Ventilación Mecánica (clase 8/9/2023)

Presión Transpulmonar:
La ventilación natural de una persona sana ventila a presión negativa,
recuerden la mecánica ventilatoria, hacía caída del diafragma una contracción,
eso arrastraba una de las pleuras se aumentaba la presión intrapleural, esa
presión que era negativa se volvía más negativa, se transmitía a un espacio (el
espacio alveolar) y como el espacio alveolar esta en contacto con el ambiente,
por diferencia de presión entraba la columna de aire atmosférica; todo eso era
parte de una mecánica ventilatoria. Que lo que acabo de nombrar es la presión
transpulmonar. Lo que acabo de nombrar es presión transpulmonar.
El músculo principal es el diafragma utilizado para inspirar por la posición
que ocupa, por las características que tiene y la potencia que tiene, el resto de
los músculos que vamos a encontrar son los intercostales internos; ¡son
músculos que pueden estar en contacto con la pleura, si!, hacen este gesto de
entregarle presión intrapleural y tb muy poco muy pobre y, de verdad que no
puedo llevar adelante una ventilación espontanea sin el diafragma.
Y por supuesto cuando ventilamos la mayor parte del día, en una persona a
partir de la (niñez hasta los años de adulto mayor), ventilamos mayor tiempo en
para empezar:
-1°despiertos
-2°en bipedestación o sedestación
- y muy poco tiempo de ese día (a veces un poquito menos a veces un
poquito más) ventilamos acostados y cuando estamos acostados rolamos, así
que comparado con la VENTILACION MECANICA ARTIFICIAL.
La ventilación mecánica en la actualidad
Pertenece a lo que es la característica de PRESION POSITIVA, así que afuera
hay un aparato que me mete presión y presión a la vía aérea con valores
positivos.
El diafragma los primeros días out, desaparece, lo anulo con bloqueantes lo
sedo, pero NO PARTICIPA el diafragma, lo cual NO ventilo con el diafragma y
el decúbito obvio por las características del paciente, las condiciones que debe
tener o que debo respetar para llevar adelante una atención es el decúbito
supino que es el que más lleva este paciente, el prono muy poco (no alcanza
ni el 10% del prono lo que está en la terapia) el resto del tiempo siempre
supino,. Así que tenemos características muy diferentes, esto les dice que si
hemos llegado hasta acá sin ningún tipo de inconveniente a través de estos
mecanismos o a través de estos pasos; cuando mi pac. lo vuelvo loco en la VM
ya sea por cualquier patología xq así lo necesita sepan de por si estoy
rompiendo las características fisiológicas de mi pac., lo cual esto es un
pensamiento como cuando uno habla del oxigeno medicinal, que si no lo
controlo, si no lo observo y si no lo evalúo; le voy a provocar DAÑO y como
toda estructura, medicamento o soporte vital tiene concomitante negativas y
efecto secundario negativo.
Lo tengo que colocar a mi pac. a la VM xq se muere dejo de respirar si!, pero
sepan que lo saco de estas condiciones para ponerlo en algo mecanizado y va
a sufrir daño mecánico.
Presión esofágica: se mide con un balón q se introduce por las narinas y va al
esófago, antes que pase la válvula cardias( se deposita antes del cardias antes
de llegar al estómago), entonces se infla ese balón y el balón por la deformidad
( los pulmones cuando respiran deforman el esófago) lo mando a una
computadora y esta me dice la presión esofágica y la presión esofágica esta
totalmente aprobada y aceptada como el subrogado de la caída de la presión
diafragmática, quiere decir que cada vez que vea la caída esofágica es el
sinónimo de estar viendo la contracción diafragmática.
Balón esofágico: vemos el subrogado de la presión (contracción) diafragmática.
Ventilación Mecánica
Es todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico
(respirador o ventilador) que ayuda o sustituye la función respiratoria
temporalmente. Puede mejorar: la oxigenación e influir en la mecánica
pulmonar.
La VM no es una terapia sino que “es parte de la terapia”, xq si mi pac tiene
una neumonía, insuficiencia respiratoria, cae el Glasgow y lo tengo que intubar,
la VM es parte de una terapia xq yo tengo que hacer antibioticoterapia una
buena clínica, cuidar de que no se me escare, cuidar la función cardiaca; quiere
decir que parte de una terapia que no vino a resolver mas que SOSTENER EN
EL TIEMPO LO QUE se ha dañado hasta que se repare; si no se repara esto
empieza a ser de corto plazo a largo ´plazo.
La VM no es una terapia sino una “prótesis temporal externa” que
pretende dar tiempo a la lesión estructural o funcional por la cual se inicio
se indico se repare o se recupere esta estructura dañada. Es un
SOPORTE VITAL, como la diálisis.
VM hay a corto mediano y largo [Link] con enfermedad muscular
1er. Pregunta que me hago ¿Cuándo voy a sacar a mi pac.? ¿cuando lo
extubo?
Luego ¿Cómo lo ventilo? ¿Qué patología tiene? ¿Como es su fisiopatología?
¿Qué diseño para que esto se acorte?
Ya se que le va a alterar condiciones fisiológicas que el pac. no tenía
dañadas, ahora las puedo dañar, pensando a que se oxigene.
A lo pacientes los podemos ventilar de múltiples formas, los podemos invadir,
no invadir, los aparatos son cada vez mas pequeños, con baterías portátiles me
dan alarmas, tengo curvas.
Nada de esto escapa A ESTAS INDICACIONES conectar un pac. a VM.
Indicaciones de la VM

- Deterioro de la conciencia.
- Hipoxemia grave a pesar de haberlo tratado con oxigenoterapia
adecuada.
- Glasgow -7 o = 7 TUBO. En guía argentina -8 o = a 8.
- TEC moderado, grave.
- Politraumatismo. (tórax).
- Hipercapnia, cuando no la puedo ya tratar.
- Shock, cualquiera, hipovolémico, distributivo.
- Trabajo respiratorio asociado a otras caract. (fiebre hipotenso) (- 35 rpm)
- Capacidad vital.
Trastornos de:
No siempre es xq algo le paso al pulmón, intoxicación.

Ventilación Oxigenación
-Disfunción de musc. respiratorios -Hipoxia refractaria.
*Alteración de la pared torácica. -Trabajo respiratorio excesivo.
(fxs múltiples)
-Enfermedad neuromuscular. -Precisión de Peep.
( representante del daño
ventilatorio)
-Disminución del impulso
ventilatorio. (esto es por intox)
-Aumento de la R de la vía aérea
y/o obstrucción.(broncoespasmo,
tumor en vía aérea, derrame
dentro del alveolo,
Si algo le paso al corazón y no puedo oxigenar la célula porque no pasa
sangre x ese lugar porque se ha shunteado, lo conecto al respirador
hasta que resuelva la parte cardiaca. Acá había pulmón poca tenía que
ver, pero tuvo que salir a sostener xq el corazón a empezado a fallar.
No miren que el pac está en un respirador xq algo le paso al pulmón,
algo le paso pero lo menos, dentro del % menor es que hay: una falla
cardiaca, falla neurológica, una cirugía programada (amputación de
mmii) para eso hay que dormirlo y cuando lo duermo el drive respiratorio
se apaga.
OBJETIVOS FISIOLOGICOS DE LA VM

-Mantener/Normalizar o Manipular el intercambio gaseoso.

(manipula el O2, mejora la oxigenación, disminuye la Co2 para que no
me tire el Ph xq el buffer me va a tironear el Ph todo el tiempo)
*Proporcionar VA adecuada o a nivel elegido.(.No lo hipoventilo ni
tampoco lo sobre distiendo a los alveolos xq sino los rompo)
 *Mejorar la oxigenación arterial. (significa la disponibilidad de O2 en
sangre) otros órganos se vean beneficiados con el o2 que esta
circulando
-Incrementar el vol. Pulmonar.
*Abrir y distender la vía aérea y alveolos.
*Aumentar la CRF(capacidad residual funcional) La ventilación esta
dada por la capacidad residual funcional
-Reducir el trabajo respiratorio.(1°descanso la musculatura y
2°dispongo de ese O2 para otros órganos)°
OBJETIVOS CLINICOS
Como voy a ver clínicamente al pac. Voy a trabajar para que mejore:
 Mejorar la hipoxemia.
 Corregir la acidosis respiratoria y la alcalosis.
 Aliviar la disnea y el disconfor del pac.
 Prevenir o quitar atelectasias. (xq los alveolos que se van
colapsando yo lo puedo mantener con presión positiva Peep)
 Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
 Permitir la sedación y el bloqueo (cirugía abdominal o amputación
para eso lo duermo o lo bloqueo.) la VM se ayuda a sustituir lo
que yo voy a desaparecer que es el drive respiratorio.
 Disminuyo el VO2 (consumo sistémico) y miocárdico; dispongo el
oxigeno de mejor manera y lo distribuyo a otros órganos. No hay
tanto consumo sobre la musculatura xq esta ayudada y empieza a
activarse menos bueno por un momento, malo por otro.
 Reducir la PIC.
 Estabilizar la pared torácica.

Evaluación del movimiento de gases

La presión total para mover gas de un lado al otro va a estar bajo la influencia
de la elastancia por el volumen mas la Resistencia por el Flujo y eso lo voy a
tachar en mi ecuación, y me quedaría la ecuación perfectamente Elastancia
por Volumen más la resistencia por el Flujo
Elastancia= es la capacidad que tiene el PULMON y el TORAX a no salir de
su equilibrio.
Cuando sale de su equilibrio se llama COMPLIANCE (distenderse).
Y cuando quiere volver al equilibrio nuevamente se llama ELASTANCIA.
La RESISTENCIA es lo que me ofrece el árbol bronquial, la impedancia para
pasar el gas.
X el FLUJO= es VOL x Frecuencia. Litro minuto.

En esta curva de presión tiempo, yo voy a tener una estructura estática y una
dinámica,
la dinámica es la que debe vencer la fuerzas resistivas (se encuentran
dentro de la vía aérea) dinámicas porque cambian todo el tiempo.
la estática es la que debe vencer las fuerzas elásticas están en el pulmón y en
el tórax).
¿Donde están las fuerzas RESISTIVAS? DENTRO DE LA VIA AEREA
Si una persona tiene encima un peso grande eso es una gran resistencia.
Presión ventilatoria + la presión muscular = presión total.
Esto está dado por la ley de Ohm.( habla de electrones) como es flujo puede
ser de lo que quieran
P1 V P2 El flujo que yo quiero que vaya de p1 a p2.
Ej: P1=10cmH2O 5 cm H2O. siempre tratamos de generar que en P1
haya mayor para que pueda transitar así. Como el sistema elástico retrocede
no tengo que hacer fuerza para retroceder. RETROCESO VISCOELASTICO
se llama esto en el pulmón.
VOLUMENES Y CAPACIDADES

¡¡Dibujo del profesor IMP!!

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL= vol. De reserva espiratorio + vol.
Residual, es con el que yo ventilo todo el tiempo.
Es una curva en función de dos variables, presión volumen; comienzo a
inspirar y esto me dice que muchos cambios de presión me han hecho muy
pocos cambios de vol.
Limbo inflacionario
Limbo deflacionario
Lo del medio se llama esteresis en la fisiología.
Por delante voy a tener la elastancia y la resistencia, estoy venciendo toda la
resistencia del árbol bronquial.
Cuanto tiempo dura la inspiración??
El serrucho es el TI: TIEMPO INSPIRATORIO DURA 1 seg en una persona
normal.
La recta es el TE: TIEMPO ESPIRATORIO dura 2 segundos.
Lo cual me dice que la RELACION IE = a 1,2
Fíjense que ese limbo inflacionario de inspiración, ese seg., un cuarto de mi
tiempo lo he ocupado solo para vencer RESISTENCIA del árbol bronquial xq no
hay ventilación, fíjense que es muy poco lo que ventilo.
Una vez que yo encuentro vencer mi resistencia, pocos cambios de presión
empiezan a haber grandes cambios de volúmenes y esto es xq he vencido la
resistencia. Quiere decir que P1 logro vencer a P2.
P Flex inferior, P flex superior cuando llego al punto crítico de distensibilidad del
pulmón. Y después viene el ciclo espiratorio.
¿En qué limbo o en que ciclo intercambio gases???es CONSTANTE.
VIA AEREA INSTRUMENTAL O ARTIFICIAL

Cuando yo instrumento mi vía aérea las condiciones del gas inspirado no se

cumplen, esto hace que:
se altere el punto de saturación isotérmica,
mi pulmón puede generar broncoespasmo
se secan las secreciones, me tapan los tubos.
Recuerden que la VM tiene una versión NEGATIVA en no poder calentar el aire
en la totalidad como lo calienta una persona normal sin ningún tipo de
patología, si le puse el HME( si, pero este calienta hasta un punto, no alcanza
la performance de la temperatura del aire).
Mientras más achique la vía instrumentada mayor Resistencia lo cual va a estar
expresado en trabajo ventilatorio. Mi [Link] mantener el mismo volumen
minuto tiene que ventilar con todos los músculos posibles o los que tenga.
SEDACION, ANALGESIA, BLOQUEANTES NEUROMUSCULAR
Esto va a estar presente en todos los pacientes ventilados. Pac que van a
recibir:
 Ansioliticos: mucho de los pac. cunado los empiezo a despertar del
weaning, estos pac. estas drogas generan delirio en el SNC, el pac.
reconoce que esta despierto y tiene una alteración del entorno, no
solamente puede ver alucinaciones (arañas en la pared) sino entender q
la persona q se acerca le quiere hacer daño, entonces tiene alteraciones
psicomotrices, se quieren arrancar todo. Los que fuman y están en
abstinencia tb se vuelven agresivos o hiperactivos.
 Sedoanalgesia: esta presente en la mayoría de los pac. ventilados para
que el pac. no luche con el equipo y no se lastime, es hasta que lo
conozca. Hace un coma barbitúrico inducido que mi pac hace paro
respiratorio y los centros superiores anulados.
 Bloqueo neuromuscular: se utiliza cuando esto no alcanza para que mi
[Link] de tener un drive respiratorio y la musculatura se siga
contrayendo, bloqueo la membrana post sináptica, esto es disparador de
la polineuro . Lo tengo que sedar, lo tengo que bloquear si! xq mi pac va
a estar más días [Link] de sacarlo, en el weaning se llama
vacaciones de sedación.
Que yo a mi pac. lo tengo dormido es una cosa pero que no lo tenga
analgesiado es otra. Mi pac. puede estar re activo dormido.
COMPLICACIONES DE LA VM
 Barotrauma/Volutrauma (Biotrauma)
 Atelectrauma (apertura y cierre alveolar ciclico)
 Del gasto cardiaco.
 De la PIC.
 De la Función renal.
 De la función hepática
 Mala movilización de secreciones.
 Neumonía asociada a VM.
 Toxicidad por oxígeno. (pac ventilado FIO2 al 100% entra en toxicidad)
 Complicaciones psicológicas.
 Lesión de la vía aérea instrumentada.
LOGROS DE LA VM
*Reposo respiratorio.
*Dificultar la formación de atelectasia.
*Controlar la concentración de oxigeno de forma exacta.
* Modificar la relación ventilación /perfusión (V/Q).
* Ventilar según las estrategias ventilatorias diseñadas.

La VM se inicia cuando han fallado otros métodos menso invasivos, no

siempre es VM, es cuando teníamos: paro cardiorrespiratorio, shock,
caída de Glasgow; politrauam, ¡no le pregunto a nadie pum! respirador.

Su objetivo primario es mantener las funciones de oxigenación xq sino

el resto de los órganos fallan, la ventilación de los pulmones reduciendo
el trabajo respiratorio y aumentando el confort del pac.; siempre y
cuando este despierto y si está dormido, bien dormido.