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El documento es un análisis de trabajo seguro que incluye información general sobre tareas y riesgos asociados. Se enumeran trabajos de alto riesgo que requieren autorización, así como el uso obligatorio de equipos de protección personal y la identificación de peligros. También se incluye un apartado para el manejo de residuos sólidos y un reporte de incidentes para mejorar la seguridad en el trabajo.

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FECHA:

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S.) / /

I. INFORMACIÓN GENERAL
DIRECCIÓN ZONAL/CFP/UFP/ÁREA: Repaso de preguntas antes de iniciar una tarea:
SEMESTRE / PERIODO: 1. ¿Qué tengo qué hacer?
MÓDULO FORMATIVO / CURSO: 2. ¿Cómo lo voy a hacer?
3. ¿Qué necesito para hacerlo?
PROYECTO / TAREA / ACTIVIDAD:
4. ¿Es posible que me pueda accidentar?
INSTRUCTOR / COLABORADOR RESPONSABLE: 5. ¿Qué haré para evitarlo?
II. TRABAJOS DEFINIDOS DE ALTO RIESGO. Ud. Deberá solicitar autorización para su realización
1. Trabajo en altura (mayor a 1.8 mt). 3. Trabajos de izaje y montaje de estructuras. 5. Trabajos en subestaciones eléctricas.

2. Trabajos en espacios confinados. 4. Trabajos en caliente, corte, soldadura u otros que generan chispas. 6. Trabajos con materiales peligrosos.
III. ANÁLISIS DE RIESGOS
A) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - USO OBLIGATORIO (Marca con una "X"). C) MAQUINARIAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (a utilizar)

Protección Protección Guantes de Guantes Botas de Casco de Máscara para


Mascarilla
Ocular Auditiva Seguridad aislantes Botas Aislantes Seguridad Ropa de Trabajo proteccion Soldar
B) ADVERTENCIA (Marca con una "X")

Atrapamiento Caída de Riesgo de Peligro Cuidado gas Riesgo de


Riesgo Auditivo Soldadura Riesgo Eléctrico Piso resbaladizo
de Mnaos Objetos Explosión Inflamable Comprimido Accidentes
D) ACTIVIDADES A REALIZAR
N° Tarea / Actividad Operativa Identificar Peligro Riesgo Medidas de control
1
2
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IV. LISTA DE PARTICIPANTES QUE INTERVIENEN EN LA EJECUCIÓN DE LA TAREA

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA VI. MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS


(Señalar con una "X" los residuos a generarse en el recuadro correspondiente)
1
Peligrosos
2
3
No reaprovechables
4
5
Varios Aprovechables (vidrio, otros)
6
7
Plásticos
8
9
Papel y Cartón
10
11
Metal
12
13
Orgánicos
14
15 Otros (Especificar):
16
17
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19 Descripción de la eliminación de residuos sólidos:
20
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V. REPORTE DE INCIDENTES:
Información importante que puede evitar accidentes.
¿Se identificaron incidentes durante la jornada de trabajo?
SI NO

De ser afirmativo generar el reporte de incidente y entregar al Jefe o Superior.


INCIDENTE REPORTADO POR:

Nombre/Apellido y firma del Instructor / Colaborador Responsable


de la tarea operativa

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