CONTRATO DE SEGURO DE SALUD

EL PRESENTE CONTRATO DE SEGURO DE SALUD MERCANTIL QUE EN LO

SUBSECUENTE SE DENOMINARÁ “CONTRATO” CON FUNDAMENTO EN
ARTÍCULO 75 DEL CÓDIGO DE COMERCIO, Y LA LEY SOBRE EL CONTRATO
DE SEGURO SE CELEBRARA ENTRE SUJETOS CONTRACTUALES QUE EN
SU CONJUNTO SERAN DESIGNADOS COMO “LAS PARTES” LAS
SIGUIENTES:

LA ASEGURADORA: Vida Segura S.A. representada por los Licenciados en

Derecho María Fernanda Sierra Gómez con número de cedula 2804070224,
Gerardo Eliem Cardoso Esquivel con número de cedula 28040798224, Iann
Paulo Villanueva García con número de cedula 2806950224, señalando como
domicilio Avenida de los Insurgentes Sur, 2000, Piso 10 Colonia del Valle,
Alcaldía Benito Juárez C.P. 03100, Toluca, Estado de México, identificada
con Numero de Identificación Tributaria 123456789012, en adelante "LA
ASEGURADORA".

LA ASEGURADA: La C. Susana Morales Ordoñez, señalando como domicilio

para recibir y oír notificaciones constituyentes 1002, Colonia San Bernardino,
Toluca Estado de México, identificada con 14287224, en adelante "EL
ASEGURADO", representada por los Licenciados en Derecho Valeria Bernal
Barrueta con número de cedula 1237458928 y Emiliano López Castro con
número de cedula 1025369889.

DECLARACIONES

Asegurada

La asegurarada de nombre Sharon Mleina Diaz Lara quien acredita su identidad

con la clave de identificación (INE) 127281927, con domicilio el ubicado en Av
Libertad #705, colonia centro, Toluca Estado de Mexico. Declara que cuenta con
la capacidad económica y legal para la celebración de este contrato.
Declara que fue diagnosticada con diabetes tipo ll

Aseguradora:
LA ASEGURADORA realiza las siguientes declaraciones al momento de aceptar
la solicitud del LA ASEGURADA:

 La aseguradora cubre consulta médica general, consulta con especialistas

en diabetes, hospitalización, intervenciones quirúrgicas, medicamentos, y
tratamientos relacionados con la presente enfermedad, incluyendo insulina
y medicamentos orales.
 El seguro cubre atención médica preventiva relacionada con la diabetes,
como exámenes de sangre (glicemia, HbA1c), chequeos de pies y otros
exámenes que ayuden a controlar la evolución de la diabetes.
 El contrato especifica que no están cubiertas las enfermedades
preexistentes no declaradas o mal informadas en el momento de la
contratación.
 En caso de hospitalización por complicaciones de la diabetes, como una
cetoacidosis diabética o comas hipoglucémicos, el seguro cubrirá los gastos
hospitalarios hasta un límite anual de $90,000 MXN.
 Los gastos por medicación estarán cubiertos hasta un límite anual de
$25,000 MXN.
 El asegurado deberá pagar una prima mensual de $1,500 MXN durante la
vigencia de la póliza, con opción de pagar trimestralmente o anualmente.
 En caso de necesitar atención médica relacionada con su diabetes, el
asegurado deberá presentar los informes médicos que detallen el
diagnóstico y el tratamiento recomendado por su médico tratante.
 La aseguradora se compromete a cubrir los costos de las consultas
médicas necesarias para el manejo de la diabetes, incluidas las consultas
con endocrinólogos, los análisis de sangre y los medicamentos prescritos,
siempre que sean cubiertos dentro de los límites de la póliza.
 El contrato podrá ser rescindido si se descubre que el asegurado
ha ocultado información relevante sobre su estado de salud (como
haber ocultado detalles sobre su diabetes en la solicitud) o si no
paga las primas dentro del plazo acordado.
  En caso de que se detecte fraude en la información proporcionada
por el asegurado (por ejemplo, ocultar antecedentes médicos
relacionados con su diabetes), la aseguradora tendrá derecho a
rescindir el contrato de forma inmediata.

DEFINICIONES:

Accidente o lesión: Todo acontecimiento cubierto proveniente de una causa

externa, súbita, fortuita y violenta, que produzca un daño o enfermedad en El
Asegurado.

Asegurado: Es la persona, con residente permanente dentro de la República

mexicana, expuesta a cualquier Enfermedad o Accidente cubierto por la presente
póliza y que tiene derecho a los beneficios contratados.

Asegurado titular: Persona asegurada determinada por el Contratante que en

adición a éste puede solicitar modificaciones a la póliza en caso de indisposición
por el Contratante.

Contrato del Seguro de gastos médicos mayores: Documento que contiene los
datos generales de identificación tanto del Contratante y Asegurado como de La
Aseguradora mediante el cual se establecen los términos y condiciones bajo los
que operará el seguro.

Copago: Es la cantidad fija con la que el Asegurado participará del total de los
Gastos Médicos Amparados por cada servicio a consecuencia de un Siniestro
Amparado. Los servicios estarán clasificados en:

1. Corta estancia
2. Hospitalización
3. Fuera del Hospital
4. Consulta médica.

Drogas Huérfanas: Todo médicamente y producto farmacéutico que tengan

registro sanitario vigente emitido por la Comisión Federal para la Protección contra
Riesgos Sanitarios y que sean empleados en el tratamiento de una Enfermedad
Rara reconocida en México por el Consejo de Salubridad General.

Eliminación o Reducción de Períodos de Espera

Es el beneficio que puede otorgar la Institución Aseguradora mediante el cual

podrá disminuir parcial o totalmente los periodos de espera establecidos en el
presente contrato.

Endoso: Documento que forma parte del Contrato de seguro que modifica los
términos originales del mismo, ampliando o limitando los beneficios de su
cobertura.

Enfermedad: Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un

medico profesionista legalmente autorizado, que provenga de alteraciones
patológicas comprobables. Clasificación: Para la determinación y aclaración de las
enfermedades cuyo costo de tratamiento la Aseguradora se compromete a cubrir
se entenderán por enfermedades:

1. Clasificación Internacional de Atención Primaria: De acuerdo a la

organización mundial de los médicos Generales todas aquellas que
estén detalladas en su clasificación.
2. Según su duración: Enfermedades Agudas, Subagudas y Crónicas,
todas aquellas enfermedades que se encuentren en esta clasificación
sino se encontrare previamente en el primer inciso y se desarrolló con
posterioridad a la firma del presente contrato. (Tras valuación médica
previa).

Enfermedad Congénita y Genética: Enfermedad con la que se nace y/o se

contrae en el útero materno y/o por origen genético.

Enfermedad o Lesión Preexistente: Se considerará preexistente, cualquier

Enfermedad o Lesión:

 Que haya sido declarada antes de la celebración del Contrato;

  Que exista un expediente médico o resumen clínico por un medico
legalmente autorizado que determine la existencia con anterioridad a la
fecha de celebración del presente Contrato;
 Diagnosticada con anterioridad a la fecha de celebración del contrato
mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio
reconocido de diagnóstico;
 Por la que previamente a la fecha de celebración del presente contrato, el
Asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para
recibir un diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico de la Enfermedad
y/o Lesión de que se trate.

Enfermedad Terminal: Es aquella Enfermedad o Lesión en que la muerte es

inminente.

Gasto Procedente: Para efectos del presente Contrato, son todos aquellos gastos
médicos erogados y amparados una vez que fueron aplicados los ajustes, límites y
exclusiones.

Pago Directo: Pago de los gastos médicos cubiertos por un Siniestro Amparado
que la Aseguradora realiza de manera directo a los Prestadores de Servicios
Médicos elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado para su atención
médica. Se de contar oportunamente con la información necesaria para verificar la
procedencia del siniestro.

Participación: Es el porcentaje identificado en la caratula de la Póliza, que

determina la cantidad con la cual el Asegurado habrá de participar del total de los
Gastos Médicos Amparados una vez descontado el Copago cuando este aplique.

Periodo al Descubierto: Es el tiempo durante el cual cesan los efectos de este

Contrato por la falta de pago de primas.

Periodo de Espera: Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir entre la

fecha de alta del Asegurado en la póliza y la fecha a partir de la cual se cubrirán
ciertas Enfermedades.
Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución
Aseguradora: Hospitales, médicos, laboratorios y gabinetes, farmacias y
proveedores de equipo médico con los que la Institución Aseguradora ha
celebrado Convenios de Pago Directo, lo que no excluye, ni limita el derecho de
Asegurado de elegir libre y voluntariamente a los hospitales, médicos, laboratorios,
gabinetes, farmacias y cualquier otro prestador de servicios cuyo objeto sea
brindar atención médica para la recuperación y restablecimiento de su salud.

Prima: Contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del

Contratante.

Servicios de Corta Estancia: Atención médica o quirúrgica intrahospitalaria,

derivada de un Siniestro Amparado, que no requiere el uso de un cuarto o
habitación en el área de hospitalización y su permanencia sea menor a 24 horas.

Siniestro: Cualquier Accidente, Enfermedad o Maternidad presentado por el

Asegurado y que sea cubierto por la Póliza y que no esté expresamente excluido.

Suma Asegurada: Monto máximo de responsabilidad que la Aseguradora asumirá

durante todo el tiempo de la Póliza o sus renovaciones vigentes, por cada
Siniestro Amparado, serán las cantidades que se especifiquen en la Carátula de la
Póliza y/o en las presentes Condiciones Generales.

Urgencia Médica: Toda alteración en forma súbita y aguda que sufra el

Asegurado, que ponga en peligro su vida o la viabilidad de un órgano, como
resultado de algún Accidente o Enfermedad Amparados y por los que se requiera
atención médica inmediata.

Hospitalización: Servicios médicos provistos por un Hospital, a consecuencia de

un Siniestro Amparado y que requiera la ocupación de un cuarto o habitación,
distinto a los destinados a servicios de urgencias, corta estancia o centro de
infusiones o bien, que requiera que el paciente permanezca internado en el
Hospital por un periodo mayor a 24 horas.
Consulta Médica: Es la atención que ofrece el médico tratante en su consultorio o
en el domicilio del Asegurado y tiene el propósito de evaluar clínicamente a este a
fin de establecer un diagnostico y/o tratamiento.

Contratante: Persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato

para sí y/o para terceras personas y que para efectos de éste, será el responsable
del pago de la prima.

CLAUSULAS

PRIMERA. OBJETO DEL CONTRATO DE SEGURO.

A través del Seguro de Gastos Médicos, La Aseguradora se compromete a cubrir

los gastos médicos necesarios prescritos por el medico tratante para la
recuperación de la salud o vigor vital del Asegurado ocasionados por un Accidente,
Enfermedad, Parto o Cesárea Amparados por este Contrato, que sean erogados
dentro del territorio que se estipula en la póliza siempre y cuando se encuentre en
vigor. Los gastos a cargo de la Aseguradora serán dentro de los límites y
condiciones que a continuación se establecen.

SEGUNDA. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES

El contratante y/o Asegurado está obligado a declarar por escrito a la

Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario correspondiente, todos los hechos
importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones
convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la
celebración del Contrato de Seguro. Cualquier omisión o inexacta declaración de
los hechos a que se refieren los artículos octavo, noveno y décimo de la Ley Sobre
el Contrato de Seguro, facultará a La Aseguradora para considerar rescindido de
pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en la realización del Siniestro.

La Aseguradora comunicará en forma auténtica al Asegurado o a sus

beneficiarios, la rescisión del Contrato dentro de los treinta días naturales a la
fecha en que la propia Aseguradora conozca la omisión o inexacta declaración.
TERCERA. COBERTURAS

"LA ASEGURADORA" se obliga a cubrir los siguientes servicios médicos y gastos

asociados, según el plan contratado:

a) Consultas médicas generales y especializadas con los mejores médicos en

diabetes del Estado de México, entre ellos:
 Dr. Francisco Javier Bárcenas Guerrero
 Dr. Sigfrido Miracle López
 Dra. Fanny Rodríguez Vallejo
 Dr. Arturo Ayala Estrada
b) Hospitalización y cirugía en los siguientes hospitales:
 Médica Sur:
 Hospital Multimédica Norte
 Hospital Angeles Mocel
 Hospital Florencia
c) Medicamentos y tratamientos ambulatorios especializados en diabetes.
d) Exámenes de laboratorio y diagnósticos.
e) Emergencias médicas con la mejor atención y de forma inmediata.
f) Otros servicios especificados en el plan contratado (ver anexo A).

CUARTA. PRIMA Y FORMA DE PAGO

Prima: "EL ASEGURADO" pagará a "LA ASEGURADORA" una prima

mensual/trimestral/anual de [Monto en moneda local], más los impuestos
aplicables.

Forma de pago: Los pagos se realizarán mediante depósito a la cuenta bancaria

BBVA con número 1254789601, cuenta designada por "LA ASEGURADORA".

Vencimiento: Los pagos deben realizarse antes del [Día] de cada mes. En caso
de mora, se aplicarán intereses del [Porcentaje] mensual.

QUINTA. VIGENCIA DEL CONTRATO

El presente contrato tendrá una vigencia de [Número] años, a partir de la fecha de

firma.
Podrá renovarse automáticamente, salvo que alguna de las partes manifieste su
intención de no renovar con al menos [Número] días de antelación.

SEXTA. OBLIGACIONES DE LAS PARTES

Obligaciones de "LA ASEGURADORA":

 Brindar los servicios médicos contratados de manera oportuna y eficiente.

 Emitir facturas y comprobantes de pago.
 Informar sobre cambios en las condiciones del contrato con al menos
[Número] días de antelación.

Obligaciones de "EL ASEGURADO":

 Pagar la prima en las fechas establecidas.

 Proporcionar información veraz y completa sobre su estado de salud.
 Notificar cualquier cambio en sus datos personales o en su estado de salud.

SÉPTIMA.EXCLUSIONES
No estarán cubiertos por este contrato:

 Enfermedades preexistentes no declaradas.

 Tratamientos experimentales o no autorizados.
 Accidentes o enfermedades derivados de actividades de alto riesgo.
 Gastos no autorizados o realizados fuera de la red médica designada.
 Hospitalización o eventos derivados del control de la fertilidad, natalidad e
infertilidad.
 Hospitalización o eventos debido a lesión autinfligida, intento de suicidio,
aun y cuando se cometa en estado de enajenación mental.
 Hospitalización o eventos ocurridos a consecuencia de riña con
provocación por parte del Asegurado o por actos delictuosos intencionales
en que participe directamente el Asegurado como sujeto activo o por culpa
grave estando bajo influencia de algún enervante o estimulante que no
haya sido prescrito por un Médico.
 Hospitalización o eventos derivados a consecuencia de servicio militar de
cualquier clase y actos de guerra.
  Hospitalización o eventos causados a consecuencia de la utilización de
métodos basados en hipnotismo, quelaciones, magnetoterapia y cualquier
tipo de medicina alternativa o procedimientos no aprobados por la
Secretaría de Salud.
 Hospitalización o eventos para tratamientos dentales o alveolares o
gingivales o maxilofaciales, a excepción de accidentes.
 Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para
comprobación del estado de salud.
 Afecciones propias del embarazo como abortos y legrados.
 Gastos o Manifestaciones de la enfermedad o padecimiento que se
encuentren dentro de su periodo de espera.
 Tratamientos en vías de experimentación.
 Tratamientos estéticos o plásticos, de control de calvicie, reducción de peso
u obesidad, o esterilidad.

 Tratamientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías.

OCTAVA. PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIONES

"EL ASEGURADO" podrá presentar reclamaciones por servicios no prestados o

deficientes ante "LA ASEGURADORA", en un plazo máximo de [Número] días
hábiles desde el hecho generador.

"LA ASEGURADORA" resolverá la reclamación en un plazo máximo de [Número]

días hábiles.

NOVENA. RESOLUCIÓN DEL CONTRATO

El contrato podrá resolverse por las siguientes causas:

 Incumplimiento de las obligaciones por alguna de las partes.

 Mutuo acuerdo entre las partes.
 Falta de pago de la prima por más de [Número] meses.

DÉCIMA. CONFIDENCIALIDAD
Las partes se comprometen a mantener la confidencialidad de la información
intercambiada en el marco de este contrato.
DÉCIMO PRIMERA. JURISDICCIÓN Y LEY APLICABLE

En caso de controversia, el reclamante podrá alegar lo que a su derecho

corresponda ante la Unidad Especializada de Atención y Reclamaciones de la
Aseguradora o ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
Usuarios de Servicios Financieros, pudiendo, a su elección, determinar la
competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus
delegaciones, en términos de los artículos 50 Bis y 65 de la Ley de Protección y
Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones
de Seguros y de Fianzas. Lo anterior dentro del término de 2 años contados a
partir de que se suscite el hecho que le dio origen, o en su caso, a partir de la
negativa de la Institución Aseguradora a satisfacer las pretensiones del usuario.

DÉCIMO SEGUNDA. DEDUCIBLE

El asegurado deberá cubrir el deducible correspondiente en cada siniestro

conforme a las condiciones estipuladas en la póliza. El monto o porcentaje del
deducible será en la carátula de la póliza y deberá ser cubierto por el asegurado
antes de que la aseguradora proceda con la indemnización o el reembolso de
gastos médicos amparados.

DÉCIMO TERCERA. JURISDICCIÓN Y RESOLUCIÓN DE LITIGIOS

En caso de controversia derivada del presente contrato, las partes acuerdan

someterse a los tribunales competentes de [ciudad/estado], renunciando
expresamente a cualquier otro fuero que pudiera corresponderles. Asimismo,
podrán optar por mecanismos alternativos de solución de conflictos, como la
mediación o el arbitraje, conforme a la legislación aplicable.

DÉCIMO CUARTA. REGISTRO ANTE LA CONDUSEF

El presente contrato de seguro se encuentra debidamente registrado ante la

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF), cumpliendo con los requisitos y normativas vigentes.
En caso de inconformidad, el asegurado podrá presentar quejas o solicitudes de
conciliación ante dicho organismo.
DÉCIMO QUINTA. SITUACIONES ESPECIALES

• Fallecimiento del Beneficiario: Si el beneficiario fallece, la indemnización será

entregada a los herederos legales del asegurado, salvo que este haya designado
un nuevo beneficiario por escrito.

• Incumplimiento en el Pago: Si el asegurado no realiza el pago de la prima en los

plazos establecidos, se otorgará un periodo de 30 (treinta) días naturales.
Transcurrido dicho plazo sin recibir el pago, la póliza quedará sin efectos. En caso
de que el asegurado realice el pago después del periodo ordinario pero antes de la
cancelación definitiva del contrato, se le aplicará un interés moratorio del (35%)
mensual sobre el monto adeudado, acumulable hasta la fecha de pago.

• Prórrogas: La aseguradora podrá conceder prórrogas para el pago de primas o la

vigencia de la póliza, siempre y cuando sean solicitadas por escrito y no afecten
los derechos y obligaciones de las partes.

DÉCIMO SEXTA. MOTIVOS DE CANCELACIÓN

El presente contrato podrá ser cancelado en los siguientes casos:

a) Por solicitud del asegurado, mediante notificación por escrito a la aseguradora.

b) Por falta de pago de la prima dentro del periodo de vencimiento.

c) Por omisión o falsedad en la información proporcionada por el asegurado al

contratar el seguro, especialmente en lo relativo a su condición de diabetes.

d) Por fraude o intento de fraude en la reclamación de un siniestro.

e) Por incumplimiento de las obligaciones establecidas en el contrato.

f) Por causas de fuerza mayor que hagan inviable la continuidad del seguro.

DÉCIMO SÉPTIMA. SOPORTE TÉCNICO POR RECLAMACIONES

El asegurado podrá presentar cualquier reclamación derivada del presente

contrato a través de los medios establecidos por la aseguradora, incluyendo
atención telefónica, correo electrónico y oficinas físicas. La aseguradora se
compromete a brindar soporte técnico oportuno y adecuado para resolver dudas,
recibir documentos y dar seguimiento a los trámites correspondientes dentro de
los plazos establecidos en la normativa vigente.

Atención telefónica: Línea nacional: 800 123 4567, Atención 24/7 para
emergencias médicas: 800 765 4321.Correo electrónico:
[email protected], Oficina: Dirección: Cerro de Coatepec s/n, Ciudad
Universitaria, Universitaria, Universidad, 50100 Toluca de Lerdo, Méx.00 Horario
de atención: Lunes a viernes de 9:00 a 18:00 horas

DÉCIMO NOVENA. REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

En caso de que el asegurado realice gastos médicos cubiertos por la póliza en

instituciones o con médicos fuera de la red establecida, podrá solicitar el
reembolso presentando las facturas y documentos que acrediten el gasto en un
plazo máximo de 30 (treinta) días naturales después de la fecha del servicio. La
aseguradora evaluará la solicitud y, en caso de proceder, realizará el reembolso
en un plazo máximo de 15 (quince) días hábiles, sujeto a los límites y condiciones
establecidos en la póliza.

VIGÉSIMA. PERÍODOS DE ESPERA

Ciertos tratamientos, procedimientos médicos o coberturas específicas podrán

estar sujetos a un período de espera antes de que sean cubiertos por la
aseguradora. Dichos períodos estarán especificados en la carátula de la póliza y
podrán variar en función del tipo de tratamiento.

VIGÉSIMA PRIMERA. MODIFICACIONES AL CONTRATO

Cualquier modificación al presente contrato deberá realizarse por escrito y ser

firmada por ambas partes. No se considerará válida ninguna modificación
realizada de manera verbal o unilateral por alguna de las partes.

VIGÉSIMA SEGUNDA. ARBITRAJE MEDICO

En caso de que La Aseguradora notifique al Asegurado la improcedencia de su
reclamación por considerar de que se trata de una Enfermedad o Lesión
Preexistente, éste podrá acudir ante un arbitraje médico privado previo acuerdo
entre ambas partes. En tal supuesto, desde ahora, La Aseguradora acepta
someterse a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y
resolución de dicho arbitraje; el mismo vinculará al Asegurado, y por este hecho,
se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la
controversia.

Ambas partes deberán de firmar el convenio arbitral antes de iniciar el

procedimiento. El laudo que emita el árbitro vinculará a las partes y tendrá fuerza
de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el
reclamante y en caso de existir, será liquidado por la Aseguradora.

VIGÉSIMA TERCERA. VIGENCIA.

El periodo de seguro convenido es de un año, cuyas fechas y horario de inicio y

terminación son:

A. INICIO DE VIGENCIA: A las 12:00 horas del primer día del periodo de
seguro contratado.
B. TERMINACIÓN DE LA VIGENCIA: A las 12:00 horas del último día del
periodo de seguro contratado e indicado en la carátula de la póliza, o
antes en los casos de terminación o rescisión previstos en este Contrato

VIGÉSIMA CUARTA. RESCISIÓN DEL CONTRATO.

De acuerdo al artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro cualquier omisión

o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículo octavo, noveno
y décimo de la referida Ley, facultará a la Aseguradora para considerar rescindido
de pleno derecho el presente Contrato, aunque tal omisión o inexacta declaración
no hay influido en la realización del Siniestro.

VIGÉSIMA QUINTA. LUGAR DE PAGO.

El Contratante deberá realizar el pago total de la prima o las fracciones
correspondientes a través de transferencia electrónica de fondos a favor de la
Aseguradora, pago en bancos y establecimientos afiliados, cargo automático en
cuenta bancaria o tarjeta de crédito que autorice al Contratante. El comprobante
de la operación, el recibo sellado por la Aseguradora o el estado de cuenta donde
aparezca el cargo correspondiente al pago, serán prueba suficiente del mismo.

FIRMAS
En señal de conformidad, las partes firman el presente contrato en [Lugar], a los
[Día] días del mes de [Mes] de [Año]

LA ASEGURADORA
[Nombre y firma del representante legab. EL ASEGURADO
[Nombre y firma del asegurad