una prueba de Elisa VIH 1 y 2 negativa descarta infección por VIH
2. El proceso clínico de la paciente no concuerda con un síndrome retroviral agudo
3. Si el test Elisa fuera positivo no seria necesario realizar nada mas para el
diagnostico
4. Solicitaría cargar viral
ELISA busca anticuerpo. Existe la probabilidad de que el paciente este en periodo de
ventana todavía.
El proceso si concuerda con un síndrome retroviral agudo
Test Elisa en este momento es muy difícil que salga positiva. Es una infección muy
aguda.
Pedir carga viral.
Si estoy con un paciente y no tengo carga viral y no puedo pedir ELISA ¿Qué prueba le
pediría? P24. El p 24 esta positivo a las 2 semanas.
Preguntas:
1. ¿A que herpes virus esta asociado el sarcoma de Kaposi?
Virus herpes 8
El sarcoma de Kaposi es frecuente en hombres, casi que son los únicos que
desarrollan sarcoma de Kaposi.
2. A parte de los linfocitos CD4, ¿Qué otras células producen CD4? Macrofagos,
macrófagos alveolares, células dendríticas, células de Langerhans y células de
la microglía
3. En promedio ¿Cuántos CD4 mueren por años? Entre 50 a 100
4. ¿Cuál es el porcentaje de contagiarme con VIH cuando estoy usando guantes?
0.01%, pero para hepatitis B si es de 30%
5. Una contraindicación de lactancia materna es VIH
6. ¿Qué virus causa mononucleosis? Epstein Barr

VIH INFECCIONES OPORTUNISTAS

Enfermedad respiratoria
Todas las fases de la infección:
 1. Bronquitis aguda
2. Sinusitis
a. H. influenzae
b. S. pneumoniae
Pulmonar
1. Neumonías
a. Bacterianas
i. S. pneumoniae
ii. H. influenzae
b. P. jirovecii (CD4 <200)
2. Infecciones
a. Micobacterias
b. Micoticas
i. Histoplasma capsulatum
ii. Coccidioides immitis
iii. Blastomyces dematidis
c. Neumonitis intersticial inespecífica
3. Sarcoma de Kaposi
4. Linfomas
Los trabajadores de salud tienen 10% de desarrollar neumonía durante toda la
vida.
El paciente con VIH tiene 10% acumulable cada año de tener neumonía. Los
pacientes con CD4 < 200 se pueden vacunar.

P. jirovecii
Incidencia alta en estados unidos. 25% de los casos de neumonía por VIH esta
asociado a P. jirovecii.
95% con CD <200

Clínica:
Fiebre, tos con expectoración blanquecina escasa.
El paciente con neumonía atípica tiene disociación clínico-radiológica. Pensar en
neumonía atípica (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia), virus y P. jirovecii.

Diagnóstico:
Hay trofozoítos o quistes en:
1. Esputo
 2. Lavado bronco alveolar
3. Biopsia transbronquial o pulmonar
La tinción utilizada para P. jirovecii es la tinción de metanamina de plata de
Gomori
Tratamiento: TMP-SMX durante 21 días
¿Cuál es la indicación de usar esteroides en este tipo de neumonía?
1. PaO2 <70
2. Gradiente alveolo arterial > 35
En rayos X vamos a ver patrón en vidrio despulido y patrón en alas de mariposa
bilateral.
El patrón en alas de mariposa también se puede ver en edema agudo de pulmón.

M. tuberculosis
Frecuente en pacientes de 25 a 44 años
20 a 70% de pacientes con tuberculosis activa ocurre en pacientes con VIH
Hasta el 20% de los pacientes con CD4 bajos pueden tener placa de rayos x
normal y aun así tener tuberculosis. ¿Qué células son las mediadoras de la
infección por tuberculosis? Macrofagos. No hay una respuesta inflamatoria. No
se forma granuloma o caverna. No hay activación de macrófagos alveolares.

Clínica:
1. Fiebre
2. Tos
3. Disnea de esfuerzo
4. Sudoración nocturna
5. Perdida de peso
En la rayos X hay una caverna apical.
Las dos causas de patrones miliares en paciente con VIH en rayos x son las
tuberculosis y la histoplasmosis.
Pruebas para diagnosticar tuberculosis activa en paciente con VIH:
1. Baciloscopia (Con tinción de Ziehl-Neelsen)
2. Cultivo de esputo (Lowensten-Jensen-Middlebrook)
3. Tb-LAM urinario (lipoarabinomanano)
4. GeneXpert MTB/RIF (Prueba inicial que recomienda la OMS)
En pacientes con VIH se puede combinar la realización de Tb-LAM urinario y
GeneXpert MTB/RIF.
Prueba de Mantoux

Tamaño de
Se considera positivo si el paciente tiene:
induración

- VIH positivo- Contacto estrecho con TB activa- Cambios fibróticos

≥ 5 mm
en Rx sugerentes de TB- Inmunosuprimidos (trasplantes, biológicos)

- Factores de riesgo (diabetes, insuficiencia renal crónica,

≥ 10 mm desnutrición)- Personal de salud- Migrantes de zonas endémicas-
Niños menores de 4 años

≥ 15 mm - Persona sin factores de riesgo conocidos

¿Cuál es el estándar de oro para el diagnostico de tuberculosis activa? Cultivo

¿Cuál es el nombre del cultivo y cuanto tarda en crecer la bacteria? Lowensten-
Jensen-Middlebrook. La bacteria tarda en crecer 6-8 semanas.
Si el paciente es resistente a isoniacida es monoresistente. Si es resistente a
rifampicina automáticamente es resistente a isoniacida (>50% con resistencia a
rifampicina muestra resistencia a isoniacida)
¿Cuáles son las únicas tuberculosis que se tratan durante 1 año? Tuberculosis
vertebral o mal de Pott y meningitis por tuberculosis.
Tratamiento de la tuberculosis:

Fármaco Dosis (mg/kg/día) Dosis habitual (adulto promedio)

Isoniazida (H) 5 mg/kg (máx 300 mg) 300 mg

Rifampicina (R) 10 mg/kg (máx 600 mg) 600 mg

Etambutol (E) 15 mg/kg (máx 1600 mg) 800–1200 mg

Pirazinamida (Z) 25 mg/kg (máx 2000 mg) 1500–2000 mg

Histoplasmosis
En un paciente con VIH es mas frecuente la histoplasmosis que la tuberculosis
Si hay afección de muchos órganos pensar en histoplasmosis
Criterios de severidad para histoplasmosis:
1. Fiebre > 39
2. PAS < 90
3. PO2 <70
4. Perdida de peso mayor a 5%
5. Karnofsky < 70
6. HGB < 10
7. Neutropenia < 1000
8. ALT > 2.5 veces
9. Crea > 2, Bilis > 2, albumina < 3.5
10. Coagulopatía o disfunción orgánica

Diagnóstico:
1. Antígeno urinario
2. PCR de medula ósea
3. PCR de esputo
4. cultivos

Tratamiento:
1. Anfotericina B (anfotericina B liposomal)
2. Itraconazol
El tratamiento es durante 1 año. Si el paciente al año tiene CD4 > 150 se puede omitir
el itraconazol.

Bucofaringe y aparato digestivo

1. Candidiasis
2. Leucoplasia vellosa
3. Ulceras aftosas
4. Esofagitis
5. Infecciones gastrointestinales
Enteropatógenos
a. Shigella
b. Salmonella
c. Campylobacter
d. Crypstosporidium hominis y parvum (Nitazoxanida)
e. Isospora belli (TMP-SMX)
f. Cyclospora cayetanensis (TMP-SMX)
No todas las aftas necesitan aciclovir. En su mayoría son por estrés y no por
herpes.
Esofagitis
Agentes causales:
1. Cándida
2. Histoplasma
3. CMV
4. Sarcoma de Kaposi
5. Linfoma

Enfermedad hepatobiliar
La coinfección con hepatitis B puede darse en hasta 95% y la coinfección con hepatitis
C puede darse en un 5 a 40%.

Neurológicas
CD4 > 500 predominan:
1. Tumores benignos
2. Tumores malignos
CD4 de 200 a 500
Trastornos cognitivos y motores asociados al VIH sin comunes, pero generalmente no
se presentan con lesiones focales.
CD4 < 200
Lesiones ocupativas del SNC
Neurológicas oportunistas:
1. Toxoplasmosis (Mas frecuente)
2. Criptococosis
3. CMV
4. Sífilis
5. Tuberculosis
6. LEMP
7. Coccidioidomicosis
Neoplasias:
1. Linfoma
2. Sarcoma de Kaposi
 3. Otras neoplasias del SNC
El linfoma primario del SNC es el tumor mas frecuentemente asociado en pacientes
con VIH.

Toxoplasmosis
Es una complicación tardía
Ocurre con CD <200

Clínica:
1. Fiebre
2. Hemiparesia
3. Afasia

Diagnostico:
1. TAC con doble medio de contraste
2. RM
Tratamiento: TMP-SMX
Criptococosis
CD4 <100
Clínica:
1. Fiebre
2. Cefalea
Diagnostico:
1. Antígeno de criptococosis
2. Lesiones focales en la RM
3. Niveles de glucosa reducidos en LCR
4. Proteínas generalmente elevadas
¿Por qué al criptococo le gusta el SNC?
Encefalopatía por VIH:
Complicación tardía
En pacientes con DC4 >350
Se manifiesta por deterioro cognitivo (demencia), alteraciones motoras y del
comportamiento, convulsiones
Complicaciones neurológicas menos frecuentes
1. Guillain Barre
2. Meningitis aséptica

Enfermedades del riñón

Pueden ser consecuencia directa por infección por VIH
La glomerulopatía mas asociada es la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Diagnostico:
1. USG. Hay riñones aumentados de tamaño e hiperecogénicos
2. Diagnostico por biopsia renal
a. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria en el 95% casos
b. Proliferación mesangial 10-20%
La glomerulopatía mas frecuentemente asociada al VIH. Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria.
Tres causas de falla renal con riñones de tamaño normal:
1. VIH
2. Diabetes Mellitus
3. Enfermedad poliquística renal
Medicamentos que ocasiona lesión renal:
1. Pentamidina
2. Anfotericina
3. Adefovir
4. Cidovir
5. Foscarnet
Cuando tratar una bacteriuria asintomática:
1. Embarazo
2. Procedimientos urologicos invasivos
3. Trasplante renal reciente (menor a 1 mes)
Pensar que un paciente tiene tuberculosis renal cuando haya piuria estéril.

Sistemas endocrinos y trastornos metabólicos

1. Sindrome de lipodistrofia
2. Dislipidemia
Enfermedades cardiovascular
1. Cardiopatía coronaria
2. Dislipidemia
3. Infección directa por VIH (miocardiopatía asociada a VIH dilatada)

Enfermedades hematopoyéticas
Infecciones por:
1. Micobacterias
2. Fúngicas
a. Histoplasma
3. Parvovirus B19
4. Linfoma
a. LNH mas frecuente
Fármacos:
1. Zidovudina (Anemia megaloblástica)
2. Dapsona
3. TMP-SMX
4. Primetamina
5. 5 Flucitosina
6. Ganciclovir
7. Foscarnet

Dermatológicas
¿Cuál es la enfermedad que no respeta palmas y plantas? Sífilis
Lesiones dérmicas en VIH:
1. Sarcoma de Kaposi
2. Dermatitis seborreica
3. Herpes Zoster
4. Histoplasmosis
5. Cryptococcus
6. Sífilis secundaria
7. Coccidioidomicosis

Tratamiento
Aprenderse las familias
 Inhibidores de la Inhibidores de la Inhibidores de la
transcriptasa proteasa (IP) fusión:
inversa análogos 1. Atazanavir 1. Enfuvirtida
de los 2. Darunavir 2. Maraviroc
nucleósidos (ITIN) 3. Ritonavir
4. Saquinavir
Bloquea la transcriptasa
inversa, una enzima que
necesita el VIH para
reproducirse

1. Abacavir
2. Emticitabima
3. Lamivudina
4. Zodovudina
5. Tenofovir

Inhibidores de la Inhibidor de la
transcriptasa transferencia de
inversa no cadenas de la
análogos de los integrasa (INSTI)
nucleósidos 1. Cabotegravir
1. Doravirina 2. Dolutegravir
2. Efavirenz 3. Raltegravir
3. Nevirapina
4. Rilpivirina

Esta es la columna vertebral del tratamiento

Indicaciones de tratamiento
1. VIH naive (Se refiere a un paciente que esta infectado, peor nunca ha tomado
medicamentos)
2. Infección aguda por VIH
3. Cáncer (No retrasar el tratamiento)
4. Meningitis por tuberculosis y meningitis por crypto
5. Controladores elite (Son pacientes que logran controlar la replicación viral sin
necesidad de TAR)
¿Cuál es la familia basica o más importantes para el tratamiento del VIH? Los
ITIN. Estos medicamentos son los que dejamos en la terapia profiláctica por
exposición al virus.
La base del tratamiento actual es dejar dos inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de los nucleósidos y un inhibidor de la transferencia de
cadenas de la integrasa.
Los inhibidores de la proteasa son fármacos de segunda línea.
Los inhibidores de fusión son fármacos de tercera línea.
¿Cuáles son los mejores inhibidores de integrasa? Bictegravir y dolutegravir
Regímenes de primera línea

Casi todos los pacientes deberían tener doble terapia.

Estos pacientes no deberían recibir doble terapia:
1. Carga viral >500 copias/mL
2. CD4 <200
3. Coinfección con virus hepatitis B
4. Resistencia
Nuevo medicamento
TARV-Cabotegravir/rilpivirine
Es inyectado
Se usa en aquellos pacientes que han tenido buena adherencia al tratamiento.
< 50 copias/mL
Preguntas
1. ¿Cuál es el agente infeccioso más común en neumonías en pacientes con VIH?
Neumococo. No es P. jirovecii