CONSENSO

REV URUG CARDIOL 2006;21

Consenso uruguayo de manejo

del infarto agudo de miocardio
con elevación del segmento ST
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA, DEPARTAMENTO CLÍNICO DE MEDICINA. HOSPITAL DE
CLÍNICAS

GRUPOS DE TRABAJO

GRUPO 1. MANEJO PREHOSPITALARIO

Mario Lado (coordinador)

Pablo Asadurian
Jorge Buccino
Jaime García
Gabriela Pascal
Antonio Mombelli
Pablo Pardo
Andrea Simeone
Alejandro Vázquez

GRUPO 2. EVALUACIóN INICIAL PREHOSPITALARIA

Norberto Liñares (coordinador)

Marta Rago (coordinadora)
Pablo Álvarez Rocha
Pedro Amonte
Raúl Centurión
Nichan Kundadjian
Edgardo Núñez
Héctor Píriz
Eduardo Poloni
Osiris Rocha

GRUPO 3. MANEJO MéDICO INICIAL Y EN LA EVOLUCIóN INTRAHOSPITALARIA

Omar Montes de Oca (coordinador)

J. Castelli
Miriam Díaz Díaz
Gastón Garcés
Daniel Losa
José Martínez Ramos
Hugo Olaizola
Sonia Rossi
Mauricio Sáez

GRUPO 4. MEDIDAS ANTITROMBóTICAS

Gustavo Vignolo (coordinador)
Pablo Díaz (coordinador)
Cecilia Carrizo
Inés Sevrini
Irene Taub
Marcelo Viana

GRUPO 5. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN

César Pardiñas (coordinador)

Ariel Bango
Fernando Canosa
Pablo Díaz
Tomás Dieste
Ariel Durán
Juan Gaspar
Gustavo Junker
Luis Landoni
Ademar López
Daniel Mallo
Edgardo Sandoya
Rosario Sóñora
Frank Torres
Andrés Tuzman
Pablo Vázquez
Néstor Zefferino
Ma. Fernanda Xalambrí

GRUPO 6. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES. INSUFICIENCIA CARDíACA

Walter Olivera (coordinador)

Pedro Alzugaray
Sergio Cáceres
Álvaro Lorenzo
Gloria Rieppi
Álvaro Rodríguez
Jordan Tenzi
José Gabriel Terra

GRUPO 7. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES. TRASTORNOS DEL RITMO

Walter Reyes (coordinador)

Alejandro Cuesta
Marcos Mouliá
J. Pontet
Enrique Spera
Gonzalo Varela

GRUPO 8. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Fernando Kuster (coordinador)

Carolina Artucio
Raúl Centurión
Virginia Collazzi
Daniela Korytniki
Mariela Lujambio
Gabriel Vanerio

GRUPO 9. MANEJO AL ALTA HOSPITALARIA

Filomena Pignataro (coordinadora)

Alfredo Álvarez Rocha
Ivanna Duro
Elba Estévez
Beatriz Goja
Marcela González
Ma. del Carmen Lizuaín
Edgardo Sandoya
José Urroz

COMISIÓN COORDINADORA

Adriana Belloso
Ricardo Lluberas
Walter Olivera
Pablo Díaz
Ariel Durán
Andrés Tuzman

COMITÉ DE REDACCIÓN

Adriana Belloso
Mario Lado
Ricardo Lluberas
Jorge Mayol
Omar Montes de Oca
Walter Olivera
Filomena Pignataro
Walter Reyes

1. INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica en general y el infarto agudo de miocardio (IAM) en particular son una de las
causas más importantes de muerte en nuestro país.

La cardiología ha mostrado enormes avances en lo referente a recursos diagnósticos, terapéuticos y de

prevención de la enfermedad coronaria. La multiplicidad y complejidad de las posibilidades de manejo de
los pacientes con síndromes coronarios agudos hacen necesaria la elaboración de pautas de Consenso, que
den un marco normativo razonable para el desempeño de los colegas de nuestro medio.

En los últimos años la Sociedad Uruguaya de Cardiología (SUC) definió, en consensos respectivos,
pautas de manejo en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST y en el dolor
torácico.

En el año 2004, el Comité de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la SUC realizó un taller

sobre el manejo del IAM con elevación del segmento ST. En ese taller se valoró pertinente llamar a un
Consenso nacional para el manejo de esta entidad, dada su importancia y la necesidad de elaborar pautas
uniformes y adaptadas a nuestra realidad.

En ese mismo año la SUC y el Departamento Clínico de Medicina del Hospital de Clínicas tomaron este
planteo y trazaron un programa de actividades para la elaboración de un Consenso uruguayo de manejo
del IAM con elevación del segmento ST.

Numerosos colegas provenientes de múltiples especialidades convergieron en varias reuniones de

elaboración y discusión. Se conformaron grupos de trabajo para los diferentes tópicos que elaboraron sus
pautas respectivas, que fueron resumidas en un grupo de redacción conformado por coordinadores de
grupos.

Posteriormente, el proyecto final elaborado por el grupo de redacción fue sometido a la discusión general
de los participantes del Consenso para su posterior aprobación, resultando en este documento final.

Este documento final tiene la forma de una guía sencilla y práctica para el desempeño del médico que
debe manejar un (IAM) con elevación del segmento ST, por lo que las recomendaciones se hacen con una
mínima fundamentación.

Quienes deseen profundizar en los conceptos que fueron vertidos en el proceso del Consenso, de gran
riqueza por cierto, pueden solicitar el material correspondiente en la secretaría de la SUC.

El desarrollo de este documento está basado en capítulos que abarcan todas las fases del IAM, desde la
prehospitalaria hasta las recomendaciones al alta y las medidas de prevención secundaria.

Nuestra experiencia muestra que estas medidas preventivas se realizan en forma por demás incompleta,
motivo por el cual se hace especial énfasis en este tópico.

Este Consenso pretende integrar el conocimiento actual en el manejo del IAM con elevación del
segmento ST a nuestra realidad. No pretende ser una norma rígida sino una guía para la acción. Una de
las funciones más relevantes del médico es poder adaptar a su entorno asistencial particular la evidencia
disponible, de tal manera de ofrecer al paciente la mejor opción posible.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

Las recomendaciones fueron clasificadas según una adaptación de los criterios propuestos por el Colegio
Norteamericano de Cardiología (ACC), la Asociación Norteamericana de Cardiología (AHA) (1) y la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (2), y que ya ha sido asumida en otros consensos de la SUC.

Fueron establecidas tres clases de recomendaciones en base al nivel de acuerdo existente entre los
participantes del Consenso:

• Clase I: hay acuerdo general sobre la recomendación (la pauta debería ser cumplida).
• Clase II: hay opiniones divergentes sobre la recomendación. Esta clase de recomendación se
divide en:
• Clase IIa: el peso de la evidencia u opinión es favorable a la recomendación (la pauta es
razonable).
• Clase IIb: el peso de la evidencia u opinión es menos favorable a la recomendación (la pauta
puede considerarse).
• Clase III: no se hace la recomendación pues esta no beneficia al paciente y en algunos casos
puede ser perjudicial (no se recomienda).

Estas clases de recomendaciones se basan en diferentes niveles de evidencia:

• Nivel A: evidencia derivada de múltiples estudios randomizados o meta-análisis.

• Nivel B: evidencia derivada de un único estudio randomizado o de estudios no randomizados.
• Nivel C: opinión de expertos.
3. CONSIDERACIONES PREVIAS

La magnitud del problema de la enfermedad coronaria en general y del IAM en particular en cuanto a su
mortalidad y morbilidad los hace sumamente relevantes en materia de salud de nuestra población.

Los integrantes de este Consenso jerarquizan, entonces, que es fundamental establecer todas las medidas
preventivas necesarias en esta materia.

En este sentido destacan como de primera importancia que:

1. Nuestra Sociedad debería intensificar al máximo las medidas de prevención primaria en salud
cardiovascular, promoviendo hábitos saludables en nuestra población (abandono de la adicción al tabaco,
ejercicios periódicos, dieta sana baja en grasas, evitando el exceso de sobrepeso) (recomendación I, C).

2. Es función del médico recomendar y efectuar al paciente controles periódicos de los factores de
riesgo de enfermedad coronaria mayores (abandono del tabaquismo, control de presión arterial, diabetes
mellitus, dislipidemia y sobrepeso) (recomendación I, C).

3. El médico debería calcular el riesgo cardiovascular absoluto para determinar las estrategias
preventivas necesarias (recomendación I,B).

4. A los pacientes con enfermedad coronaria conocida o con riesgo equivalente (diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica o riesgo cardiovascular elevado), se les debe manejar rigurosamente con las
medidas correspondientes de prevención secundaria (recomendación I, A).

5. La población debería ser instruida en la consulta precoz ante la sospecha de IAM:

a) la población en general y los pacientes con enfermedad coronaria conocida en particular deberían ser
educados en el reconocimiento de los síntomas del IAM, de tal manera que puedan efectuar la consulta lo
más precozmente posible (recomendación I, C).

b) la población debería, de acuerdo a cada realidad particular, conocer cuál es el mecanismo más apto
para la consulta más precoz ante la sospecha de un IAM (emergencia móvil, puerta de emergencia, etc.)
(recomendación I, C), aunque debería promoverse que el traslado se realice en ambulancia con equipo de
monitorización y reanimación (recomendación I, C).

c) Si el paciente recibe nitratos previamente, debería recomendársele que se administre una dosis
sublingual ante la presencia de dolor torácico sugestivo de isquemia en curso. Si no hay respuesta
adecuada a los cinco minutos de su administración, debería consultar a su sistema asistencial lo más
rápidamente posible (recomendación I, C).

4. FASE PREHOSPITALARIA

En la fase prehospitalaria las medidas deberán estar orientadas especialmente a evitar la muerte precoz.
En este sentido la medida más eficaz es el traslado a un centro hospitalario lo más rápidamente
posible (en lo factible monitorizado y con equipo de reanimación avanzada).

1. Los pacientes con dolor torácico sugestivo de IAM deberían recibir una dosis de ácido acetilsalicílico
vía oral masticable de 250-500 mg lo más rápidamente posible (recomendación I, C).

2. En los pacientes con dolor torácico sugestivo de IAM debería colocarse una vía venosa por punción
de vena periférica lo antes posible (recomendación I, C).

3. A los pacientes con dolor torácico sugestivo de IAM se les debería realizar un electrocardiograma de
12 derivaciones, en el primer contacto con el sistema asistencial al que consultó, en un plazo de diez
minutos por sus implicancias diagnósticas y terapéuticas (recomendación I, C).

4. Debería administrarse oxígeno suplementario cuando hay elementos clínicos de edema pulmonar y/o
saturación de O2 arterial menor de 90% en la oximetría del pulso (recomendación I,B).

5. Es razonable administrar oxígeno suplementario en todos los pacientes en las primeras seis horas del
IAM (recomendación IIa,C).

6. Los nitratos son el primer fármaco a administrar en presencia de angor en el curso de un IAM con
elevación del segmento ST. A los pacientes con dolor anginoso en curso debería administrarse un
preparado de nitratos sublingual (nitroglicerina 0,35 mg o dinitrato de isosorbide 2,5 a 5 mg), que puede
repetirse a los cinco minutos hasta tres dosis si fuera necesario (recomendación I,C).

7. Cuando el dolor no cede inicialmente con nitratos, debería calmarse con opiáceos (recomendación
I,C). El fármaco de elección es la morfina, que tiene un alto poder analgésico, además de ansiolítico,
sedante y venodilatador. La dosis será 3-4 mg por vía intravenosa en 30 segundos, que pueden repetirse
cada 5-10 minutos hasta calmar el dolor.

8. La vía de traslado más adecuada del paciente con sospecha de IAM es la ambulancia especializada,
dotada de personal entrenado y del equipamiento para el manejo del paciente crítico y especialmente para
la reanimación cardiovascular avanzada (recomendación I, C).

9. Los participantes del Consenso ven altamente positiva la propuesta de constitución de una
coordinación centralizada de los diferentes servicios para el manejo del IAM. Mediante esta coordinación
habría un uso más efectivo de los recursos disponibles (recomendación I, C).

El fundamento de estas primeras medidas se remite a las próximas secciones, donde se considera cada una
de estas en la fase hospitalaria.

En las sesiones del Consenso se planteó la iniciativa de una coordinación centralizada para el manejo del
IAM en nuestro país. Se coincidió en que esta propuesta redundaría en una mejor utilización de los
recursos, aunque se reconoció la dificultad para concretarla entre todos los actores. El plenario del
Consenso hace un llamado a las autoridades y a los diferentes actores participantes en el manejo del IAM
para constituir una coordinación centralizada de esta naturaleza.

4A. TROMBOLíTICOS PREHOSPITALARIOS

Hay evidencia de que los trombolíticos son eficaces en el tratamiento del IAM en una relación tiempo-
dependencia (3). Con el fin de obtener mínimos tiempos de demora en el tratamiento, se han efectuado
varios ensayos de trombolíticos prehospitalarios que han demostrado en su conjunto una reducción de
mortalidad global en relación con la administración de trombolíticos intrahospitalarios (4-12).

También hay evidencia de que la utilización de trombolíticos prehospitalarios sería superior a la

angioplastia primaria en pacientes con IAM de poco tiempo de evolución (13).

Los estudios realizados son esencialmente de trombolíticos fibrino-específicos. Hay poca evidencia en
cuanto a la utilización de estreptoquinasa prehospitalaria.

Por otra parte, la estreptoquinasa tiene el inconveniente de necesitar refrigeración para su almacenamiento
y requiere tiempos de infusión prolongados, difíciles de instrumentar en una ambulancia.

Para el Consenso, la utilización de trombolíticos intrahospitalarios debe plantearse sobre todo en los
pacientes de poco tiempo de evolución, donde los trombolíticos son más eficaces y donde, por otra parte,
juega en forma desfavorable para el tratamiento por angioplastia primaria la demora intrínseca que tiene
su instrumentación.
Se resalta, además, que sería más adecuada para la administración de trombolíticos prehospitalarios la
utilización de trombolíticos fibrino-específicos, y especialmente aquellos que pueden administrarse en
bolo, como el tenecteplase.

1. Es razonable la administración de trombolíticos prehospitalarios (serían preferibles los fibrino-

específicos) en aquellos pacientes con IAM con elevación del segmento ST muy tempranos (tiempo de
evolución menor de 3 horas), en especial cuando la realización de una angioplastia primaria no puede
instrumentarse rápidamente (tiempo primer contacto médico-balón mayor de 90 minutos) (recomendación
IIa, B).

5. FASE HOSPITALARIA

5A. LUGAR DE INTERNACIÓN

El paciente con IAM con elevación del segmento ST tiene riesgo de muerte especialmente por arritmias
en las primeras horas. Esto obliga a la monitorización electrocardiográfica inicial y la necesidad de
disponer de rápido tratamiento de las arritmias ventriculares graves.

El paciente podrá ser manejado inicialmente en el departamento de emergencia o rápidamente transferido

a la unidad correspondiente de internación. La condición insoslayable es que ningún traslado dentro del
ambiente hospitalario retrase la instauración de las medidas de manejo y tratamiento iniciales.

De acuerdo a su evolución, el paciente podrá ser trasladado a otros niveles de internación con menos
exigencia de control y de recursos.

La movilización precoz es otro objetivo principal del manejo para prevenir la trombosis venosa y sus
complicaciones y posibilitar el alta lo más rápidamente posible. Consiguientemente el plan de manejo y
por tanto su lugar de internación deberá contemplar esta necesidad de movilización precoz.

1. Los pacientes con IAM con elevación del segmento ST deberían estar en un ambiente hospitalario
inicial que sea confortable, provisto de monitorización electrocardiográfica, oximetría del pulso y rápido
acceso a la desfibrilación y monitoreo hemodinámico (recomendación I,C).

2. El tipo de unidad de internación debería ser una unidad cardiológica o, en su defecto, una unidad
polivalente (recomendación I,C).

3. El paciente con inestabilidad eléctrica o hemodinámica grave debería ser manejado en un nivel
asistencial de cuidados intensivos (recomendación I, C).

4. El paciente que evoluciona sin complicaciones podrá ser manejado inicialmente en un nivel
asistencial de cuidados intermedios (recomendación I,C).

5. El paciente que evoluciona sin complicaciones podrá ser transferido a un ámbito de cuidados
convencionales al tercer o cuarto día de evolución y ser dado de alta hospitalaria posteriormente a su
estratificación de riesgo, luego de los cinco a siete días de evolución (recomendación I,C).

5B. EVALUACIÓN INICIAL

La prioridad en el manejo del IAM con elevación del segmento ST debe ser la reperfusión lo más rápido
posible. Ninguna de las medidas iniciales puede demorar la puesta en práctica del tratamiento de
reperfusión.

1. Se deberá hacer una historia clínica orientada a la caracterización del dolor y sus síntomas asociados,
los antecedentes y los factores de riesgo coronario, riesgo de sangrado y síntomas de enfermedad
cerebrovascular (recomendación I, C).
2. Se deberá hacer un examen orientado a la pesquisa de complicaciones del IAM, así como a la
presencia de signos de déficit neurológico (recomendación I, C).

3. Se debería hacer un electrocardiograma de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos del arribo del
paciente. El electrocardiograma podrá repetirse a los 5-10 minutos si el primero no es concluyente para el
diagnóstico de IAM con elevación del segmento ST (recomendación I, C).

4. En pacientes con IAM con elevación del segmento ST inferior se deberían registrar las derivaciones
precordiales derechas (V3R, V4R) para el diagnóstico de IAM de ventrículo derecho. En pacientes en que
se sospeche un IAM posterior se deberían registrar las derivaciones posteriores (V7, V8, V9)
(recomendación I, C).

5. Se deberían realizar exámenes de laboratorio que no podrán diferir la estrategia de reperfusión

(recomendación I, C). Los exámenes de laboratorio serán:

a. marcadores séricos de necrosis miocárdica (CK-MB o troponinas ToI, o ambos), preferentemente en

forma cuantitativa;

b. hemograma;

c. INR;

d. KPTT;

e. ionograma en sangre con magnesemia;

f. azoemia;

g. creatininemia;

h. glicemia;

i. perfil lipídico.

El diagnóstico de IAM con elevación del segmento ST tiene como eje central el electrocardiograma.
Como este diagnóstico puede implicar una estrategia de reperfusión donde "el tiempo es miocardio", la
realización del registro electrocardiográfico no puede demorarse más de 10 minutos.

Como se verá más adelante, bastará con tener una elevación del segmento ST mayor de 0,1 mV en dos
derivaciones contiguas o la presencia de un nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama izquierda
para definir una estrategia de reperfusión.

Sin embargo, la especificidad diagnóstica del electrocardiograma para el IAM está disminuida en algunas
circunstancias. En el caso de la elevación del segmento ST en región anterior, se observa que se
incrementa la precisión diagnóstica considerando una elevación del mismo de 0,2 mV en lugar de 0,1 en
derivaciones V1 a V4 (14). Otro ejemplo es la presencia de un bloqueo de rama izquierda. En este caso, la
especificidad en el diagnóstico de IAM se incrementa si se encuentra una elevación del segmento ST
mayor de 0,1 mV en derivaciones con QRS positivo, una depresión del segmento ST mayor de 0,1 mV en
V1 a V3, o una elevación del segmento ST mayor de 0,5 mV en derivaciones con QRS negativo (15).

Dentro de los marcadores de necrosis, las troponinas son las preferidas por su alta sensibilidad y
especificidad. La determinación recomendable es la cuantitativa, aunque pueden utilizarse métodos
cualitativos que son menos precisos y sensibles (16,17).

Dado que la CK-MB y las troponinas demoran de tres a seis horas en elevarse, si la determinación ha sido
realizada muy tempranamente, puede no detectar la necrosis. En este caso, especialmente ante una duda
diagnóstica, se recomienda repetir la determinación a las 6-9 horas siguientes.

Los marcadores de necrosis pueden ser utilizados para estimar una reperfusión con trombolíticos. En este
caso no son adecuados los métodos cualitativos. Por otra parte, los marcadores de necrosis, en función del
curso temporal que tienen, no pueden ser utilizados para el diagnóstico de recurrencia del infarto en las
primeras 18 horas del inicio de los síntomas (1).

Es recomendable evaluar el perfil lipídico antes de las 24 horas del ingreso, dado que en los días
siguientes a un infarto puede haber modificaciones sustanciales del mismo (descenso del colesterol total y
del LDL colesterol).

6. Debería realizarse una placa de tórax con equipo portátil en las primeras horas del ingreso
(recomendación I, C).

7. Puede ser útil un ecocardiograma al pie de la cama en las primeras horas, especialmente en los
pacientes que presentan dudas diagnósticas (bloqueo de rama izquierda, marcapaso, infarto posterior con
depresión de ST anterior) (recomendación IIa, B), o para el diagnóstico diferencial de disección aórtica
(recomendación I, B).

5C. TRATAMIENTO

5c1. Oxígeno

1. Debería administrarse oxígeno suplementario cuando hay elementos clínicos de edema pulmonar o
saturación de O2 arterial menor de 90% en la oximetría del pulso, o ambas (recomendación I,B).

2. Es razonable administrar oxígeno suplementario en todos los pacientes en las primeras horas de su
admisión (recomendación IIa,C).

Es indiscutible la indicación de oxígeno cuando hay insuficiencia cardíaca congestiva o cuando hay
desaturación de oxígeno arterial.

Dado que los pacientes con IAM no complicado pueden tener una cierta desaturación inicial de oxígeno,
es razonable su administración rutinaria, que no se justifica más allá de las seis horas iniciales (18-21).

La recomendación del Consenso es que se administre oxígeno con máscara de flujo libre o catéter nasal a
2 l por minuto. Si hay desaturación de oxígeno a pesar de ello se puede incrementar a 4 l por minuto. Los
casos más severos de desaturación requerirán de intubación endotraqueal y asistencia respiratoria
mecánica.

5c2. Analgesia y sedación

Uno de los objetivos iniciales debe ser calmar el dolor y la ansiedad, dado que estos contribuyen a
incrementar la actividad simpática, estimulando el consumo de oxígeno miocárdico.

1. Cuando el dolor no cede inicialmente con nitratos, debería calmarse con opiáceos (recomendación
I,C).

El fármaco de elección es la morfina, que tiene un alto poder analgésico, además de ansiolítico, sedante y
venodilatador (1,2). La dosis será 3-4 mg por vía intravenosa en 30 segundos, que pueden repetirse cada 5-
10 minutos hasta calmar el dolor.

En caso de que el paciente presente bradicardia o hipotensión, o ambas (especialmente en los IAM
inferiores), se puede optar por la meperidina, que es un potente analgésico y además tiene efecto
vagolítico. La dosis es 25 mg por vía intravenosa cada 5-10 minutos hasta el control del dolor (22-24).

2. Es razonable administrar ansiolíticos del tipo benzodiazepinas (recomendación IIa, C).

Los factores psicológicos pueden favorecer la aparición de arritmias cardíacas y recurrencia de la

isquemia. Los fármacos recomendados son: diazepam (5 mg cada 12 horas vía oral) y alprazolam (0,5 mg
cada 12 horas vía oral).

5c3. Dieta

1. La dieta debería ser reducida en contenido graso y colesterol, con menos de 7% del total de calorías
como grasas no saturadas y menos de 200 mg de colesterol diarios, con incremento del consumo de
ácidos grasos omega-3, adecuado aporte calórico para los requerimientos básicos y rica en fibras
(recomendación I,C).

2. La ingesta de sodio debería restringirse en los pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca, o
ambos (recomendación I,B).

5c4. Nivel de actividad

1. En el paciente no complicado debería indicarse reposo en cama absoluto en las primeras 12 horas.
Luego podrá iniciar esfuerzos progresivos durante su período de internación (recomendación I,C).

Es aconsejable el reposo absoluto en cama durante las primeras 12 horas.

Si el paciente está estable y lo tolera, luego de este lapso se puede sentar en un sillón.

Al segundo día se le puede permitir deambulación breve en la habitación, aseo personal y baño asistido.

A partir del tercer día puede permanecer sentado más tiempo y comenzar a caminar, se puede duchar. La
instrucción de esfuerzos progresivos debe tener en cuenta que el paciente no complicado y de bajo riesgo
puede ser dado de alta hospitalaria entre los cinco a siete días de su ingreso (1,2).

Los nitratos son el primer fármaco a administrar en presencia de angor en el curso de un IAM con
elevación del segmento ST.

5c5. Nitratos

1. A los pacientes con dolor anginoso en curso debería administrarse un preparado de nitratos
sublinguales (nitroglicerina 0,35 mg o dinitrato de isosorbide 2,5 a 5 mg), que puede repetirse a los cinco
minutos, hasta tres dosis si fuera necesario. De mantenerse el dolor luego de estas tres dosis, debería
indicarse nitroglicerina intravenosa (recomendación I, C).

2. Los nitratos por vía intravenosa, por vía oral o tópicos están indicados en pacientes con isquemia
persistente, hipertensión arterial o congestión pulmonar (recomendación I, B).

3. Los nitratos por vía intravenosa, por vía oral o tópicos pueden indicarse en pacientes sin isquemia
persistente, hipertensión arterial o congestión pulmonar (recomendación IIb, B).

4. Los nitratos no deberían administrarse en pacientes con hipotensión sistólica menor de 90 mmHg,
bradicardia menor de 50 latidos por minuto y en sospecha de infarto de ventrículo derecho
(recomendación III, C).

5. Los nitratos no deberían administrarse en pacientes que hayan recibido inhibidores de la

fosfodiesterasa por disfunción eréctil en las últimas 24 horas (recomendación III, B).
El efecto beneficioso de los nitratos se explica porque producen reducción de las demandas de oxígeno y
mejoría del flujo sanguíneo coronario (25).

Su efecto en la mortalidad del IAM con elevación del segmento ST cuando se usan en forma sistemática
es una reducción pequeña de la misma (de tres a cuatro vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados)
(26-28).

Su escaso efecto en la reducción de la mortalidad hace que los nitratos deban usarse siempre y cuando
permitan la administración de otros fármacos, como los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IECA), que determinan una reducción de la mortalidad más contundente (1,2).

Cuando los nitratos están indicados por isquemia persistente, hipertensión arterial o congestión pulmonar,
habitualmente se inicia nitroglicerina intravenosa, que puede continuarse por 24-48 horas. Más allá de
este período, dado que hay rápida tolerancia a la acción de la nitroglicerina intravenosa, si hay necesidad
de mantener los nitratos se recomienda pasar a preparados por vía oral o tópicos a la dosis efectiva más
baja posible y con un intervalo libre de droga de 8-12 horas (1).

Si no se presentan estas condiciones, la administración de nitratos, aunque permitida pues se ha

constatado un beneficio marginal (recomendación IIb, B), no tiene mayor justificación al haber otros
fármacos de mayor eficacia, como los betabloqueantes y los IECA.

Deben evitarse los nitratos en pacientes que han recibido recientemente inhibidores de la fosfodiesterasa,
como el sildenafil, o en situaciones en que pueda producirse repercusión hemodinámica (29-31).

5c6. Betabloqueantes

1. Los betabloqueantes orales deberían administrarse lo más precozmente posible en todos los pacientes
que no tengan contraindicaciones (recomendación I, A).

2. Es razonable administrar betabloqueantes intravenosos en pacientes que presentan hipertensión

arterial o taquiarritmias (recomendación IIa, B).

3. Los betabloqueantes intravenosos pueden administrarse precozmente en todos los pacientes que no
tengan contraindicaciones (recomendación IIb, A).

4. Los betabloqueantes orales deberían administrarse en todos los pacientes que no tengan
contraindicaciones en forma indefinida luego del alta hospitalaria (recomendación I, A).

Los betabloqueantes intravenosos han mostrado una reducción significativa de la mortalidad en la era
pretrombolítica (32-34). Estudios realizados en la era de la reperfusión muestran resultados controvertidos
en relación con la mortalidad (35-37), por lo que el Consenso ha definido como una recomendación de tipo
IIb la indicación del uso sistemático precoz en el IAM con elevación del segmento ST.

Hay acuerdo general en cuanto al uso selectivo de betabloqueantes intravenosos en presencia de

hipertensión arterial o taquiarritmias (1,2).

La evidencia sostiene, por otra parte, el uso de betabloqueantes en forma sistemática por vía oral lo más
precozmente posible y luego mantenerlos a largo plazo, en tanto no existan contraindicaciones (38-45).

El Consenso deIAM con elevación del segmento ST concuerda en que las contraindicaciones absolutas
para el uso de betabloqueantes son: asma o enfermedad reactiva de la vía aérea en actividad, hipotensión
sintomática o shock, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, falla cardíaca con severa
descompensación, IAM secundario a uso de cocaína.

Es de destacar que no constituyen contraindicaciones para el uso de betabloqueantes: la edad, la diabetes,

la arteriopatía obstructiva periférica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin reactividad
bronquial en actividad, la insuficiencia renal crónica (1,2).

5c7. Inhibidores de la enzima cardioversora de la angiotensina

1. Los IECA por vía oral deberían administrarse precozmente (en las primeras 24 horas) en los
pacientes que cursan un IAM con elevación del segmento ST de pared anterior, que presentan congestión
pulmonar o una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) menor de 40% (recomendación I,A).

2. Es razonable administrar IECA vía oral precozmente (en las primeras 24 horas) en todos los
pacientes que no presentan contraindicaciones (recomendación IIa, B).

3. Los IECA por vía oral deberían administrarse antes del alta en todos los pacientes con IAM con
elevación del segmento ST que no tengan contraindicaciones y mantenerlos en forma indefinida
(recomendación I,A).

Una revisión sistemática de la evidencia sobre los IECA en el IAM con elevación del segmento ST
muestra que estos fármacos producen una reducción pequeña pero significativa de la mortalidad a 30 días
(27,28,46-50).

A la luz de que este efecto es modesto y ante la posibilidad de efectos colaterales indeseables, el
Consenso hace una recomendación del uso de IECA sistemático de tipo IIa.

En el paciente de alto riesgo [IAM anterior, congestión pulmonar, FEVI menor de 40%, la indicación
precoz no ofrece discusión (tipo I)].

De comenzarse la administración de IECA en las primeras horas del IAM, se recomienda su indicación
luego de cumplida la terapéutica de reperfusión, iniciando el tratamiento con dosis bajas con incrementos
progresivos hasta llegar a la dosis máxima a las 24-48 horas. La presión arterial sistólica para iniciar los
IECA debe ser mayor de 100 mmHg.

Deben evitarse los IECA intravenosos especialmente en las primeras 24 horas por el riesgo de hipotensión
y su efecto deletéreo (51).

El beneficio de los IECA a largo plazo ha sido demostrado, por lo que se plantea su indicación sistemática
antes del alta si no existen contraindicaciones (46,52-59).

Las contraindicaciones son: presión arterial sistólica menor de 100 mmHg, insuficiencia renal
significativa (creatinina mayor de 3 mg/dl), hiperpotasemia (potasio en sangre mayor de 5,5 mEq/l),
estenosis bilateral de las arterias renales, antecedentes de alergia a los IECA (angiodedema) (1).

5c8. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II

En pacientes que cursan IAM con elevación del segmento ST, los bloqueadores de los receptores de
angiotensina II (ARA) tienen su uso cuando se trata de infartos extensos, con signos clínicos o
radiológicos de falla ventricular izquierda o FEVI menor de 40%.

1. Los ARA deberían administrarse en pacientes cursando un IAM con elevación del segmento ST que
no toleren el uso de IECA y que tengan signos clínicos o radiológicos de falla cardiaca o FEVI menor de
40%.
Valsartan y Candesartan han demostrado eficacia en esta recomendación (recomendación I, B).

2. Los ARA pueden ser una alternativa terapéutica a los IECA en pacientes cursando un IAM con
elevación del segmento ST que toleren el uso de IECA y que tengan signos clínicos o radiológicos de
falla cardíaca o FEVI menor de 40%.
Valsartan y Candesartan han demostrado eficacia en esta recomendación (recomendación IIa, B).

Los ARA están indicados en caso de intolerancia a los IECA y la función ventricular izquierda esté
comprometida o haya insuficiencia cardíaca clínica

Por otra parte, si bien pueden ser una alternativa a los IECA, la evidencia contundente a favor de estos
últimos fármacos hace que el grupo de Consenso los prefiera en caso de indicaciones compartidas (60,61).

5c9. Reperfusión

El tratamiento de reperfusión ha sido uno de los más importantes avances en el tratamiento del IAM con
elevación del segmento ST.

Los métodos de reperfusión pueden ser químicos (fibrinolíticos) (3) o mecánicos (angioplastia primaria)
(62).

Ambos métodos son eficaces. Debe elegirse el mejor método de reperfusión de acuerdo a la realidad de
cada servicio, donde el aspecto más importante a definir es la demora en la instauración de la reperfusión
(3,63-71).

La estrategia de reperfusión se justifica plenamente en el IAM con elevación del segmento ST o con
bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo.

El tiempo que se acepta como máximo para plantear una estrategia de reperfusión a punto de partida de la
evidencia disponible es de hasta 12 horas del comienzo de los síntomas, aunque en casos particulares
pueda justificarse extender este período a las horas siguientes (1,2). La excepción más notoria a este plazo
es en el shock cardiogénico, donde los tiempos de beneficio demostrado, como veremos, son más
prolongados.

Si bien se puede afirmar una superioridad global de la angioplastia primaria sobre los trombolíticos en
cuanto a reducción de mortalidad, esta supremacía es más notoria en los pacientes tardíos (luego de las
primeras tres horas) (71,73). En los pacientes muy precoces, los trombolíticos han demostrado un beneficio
que se equipara con la angioplastia primaria y hasta podría superarla (en especial con trombolíticos
fibrinoespecíficos) (13,72,73).

Por otra parte, cualquiera sea la opción de reperfusión que adoptemos, esta debe iniciarse en el menor
tiempo posible.

Debemos recordar que el tiempo es músculo y que la masa de músculo cardíaco que preservemos en la
etapa aguda va a condicionar el pronóstico hospitalario y tardío del paciente.

• La elección del método de reperfusión

Cuando nos enfrentamos a un paciente con IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente
nuevo bloqueo de rama izquierda debemos plantearnos la opción entre los trombolíticos y la angioplastia
primaria.

En esta decisión debemos considerar varios aspectos:

• el nivel de riesgo del IAM;

• el riesgo de la trombolisis;
• tiempo de transporte a una sala de cardiología intervencionista experimentada.

¿Cuándo preferir la trombólisis?

 • cuando la estrategia invasiva tiene demoras:
• tiempo puerta-balón mayor de 90 minutos;
• cuando la estrategia invasiva no es una opción:
• acceso vascular imposible;
• no se dispone de sala de hemodinamia experimentada;

¿Cuándo preferir la angioplastia primaria?

• IAM de alto riesgo (Killip 3 o 4);

• contraindicación para los trombolíticos;
• cuando la estrategia invasiva no tiene demoras:
• tiempo puerta-balón menor de 90 minutos;
• duda diagnóstica de IAM con elevación del segmento ST (en este caso es preferible realizar una
angiografía que someter al paciente a los riesgos de los trombolíticos que no estarían justificados).

La trombólisis debe preferirse cuando se tiene un tiempo excesivo de demora para la realización de la
angioplastia primaria (74), o cuando no es posible su realización por ausencia de acceso vascular o de sala
de hemodinamia con experiencia en esta técnica (1).

La angioplastia primaria, por otra parte, se prefiere en especial en aquellos pacientes de alto riesgo, como
los portadores de insuficiencia cardíaca o shock (75-77).

• Trombolíticos

Por razones obvias de disponibilidad de recursos, la mayoría de los pacientes podrán ser tratados con
trombolíticos y en menor proporción con angioplastia primaria.

El grupo de Consenso considera, a la luz de los datos vertidos en las sesiones realizadas, que hay una
indicación de trombolíticos significativamente baja en nuestro país.

Es necesario que los médicos actuantes y los administradores de salud establezcan y coordinen planes de
tratamiento del IAM con elevación del segmento ST que permitan llegar a la mayor proporción de la
población con los recursos adecuados, incluyendo la posibilidad de trombolíticos.

1. En ausencia de contraindicaciones, los trombolíticos deberían administrarse en pacientes con IAM

con elevación del segmento ST con inicio de los síntomas de hasta 12 horas de evolución y que presenten
una elevación del segmento ST mayor de 0,1 mV en por lo menos dos derivaciones contiguas
(recomendación I,A).

2. En ausencia de contraindicaciones, los trombolíticos deberían administrarse en pacientes con IAM

con nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda, con inicio de los síntomas de hasta 12
horas de evolución (recomendación I,A).

3. En ausencia de contraindicaciones, los trombolíticos deberían administrarse en pacientes con IAM

con imagen electrocardiográfica de infarto posterior verdadero con inicio de los síntomas de hasta 12
horas de evolución (recomendación IIa,C).

4. En ausencia de contraindicaciones, es razonable administrar trombolíticos en pacientes con IAM con

elevación del segmento ST con 12 a 24 horas de evolución, que presenten síntomas de isquemia en curso
y que presenten una elevación del segmento ST mayor de 0,1 mV en por lo menos dos derivaciones
contiguas (recomendación IIa, B).

5. Los trombolíticos no deberían administrarse en pacientes con IAM con elevación del segmento ST de
más de 24 horas de evolución (recomendación III, C).

6. Los trombolíticos no deberían administrarse en pacientes que presentan solamente depresión del
segmento ST como signo isquémico, con excepción de un infarto posterior (recomendación III, A).

No hay duda de que los trombolíticos reducen la mortalidad en el IAM con elevación del segmento ST
cuando son administrados en las primeras 12 horas de evolución. Lo mismo puede afirmarse cuando el
paciente se presenta con bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo (3).

El infarto posterior se manifiesta en el electrocardiograma con una onda R en derivaciones precordiales

derechas y depresión del segmento ST de V1 a V4. En este caso se recomienda realizar registro de
derivaciones V7, V8 y V9.

Una situación relativamente común es la presentación tardía, entre 12 y 24 horas de evolución desde el
inicio de los síntomas. En este caso, el Consenso estima razonable el tratamiento con trombolíticos
cuando hay síntomas de isquemia en curso (1).

Por otra parte, el Consenso considera no recomendable administrar trombolíticos más allá de las 24 horas
de evolución o cuando el electrocardiograma muestra sólo una depresión del segmento ST (con excepción
del infarto posterior), pues no hay evidencias de su beneficio (3).

En relación con las contraindicaciones para los trombolíticos, su presencia debe considerarse a la hora de
elegir el método de reperfusión (1). Es obvio que en todo paciente donde hay peligro de sangrado, la
balanza debería inclinarse a la indicación de angioplastia si ella es posible en los plazos razonables.

Se consideran contraindicaciones absolutas:

• Antecedentes de accidente vascular encefálico hemorrágico.

• Conocimiento de una malformación vascular cerebral (por ejemplo, malformación arteriovenosa).
• Proceso maligno intracraneano.
• Accidente vascular encefálico isquémico en los últimos tres meses (excepción: cuando el evento
es de menos de tres horas de evolución).
• Sospecha de disección aórtica.
• Sangrado activo (se excluye menstruación).
• Diátesis hemorrágica.
• Traumatismo significativo encefálico o facial en los últimos tres meses.

Son contraindicaciones relativas:

• Hipertensión severa incontrolable en la admisión (presión sistólica mayor de 180 mmHg, presión
diastólica mayor de 110 mmHg).
• Accidente vascular encefálico isquémico más allá de los tres meses, demencia u otra enfermedad
intracraneana (excluyendo las citadas en contraindicaciones absolutas).
• Reanimación cardiorrespiratoria prolongada (más de diez minutos) o traumática.
• Sangrado interno en las últimas cuatro semanas.
• Punción de vaso no compresible.
• Embarazo.
• Úlcera péptica activa.
• Uso de anticoagulantes orales. Cuanto mayor es el INR, mayor es la posibilidad de complicación
hemorrágica.
• Para la esteptoquinasa: exposición previa entre cinco días a seis meses (por la eventualidad de
alergia), o alergia conocida a estreptoquinasa.
• No es contraindicación la retinopatía diabética

En relación con el tipo de trombolítico a utilizar, hay evidencia que la estreptoquinasa tiene
un beneficio algo menor en reducción de mortalidad que otros trombolíticos
fibrinoespecíficos (78). Sin embargo, el alto costo de estos agentes en nuestro país los hace
prohibitivos. De hecho, no existen disponibles para su uso, salvo excepción en algunas
 instituciones. El grupo de Consenso considera que es pertinente el uso de la
estreptoquinasa como trombolítico, dada su eficacia demostrada desde los inicios de la era
trombolítica.

Sin embargo, debe hacer dos puntualizaciones muy relevantes:

1. Debe tenerse especial cuidado en qué tipo de estreptoquinasa se utiliza, dado que en el
mercado existen marcas cuya actividad puede ser menor que la declarada y que debería
conocerse.

2. Hace un llamado a la posibilidad de que el sistema de salud pudiera implementar una

cobertura de trombolíticos fibrinoespecíficos, que han demostrado eficacia y que podrían
utilizarse con más seguridad en una eventual trombolisis prehospitalaria.

• Angioplastia primaria

1. La angioplastia primaria debería realizarse en pacientes con IAM con elevación del
segmento ST, bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo, o infarto posterior
verdadero con inicio de los síntomas de hasta 12 horas de evolución (recomendación I, A).

La angioplastia primaria es de elección cuando el paciente presenta una insuficiencia

cardíaca severa o shock (75-77). En estos pacientes el beneficio de la angioplastia es
significativamente mayor en relación con los trombolíticos.

2. La angioplastia primaria debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del
segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda de hasta 36 horas
de evolución que se presentan con shock cardiogénico de menos de 18 horas de evolución
que tengan menos de 75 años (recomendación I, A), o 75 años o más (recomendación I, B).

3. La angioplastia primaria debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del
segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda de hasta 12 horas
de evolución que se presentan con insuficiencia cardíaca severa (Killip 3) (recomendación
I, B).

Como dijimos, la eficacia de la angioplastia primaria está demostrada en las primeras 12

horas de evolución del infarto. Se puede extender este período en determinadas situaciones,
una de las cuales –tal como lo señalamos– es el shock cardiogénico. Hay otras situaciones
que merecen consideración:

4. Es razonable realizar angioplastia primaria en el IAM con elevación del segmento ST

o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo en pacientes que tienen entre
12 y 24 horas de evolución y que presenten:

a. insuficiencia cardíaca severa (recomendación IIa, C);

b. inestabilidad eléctrica severa (recomendación IIa, C);

c. persistencia de síntomas isquémicos (recomendación IIa, C).

La angioplastia primaria debe hacerse solamente en el vaso culpable a no ser que el

paciente se presente en shock, en cuyo caso se justifica la revascularización de todos los
vasos posibles (1).

El cardiólogo intervencionista que hace la angioplastia primaria debería tener buen nivel de
entrenamiento (realizar personalmente más de 75 angioplastias anuales), y trabajar en un
laboratorio que tenga volumen apropiado de procedimientos (más de 200 angioplastias con
 al menos 36 angioplastias primarias anuales) (1).

Se han realizado varios estudios randomizados para comparar la realización de

trombolíticos in situ contra la transferencia del paciente a un centro terciario para realizar
angioplastia primaria. Globalmente estos estudios indican que el traslado para angioplastia
primaria es eficaz y seguro (con un muy bajo índice de complicaciones durante el
transporte) (73,79-83).

• Angioplastia de rescate

La angioplastia de rescate es aquella que se realiza cuando hay una falla de los
trombolíticos en reperfundir la arteria, realizándose la desobstrucción mecánica posterior a
los mismos (84).

Uno de los mayores inconvenientes que tiene esta opción terapéutica es que no existe
ningún criterio no invasivo certero de que ha fallado la reperfusión (renivelación del
segmento ST, arritmias de reperfusión, pico enzimático precoz) (85).

La indicación de angioplastia de rescate debe ser con criterio clínico. Ante una mala
evolución clínica inicial posterior a la administración de trombolíticos, se debe realizar una
angiografía y practicar angioplastia si la arteria culpable está ocluida o tiene un flujo distal
comprometido.

El plazo razonable para plantearse la angioplastia de rescate son las 12 horas iniciales, con
excepción del shock, donde se justifica un plazo más prolongado (1,2).

1. La angioplastia de rescate debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del
segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda de hasta 12 horas
de evolución que luego del tratamiento trombolítico se presentan con insuficiencia cardíaca
severa (Killip 3) (recomendación I, B).

2. La angioplastia de rescate debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del
segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda de hasta 36 horas
de evolución que luego del tratamiento trombolítico se presentan con shock cardiogénico
de menos de 18 horas de evolución que tengan menos de 75 años (recomendación I,B), o
75 años o más (recomendación IIa, B).

3. Es razonable indicar una angioplastia de rescate en el IAM con elevación del segmento
ST o con nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda en pacientes que luego
del tratamiento trombolítico se presentan con:

a. persistencia de síntomas de isquemia (recomendación IIa, C);

b. inestabilidad eléctrica severa (recomendación IIa, C).

• Angioplastia facilitada

La angioplastia facilitada es la angioplastia que es precedida en forma planificada de un

tratamiento farmacológico que ayude a la reperfusión tal como una dosis plena de
trombolíticos, media dosis de trombolíticos, inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, o
combinación de ambos tipos de fármacos.

Como veremos más adelante, la combinación de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa

con angioplastia en el IAM ha sido testada y ha demostrado beneficio, especialmente con
abciximab y en los pacientes de mayor riesgo (86-88).
 En relación con la asociación con trombolíticos o en forma combinada con ambos
fármacos, el estado del conocimiento sobre el tema no nos permite en el momento actual
hacer una recomendación definitiva y se debe aguardar más información sobre el tema (89-
92). El exceso de sangrado es una preocupación.

1. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presuntamente nuevo, es razonable administrar abciximab lo más rápido posible
antes de la angioplastia primaria (recomendación IIa, A).

2. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente

nuevo bloqueo de rama izquierda puede plantearse una angioplastia facilitada con
asociación con trombolíticos o trombolíticos e inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa,
especialmente en pacientes de alto riesgo, sin riesgo alto de sangrado y donde la
angioplastia primaria puede demorarse (recomendación IIb, B).

5c10. Medidas antitrombóticas

• Acido acetilsalicílico

El ácido acetilsalicílico (AAS) ha demostrado reducción de mortalidad del IAM con

elevación del segmento ST, independientemente del método de reperfusión utilizado. Por
este hecho está indicado sistemáticamente en este cuadro clínico, salvo contraindicación
para el mismo (hipersensibilidad o eventualidad de complicaciones hemorrágicas).

Su administración debe hacerse inmediatamente de planteado el diagnóstico probable de

IAM con elevación del segmento ST.

El beneficio del AAS es evidente a largo plazo, por lo que está indicado indefinidamente
luego de un IAM con elevación del segmento ST (93-96).

1. Se debería administrar AAS a todos los pacientes con sospecha clínica de IAM
(recomendación I, A).

2. La dosis inicial debería ser de 160 mg (recomendación I, A) hasta 325 mg

(recomendación I, C). La dosis inicial más práctica es 250 mg (recomendación I,C).

3. La administración de AAS es independiente del tratamiento de reperfusión utilizado

(recomendación I, A).

4. Es recomendable inicialmente utilizar comprimidos sin cobertura entérica para lograr

una absorción oral más rápida (recomendación I, B).

5. Se debería administrar una dosis diaria de AAS (75 a 160 mg) en forma indefinida
luego del IAM (recomendación I, A).

• Heparina no fraccionada

En relación con la heparina no fraccionada debemos considerar varios aspectos.

El primero es su uso adjunto al tratamiento trombolítico.

Hay un acuerdo indiscutido en que la heparina debe utilizarse asociada a la administración

de trombolíticos fibrinoespecíficos (escasamente utilizados en nuestro medio) (1,2).

Considerando trombolíticos como la estreptoquinasa, varios ensayos (97-99) mostraron que

la heparina no era necesaria como coadyuvante, por lo que se planteó como una
recomendación de tipo III. Sin embargo, evidencia más reciente (100-101) plantea la
posibilidad del beneficio de su asociación, por que se plantea como una recomendación de
tipo IIb.

1. En pacientes con IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo
bloqueo de rama izquierda tratados con trombolíticos fibrinoespecíficos se debe asociar
heparina no fraccionada intravenosa (recomendación I, C).

2. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente

nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con estreptoquinasa se puede asociar heparina
no fraccionada intravenosa (recomendación IIb, B).

El segundo aspecto es su uso adjunto a la angioplastia primaria.

En este sentido es habitual su indicación cuando se realiza el procedimiento, buscando

conseguir un tiempo de coagulación activada entre 250 y 350 segundos y de 200 segundos
cuando se asocia a inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa.

No hay uniformidad de criterios referidos a cuánto tiempo se mantiene esta indicación

después de la angioplastia. En general, se acepta que una vez terminado el procedimiento
no hay motivo para mantener el tratamiento con heparina a no ser que existan indicaciones
precisas para ello (riesgo de reoclusión por resultado final de angioplastia insatisfactorio o
un notorio componente trombótico intraarterial, riesgo clínico de embolia sistémica) (1,2).

1. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente

nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con angioplastia, se debería administrar heparina
no fraccionada intravenosa durante el procedimiento (recomendación I, C).

2. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente

nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con angioplastia que tengan alto riesgo de
reoclusión o de embolia sistémica, es razonable administrar heparina no fraccionada
intravenosa luego del procedimiento (recomendación IIa, C).

3. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presuntamente nuevo tratados con angioplastia sin riesgo de reoclusión o embolia
sistémica, puede administrarse heparina no fraccionada intravenosa luego del
procedimiento (recomendación IIb, C).

El tercer aspecto es el uso de heparina no fraccionada en situaciones en que habría

indicaciones precisas para la misma (1,2).

Una indicación precisa es el riesgo de embolia sistémica que se observa en pacientes con
infarto extenso o anterior, fibrilación auricular, embolia previa, trombos intracavitarios o
shock cardiogénico.

Los pacientes que no han tenido tratamiento de reperfusión pueden estar expuestos al
riesgo de embolismo sistémico y pulmonar, en especial en los días en que la deambulación
es limitada y en que las otras medidas antitrombóticas que la heparina pueden no haber
logrado su efecto pleno. Por este motivo, se recomienda la administración de heparina por
al menos 48 horas.

Por otra parte, la profilaxis de la trombosis venosa profunda y el consiguiente embolismo

pulmonar deben basarse en la deambulación precoz. Es dudoso el beneficio de la profilaxis
con heparina de esta complicación si el paciente está deambulando.
 Dado que estas indicaciones son compartidas con la heparina de bajo peso molecular, se
exponen en conjunto.

1. La heparina no fraccionada intravenosa (bolo de 60 U/kg, máximo 4.000 U por vía

intravenosa; infusión inicial de 12 U/kg/h, máximo 1.000 U/h) o heparina de bajo peso
molecular, deberían ser administradas a pacientes con IAM con elevación del segmento ST
con alto riesgo de embolia sistémica (infarto extenso o anterior, fibrilación auricular,
embolia previa, trombo de ventrículo izquierdo conocido o shock cardiogénico)
(recomendación I, C).

2. Es razonable que los pacientes con IAM con elevación del segmento ST que no
recibieron tratamiento de reperfusión, que no tienen contraindicación para anticoagulación,
sean tratados con heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea, o con heparina de bajo
peso molecular subcutánea por lo menos durante 48 horas (recomendación IIa,C).

3. Puede indicarse heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular subcutánea

para la profilaxis sistemática de la trombosis venosa profunda, aunque es dudoso su
beneficio con el uso rutinario de AAS y la deambulación precoz (recomendación IIb, C).

4. En pacientes cuya condición clínica requiere reposo prolongado o actividad mínima, o

ambos, es razonable el tratamiento con heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea,
o con heparina de bajo peso molecular subcutánea hasta que el paciente deambule
(recomendación IIa, C).

• Heparina de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular se han generalizado en nuestra práctica clínica. Su
eficacia demostrada en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST,
asociada a la comodidad de administración subcutánea y la ausencia de necesidad de
controles, las han popularizado.

En pacientes con IAM con elevación del segmento ST la acumulación de evidencia es

bastante menor. La investigación se ha realizado especialmente con enoxaparina asociada a
administración de trombolíticos. En relación con el uso adjunto al tratamiento trombolítico
se deben realizar varias consideraciones.

La enoxaparina asociada a agentes trombolíticos fibrinoespecíficos mostró, en general,

menor tasa de reoclusión y mayor tasa de permeabilidad tardía, menor ocurrencia de
reinfarto o isquemia recurrente en comparación con placebo o heparina no fraccionada
(102,103). Debe observarse que puede haber mayor riesgo de sangrado, especialmente en
añosos.

En relación con la estreptoquinasa asociada a enoxaparina, un estudio (104) mostró, en

relación con el placebo, mejor resolución del segmento ST y mayor permeabilidad
angiográfica. Esto se asoció a una reducción significativa de eventos clínicos, indicando
menor reoclusión.

Un estudio recientemente publicado comparó la administración de reviparina (una heparina

de bajo peso molecular) durante siete días contra placebo en pacientes con IAM con
elevación del segmento ST (105). Es de destacar que en este estudio de más de 15.000
pacientes, 73% fueron tratados con trombolíticos en su enorme mayoría no fibrino-
específicos (estreptoquinasa y uroquinasa). En este estudio el end point principal (muerte,
reinfarto y accidente vascular encefálico a 7 y 30 días) fue significativamente menor en el
grupo de pacientes tratados con reviparina. Hubo exceso de sangrado menor aunque el
sangrado mayor con peligro vital fue muy poco frecuente.
 En virtud de estas consideraciones entendemos que hasta el momento la asociación de
trombolíticos con heparina de bajo peso molecular puede recomendarse. En relación con
los agentes fibrinoespecíficos, si bien los resultados angiográficos y clínicos fueron
favorables, fue un llamado de alerta la incidencia de sangrado, especialmente en añosos.
En relación con la estreptoquinasa y su asociación con heparina de bajo peso molecular el
reciente trabajo comentado sostiene su recomendación.

1. En pacientes con IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presuntamente nuevo tratados con estreptoquinasa es razonable administrar
heparina de bajo peso molecular (recomendación IIa, B).

2. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presuntamente nuevo tratados con trombolíticos fibrinoespecíficos, se puede
asociar heparina de bajo peso molecular (recomendación IIb, B).

El segundo aspecto es su uso adjunto a la angioplastia primaria.

La heparina de bajo peso molecular ha ganado terreno también en el campo de la

cardiología intervencionista, habiendo demostrado ser útil como alternativa a la heparina
no fraccionada en la intervención percutánea.

De la misma manera que para la heparina no fraccionada se acepta que no hay mayor
justificación (aunque no haya contraindicación) para continuar, luego de un procedimiento
exitoso, con heparina de bajo peso molecular en los pacientes sin riesgo de reoclusión o
embolia sistémica.

1. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente

nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con angioplastia, es razonable administrar
heparina de bajo peso molecular como alternativa a la heparina no fraccionada intravenosa
durante el procedimiento (recomendación IIa, C).

2. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente

nuevo bloqueo de rama izquierda tratados con angioplastia, que tengan alto riesgo de
reoclusión o de embolia sistémica, es razonable administrar heparina de bajo peso
molecular como alternativa a la heparina no fraccionada intravenosa luego del
procedimiento (recomendación IIa, C).

3. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presuntamente nuevo tratados con angioplastia sin riesgo de reoclusión o embolia
sistémica puede administrarse heparina de bajo peso molecular luego del procedimiento
(recomendación IIb, C).

En relación con las indicaciones precisas para la heparina de bajo peso molecular ya fueron
referidas en la sesión de heparina no fraccionada.

• Tienopiridinas

Estos fármacos antiplaquetarios han sido incorporadas en la práctica clínica, dado que en
una angioplastia convencional han reducido significativamente la oclusión trombótica
cuando se coloca un stent.

La ticlopidina ha sido desplazada por el clopidogrel pues este tiene menos efectos
colaterales y, además, se administra en una sola dosis diaria de 75 mg (106,107).

El clopidogrel se administra usualmente asociado a AAS.

 El tiempo de indicación depende del tipo de stent utilizado.

Cuando se trata de un stent convencional se recomienda por lo menos un mes, aunque la

evidencia actual sugiere extender la indicación al año si no hay riesgo de sangrado (108). En
los pacientes en que se haya colocado un stent liberador de fármacos, se plantea indicar
clopidogrel por lo menos por seis meses si el fármaco liberado es paclitaxel y tres meses si
se trata de sirolimus (1).

El clopidogrel puede ser, además, una alternativa a AAS en caso de hipersensibilidad o

grave intolerancia gastrointestinal a este último fármaco.

El clopidogrel demora aproximadamente siete días en lograr su efecto antiagregante

plaquetario máximo cuando se comienza a medicar con la dosis diaria de 75 mg. Este
hecho ha determinado que se haya generalizado el uso de la dosis carga, que abrevia este
tiempo. Con la dosis carga de 300 mg se logra el máximo efecto antiagregante a las diez
horas. En caso de una dosis carga de 600 mg, este tiempo se reduce a dos horas. A punto
de partida de este conocimiento, la dosis carga de 600 mg se ha difundido para la
indicación en los pacientes críticos.

Cuando se administra clopidogrel, el paciente tiene una tendencia al sangrado que puede
constituir un serio problema en caso de indicación de una cirugía mayor como es la cirugía
de revascularización miocárdica. En este caso se recomienda suspender el clopidogrel, de
ser posible, cinco a siete días previos a su realización.

Recientemente se han conocido los resultados de estudios clínicos en pacientes con IAM
que no fueron sometidos a angioplastia primaria, donde se comparó la administración de
clopidogrel o placebo (109). Los resultados fueron favorables para los pacientes tratados
con clopidogrel con un nivel adecuado de seguridad (no hubo un exceso de sangrado en
estos pacientes). Por este motivo el Consenso adopta la recomendación de que es razonable
administrar clopidogrel asociado a AAS en aquellos pacientes que no hayan sido sometidos
a angioplastia primaria. Es opinable en este caso si se debe administrar dosis carga de
clopidogrel.

1. El clopidogrel debería ser administrado asociado a AAS en todos los pacientes

portadores de IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo
bloqueo de rama izquierda que fueron tratados con angioplastia coronaria con colocación
de stent (recomendación I, B).

2. Es razonable asociar clopidogrel a AAS en los pacientes que sufrieron un IAM con
elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda que
fueron tratados con trombolíticos o no fueron sometidos a reperfusión (recomendación IIa,
B).

3. Es razonable que el clopidogrel sea una alternativa de sustitución en caso de

intolerancia gastrointestinal severa o hipersensibilidad a AAS (recomendación IIa, C).

• Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa

Los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa son fármacos antiplaquetarios que en nuestro

medio se utilizan escasamente, especialmente motivado por su alto costo.

Los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa asociados a la angioplastia primaria han sido

testados (especialmente el abciximab) en varios ensayos clínicos. Estos ensayos evidencian
el beneficio del abciximab en los end points combinados muerte y reinfarto o muerte,
reinfarto o nueva revascularización de urgencia. El beneficio podría ser especialmente en
 los pacientes de alto riesgo (86-88).

No hay mayor evidencia respecto al uso de otros inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa,

como el tirofiban y el eptifibatide, aunque el beneficio demostrado de estos fármacos en los
síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST hace posible, por extensión,
su uso.

1. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente

nuevo bloqueo de rama izquierda es razonable administrar abciximab lo más rápido
posible, antes de la angioplastia primaria (recomendación IIa, A).

2. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o nuevo o presuntamente

nuevo bloqueo de rama izquierda puede administrarse tirofiban o eptifibatide antes de la
angioplastia primaria (recomendación IIb, C).

En relación con los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa asociados a trombolíticos se han

realizado ensayos con abciximab y agentes fibrinoespecíficos que mostraron reducción de
la tasa de reinfarto. Sin embargo, ha preocupado el exceso de sangrado, especialmente en
pacientes añosos (102,110,111).

3. En pacientes menores de 75 años con un IAM con elevación del segmento ST o

bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo tratados con trombolíticos
fibrinoespecíficos (mitad de dosis), puede asociarse abciximab (recomendación IIb,B).

• Anticoagulantes orales

Estudios clínicos han analizado el efecto de estos fármacos postinfarto, solos o combinados
con AAS. Los regímenes que han mostrado ser más eficaces son los de dosis medias de
warfarina con dosis bajas de AAS. El beneficio se ha observado particularmente en la
reducción de la tasa de reinfarto no fatal y de accidente vascular encefálico, aunque a un
costo de incremento significativo de sangrado no fatal (112-115).

Para el grupo de Consenso el uso de anticoagulantes orales solos o asociados a AAS en

forma sistemática postinfarto no se sustenta por estos estudios.

La warfarina puede plantearse como una alternativa cuando hay intolerancia o alergia a
AAS. Sin embargo, en estas circunstancias el grupo de Consenso prefiere el uso de
clopidogrel por su buena tolerancia y ausencia de requerimiento de controles.

Los anticoagulantes orales tienen su lugar cuando hay una indicación precisa para ellos,
como fibrilación auricular o presencia de trombo intracavitario.

Hay además evidencia de que la warfarina a largo plazo podría ser útil para la prevención
de eventos embólicos en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo con o sin
insuficiencia cardíaca (116). Sin embargo, el exceso de sangrado y las dificultades de la
anticoagulación limitan esta indicación.

Dado el beneficio conocido de AAS en pacientes con infarto, los anticoagulantes orales
cuando están indicados deberían administrarse habitualmente asociados con el primero. La
dosis de anticoagulantes orales en asociación con AAS debe ajustarse para lograr un INR
de 2.0-3.0 (1).

1. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presuntamente nuevo con fibrilación auricular paroxística o persistente deberían
indicarse anticoagulantes orales (recomendación I, A).
2. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presuntamente nuevo con trombo en estudios de imagen deberían indicarse
anticoagulantes orales por lo menos durante tres meses (recomendación I, B) o
indefinidamente en caso de ausencia de riesgo de sangrado (recomendación I, C).

3. En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presuntamente nuevo con disfunción severa y extensas anomalías de la
contracción regional del ventrículo izquierdo es razonable administrar anticoagulantes
orales (recomendación IIa, A).

4 En pacientes con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presuntamente nuevo con alergia o intolerancia a AAS, pueden administrarse
anticoagulantes orales como alternativa (recomendación IIb, B).

5c11. Calcioantagonistas

Los calcioantagonistas no son utilizados habitualmente en el IAM con elevación del

segmento ST. Su indicación queda reducida a la situación de síntomas de isquemia que no
pueden controlarse con betabloqueantes y nitratos (ya sea porque están contraindicados o
no son efectivos), o ante taquiarritmias que no pueden controlarse con betabloqueantes
(1,2).

Los calcioantagonistas deben utilizarse en ausencia de insuficiencia cardíaca o bloqueo

auriculoventricular avanzado.

Debería proscribirse el uso de nifedipina pues ha mostrado tener mayor incidencia de

efectos adversos en síndromes coronarios agudos.

1. Es razonable indicar calcioantagonistas, como el diltiazem o verapamil, en pacientes

con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o
presuntamente nuevo que presenten síntomas de isquemia que no puedan controlarse con
betabloqueantes y nitratos (recomendación IIa, C).

2. Es razonable indicar calcioantagonistas, como el diltiazem o verapamil, en pacientes

con un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o
presuntamente nuevo que presenten taquiarritmias no controlables con betabloqueantes
(recomendación IIa, C).

3. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST los
anticálcicos dihidropiridinicos de acción corta (nifedipina) no deberían ser usados
(recomendación III, B).

4. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST, el diltiazem
y verapamil no deberían usarse si hay congestión pulmonar o FEVI menor de 40%
(recomendación III, A).

5c12. Control de la glicemia

1. Se debería indicar infusión de insulina a todo IAM con elevación del segmento ST
complicado y con hiperglicemia con el fin de normalizar la misma (I,B).

2. Es razonable indicar infusión de insulina durante las primeras 48 horas de todo IAM
con elevación del segmento ST con hiperglicemia con el fin de normalizar la misma (IIa,
B).

3. En el paciente con IAM con elevación del segmento ST e hiperglicemia más allá de las
primeras 48 horas se individualizará el tratamiento con dieta, insulina o hipoglucemiantes
orales (recomendación IIa, C).

Se ha demostrado que los pacientes críticos que tienen un inadecuado control de sus
niveles de glicemia presentan una peor evolución (117,118). Por este motivo se recomienda
un estricto control de sus niveles de glicemia. No están definidos totalmente los niveles
que deben manejarse como aceptables, pues hay diferentes criterios entre los autores (80-
110 mg/dl o 100-139 mg/dl).

Luego del período inicial se individualizará para cada paciente el esquema de tratamiento
adecuado.

5D. COMPLICACIONES

5d1. Congestión pulmonar

La insuficiencia cardíaca incrementa notoriamente la mortalidad en el IAM. La presencia

de edema pulmonar incrementa a más de 20% la mortalidad hospitalaria (119-121).

El mecanismo básico de la congestión pulmonar es el incremento de la presión de llenado

del ventrículo izquierdo, que puede ocurrir por disfunción diastólica o sistólica, o ambas, a
la que puede asociarse una insuficiencia mitral. El incremento de la presión capilar lleva a
la redistribución de fluidos desde el espacio intravascular al extravascular (intersticio
pulmonar y alvéolos), produciendo edema pulmonar.

La congestión pulmonar puede presentarse al inicio del infarto o en la evolución. El edema

pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular previas, o que
aparece en los días siguientes a la instalación del IAM, se asocia habitualmente con
hipervolemia. En cambio, los pacientes que tienen edema pulmonar precoz y no tenían
disfunción ventricular izquierda previa, tienen normovolemia. Este aspecto es muy
importante a la hora de indicar medidas de reducción de la precarga, pues en estas
condiciones puede haber hipotensión seria con evolución al shock (1).

Las medidas inmediatas ante la congestión pulmonar deben ser elevar la oxigenación
arterial y reducir la precarga para aliviar la congestión.

El oxígeno debe administrarse con máscara de flujo libre o catéter nasal. No se recomienda
ventilación no invasiva pues puede tener efectos deletéreos en el curso de un IAM. Si las
medidas de suplemento de oxígeno y de depleción de precarga no son efectivas, debe
valorarse intubación y asistencia respiratoria mecánica. Esta indicación está planteada
cuando la saturación de oxígeno arterial no puede mantenerse por encima de 90%.

El manejo inicial de la precarga incluye indicar morfina, nitratos, diuréticos y evitar los
agentes inotrópicos negativos (betabloqueantes y anticálcicos) (1,2,122).

En relación con los nitratos, se recomienda su uso inicial sublingual para luego continuar,
si es necesario, con la vía intravenosa. La nitroglicerina debe administrarse inicialmente en
dosis de 10-20 µg/minuto con incremento gradual, si es preciso, de 5-10 µg/minuto cada 5-
10 minutos hasta lograr el cese de la disnea o el descenso de la presión arterial sistólica
más de 10% del valor inicial en normotensos o más de 30% en hipertensos, o cuando la
frecuencia cardíaca aumentó un 10% el valor basal.

Como dijimos previamente, debe prestarse especial atención al estado de la volemia antes
de la realización de medidas deplectivas con diuréticos.
Se recomienda como diurético a la furosemide, a dosis inicial de 20-40 mg, que puede
repetirse si es necesario cada una a cuatro horas. Dosis moderadas de furosemide (80 mg),
pueden indicarse si el paciente recibía previamente diuréticos, presenta insuficiencia
cardíaca o renal previa.

En la evolución deberá considerarse la indicación de inhibidores de la enzima conversora

de angiotensina. Es preferible una forma de efecto corto como el captopril, en dosis bajas
(1 mg a 6,25 mg), incrementando la dosis según la evolución hasta lograr un efecto
máximo a las 24-48 horas. La presión arterial sistólica debe ser superior a 100 mmHg y no
menor de 30 mmHg del valor inicial para comenzar IECA. Posteriormente se podrá pasar a
fármacos de mayor tiempo de efecto, como el enalapril o el ramipril.

En la etapa evolutiva hospitalaria se deberá valorar, además, la indicación de agentes

bloqueantes de aldosterona. Uno de ellos (epleronona) (123), mostró reducción de muerte y
necesidad de nuevas internaciones cuando se administró postIAM en pacientes con
insuficiencia cardíaca y fracción de eyección de ventrículo izquierdo menor de 40%.
Además, es conocido que la espirolactona es beneficiosa en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica (124).

Por otra parte, los betabloqueantes están claramente indicados en la insuficiencia cardíaca
crónica, tal como ha sido acordado en el Consenso uruguayo de insuficiencia cardíaca de la
SUC. Estos fármacos deben incorporarse en el paciente que evoluciona con evidencias de
insuficiencia cardíaca en la fase evolutiva hospitalaria, una vez superada la fase aguda
(125).

Es muy importante realizar un ecocardiograma ante la instalación de una insuficiencia

cardíaca en el curso de IAM, pues permite evaluar la función ventricular izquierda y
derecha y descartar eventuales complicaciones mecánicas.

Finalmente, debemos recordar que la angioplastia primaria es la opción preferible de

reperfusión en paciente con IAM y falla cardíaca. También debe considerarse realizar una
coronariografía antes del alta hospitalaria en los pacientes que cursaron con falla cardíaca
hospitalaria, para conocer la anatomía y evaluar una eventual revascularización
miocárdica.

Por lo anteriormente señalado se formulan las siguientes recomendaciones en pacientes con

un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o
presuntamente nuevo que presentan congestión pulmonar:

1. Oxígeno suplementario para lograr una saturación arterial mayor de 90%

(recomendación I, C).

2. Morfina endovenosa (recomendación I, C).

3. Nitratos (por vía sublingual y luego intravenosa si es necesario) (recomendación I, C).

4. Furosemide si hay congestión pulmonar con signos de hipervolemia (recomendación I,

C).

5. IECA vía oral en dosis inicialmente bajas, de preferencia de acción corta

(recomendación I, A).

6. Betabloqueantes una vez estabilizado el paciente (recomendación I,A)

7. Espirolactona en la fase hospitalaria en pacientes que ya están recibiendo IECA, tienen

fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a 40% y tienen síntomas de
insuficiencia cardíaca o diabetes (recomendación I, A).

8. Debería realizarse un ecocardiograma urgente para evaluar función ventricular

izquierda y derecha y descartar complicaciones mecánicas (recomendación I, C).

9. Ante una congestión pulmonar refractaria es razonable colocar un catéter en arteria

pulmonar que puede aportar información útil para su manejo (recomendación IIa, C).

10. Ante una congestión pulmonar refractaria puede colocarse un balón de

contrapulsación intraórtica para su mejor manejo (recomendación IIb, C).

11. En pacientes con congestión pulmonar con IAM de menos de 12 horas de evolución
está indicada la angioplastia primaria (recomendación I, A).

12. En pacientes con congestión pulmonar refractaria que presenten un IAM entre 12 a
24 horas de evolución es razonable realizar una angioplastia primaria (recomendación IIa,
C).

13. Betabloqueantes y anticálcicos no deben ser administrados en la fase aguda si hay

signos de congestión pulmonar severos o bajo gasto (recomendación III, B).

5d2. Shock cardiogénico

El shock cardiogénico se caracteriza generalmente por una presión sistólica menor de 90

mmHg, presión capilar pulmonar mayor de 20 mmHg, e índice cardíaco menor de 1,8
latidos por minuto con evidencias clínicas de hipoperfusión periférica (1,2).

El diagnóstico positivo de shock cardiogénico debe ser realizado luego de que otras causas
de hipotensión se hayan descartado (hipovolemia, reacción vagal, efecto farmacológico o
arritmias). Además, debe considerarse como causa de la situación clínica un infarto de
ventrículo derecho en presencia de un infarto inferior y la posibilidad de una complicación
mecánica (rotura del séptum interventricular, rotura de músculo papilar). Por este motivo
se hace tan importante la realización de un ecocardiograma en un shock cardiogénico.

El shock cardiogénico implica una alta mortalidad, pues está comprometida una gran masa
ventricular (se estima en más de 40% del ventrículo izquierdo). Dado que puede haber una
gran extensión de miocardio atontado, es que en el shock cardiogénico la maniobra
terapéutica más importante es la reperfusión (1,2). Esta medida es la que ha mejorado
sustancialmente el pronóstico de una entidad clínica que previamente tenía una elevadísima
mortalidad.

En presencia de un shock cardiogénico la actitud terapéutica debe ser enviar lo antes

posible al paciente a realización de coronariografía. Se colocará balón de contrapulsación
intraórtica y se decidirá si corresponde indicar al paciente angioplastia primaria o cirugía
de emergencia. En el caso de un shock cardiogénico de instalación precoz (menos de tres
horas del inicio del IAM), hay consenso en que sería beneficioso administrar trombolíticos
previos si el tiempo de demora para la realización de angiografía fuera mayor a 90 minutos
(126). Esta recomendación puede ser muy importante para centros que no disponen, con esa
rapidez, de sala de hemodinamia.

Para el caso de que el paciente tenga más tiempo de evolución, se debería priorizar el
traslado a una sala de hemodinamia.

En caso de que no haya ninguna posibilidad de realizar tratamiento invasivo, los

trombolíticos están indicados.
El manejo del shock cardiogénico implica habitualmente intubación y asistencia
respiratoria mecánica, asegurando una saturación de oxígeno arterial mayor de 90% con
ventilación espontánea con oxígeno 100%.

La monitorización invasiva de la presión arterial está indicada, para lo cual debe

considerarse la colocación de un catéter arterial para control de la presión arterial
periférica. La colocación de un catéter en arteria pulmonar para control de la presión
capilar pulmonar y gasto cardíaco puede aportar información valiosa para el diagnóstico y
manejo del shock cardiogénico cuando no sea posible realizar un ecocardiograma o no se
pueda trasladar a hemodinamia, o no responda al aporte de volumen o el aporte de
volumen está contraindicado.

Está indicado el soporte hemodinámico con fármacos simpáticomiméticos y su elección

depende de la situación clínica del paciente (1,2,122).

La dobutamina en dosis de 2 a 20 µg/kg/minuto está indicada cuando la presión arterial

sistólica es mayor de 90 mmHg, y hay elementos predominantes de congestión pulmonar.

La dopamina en dosis de 5 a 15 µg/kg/minuto está indicada cuando la presión arterial

sistólica es menor de 90 mmHg, y hay elementos predominantes de hipoperfusión
periférica.

Estos dos fármacos pueden administrarse en forma combinada.

La norepinefrina está indicada en dosis de 0,5 a 30 µg/minuto cuando la presión arterial

sistólica es menor de 70 mmHg.

Por último, el balón de contrapulsación intraórtica es muy eficaz en el mantenimiento de la

condición hemodinámica del paciente, pues mantiene la perfusión periférica y, por otra
parte, favorece la perfusión coronaria. Es especialmente efectivo como mecanismo puente
a la realización de revascularización miocárdica, que, como dijimos, es la medida
terapéutica que mejor resultado ha dado en la sobrevida de estos pacientes.

1. En pacientes con shock cardiogénico debería indicarse asistencia respiratoria mecánica

cuando la hipotensión se mantiene a pesar de las medidas iniciales de reanimación
farmacológica o la saturación de oxígeno arterial no es mayor de 90% con ventilación
espontánea con oxígeno 100%.(recomendación I, C).

2. En pacientes con shock cardiogénico debería colocarse un balón de contrapulsación

intraórtica cuando no hay reversión rápida con tratamiento farmacológico (recomendación
I, B).

3. En pacientes con shock cardiogénico debería colocarse un catéter intraarterial para

monitorizar la presión arterial por método invasivo (recomendación I, C).

4. En pacientes con shock cardiogénico es razonable colocar un catéter en arteria

pulmonar para el control de la presión capilar pulmonar y medida del gasto cardíaco
(recomendación IIa, C).

5. En pacientes con shock cardiogénico deberían administrarse fármacos

simpaticomiméticos (recomendación I,B):

a. dobutamina cuando la presión arterial sistólica es mayor de 90 mmHg y predominan

elementos de congestión pulmonar;

b. dopamina cuando la presión arterial sistólica es menor de 90 mmHg y predominan

elementos de hipoperfusión periférica;

c. norepinefrina cuando la presión sistólica es menor de 70 mmHg.

6. La angioplastia primaria debería indicarse en pacientes con IAM con elevación del
segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo de hasta 36 horas
de evolución que se presentan con shock cardiogénico de menos de 18 horas de evolución
que tengan menos de 75 años (recomendación I, A), o 75 años o más (recomendación I, B).

7. En pacientes con shock cardiogénico con enfermedad coronaria grave que no pueda
resolverse con angioplastia, debería indicarse cirugía de revascularización miocárdica
(recomendación I, B).

8. En pacientes con shock cardiogénico deberían administrarse trombolíticos cuando no

hay posibilidad de tratamiento invasivo (recomendación I, B).

9. En pacientes con shock cardiogénico de corta evolución (hasta tres horas del inicio del
IAM), si se prevé una demora significativa para realizar tratamiento invasivo (más de 90
minutos), es razonable indicar trombolíticos previos al mismo (recomendación IIa, C).

10. En pacientes con shock cardiogénico debería realizarse un ecocardiograma para

evaluar la función de ambos ventrículos y posibles complicaciones mecánicas
(recomendación I, C).

5d3. Infarto de ventrículo derecho

El IAM de ventrículo derecho se produce por oclusión de la coronaria derecha proximal a

sus ramos marginales (127,128). El hecho de que el ventrículo derecho tenga una menor
masa muscular, con la consiguiente menor demanda de oxígeno, explica que buena parte
de este miocardio esté más atontado que necrótico en un IAM de ventrículo derecho.
Consiguientemente, la recuperación es mucho más probable luego de varias semanas (1).

Desde el punto de vista fisiopatológico hay un incremento de la presión de llenado

ventricular derecha y caída de su presión sistólica y gasto sistólico. Como consecuencia
hay una reducción de la precarga del ventrículo izquierdo y reducción de su gasto sistólico.

Concomitantemente hay protusión del séptum interventricular hacia el ventrículo

izquierdo, lo que compromete aun más el gasto de este ventrículo.

En esta circunstancia cualquier situación que disminuya la precarga del ventrículo derecho
(hipovolemia, nitroglicerina, diuréticos), la sincronía auriculoventricular (bloqueo
auriculoventricular) o aumente la postcarga del ventrículo izquierdo (insuficiencia
ventricular izquierda), pueden tener efectos muy deletéreos (1).

Desde el punto de vista clínico se presenta una tríada clásica de hipotensión, pulmones
limpios (sin estertores) y presión venosa central elevada (yugulares ingurgitadas) (129).

El electrocardiograma es muy importante en el diagnóstico de infarto de ventrículo

derecho, por lo que debería hacerse un registro de derivaciones precordiales derechas en
todo infarto inferior (130,131).

El ecocardiograma es de gran utilidad. Puede mostrar dilatación y disfunción del ventrículo

derecho, movimiento anormal del séptum interventricular e interauricular y aun haber
cortocircuito oximétrico derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable (que
puede ser causa de hipoxemia no corregible con oxigenoterapia).
La medida más relevante en el manejo debe ser la reperfusión lo más precoz posible para
lograr la recuperación de la masa del ventrículo derecho viable (132,133). Los tiempos
posibles para la reperfusión son los considerados en el capítulo respectivo.

La precarga del ventrículo derecho debe ser mantenida. Medidas como administrar
diuréticos o nitroglicerina pueden ser profundamente deletéreas si no se ha corregido la
precarga adecuadamente.

La administración de volumen es el primer paso en el manejo de la hipotensión en el IAM

de ventrículo derecho.

Si luego de administrar 0,5 a 1 litro de suero fisiológico se mantiene la hipotensión, debe

iniciarse ladministración de dobutamina.

Es común la asociación de alto grado de bloqueo auriculoventricular que debe manejarse

con estimulación endocavitaria. Si la estimulación ventricular aislada no corrige la
situación hemodinámica, se recomienda estimulación bicameral secuencial.

La instalación de fibrilación auricular es frecuente y debe ser rápidamente corregida.

Cuando la disfunción del ventrículo izquierdo acompaña la del ventrículo derecho, el

paciente puede presentarse con severo deterioro hemodinámico por incremento de la
postcarga del ventrículo derecho. En este caso, la administración de agentes
vasodilatadores arteriales luego de una adecuada reposición de la precarga y aun del balón
de contrapulsación intraórtica luego de la corrección de la sístole auricular, el sincronismo
auriculoventricular y el inotropismo, pueden ser efectivos.

Por último, hay que considerar que el ventrículo derecho en buena proporción está
atontado y que debe haber tiempo para su recuperación. La cirugía en ese período de
atontamiento puede ser deletérea y debe posponerse si es posible (1).

1. En pacientes con IAM con elevación del segmento ST inferior se deberían registrar
derivaciones precordiales derechas (V3R, V4R) para el diagnóstico de IAM de ventrículo
derecho (recomendación I, C).

2. En pacientes con sospecha de IAM de ventrículo derecho debería realizarse un

ecocardiograma (recomendación I, C).

3. En pacientes con IAM de ventrículo derecho se plantean las siguientes medidas

terapéuticas:

a. reperfusión lo más temprana posible (recomendación I, C);

b. corregir la bradicardia: atropina y estimulación endocavitaria si es necesario

(recomendación I, C);

c. mantener la sincronía auriculo-ventricular (recomendación I, C);

d. optimizar la precarga del ventrículo derecho con volumen si la presión venosa central
es normal o baja (recomendación I, C);

e. optimizar la postcarga del ventrículo derecho corrigiendo la insuficiencia ventricular

izquierda concomitante (recomendación I, C);

f. administrar inotrópicos si no hay respuesta adecuada a la corrección de la precarga

(recomendación I, C);
 g. luego de IAM con significativa disfunción del ventrículo derecho es razonable diferir
una indicación de cirugía de revascularización miocárdica por cuatro semanas para permitir
la recuperación contráctil del ventrículo derecho (recomendación IIa, C).

5d4. Complicaciones mecánicas

Las complicaciones mecánicas se presentan con una distribución temporal bimodal: la

primera en las 24 horas iniciales y la otra a los 3-5 días (134).

Se analizan seguidamente cada una de ellas (134-139).

• Rotura de pared libre ventricular

Se caracteriza en la mayoría de los casos por un súbito colapso con disociación

electromecánica, habitualmente mortal.

En 25% de los casos se presenta en forma subaguda, con pequeñas cantidades de sangre en
el pericardio. En este caso el cuadro clínico puede simular un reinfarto pues se presenta
con dolor y nueva elevación del segmento ST. Los hallazgos físicos son típicos de
taponamiento cardíaco.

El ecocardiograma es diagnóstico. La presencia de derrame pericárdico no es suficiente,

pues es común en el IAM. Debe verse una masa ecodensa que corresponde a coágulos
(hemopericardio).

La pericardiocentesis puede ser salvadora de vida al aliviar el taponamiento, aunque la

solución definitiva es la cirugía de urgencia.

Cuando el paciente se presenta con severo deterioro hemodinámico, la demora para realizar
coronariografía no es recomendable.

1. En pacientes con rotura de pared libre ventricular debería realizarse un

ecocardiograma de emergencia (recomendación I, C).

2. En pacientes con rotura de pared libre ventricular debería indicarse la cirugía de

urgencia (recomendación I, B).

3. En pacientes con rotura de pared libre ventricular es razonable practicar

pericardiocentesis para aliviar el taponamiento cardíaco con severo deterioro
hemodinámico como puente a la cirugía (recomendación IIa, C).

4. En pacientes con rotura de pared libre ventricular con severo deterioro hemodinámico,
no debería realizarse coronariografía (recomendación III, C).

• Rotura del séptum interventricular

Se caracteriza clínicamente por un deterioro hemodinámico de rápida instalación asociada

a soplo holosistólico. Este soplo puede ser de difícil auscultación en pacientes graves.
Puede haber frémito sistólico.

El ecocardiograma es el paso diagnóstico fundamental. Habitualmente es suficiente con la

técnica transtorácica.

El cateterismo derecho en el estudio hemodinámico puede aportar en el diagnóstico

mostrando un salto oximétrico a nivel ventricular y una onda V gigante post QRS. Este
cateterismo además permite –cuando no se puede realizar seguimiento ecocardiográfico
 durante la reanimación– evaluar la respuesta terapéutica.

También está indicada la realización de monitoreo de la presión arterial invasivo para el

manejo terapéutico.

El balón de contrapulsación intraaórtica está indicado en el manejo del paciente para

estabilizarlo previo a la cirugía.

Están indicados los vasodilatadores arteriales, como el nitroprusiato de sodio, si las

condiciones hemodinámicas lo permiten para disminuir la postcarga y así disminuir el
grado de cortocircuito izquierda-derecha.

La cirugía de urgencia está indicada aún cuando no haya gran compromiso hemodinámico
dado que la rotura puede crecer rápidamente.

La angiografía coronaria está indicada y se debe complementar en el acto quirúrgico la

reparación del séptum con revascularización coronaria si es necesario.

1. En pacientes con sospecha de rotura del séptum interventricular debería realizarse un

ecocardiograma de urgencia (recomendación I, C).

2. En pacientes con rotura del séptum interventricular debería realizarse un monitoreo

invasivo de la presión arterial (recomendación I, C).

3. En pacientes con sospecha de rotura del séptum interventricular es razonable colocar

un catéter en arteria pulmonar con objetivos diagnósticos (salto oximétrico) y monitoreo de
la presión capilar pulmonar (recomendación IIa, C).

4. En pacientes con rotura del séptum interventricular debería colocarse un balón de

contrapulsación intraaórtica (recomendación I, B).

5. En pacientes con rotura del séptum interventricular deberían administrarse

vasodilatadores arteriales si las condiciones hemodinámicas lo permiten (recomendación I,
B).

6. En pacientes con rotura del séptum interventricular debería, si es posible, realizarse

coronariografía antes de la cirugía (recomendación I, C).

7. En pacientes con rotura del séptum interventricular debería realizarse la cirugía de

reparación de urgencia asociada, si es necesario, a cirugía de revascularización miocárdica
(recomendación I, B).

• Insuficiencia mitral aguda

Puede deberse a dilatación del anillo valvular por dilatación del ventrículo izquierdo con
insuficiencia severa, disfunción de músculo papilar o por rotura del mismo producida
habitualmente por infarto inferior.

La rotura de músculo papilar típicamente se presenta con un súbito deterioro

hemodinámico con edema pulmonar y shock.

El soplo sistólico es habitualmente poco audible. El frémito sistólico no es habitual.

El ecocardiograma es el paso diagnóstico fundamental. Habitualmente es suficiente con la

técnica transtorácica.
El cateterismo derecho puede aportar en el diagnóstico mostrando una onda V gigante
coincidiendo con el QRS. Este cateterismo permite, además, cuando no se puede realizar
seguimiento ecocardiográfico, evaluar la respuesta terapéutica.

También está indicada la realización de monitoreo invasivo de la presión arterial para el

manejo terapéutico.

En caso de una rotura de músculo papilar, debe considerarse la cirugía de urgencia.

El balón de contrapulsación intraaórtica está indicado en el manejo del paciente para

estabilizarlo previo a la cirugía.

Están indicados los vasodilatadores arteriales, como el nitroprusiato de sodio, si las

condiciones hemodinámicas lo permiten, para disminuir la postcarga y así disminuir el
grado de regurgitación mitral.

La angiografía coronaria está indicada para conocer la anatomía coronaria y definir el tipo
de revascularización complementaria a la cirugía sobre la válvula mitral.

El tipo de cirugía es habitualmente reemplazo valvular mitral y revascularización

miocárdica.

1. En pacientes con sospecha de insuficiencia mitral aguda debería realizarse un

ecocardiograma de urgencia (recomendación I, C).

2. En pacientes con insuficiencia mitral aguda con severo deterioro clínico debería
realizarse un monitoreo invasivo de la presión arterial (recomendación I, C).

3. En pacientes con sospecha de insuficiencia mitral aguda es razonable colocar un

catéter en arteria pulmonar con objetivos diagnósticos (onda V gigante) y monitoreo de la
presión capilar pulmonar (recomendación IIa, C).

4. En pacientes con insuficiencia mitral aguda con severo deterioro clínico debería
colocarse un balón de contrapulsación intraaórtica (recomendación I, B).

5. En pacientes con insuficiencia mitral aguda deberían administrarse vasodilatadores

arteriales si las condiciones hemodinámicas lo permiten (recomendación I, B).

6. En pacientes con rotura de músculo papilar debería, si es posible, realizarse

coronariografía antes de la cirugía (recomendación I, C).

7. En pacientes con rotura de músculo papilar debería realizarse la cirugía sobre válvula
mitral de urgencia asociada, si es necesario, a cirugía de revascularización miocárdica
(recomendación I, B).

En caso de que no exista rotura de músculo papilar debe realizarse tratamiento agresivo de
reducción de la postcarga, que incluya, si es necesario, balón de contrapulsación
intraaórtica.

La reperfusión miocárdica en los tiempos estipulados puede ser una medida fundamental
en estos casos sin rotura de músculo papilar. Este tratamiento de reperfusión y las medidas
médicas agresivas pueden permitir una mejoría de la insuficiencia mitral y de la condición
clínica en los días siguientes en muchos casos, evitando la cirugía sobre la válvula mitral.

5d5. Trastornos del ritmo

 Los trastornos del ritmo son frecuentes en el IAM. Se presentan habitualmente en forma
precoz y tienen implicancia pronóstica temprana y alejada.

• Mecanismos

Los mecanismos electrofisiológicos involucrados son varios.

Las arritmias ventriculares están condicionadas por la necrosis e isquemia que promueven
alteraciones electrofisiológicas que favorecen mecanismos de reentrada y de automatismo
anormal.

Las arritmias auriculares están vinculadas a falla ventricular, estimulación simpática,

infarto auricular, insuficiencia valvular, pericarditis, que también promueven reentrada y
automatismo anormal.

Las bradiarritmias pueden producirse por: alteraciones del sistema nervioso autónomo,
hipertonía vagal, o isquemia-injuria del sistema de conducción.

• Arritmias ventriculares
• Fibrilaciónventricular

1. La fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso deberían recibir choque

eléctrico no sincronizado con energía inicial de 200 J (monofásico) o 150 J (bifásico); si no
es exitoso, segundo choque de 200-300 J (monofásico) o 200 J (bifásico), y si es necesario
un tercero de 360 J (monofásico) o 200 J (bifásico) (recomendación I, B).

2. En la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso refractarias a la

desfibrilación, es razonable administrar amiodarona 300 mg o 5 mg/kg intravenosa en
bolo, seguido de nuevo choque eléctrico no sincronizado (recomendación IIa, B).

3. En pacientes con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso refractarias

a la desfibrilación se puede administrar lidocaína 1 mg/kg hasta un máximo de 100 mg por
vía intravenosa en bolo, que puede repetirse 0,5 mg/kg hasta 50 mg por vía intravenosa a
los cinco minutos si es necesario, seguido de nuevo choque eléctrico (recomendación IIb,
B).

4. En pacientes postreversión de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso

puede indicarse:

a. Infusión de amiodarona 1 mg/min por seis horas y luego 0,5 mg/min por 18 horas
(recomendación IIb, B).

b. Infusión de lidocaína 1-4 mg/min por 24-48 horas (recomendación IIb, B).

5. En pacientes con extrasistolía ventricular compleja en las primeras 24-48 horas

(frecuente, polimorfa, duplas, taquicardia ventricular no sostenida) es razonable:

a. Optimizar tratamiento betabloqueante (recomendación IIa, B).

b. Administrar lidocaína profiláctica 1 mg/kg hasta un máximo de 100 mg por vía

intravenosa en bolo, seguida de goteo 1-4 mg/min (recomendación IIa, B).

6. Puede considerarse lidocaína profiláctica en las primeras 24 horas para prevenir una
fibrilación ventricular o taquicardia ventricular:

a. en pacientes que no reciben tratamiento de reperfusión (recomendación IIb, B);

 b. en pacientes con monitorización electrocardiográfica no confiable (recomendación IIb,
C);

c. cuando no hay un desfibrilador disponible (recomendación IIb, C).

7. No debería realizarse administración profiláctica de fármacos antiarrítmicos en

pacientes que reciben tratamiento de reperfusión (recomendación III, B).

La incidencia de fibrilación ventricular primaria en el IAM sigue siendo significativa;

implica, además, una mayor morbimortalidad, y su aparición es impredecible. Requiere
una rápida reversión con choque eléctrico. Su manejo está pautado en diversas guías (140-
143). Actualmente se prefiere la cardioversión bifásica (144).

La lidocaína, cuando es administrada en forma apropiada, ha demostrado disminuir

significativamente la incidencia de fibrilación ventricular primaria. Sin embargo, su uso
profiláctico fue desaconsejado en las guías de IAM ACC/AHA de 1996 y cayó en desuso
desde ese momento. La información considerada para incluir a la lidocaína como
indicación clase III, fue fundamentalmente el metaanálisis de MacMahon y colaboradores,
a pesar de que los propios autores concluyen que el número de eventos reportados es muy
bajo, el seguimiento corto, no disponen de datos completos sobre las causas de muerte, y
que no es posible definir si el uso de lidocaína es beneficioso o peligroso. Se consideró
también un metaanálisis de Hine y colaboradores que examinaron seis estudios publicados
entre 1970 y 1973 con el uso de diferentes protocolos de lidocaína profiláctica; ninguno de
estos estudios individualmente mostró un efecto perjudicial del uso de lidocaína, pero el
análisis en conjunto sí lo mostró; sin embargo, es de notar que la mortalidad al alta
hospitalaria no fue diferente y que las causas de muerte no fueron analizadas. Finalmente,
se consideraron otros dos estudios, de Teo y colaboradores y DeSilva y colaboradores, que
no mostraron aumento de la mortalidad con el uso de lidocaína profiláctica, por el
contrario, este último ensayo mostró un beneficio (145-149).

En suma, podemos afirmar que la evidencia actual en relación con el uso profiláctico de
lidocaína muestra: 1) previene la fibrilación ventricular primaria; 2) cuando es
administrada apropiadamente no aumenta la incidencia de bradiarritmias; 3) no existe
evidencia concluyente de que aumente la mortalidad. Es en este sentido, entonces, que
parece razonable admitir su uso en situaciones particulares.

• Taquicardia ventricular

1. La taquicardia ventricular polimórfica sostenida (mayor de 30 segundos o colapso

hemodinámico) se tratará igual que la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso: choque eléctrico no sincronizado con energía inicial de 200 J (monofásico) o 150 J
(bifásico); si no es exitoso, segundo choque de 200-300 J (monofásico) o 200 J (bifásico),
y si es necesario un tercero de 360 J (monofásico) o 200 J (bifásico) (recomendación I, B).

2. La taquicardia ventricular monomorfa sostenida asociada con angor, edema pulmonar

o hipotensión (presión arterial sistólica menor 90 mmHg) debería tratarse con choque
eléctrico sincronizado inicial de 100 J (monofásico, bifásico). Si no es exitoso, aumentar la
energía de los choques subsiguientes. Utilizar anestesia breve siempre que lo permita la
situación hemodinámica (recomendación I, B).

3. La taquicardia ventricular monomorfa sostenida no asociada con angor, edema

pulmonar o hipotensión (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg) debería tratarse con:

a. Cardioversión sincronizada de inicio 50 J (monofásico, bifásico), previa anestesia

(recomendación I, B).
 b. Amiodarona 150 mg por vía intravenosa o 5 mg/kg por vía intravenosa en 10 min, que
se puede repetir a los 10-15 min si es necesario (seguido de cardioversión eléctrica si no
revierte) (recomendación I,B).

4. En la taquicardia ventricular monomorfa sostenida sin repercusión hemodinámica se

puede administrar lidocaína 1 mg/kg, hasta un máximo de 100 mg por vía intravenosa en
bolo, que se puede repetir 0,5 mg/kg hasta un máximo de 50 mg por vía intravenosa si es
necesario (seguido de cardioversión eléctrica si no revierte) (recomendación IIb, B).

5. En la taquicardia ventricular polimorfa refractaria es razonable:

a. Corregir disionías y alteraciones ácido base (recomendación IIa, C).

b. Betabloqueantes por vía intravenosa si no existen contraindicaciones (recomendación

IIa, B).

c. Amiodarona 1 mg/min por seis horas y luego 0,5 mg/min por 18 horas (recomendación
IIa, B).

d. Considerar balón de contrapulsación o revascularización de urgencia o ambos

(recomendación IIa, B).

e. Si existe bradicardia menor a 60 latidos por minuto o QT largo: suspender fármacos

que prolongan el QT (amiodarona), y valorar colocación de marcapaso transitorio
(recomendación IIa, C).

6. Postreversión de taquicardia ventricular sin pulso se puede indicar:

a. Infusión de amiodarona 1 mg/min por vía intravenosa por seis horas y 0,5 mg/min por
vía intravenosa por 18 horas, por 24-48 horas (recomendación IIb, B).

b. Infusión de lidocaína 1-4 mg/min por vía intravenosa por 24-48 horas (recomendación
IIb, B).

• Extrasistolía ventricular

1. No está indicado tratar las extrasístoles ventriculares no complejas (recomendación III,

A).

• Ritmo idioventricular acelerado y ritmos de la unión acelerados

1. No está indicado tratarlos (recomendación III, C).

• Arritmias supraventriculares

1. En la fibrilación auricular/flutter auricular con repercusión hemodinámica:

a. Cardioversión eléctrica sincronizada 200 J monofásico, 100 J bifásico para fibrilación,

100 J monofásico y 50 J bifásico para flutter (recomendación I,C).

b. Pacientes que no revierten con cardioversión o recurrencia precoz: amiodarona

intravenosa, 5 mg/kg en 30-60’, seguido de 1,2-1,8 g/día en infusión o vía oral hasta 10 g y
luego mantenimiento 200-400 mg/día (recomendación I,C).

2. En la fibrilación auricular/flutter auricular sostenido con isquemia persistente, pero sin

compromiso hemodinámico:
 a. Betabloqueantes vía oral o intravenosa (salvo contraindicación) (recomendación I, C).

b. Diltiazem o verapamil vía oral o intravenosa (si están contraindicados los

betabloqueantes) (recomendación I,C).

c. Cardioversión eléctrica sincronizada 200 J monofásico, 100 J bifásico para fibrilación,

100 J monofásico y 50 J bifásico para flutter (recomendación I, C).

3. En fibrilación auricular/flutter auricular sostenido o crónico sin compromiso

hemodinámico o isquemia, está indicado el control de la frecuencia, preferentemente con
betabloqueantes. Debe considerarse la anticoagulación y la reversión a ritmo sinusal
(recomendación I, C).

4. En la fibrilación auricular/flutter auricular persistente o recurrente, considerar

anticoagulación (recomendación I, A).

5. En la fibrilación auricular paroxística más factores de riesgo embólico, considerar

anticoagulación (recomendación I, C).

6. La taquicardia paroxística supraventricular reentrante debería ser tratada con la

siguiente secuencia:

a. masaje del seno carotídeo (recomendación I, C);

b. adenosina intravenosa 6 mg en bolo, si no hay respuesta en 1-2 minutos administrar 12

mg que pueden repetirse de ser necesario (recomendación I, C);

c. betabloqueantes intravenosos: metoprolol 2,5-5 mg, que puede repetirse hasta un total
de 15 mg en 15 minutos; atenolol 2,5-5 mg que puede repetirse hasta un total de 10 mg en
15 minutos (recomendación I,C);

d. diltiazem intravenoso 20 mg en dos minutos, continuando con una infusión de 10

mg/hora (recomendación I, C).

7. Las extrasístoles supraventriculares no requieren tratamiento específico

(recomendación III, C).

• Bradiarritmias

Las bradiarritmias en el curso de un IAM no son manejadas en forma profiláctica, sino que
se tratan cuando se presentan.

En los trastornos de conducción auriculoventricular es fundamental determinar

clínicamente el nivel de bloqueo. Si este es a nivel del nodo AV (vinculado en general a
IAM inferior, por isquemia del nodo o hipervagotonía, casi siempre reversible, de buen
pronóstico), la conducta es en general expectante; puede administrarse atropina en casos de
hipotensión asociada a la bradicardia o incluso tener que estimular transitoriamente. Si el
nivel de bloqueo es infranodal (vinculado en general a IAM anterior y asociado a bloqueo
de rama, por compromiso distal del sistema His-Purkinje, de mal pronóstico), es altamente
probable que sea necesario el implante de un marcapaso, transitorio o definitivo. No estaría
indicado en este último caso el uso de atropina ya que puede agravar el trastorno de
conducción en el sistema His-Purkinje al mejorar la conducción en el nodo AV.

• Indicaciones de marcapaso transitorio

Las indicaciones de marcapaso transitorio en pacientes con IAM son:

 1. Bloqueo auriculoventricular completo, con escape de QRS ancho o mal tolerado
(recomendación I, C).

2. Bloqueo de rama alternante (recomendación I, C).

3. Bloqueo de rama nuevo y bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II

(recomendación I, C).

4. Bloqueo de rama derecha más bloqueo fascicular y bloqueo auriculoventricular de

segundo grado tipo II (recomendación I, C).

5. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II con QRS normal, bloqueo de

rama previo, o bloqueo fascicular nuevo o previo en IAM anterior (recomendación IIa, C).

6. Bloqueo de rama nuevo y bloqueo auriculoventricular de primer grado o de segundo

grado tipo I (recomendación IIa, C).

7. Bloqueo de rama derecha más bloqueo fascicular y bloqueo auriculoventricular de

primer o segundo grado tipo I (recomendación IIa, C).

8. Bloqueo fascicular más bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo II en IAM

no anterior (recomendación IIb, C).

9. Bloqueo de rama previo más bloqueo auriculoventricular de primer grado o segundo

grado tipo I (recomendación IIb, C).

10. Bloqueo de rama nuevo (recomendación IIb, C).

11. Bloqueo de rama derecho más bloqueo fascicular (recomendación IIb, C).

• Indicaciones de marcapaso definitivo

Las indicaciones de marcapaso definitivo en pacientes con IAM son las siguientes:

1. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado persistente (en IAM inferior

más de 14 días) (recomendación I, C).

2. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado transitorio infra His. Si el nivel

de bloqueo no es claro (ausencia de bloqueos de rama), considerar estudio
electrofisiológico (recomendación I, B).

3. Bloqueo de rama alternante (recomendación I, C).

4. Disfunción sinusal sintomática y persistente, intrínseca o extrínseca (recomendación I,

C).

5. Pacientes en ritmo sinusal deberían recibir un sistema secuencial AV (recomendación

I, C).

6. Todos los pacientes con indicación de marcapaso post IAM deben ser evaluados para
implante de cardiodesfibrilador implantable o resincronización, o ambos (recomendación I,
C).

7. No tienen indicación de marcapaso definitivo los pacientes con:

a. Bloqueo auriculoventricular transitorio a nivel nodal (recomendación III, C).

 b. Bloqueo auriculoventricular transitorio más hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI)
aislado (recomendación III, C).

c. HBAI nuevo sin bloqueo auriculoventricular (recomendación III, C).

d. Bloqueo auriculoventricular de primer grado con bloqueo de rama previo o

indeterminado (recomendación III, C).

• Indicaciones de marcapaso transcutáneo profiláctico

1. En todas las indicaciones de implante de marcapaso transitorio: previo al mismo o

cuando esto no es posible (recomendación I, C).

2. Para el traslado de pacientes con cualquier trastorno de conducción (recomendación I,

C).

3. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo I, en pacientes con QRS normal, o

cualquier tipo de bloqueo de rama (recomendación I, C).

6. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

6A. ESTRATEGIA PARA LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

El uso de los métodos no invasivos e invasivos

Una vez superada la etapa aguda del IAM y antes del alta debe establecerse una estrategia
para estratificar el riesgo de nuevos eventos mayores, como muerte o reinfarto.

El riesgo de un paciente posterior a un IAM está determinado por múltiples variables, pero
podemos resumirlas en tres: función ventricular, isquemia y arritmias. Esto quiere decir, en
otras palabras, que el paciente luego de un IAM puede morir por insuficiencia cardíaca,
nuevos eventos isquémicos o arritmia ventricular maligna.

Los esfuerzos para estratificar el riesgo deben orientarse, por tanto, a evaluar estas tres
condiciones.

Riesgo global

1. Todo paciente que cursó un IAM con elevación del segmento ST debería tener
estratificado su riesgo antes del alta hospitalaria (recomendación I, C).

Uno de los predictores de mortalidad global de mayor peso es la FEVI (1,2).

Si el paciente no fue sometido precozmente a ventriculografía (por ejemplo en el curso de

una angioplastia primaria), se debe hacer una estimación no invasiva de la función
ventricular en la etapa hospitalaria. El método más sencillo es el ecocardiograma, pero
puede utilizarse otro, por ejemplo la ventriculografía isotópica.

2. Todo paciente que ha cursado un IAM con elevación del segmento ST debería tener
evaluada su función ventricular (recomendación I, C).

Una vez considerada la función ventricular y a los efectos de un ordenamiento,

analizaremos el riesgo del paciente en sus dos componentes esenciales: el riesgo isquémico
y el riesgo de muerte súbita.

6a1. Riesgo isquémico

La pauta para el análisis de este riesgo se esquematiza en la figura 1.

Figura 1

Primeramente será necesario evaluar si el paciente tiene indicadores clínicos de alto riesgo.
Se consideran indicadores de alto riesgo clínico: la presencia de angina de reposo o ante
esfuerzo leve en la fase de recuperación del infarto, insuficiencia cardíaca en el período
intrahospitalario, inestabilidad hemodinámica y arritmias ventriculares malignas
(taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular) luego de las 48 horas iniciales
del infarto (150-152).

1. Todo paciente que ha cursado un IAM con elevación del segmento ST debería ser
evaluado con coronariografía antes del alta si es portador de elementos clínicos de alto
riesgo (angina postinfarto, insuficiencia cardíaca intrahospitalaria, inestabilidad
hemodinámica, arritmias ventriculares malignas) (recomendación I, C).

Si el paciente tiene indicadores de alto riesgo clínico o su FEVI por debajo de 40%, se lo
considera de riesgo elevado y, por lo tanto, se deriva directamente a coronariografía.

2. En los pacientes que tienen los siguientes criterios de riesgo luego de un IAM con
elevación del segmento ST, está indicada una coronariografía en forma directa:

a. FEVI menor a 40% (recomendación IIa, C).

b. Angina postinfarto (recomendación I, A).

c. Insuficiencia cardíaca intrahospitalaria (recomendación I, B).

d. Inestabilidad hemodinámica persistente (recomendación I, B).

e. Arritmias ventriculares malignas (recomendación IIa, C).

Si el paciente no tiene ninguno de estos criterios debe considerarse la realización de un test
funcional para la detección de isquemia (1,2,153,154).

En la elección del tipo de test funcional deberá considerarse si tiene un electrocardiograma

interpretable de las alteraciones que la isquemia pueda producir y si es capaz de realizar un
ejercicio.

En el caso de que tenga ambas condiciones el método de elección es la prueba ergométrica

graduada. Este es el método más accesible y, por otra parte, nos otorga muy valiosa
información pronóstica.

3. En aquellos pacientes con IAM con elevación del segmento ST no seleccionados para
cateterismo y sin criterios de alto riesgo clínico, si tienen un electrocardiograma
interpretable y pueden realizar un ejercicio, el test de elección para evaluar la presencia de
isquemia inducible es la prueba ergométrica graduada (recomendación I, B)

Esta prueba ergométrica graduada puede hacerse a los tres a cinco días del IAM en
pacientes estables, con bajo nivel del esfuerzo. El límite de la realización de este estudio es
haber alcanzado 70% de la frecuencia máxima calculada para la edad o 5 mets de
erogación metabólica, la aparición de síntomas o signos de isquemia, como angor o disnea,
la aparición de una depresión significativa del segmento ST, de hipotensión intraesfuerzo o
aparición de arritmias severas.

En el caso que se prefiera una prueba ergométrica graduada limitada por síntomas, debe
aguardarse hasta el séptimo día del postinfarto.

Si el paciente tiene un electrocardiograma no interpretable y puede hacer ejercicio, debe

adoptarse una técnica de detección de imagen para isquemia, asociada a ejercicio. La
técnica puede ser ecocardiográfica o de medicina nuclear (estudio de perfusión).

4. En aquellos pacientes con IAM con elevación del segmento ST no seleccionados para
cateterismo y sin criterios de alto riesgo clínico, si tienen un electrocardiograma no
interpretable y pueden realizar un ejercicio, el test de elección para evaluar la presencia de
isquemia inducible es una técnica por imágenes (ecocardiograma o medicina nuclear)
asociada a ejercicio (recomendación I, B).

Si el paciente no es capaz de realizar un ejercicio debe hacerse un test de inducción de

isquemia por método farmacológico. En caso de utilizar el ecocardiograma se administra
dobutamina y en caso de utilizarse medicina nuclear se administra adenosina o dipiridamol.

5. En aquellos pacientes con IAM con elevación del segmento ST no seleccionados para
cateterismo y sin criterios de alto riesgo clínico, si no pueden realizar un ejercicio, el test
de elección para evaluar la presencia de isquemia inducible es una técnica por imágenes
(ecocardiograma o medicina nuclear) asociada a estímulo farmacológico (recomendación I,
B).

De acuerdo con el resultado de estos estudios se optará por una estrategia invasiva o no
invasiva para el estudio del paciente. En los pacientes que tienen indicadores de riesgo alto
o moderado se justifica el estudio invasivo, mientras que a los pacientes que no tienen
ninguno de estos criterios se los considera de bajo riesgo y son derivados a tratamiento
médico (1,2,154).

6. En los pacientes con IAM con elevación del segmento ST que hayan sido sometidos a
test funcional y que tengan indicadores en estos tests de riesgo alto o moderado, se debería
indicar una coronariografía, mientras que en los que muestran bajo riesgo se debería
indicar, sin otra estratificación de riesgo isquémico, el tratamiento médico (recomendación
 I, B).

Los criterios de riesgo de estos estudios no invasivos se desarrollan en la tabla 1,

modificada de las definiciones de ACC/AHA (155).

• Indicación de coronariografía

La coronariografía deberá plantearse cuando el paciente presente criterios de riesgo

clínicos, cuando presente disfunción ventricular izquierda significativa o cuando los
estudios funcionales muestren un riesgo alto o intermedio.

Si bien puede plantearse la indicación de coronariografía en forma sistemática luego de un

infarto de miocardio, el Consenso considera más adecuado la estratificación de riesgo por
método no invasivo en los pacientes que no tengan indicadores de riesgo. Esta estrategia
ayuda a reducir costos y a evitar procedimientos invasivos que puedan resultar
innecesarios.

1. Debería indicarse la realización de coronariografía en pacientes con isquemia

miocárdica espontánea o inducida por el ejercicio leve durante la recuperación de IAM con
elevación del segmento ST (recomendación I, A).

2. Debería indicarse la realización de coronariografía en pacientes con resultados de

estudio funcional de riesgo intermedio o alto riesgo luego del IAM con sobreelevación del
segmento ST (recomendación I, B).

3. Debería indicarse la realización de coronariografía antes de la cirugía de una

complicación del IAM si el paciente se encuentra suficientemente estable: insuficiencia
mitral aguda, CIV, seudoaneurisma, aneurisma de ventrículo izquierdo (recomendación I,
B).

4. Debería indicarse la realización de coronariografía en pacientes con inestabilidad

hemodinámica persistente (recomendación I, B).

5. Debería indicarse la realización de coronariografía en pacientes con un IAM con

sobreelevación del segmento ST que presenten insuficiencia cardaca clínica durante el
episodio agudo, pero posteriormente se demostró función ventricular izquierda conservada
(recomendación I, C).

6. Es razonable plantear la realización de coronariografía cuando el IAM se sospecha de

causa diferente a la trombosis de placa de ateroma. Esto incluye embolia coronaria, ciertas
enfermedades metabólicas y hematológicas, espasmo coronario (recomendación IIa, C).

7. Es razonable plantear la realización de coronariografía en pacientes con alguna de las

siguientes condiciones: diabetes mellitus, FEVI menor de 40%, insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias ventriculares malignas, revascularización previa (recomendación IIa,
C).

8. La coronariografía puede ser considerada como estrategia de rutina para evaluación de

riesgo luego del IAM con sobreelevación del segmento ST (recomendación IIb, B).

Como se observa en el punto 7, se incluye como recomendación IIa de coronariografía a

pacientes diabéticos; pacientes con revascularización previa. Esta indicación es recogida de
otras guías reconocidas internacionalmente (1), y se fundamenta en que en estos pacientes
la probabilidad de estar ante una enfermedad coronaria grave es alta.

La coronariografía aporta datos anatómicos que permiten una valoración pronóstica y un

 tratamiento adecuado. La angioplastia coronaria y la cirugía de revascularización
miocárdica deben ser consideradas en los pacientes que presenten lesiones coronarias
obstructivas significativas revascularizables. No es cometido de este Consenso analizar las
condiciones en que están indicadas cada una de estas técnicas de revascularización.

Cuando el paciente ha sido sometido a una angiografía en la fase inicial del infarto y fue
tratado con angioplastia de la lesión culpable (ya sea primaria o de rescate), puede
presentar además otras lesiones coronarias que no fueron tratadas en esa instancia.

En relación con las otras lesiones no tratadas, el Consenso plantea que debe valorarse la
importancia que cada una de estas lesiones tiene en cuanto a severidad y extensión del
músculo cardíaco que ponen en riesgo.

En el caso que se observe una lesión severa proximal con un compromiso isquémico
extenso, se considera razonable coordinar al paciente en diferido ya sea con angioplastia o
cirugía, para completar la revascularización, sin mediar otra estratificación.

Si se estima que la lesión no es significativa o que la extensión de la isquemia no es de

jerarquía, se recomienda evaluar el riesgo isquémico con un test funcional para detectar
isquemia (de preferencia por imágenes de medicina nuclear o ecocardiograma), en caso de
duda sobre la severidad de la lesión o la extensión de la isquemia que esta determina, o
ambas.

6a2. Riesgo de muerte súbita

• Arritmias ventriculares luego de las 48 horas.

Indicaciones de estudio electrofisiológico y cardiodesfibrilador implantable

La otra vertiente en la evaluación del riesgo del paciente es la vinculada a la muerte súbita
por arritmias ventriculares.

Aunque la FEVI es predictora de mortalidad global y no solo de muerte por arritmia

ventricular, es el parámetro más sencillo y de más peso disponible para tratar de identificar
aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte súbita.

Estudios recientes apoyan el uso profiláctico de desfibrilador implantable en pacientes al

menos 40 días post IAM, con FEVI menor de 30%, que no hayan tenido una angioplastia o
cirugía de revascularización en los tres meses anteriores, ni sean candidatos actuales para
revascularización, estén en clase funcional IV o tengan una expectativa de vida
comprometida por enfermedad extracardíaca.

Es admitido utilizar, siempre en asociación a la FEVI, otros parámetros clínicos o

paraclínicos no invasivos de estratificación de riesgo: edad, ancho del QRS, clase funcional
III, FEVI menor de 25%, taquicardia ventricular no sostenida, alternancia de onda T,
electrocardiograma (ECG) de señal promediada, variabilidad de la frecuencia cardíaca,
sensibilidad de barorreceptores.

En pacientes con FEVI entre 30% y 40% en los cuales se asocia además alguno de los
criterios clínicos o paraclínicos mencionados previamente, por ejemplo taquicardia
ventricular no sostenida, es válido realizar un estudio electrofisiológico para estratificar el
riesgo.

Aquellos pacientes con FEVI mayor de 40% no requieren tratamiento antiarrítmico

específico alguno.

En los pacientes postinfarto de alto riesgo, el cardiodesfibrilador ha demostrado ser el

recurso terapéutico más eficaz para la prevención de muerte súbita. Esto ha sido
demostrado tanto en prevención secundaria (ensayos AVID, CIDS, CASH) como en
prevención primaria (ensayos MADIT I, MADIT II y MUSTT).

El tratamiento antiarrítmico empírico o guiado por estudio electrofisiológico no ha

demostrado eficacia en pacientes de alto riesgo (156-183).

La figura 2 esquematiza el manejo preventivo de la muerte súbita en los pacientes

postIAM.

Figura 2

Si el paciente tiene fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida más allá de

las 48 horas del IAM que no sean debidas a causa isquémica, se debe colocar un
cardiodesfibrilador implantable sin necesidad de más estudios para la arritmia.

Más allá de la situación anterior, la evaluación del riesgo de muerte súbita postIAM tiene
como eje la determinación de la función ventricular, que debe hacerse luego del mes del
infarto.

Cuando el paciente tiene 30% de FEVI o menos, hay evidencia de que la colocación de un
cardiodesfibrilador implantable disminuye la posibilidad de muerte. En este caso no se
justifica otra cosa que su implantación, sin necesidad de otros estudios de la arritmia.

A pesar de la fuerte evidencia a favor de colocar un cardiodesfibrilador en estas

circunstancias, se recomienda, dado el costo de esta terapia, tratar de seleccionar en esta
población el subgrupo con mayor riesgo de muerte súbita, considerando, por ejemplo,
edad, la presencia de fibrilación auricular, FEVI menor de 25%, pacientes en clase III, con
creatinina >1,4 mg %, QRS > 130 seg, bloqueo de rama izquierda, taquicardia ventricular
no sostenida, etcétera.

El estudio electrofisiológico se justifica cuando el paciente tiene una FEVI entre 31% y
40% y tiene inestabilidad eléctrica (por ejemplo, una taquicardia ventricular no sostenida).
Si en el estudio electrofisiológico se induce una fibrilación o una taquicardia ventricular se
indica un cardiodesfibrilador implantable. Si no hay inestabilidad eléctrica con FEVI entre
31% y 40% o si hay inestabilidad eléctrica sin arritmia inducible en el estudio
electrofisiológico, no se justifica su indicación (recomendación IIb, B).

Cuando el paciente tiene una FEVI mayor de 40% no se justifica el estudio

electrofisiológico ni el implante de cardiodesfibrilador.

1. Debería indicarse el implante de cardiodesfibrilador en todo paciente con fibrilación

ventricular o taquicardia ventricular sostenida luego de las 48 horas de IAM no debidas a
nuevos eventos isquémicos (recomendación I, A).

2. Debería indicarse el implante de cardiodesfibrilador como prevención primaria de

muerte súbita en pacientes con FEVI 30%-40% al mes de IAM, que presentan inestabilidad
eléctrica (por ejemplo taquicardia ventricular no sostenida) y tienen fibrilación ventricular
o taquicardia ventricular inducible en estudio electrofisiológico (recomendación I, B).

3. Es razonable el implante de cardiodesfibrilador como prevención primaria de muerte

súbita en pacientes con FEVI menor de 30% al mes de IAM o tres meses postcirugía de
revascularización miocárdica, aunque no tengan arritmia ventricular grave (recomendación
IIa, B).

4. Es razonable seleccionar a las poblaciones de mayor riesgo de muerte súbita para el

implante de cardiodesfibrilador como prevención primaria de muerte súbita en pacientes
con FEVI < 30% al mes de IAM o tres meses postcirugía de revascularización miocárdica
(recomendación IIa, C).

5. Puede indicarse el implante de cardiodesfibrilador implantable como prevención

primaria de muerte súbita en pacientes con FEVI 30%-40% al mes de IAM e inestabilidad
eléctrica (por ejemplo taquicardia ventricular no sostenida), no inducible en estudio
electrofisiológico (recomendación IIb, B).

6. En todos los pacientes con indicación de cardiodesfibrilador post IAM debe ser
evaluado el modo de estimulación: VVI de respaldo, auriculoventricular, biventricular
(recomendación I,C).

7. El implante de cardiodesfibrilador implantable no está indicado en pacientes sin

fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida luego de las 48 horas y que la
FEVI al mes de IAM es mayor de 40% (recomendación III, C).

En relación con los estudios no invasivos de las arritmias ventriculares (promediación de

señales, monitoreo de 24 horas, etcétera), su valor predictivo positivo extremadamente bajo
hace que no tengan indicación habitual sistemática, aunque pueden ser de utilidad cuando
se seleccionan poblaciones de mayor riesgo.

7. RECOMENDACIONES AL ALTA.
PREVENCIÓN SECUNDARIA

Una vez que el paciente ha superado la etapa aguda y se considera que está fuera de riesgo
significativo, puede ser dado de alta.

El Consenso considera razonable que un IAM con elevación del segmento ST que
 evoluciona sin complicaciones esté internado una media de cinco a siete días. En este
período el paciente debe haber tenido su evaluación de riesgo.

El riesgo de isquemia recurrente luego de un infarto de miocardio es muy alto, lo que

justifica la aplicación de medidas de prevención secundaria.

Se entiende por prevención secundaria un conjunto de medidas encaminadas a disminuir la

posibilidad de nuevos eventos cardíacos y mejorar la calidad de vida. Las medidas básicas
de prevención secundaria están resumidas en la tabla 2.

TABLA 2. RECOMENDACIONES EN PREVENCIóN SECUNDARIA

Recomendación

Dieta Índice de masa

corporal: 18.5-24.9
kg/m2
Cintura: Hombres
<102 cm, Mujeres <
88cm

Ejercicio físico Mínimo: 30 minutos

tres-cuatro veces por
semana

Supresión del Abandono completo

tabaquismo

Control de <140/90 mmHg

presión arterial <130/80 mmHg en
diabéticos o con
enfermedad renal
crónica

Manejo de la HbA1C: <7%

diabetes

Manejo de los LDL <100 mg/dl

lípidos Sería de mayor
beneficio LDL <70
mg/dl
Triglicéridos <150
mg/dl
HDL =40 mg/dl

Estatinas En todos los

pacientes
indefinidamente*

Antiagregantes En todos los

plaquetarios pacientes
indefinidamente*

IECA En todos los

 pacientes
indefinidamente*

Betabloqueantes En todos los

pacientes
indefinidamente*

* Salvo contraindicación absoluta

7A. DIETA

1. Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST deberían
realizar un control de su peso (índice de masa corporal 18,5-24,9 kg/m2; cintura menor de
102 cm en hombres, menor de 88 cm en mujeres) (recomendación I, B).

En el manejo del sobrepeso la meta es conseguir un índice de masa corporal (IMC) entre
18,5 y 24,9 kg/m2 (1,184). En todo paciente se debe calcular el IMC y medir la cintura.

Se debe indicar una dieta con ingesta de grasas inferior a 30% del aporte calórico total, de
las que las saturadas deben ser menos de 5%, las poliinsaturadas 10% y las
monoinsaturadas el 15% restante. Esto se debe a que los ácidos grasos saturados elevan el
LDL/colesterol, los ácidos grasos poliinsaturados disminuyen el LDL/colesterol, y los
monoinsaturados disminuyen el LDL y aumentan el HDL. La ingesta de colesterol debe ser
menor a 300 mg diarios.

Los hidratos de carbono pueden aumentar los triglicéridos y el VLDL y disminuir el HDL,
por ello se recomienda limitar el consumo de alimentos con hidratos de carbono de
absorción rápida, sin disminuir los hidratos de carbono complejos. Su consumo debe
representar 55%-60% del aporte calórico de la dieta.

La fibra alimentaria tiene importante aplicación en pacientes diabéticos y cada vez se

conoce mejor su papel beneficioso en la reducción del LDL de 4% a 10%. Se deben
aconsejar las comidas ricas en fibras y de absorción más lenta para evitar los picos
hiperglicémicos postprandiales.

Las proteínas deben ofrecer entre 10% y 15% del valor calórico diario y debe preferirse las
proteínas de origen vegetal del tipo de la proteína de soja. El consumo de 25-50 g/día de
proteína de soja reduce el LDL entre 4% y 8%.

Las recomendaciones de tratar el sobrepeso y la obesidad no solamente surgen de la

evidencia que relaciona a esta condición con aumento de morbimortalidad de causa
cardiovascular, sino que hay estudios randomizados que evidencian que el descenso del
peso reduce factores de riesgo mayores y emergentes de enfermedad cardiovascular con
descenso de cifras de presión arterial, mejora el perfil lipídico y corrige la hiperglicemia.

No es solo el porcentaje de grasa corporal, sino también su distribución lo que determina el

riesgo asociado a la obesidad. La obesidad centroabdominal se asocia a resistencia a la
insulina, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial. De gran importancia se considera la
medida de la cintura, considerándose de riesgo cuando es mayor o igual de 102 cm en el
hombre y mayor o igual de 88 cm en la mujer. Los objetivos son prevenir la ganancia de
peso, reducir en 10% el peso corporal y mantener el descenso alcanzado a largo plazo.

Como recomendaciones generales en la dieta se propone:

• Dieta variada con proporciones en la ingesta calórica adecuada para el mantenimiento del
peso ideal.
• Se fomente el consumo de frutas y verduras, cereales integrales y pan, productos lácteos
bajos en grasas, pescado y carne magra.
• Aceite de pescado y ácidos grasos omega 3 que poseen propiedades protectoras
específicas.
• La ingesta total de grasa no debe sobrepasar 30% de la ingesta calórica total y la de ácidos
grasos saturados no debe exceder un tercio de la ingesta de grasa total.
• La grasa saturada debe reemplazarse por hidratos de carbono complejos y ácidos grasos
monoinsaturados y poliinsaturados procedentes de alimentos de origen vegetal y del
pescado.
• La ingesta de colesterol debe ser menor de 300 mg/día.
• La limitación de la ingesta de sal es un elemento primordial en el control de la presión
arterial.
• El consumo de bebidas alcohólicas se debe abordar en forma individual en cada paciente.
En ningún caso el médico promoverá el consumo de bebidas alcohólicas como un
instrumento para la prevención cardiovascular.

En suma, se recomienda el consumo de frutas, vegetales, granos, lácteos

descremados, pescado, pollo, carnes magras, aceites vegetales y abundante
agua.

La dieta mediterránea que se basa en las recomendaciones ya enunciadas

demostró, a través del Lyon Diet Study (185), una reducción de la tasa de
recurrencias en pacientes que sufrieron un primer infarto de miocardio
durante los cuatro años siguientes.

7B. EJERCICIO FíSICO

1. Basados en su nivel de riesgo y en lo posible con una prueba

ergométrica graduada para guiar la prescripción, los pacientes que han
sufrido un IAM con elevación del segmento ST deberían realizar ejercicio
físico por lo menos tres a cuatro veces semanales durante 30 minutos,
suplementado con un aumento en la actividad física diaria (caminatas al
trabajo, durante el trabajo, jardinería, mantenimiento y limpieza del hogar,
etcétera) (recomendación I, B).

Estudios prospectivos de cohortes han demostrado que el riesgo relativo de

enfermedad coronaria es dos veces mayor en personas sedentarias que en
aquellas que no lo son. Hay, además, evidencia del beneficio de los
programas de ejercicio luego de eventos coronarios agudos (186,187).

Los beneficios de la actividad física son: 1) a nivel del músculo esquelético

mejora el contenido de mioglobina, aumenta los depósitos de glucógeno y
su capacidad de oxidación, aumenta la oxidación de ácidos grasos,
incrementa la masa magra muscular y disminuye la masa grasa; 2) a nivel
miocárdico aumenta el tono parasimpático, disminuye el tono simpático,
con lo que aumenta el umbral de fibrilación ventricular, tiene efecto
antitrombótico, mejora la función endotelial aumentando la liberación de
óxido nítrico, disminuye el consumo de oxígeno miocárdico; 3) a nivel
metabólico mejora el perfil lipídico, disminuyendo el LDL y los
triglicéridos y aumentando el HDL, y mejora la tolerancia a la glucosa; 4)
disminuye la presión arterial; 5) aumenta la capacidad aeróbica máxima. Por
todo esto se recomienda, como mínimo, treinta minutos de actividad tres a
cuatro días por semana, siendo óptimo en forma diaria. El ejercicio físico
puede ser caminar, hacer bicicleta u otros aeróbicos. También se debe
incrementar la actividad de la vida diaria.

Se deberá concordar con el paciente qué tipo de actividades le serán posibles

efectuar en su vida diaria a los efectos de lograr un plan realizable de
incremento diario de la actividad física que pueda mantener en forma
indefinida.

En pacientes de alto riesgo y en aquellos con múltiples factores de riesgo

coronario se deben realizar programas de actividad graduada y vigilada.
Estos programas habitualmente incluyen acciones preventivas más allá del
entrenamiento físico, que son muy recomendables.

2. La rehabilitación cardíaca, así como programas de prevención

secundaria cuando se encuentran disponibles, están recomendados para
pacientes postIAM con elevación del segmento ST, especialmente aquellos
de alto riesgo o con múltiples factores de riesgo mayores a controlar, o
ambos (recomendación I, C).

7C. SUPRESIóN DEL TABAQUISMO

1. Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST
deben suprimir el tabaquismo y ser educados en estrategias para evitar la
recaída. El consejo de dejar de fumar se debe brindar siempre al paciente y
familiares y se puede asociar a tratamiento farmacológico y programas
específicos de abandono del tabaquismo si son necesarios. Si bien el consejo
debe ser firme, debe haber una actitud de empatía con el paciente, de
comprensión de las dificultades que se le presentan en el proceso de
cesación o frente a una recaída (recomendación I, B).

El tabaquismo está reconocido como un factor mayor independiente de

riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de IAM, muerte súbita, stroke
isquémico y hemorrágico, aneurisma aórtico y arteriopatía obstructiva de
miembros inferiores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
25% de las muertes por cardiopatía isquémica coronaria son atribuibles al
consumo de tabaco. En nuestro país sería la causa de 724 muertes.

A pesar de que el riesgo aumenta de acuerdo a la intensidad del tabaquismo,

no hay nivel seguro de consumo y fumar uno a cuatro cigarrillos duplica el
riesgo de IAM en la mujer.

El mantenimiento del tabaquismo luego de un IAM aumenta

sustancialmente el riesgo de reoclusión de las arterias coronarias luego de
un infarto y de los by pass y los stents luego de cirugía o angioplastia,
comprobándose a los ocho años el doble de mortalidad con respecto a los
que dejaron de fumar (188-193).

Múltiples estudios demuestran una disminución de la mortalidad por

enfermedad coronaria atribuible a la reducción en los factores mayores de
riesgo, particularmente el tabaquismo. Se considera que 25% de la
disminución de la cardiopatía isquémica en Estados Unidos en los últimos
20 años se debe a la disminución del consumo de tabaco.

El abandono del consumo de tabaco luego de un IAM tiene mayor efecto en

la reducción del riesgo de eventos que cualquier otra intervención (188).

La cesación del tabaquismo reduce rápidamente el riesgo de eventos

cardiovasculares, con una disminución de 50% de riesgo de IAM y muerte
súbita al año de dejar de fumar y riesgo similar al de los no fumadores a los
cinco años.

El objetivo terapéutico es siempre la cesación completa. El médico debe

tener la capacidad de transmitir claramente al paciente que sufrió un infarto,
la necesidad absoluta de dejar de fumar, ya que no existe ningún nivel
seguro de consumo.

Hay que tener presente que son muy frecuentes las recaídas, sobre todo en
las primeras semanas de cesación del tabaquismo.

Las Guías para el tratamiento del consumo y dependencia del tabaco (CDC)
(190,191) establecen: 1) El tabaquismo es una enfermedad crónica, por lo que
frecuentemente requiere intervenciones reiteradas. 2) Los tratamientos
actuales pueden lograr la abstinencia prolongada o permanente y son costo-
efectivos. 3) A todo fumador se le debe ofrecer: a) en cada consulta,
información sobre el daño ocasionado por el tabaco; b) uno de los
tratamientos comprobadamente efectivos: i) consejo y terapias
comportamentales siempre. La efectividad del consejo médico tiene relación
con su intensidad; ii) fármacos: se deberían emplear siempre salvo que haya
contraindicaciones.

Los tratamientos comportamentales y las terapias farmacológicas duplican o

triplican los índices de cesación a largo plazo y se deben brindar
combinados a todos los pacientes que presentan cardiopatía isquémica.

Los tratamientos comportamentales tienen como objetivo tratar la

dependencia psicológica y consisten en brindar directivas para el manejo de
automatismos y condicionamientos que dificultan el abandono del
tabaquismo, apelando a la creatividad del fumador y del médico. En el
paciente con cardiopatía isquémica se deben instrumentar intervenciones
más intensivas y sostenidas. Es útil la entrega simultánea de material de
autoayuda. El apoyo familiar, laboral, etcétera, permitirá controlar el
componente social de la adicción (tabla 3).

El tratamiento farmacológico incluye tratamientos de sustitución nicotínica

y no nicotínicos. Está destinado fundamentalmente a tratar la adicción física
a la nicotina.

Los tratamientos de sustitución nicotínica han demostrado ser eficaces y

seguros en la cardiopatía isquémica estable, no estando establecida su
seguridad en los síndromes coronarios agudos. Por este motivo se
recomienda su utilización luego de lograr la estabilidad clínica del paciente.
Las opciones son chicles o parches de nicotina.

El tratamiento no nicotínico consiste básicamente en la administración de

bupropion.

Los tratamientos de sustitución nicotínica y el bupropion han demostrado

ser tratamientos efectivos, con mayor eficacia cuando se asocian a
estrategias comportamentales.

La seguridad de la farmacoterapia en los síndromes coronarios agudos no

está aún establecida. En este grupo, las intervenciones comportamentales
han demostrado ser muy efectivas y se deberían brindar a todos los
fumadores desde la etapa de hospitalización.

Para mayor profundización sobre el tema se recomienda acceder al

documento elaborado por el grupo correspondiente del Consenso (doctores
Goja, Pignataro y Estévez).

7D. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

1. Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST
deberían tener su presión arterial por debajo de 140/90 mmHg (130/80
mmHg si son diabéticos o portadores de enfermedad renal crónica)
(recomendación I, B).

El JNC 7 (Seventh Report of the Joint Nacional Comité of Prevention,

Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) hace esta
recomendación para todos los pacientes postIAM (194).

La mayoría de los pacientes deberán recibir por lo menos dos fármacos para
manejar estas cifras. Los medicamentos de primera línea para esta pauta son
los betabloqueantes y los IECA, dada su acción complementaria en materia
de prevención secundaria.

2. Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST
que presentan cifras de presión arterial de 120/80 mmHg o mayor deberían
realizar cambios en su estilo de vida tendientes a controlar estas cifras
tensionales (recomendación I, B).

El JNC-7 también enfatiza la importancia de los cambios de estilo de vida

en todos aquellos pacientes con presión de 120/80 mmHg o mayor. Debe
estimularse en estos pacientes el control de peso, la reducción de la ingesta
de sodio y la realización de ejercicio físico.

3. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento
ST los anticálcicos dihidropiridinicos de acción corta (nifedipina) no
deberían ser usados para el tratamiento de la hipertensión arterial
(recomendación III, B).

Es conocido el efecto deletéreo de estos medicamentos en el tratamiento de

la hipertensión arterial en pacientes con síndromes coronarios agudos, por lo
que no deben indicarse (195).

7E. CONTROL DE LA DIABETES

1. Los pacientes diabéticos que han sufrido un IAM con elevación del
segmento ST deberían tener su HbA1C por debajo de 7% (recomendación I,
B).

Se ha demostrado que existe una reducción de mortalidad aguda y al año en

diabéticos que tienen un estricto control de sus niveles de glicemia (196,197).

7F. MANEJO DE LOS LÍPIDOS

1. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento
ST debería realizarse un perfil lipídico preferentemente en ayunas y en las
primeras 24 horas del IAM (un examen reciente previo es otra alternativa)
(recomendación I, C).
2. Los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST
deberían tener niveles de LDL colesterol menor de 100 mg/dl
(recomendación I, A).

3. Es razonable que los pacientes que han sufrido un IAM con elevación
del segmento ST tengan niveles de LDL colesterol menor de 70 mg/dl
(recomendación IIa, B).

4. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento
ST deberían indicarse estatinas, independientemente de los niveles de LDL
colesterol (recomendación I, A).

5. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento
ST el nivel de triglicéridos debería ser menor de 50 mg/dl y el de HDL
colesterol mayor o igual a 40 mg/dl (recomendación I, B).

6. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento
ST los fármacos de elección para el descenso del LDL colesterol deberían
ser las estatinas (recomendación I, A).

7. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento
ST con triglicéridos mayor o igual de 150 mg/dl o HDL colesterol menor de
40 mg/dl, o ambos, debería enfatizarse en la pérdida de peso y la realización
de ejercicio (recomendación I, B).

8. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento
ST con triglicéridos entre 200 y 499 mg/dl es razonable indicar fibratos
luego de descender el LDL colesterol (recomendación IIa, B).

9. En los pacientes con triglicéridos mayor o igual de 500 mg/dl es

razonable indicar fibratos antes de descender el LDL colesterol
(recomendación IIa, B).

Es actualmente conocido que en la prevención secundaria el manejo de los

lípidos es fundamental. Las pautas tanto nacionales –Primer Consenso
Uruguayo de Aterosclerosis; SUC-Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis–
como internacionales enfatizan el valor de los niveles de LDL como el eje
de esta prevención (1,2,198). Hay acuerdo general en que los niveles de LDL
deben estar por debajo de 100 mg/dl, aunque hay evidencia reciente que en
pacientes de muy alto riesgo, entre los que se incluyen los que han sufrido
un síndrome coronario agudo, sería más beneficioso tener niveles por debajo
de 70 mg/dl (199).

Múltiples ensayos han demostrado que las estatinas, tanto en prevención

primaria como secundaria, disminuyen la morbilidad y mortalidad
cardiovascular así como también reducen la mortalidad total (198-211).

Actualmente se sabe que esto se debe no solo a la significativa reducción

sobre el LDL, sino a efectos probablemente independientes de la reducción
del colesterol, como son corrección de la función endotelial, reducción de
factores trombogénicos, reducción de parámetros inflamatorios y protección
de la oxidación lipídica.

En este aspecto los nuevos estudios de intervención con estatinas apoyan

esta afirmación. En estos estudios se ha verificado que los efectos
beneficiosos de las estatinas se verifican aun en poblaciones en que puede
catalogarse el valor de LDL como bajo (206,207,211).

Por todo lo expresado se deben indicar estatinas en el período postIAM.

Se recomienda iniciar las mismas en el período hospitalario, dado que de

esta manera además se logra una mayor adherencia al tratamiento a largo
plazo (209-212).

En relación con los otros parámetros del perfil lipídico, en presencia de

HDL bajo o triglicéridos altos, o ambos, la primera medida debe ser
recomendar la dieta y el ejercicio físico. Cuando nos encontramos con
niveles elevados de triglicéridos debe considerarse la administración de
fibratos asociados a estatinas. El orden de inicio en la administración de
estos medicamentos depende de las cifras de triglicéridos. Cuando son
extremadamente elevadas se recomienda iniciar con fibratos (1).

7G. BETABLOQUEANTES

1. Los betabloqueantes orales deberían administrarse en todos los

pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento ST, que no
tengan contraindicaciones, en forma indefinida luego del alta hospitalaria
(recomendación I, A).

2. En los pacientes que han sufrido un IAM con elevación del segmento
ST que cursen con insuficiencia cardíaca moderada a severa deberán recibir
los betabloqueantes con un esquema de titulación gradual y controlado
(recomendación I, B).

Hay fuerte evidencia de que los betabloqueantes en prevención secundaria

luego de un IAM son beneficiosos. Hay duda respecto a cuánto tiempo
mantenerlos. Los datos de grandes ensayos sostienen su uso por dos o tres
años, aunque parece razonable mantenerlos a largo plazo si no hay efectos
secundarios o contraindicaciones (1,2,38-45).

Los pacientes que presenten disfunción ventricular izquierda postinfarto se

benefician de la administración de betabloqueantes (41,45). Su
administración en este caso se deberá realizar en forma controlada y
progresiva.

7H. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

1. Se debería administrar una dosis diaria de AAS (75 a 160 mg) en forma
indefinida luego del infarto agudo de miocardio (recomendación I, A).

La evidencia a favor de AAS en prevención secundaria es indiscutible y este

fármaco debe mantenerse a largo plazo luego de un IAM (93-95).

Al igual que los betabloqueantes se ha propuesto administrarlo en forma

crónica si no hay contraindicaciones.

2. En casos de alergia o intolerancia al AAS, puede utilizarse como

sustituto clopidogrel (75 mg vía oral diarios) (recomendación I, C).

El clopidogrel es una buena alternativa cuando el paciente no tolera la

aspirina.
7I. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA
DE ANGIOTENSINA

1. Los IECA deberían administrarse antes del alta en todos los pacientes
con IAM con elevación del segmento ST que no tengan contraindicaciones
y mantenerlos en forma indefinida (recomendación I, A).

También estos fármacos en prevención secundaria han demostrado su

beneficio, por lo que debería continuarse con su administración vez
indicados en la fase aguda del IAM y luego del alta en forma indefinida
(46,48-50,52-59).

En relación con otros fármacos bloqueadores del sistema renina-

angiotensina-aldosterona tales como los bloqueadores de los receptores de
angiotensina II o antialdosterónicos como la espirolactona, nos remitimos a
las indicaciones realizadas para la fase hospitalaria y que pueden mantenerse
en el período posterior al alta.

7J. TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

1. La terapéutica de sustitución hormonal con estrógenos más

progestágenos no debería ser indicada de inicio a las mujeres
postmenopáusicas luego de un IAM con elevación del segmento ST para la
prevención de eventos coronarios (recomendación III, A).

2. Las mujeres postmenopáusicas que están bajo terapéutica de estrógenos

y progestágenos deberían suspenderla al momento de presentar un IAM con
elevación del segmento ST. En aquellas pacientes que, pasada la etapa
aguda, deseen mantener una terapéutica crónica previa con estos fármacos,
deberán hacerlo con conocimiento de un incremento del riesgo de eventos
cardiovasculares, entre otros (recomendación III, B).

Estas recomendaciones están basadas en los estudios HERS, HERS-2 y

Women Health Initiative (213-215). La evidencia de estos estudios muestra
que la terapéutica de sustitución hormonal no tiene beneficios en materia de
prevención primaria o secundaria cardiovascular y que además puede
incrementar el riesgo de progresión de enfermedad coronaria, cáncer de
mama, stroke y embolia pulmonar.

7K. ANTIOXIDANTES

1. Las vitaminas antioxidantes, tales como vitamina E o C, no deben

indicarse a los pacientes postIAM con elevación del segmento ST para
prevenir eventos coronarios (recomendación I II, A).

Estas recomendaciones están basadas en los resultados de estudios recientes

que no han demostrado beneficio de estos agentes (216,217).

7L. ANALGÉSICOS

1. Los inhibidores COX2 no deberían ser indicados en los pacientes que

han sufrido un IAM (recomendación III, B).

Es conocido en el momento actual el efecto deletéreo que producen los

inhibidores COX2 en pacientes de riesgo cardiovascular, pues incrementan
 las posibilidades de infarto y accidente vascular encefálico isquémico (218).
Es por este motivo que el Consenso aconseja no administrarlos en pacientes
que sufrieron un IAM.

7M. SEGUIMIENTO MÉDICO DEL PACIENTE.

Luego del alta hospitalaria el médico deberá ser un permanente controlador

de la situación clínica del paciente, así como consejero para la prevención
secundaria. Entre las funciones que debería cumplir el médico con un
paciente que ha sufrido un IAM con elevación del segmento ST, se
destacan:

1. Evaluar en la evolución la presencia de sintomatología cardiovascular y

la clase funcional (recomendación I, C).

2. Controlar la lista de medicamentos utilizados, su dosis y posología

(recomendación I, C).

3. Chequear la función ventricular y la presencia de arritmias graves

(valorar utilidad de un Holter) en aquellos con FEVI de 31% a 40%
(recomendación I, C).

4. Enfatizar las ventajas de una buena prevención secundaria para el

paciente con su familia (recomendación I, C).

5. Evaluar el estado psicosocial del paciente, buscando indicadores de

ansiedad o depresión o trastornos del sueño y el apoyo social y familiar
(recomendación I, C).

6. Discutir en detalle temas como el reinicio del trabajo, actividad sexual,

viajes, conducir automóviles, y niveles de actividad física (recomendación I,
C).

7. Discutir con el paciente y su familia (recomendación I, C):

• Nivel de riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.

• Necesidad de conocimiento de normas de resucitación básica.
• Síntomas a reconocer tempranamente para solicitar asistencia precoz.
• Posibilidades de integración a grupos de rehabilitación cardiovascular.

Entre las consultas más frecuentes está la del reinicio de la actividad laboral
y la actividad sexual. La primera depende en mucho del tipo de actividad, de
sus exigencias físicas y la sobrecarga psíquica. En general es razonable
considerar el reinicio del trabajo luego de las dos semanas del alta, aunque
debe considerarse cada caso en particular.

En referencia con la actividad sexual, esta puede ser iniciada en el paciente

estable luego de la semana del alta, en tanto no tenga indicadores de alto
riesgo clínico o funcional. Por otra parte, el paciente estable puede ser
aconsejado a conducir automóviles luego de la semana y realizar viajes en
avión o terrestres prolongados luego de las dos semanas del alta (1,2).

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