NEUMOTORAX
Denominamos neumotórax a la presencia de aire dentro del espacio pleural, que altera la presión
negativa intrapleural y provoca un colapso pulmonar parcial o total.
La comunicación entre el parénquima pulmonar y la cavidad pleural provoca que el aire intra-alveolar
con presión positiva tienda a salir a la cavidad pleural, Si la cantidad de aire es importante, la presión
pleural se aproxima a la atmosférica, lo que impide que el pulmón se expanda y puede provocar un
colapso pulmonar total. El grado de repercusión funcional dependerá del colapso y de la capacidad
respiratoria previa del paciente. Es frecuente que exista hipoxemia debido a la alteración de la relación
ventilación/perfusión que se produce en el pulmón colapsado (shunt intrapulmonar).
CLASIFICACION
El neumotórax puede clasificarse, según la etiología, en espontáneo y adquirido. El espontáneo se divide
a su vez en: primario (NEP), cuando no hay una evidente enfermedad pulmonar; secundario (NES),
cuando hay enfermedad pleuropulmonar subyacente; y catamenial, cuando se produce en relación con
el ciclo menstrual, y el adquirido lo podemos encontrar como iatrógeno o traumático.
Neumotórax espontáneo primario
El NEP es aquel que sucede sin causa precipitante específica en una persona que no presenta
enfermedad pulmonar de base conocida. Está asociado con el consumo de tabaco y con el biotipo
morfológico asténico o leptosómico. El hallazgo más frecuente es la rotura de pequeños “blebs”, que
son colecciones de aire subpleurales menores de 2 cm, que suelen localizarse en el vértice pulmonar,
aunque también pueden aparecer en la región apical de lóbulos inferiores. El hábito tabáquico es una
causa importante de desarrollo, como consecuencia de la existencia de bronquiolitis respiratoria, que se
detecta en el 88% de los fumadores con NEP. Respecto a las actividades desencadenantes no se ha
demostrado relación con la actividad física y tampoco se ha demostrado con claridad la influencia de los
cambios climáticos y de presión atmosférica.
Neumotórax espontáneo secundario
El NES se da en pacientes con patología pulmonar previa y, dado que su capacidad respiratoria es
limitada, la repercusión clínica puede ser muy grave. El EPOC es la causa más frecuente, también puede
estar provocado por una gran cantidad de patologías pulmonares, como procesos infecciosos,
enfermedades pulmonares intersticiales, neoplasia, fibrosis quística, etc. La fisiopatología del NES es
multifactorial y no totalmente comprendida. El aire entra en la cavidad pleural tras la rotura alveolar
como resultado de la necrosis pulmonar periférica o dependiendo del mecanismo propio de cada
enfermedad de base. En ocasiones, tanto el NEP como el NES puede llevar asociado un derrame pleural
(10-20%) debido a la irritación pleural por el aire y en casos más infrecuentes, cursar con hemotórax.
Neumotórax catamenial
El neumotórax catamenial ocurre en mujeres generalmente con antecedentes de endometriosis, y se
produce coincidiendo con el ciclo menstrual, aunque también se han descrito casos en el período
premenstrual e incluso intermenstrual. La causa exacta no está completamente establecida, pero se
cree que está relacionada con la presencia de tejido endometrial ectópico en la pleura o el diafragma.
Durante el ciclo menstrual, este tejido puede reaccionar de manera similar al del útero, causando
inflamación, sangrado o formación de orificios en el diafragma, lo que permite que el aire pase desde el
abdomen al espacio pleural. Se pueden distinguir 2 escenarios: pacientes en los que se evidencia en la
cirugía orificios diafragmáticos, que son aproximadamente un 50% de los casos, en los que habría que
actuar a este nivel, y un segundo grupo sin orificios diafragmáticos, en los que no hay un tratamiento
definido. Algunos autores recomiendan el tratamiento local sobre el diafragma por la posibilidad de que
estos orificios pasen inadvertidos, más la abrasión de la pleura parietal convencional. La amenorrea
inducida, se reserva como tratamiento de apoyo a la cirugía hasta que se consoliden las adherencias en
la superficie diafragmática.
Neumotórax adquirido iatrógeno
Se presenta como consecuencia de procedimientos invasivos torácicos, cervicales o abdominales altos:
toracocentesis, cateterización venosa central, biopsias pulmonares percutáneas, biopsias pleurales,
biopsia hepática, biopsias trans-tráqueo-bronquiales, etc. Habitualmente son de pequeño tamaño y
pueden cursar asintomáticos, la mayoría se resuelven espontáneamente no requiriendo de tratamiento.
Neumotórax traumático
El neumotórax traumático se ocasiona por una lesión pulmonar por impacto, que provoca la entrada de
aire en el espacio pleural. La etiología más frecuente es la fractura costal que perfora el parénquima
pulmonar. La herida torácica penetrante y las lesiones traumáticas del árbol traqueobronquial se ven
menos frecuentemente. Se clasifican en:
• Abiertos: el aire entra en la cavidad pleural directamente desde el exterior a través de una lesión en la
pared torácica, creando una especie de "comunicación" con el ambiente externo.
• Cerrados: no existe una lesión abierta en la pared torácica. pero el aire llega al espacio pleural por una
lesión interna, el mecanismo lesional suele ser una costilla fracturada que perfora el parénquima
pulmonar o bien a través de un traumatismo que ocasione un aumento brusco de la presión
intratorácica. Es frecuente que el neumotórax traumático se acompañe de hemotórax.
Neumotórax por barotrauma
El neumotórax por barotrauma se produce por un aumento excesivo de la presión dentro del sistema
respiratorio. Provoca una ruptura de alvéolos, lo que puede dar lugar a un enfisema subcutáneo, un
neumomediastino, neumotórax o, incluso, embolización arterial gaseosa. Se ha relacionado con el uso
de volúmenes corrientes altos en ventilación mecánica y con una elevada presión positiva al final de la
espiración, que mantiene los alvéolos abiertos, pero si es excesiva, puede dañarlos.
Neumotórax a tensión
El neumotórax a tensión es la forma más grave de neumotórax, ya que puede ser potencialmente letal si
no se trata rápidamente. Se produce cuando el aire entra en el espacio pleural pero no puede salir, lo
que provoca un aumento progresivo de la presión dentro del tórax. Con cada inspiración, el aire entra
en la cavidad pleural, pero queda atrapado, aumentando la presión. Esta presión creciente comprime el
pulmón, haciéndolo colapsar por completo. Además, la presión empuja los órganos del mediastino
(como el corazón y los grandes vasos) hacia el lado contrario, dificultando el retorno de sangre al
corazón. Como resultado, se produce hipotensión severa y choque obstructivo, lo que puede llevar a
una insuficiencia respiratoria y cardiovascular. El neumotórax a tensión requiere una descompresión
urgente, que generalmente se realiza con: La inserción de una aguja en el segundo espacio intercostal
para liberar la presión o la colocación de un tubo de drenaje torácico para permitir que el aire salga y
restaurar la presión pleural normal.
CLINICA
Generalmente, la sintomatología depende del grado de colapso pulmonar, de la disminución de la
capacidad ventilatoria y de la capacidad respiratoria del paciente. En más del 10% de los casos, sobre
todo en los NEP, puede ser asintomático. Sin embargo, cuando hay síntomas, aproximadamente el 80%
presentan clínica en reposo o realizando una actividad normal. La sintomatología que más
frecuentemente nos encontramos es:
• Dolor torácico (pleurítico) de inicio agudo, generalmente se localiza en la región posterior del tórax y
se acentúa con los movimientos respiratorios. En ocasiones, se irradia hacia el cuello o hacia el
abdomen. El dolor puede ser leve o severo al comienzo y continuar como dolor sordo.
• Taquipnea, taquicardia y disnea, más intensas en enfermos con enfermedad pulmonar previa.
• En casos de neumotórax a tensión, hipotensión, desviación de la tráquea y cianosis en casos
avanzados.
• Tos seca o, más esporádicamente, expectoración hemoptoica, síncope.
• Otras manifestaciones: hipoxemia, hipercapnia.
EXAMEN FISICO
• Inspección: Se observa la expansión torácica, buscando asimetría o disminución del movimiento en el
lado afectado.
• Palpación: Se palpan las vibraciones vocales, que pueden estar disminuidas o ausentes en el lado con
neumotórax.
• Percusión: El sonido a la percusión puede ser timpánico (hiperresonante) en el lado afectado,
indicando la presencia de aire en el espacio pleural.
• Auscultación: En la auscultación, se puede notar una disminución o ausencia del murmullo vesicular en
el lado afectado.
En resumen, podemos encontrar a menudo la tríada clásica descrita por Gailliard:
1. Disminución o ausencia de vibraciones vocales.
2. Hipersonoridad o timpanismo.
3. Disminución o ausencia de murmullo vesicular.
La comparación entre ambos hemitórax ayuda a diferenciar estos signos clínicos. Con respecto a la
estabilidad clínica del neumotórax, un neumotórax es clínicamente estable cuando la frecuencia
respiratoria es menor de 24 respiraciones/min, la frecuencia cardíaca se encuentra entre 60 y 120
lat/min, la presión arterial sistémica está en el rango de la normalidad, la saturación arterial de oxígeno
respirando aire ambiente es mayor del 90% y, por último, el paciente puede pronunciar frases
completas entre respiraciones.
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha clínica de Nx, se debe realizar un estudio de radiología simple posteroanterior y lateral
en inspiración para confirmar el diagnóstico. En los casos dudosos, se puede hacer una radiografía en
inspiración-espiración. El diagnóstico definitivo se establece visualizando la línea de la pleura visceral en
la radiografía, además se puede apreciar hiperclaridad y ausencia de la trama vascular. Otros hallazgos
pueden ser:
• Derrame pleural (10-20%).
• Una depresión del hemidiafragma homolateral y un desplazamiento del mediastino hacia el lado
contrario en Neumotórax a tensión.
• Enfisema subcutáneo y/o mediastínico.
La TC se reservará para cuando haya dificultad en diferenciar un neumotórax de una enfermedad
pulmonar bullosa; cuando se sospeche colocación anómala del tubo torácico, cuando resulte difícil
interpretar la radiografía simple de tórax por la existencia de enfisema subcutáneo y para planificar la
intervención quirúrgica.
En los casos en los que haya una disminución significativa de la saturación de oxígeno o antecedentes
respiratorios se efectuará una gasometría arterial que mostrará una mayor menor hipoxemia arterial
con un aumento del gradiente alveolo arterial de oxígeno y alcalosis respiratoria aguda. El
electrocardiograma no se realiza de forma sistemática a los pacientes con neumotórax. Si el paciente
presenta un neumotórax masivo izquierdo, puede ocasionar una disminución del voltaje del complejo
QRS y una inversión de la onda T.
Cuantificación radiológica del neumotórax espontaneo
El neumotórax según radiografía se cuantifica en:
• Parcial, si la separación de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural, siendo la más
frecuente la apical.
• Completo, cuando la separación entre la pleura visceral y la parietal se produce a todo lo largo de la
cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total.
• Total, si hay colapso pulmonar con formación uniforme de un muñón.
TRATAMIENTO
1. Observación y oxigenoterapia: Indicada en neumotórax pequeño y asintomático. Administración de
oxígeno suplementario (alta concentración) puede acelerar la reabsorción del aire pleural.
2. Aspiración con aguja (toracocentesis): Se realiza mediante una aguja o catéter en el segundo espacio
intercostal, línea medio clavicular.
3. Drenaje pleural (toracostomía con tubo): Indicado en neumotórax grande, sintomático, secundario o
traumático. Inserción de un tubo de drenaje torácico (tubo de tórax) en el quinto espacio intercostal,
línea axilar media, conectado a un sistema de sello de agua o aspiración.
4. Pleurodesis: Indicada en neumotórax recurrente o pacientes con alto riesgo quirúrgico. Puede ser
química (talc, doxiciclina) o quirúrgica (abrasión pleural).
5. Tratamiento quirúrgico (VATS o toracotomía): En casos de neumotórax recidivante, fuga aérea
persistente (>5-7 días) o neumotórax bilateral. Se realiza resección de bullas y pleurodesis mecánica.
