Anamnesis

Historial Clínico — Adulto

Entrevistador: Fecha:

1. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre: Q.P.B.M Edad: 22

Fecha y lugar de nacimiento: 5/10/2002 Lima

Instrucción: Superior Ocupación: Trabajador

Estado civil: Casada Religión: Catolica

Nombre del Padre: Antonio Telf.:

Nombre de la Madre: Paola Telf.:

Hermanos: Aaron, Sayuri,Leslie,Estrella Edades: 11,14,19,3

Centro de estudio: UTP Grado: 8

Email: chamakita156@[Link]

¿Con quién Convive? : Madre, hermanos, padrastro

11. PROBLEMA ACTUAL

Motivo de consulta — Problema actual

Inicio y curso (síntomas)

 Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su
vida social, riesgos para sí 0 para los demás)

Últimos tratamientos recibidos (fisicos y psicológicos)

Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
F echa: Tipo:
Autodescripción de la personalidad

¿Cómo describiría su personalidad?

Una persona con carácter sosegado y sereno

¿Cuál es su filosofía de vida?

111. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestación (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer: 17

2. Parto:
Tipo de atención: Hospital

Eutócico: Si Distócico

¿Por qué? Por que el parte fue de manera natural sin complicaciones

¿Fue a término? SI (x) No ( ): Presentación (utilización de Fórceps, cesárea)

Post-natalidad

Estatura al nacer: No recuerda

Peso: 3k 300 Perímetro cefálico: No tiene conocimiento

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Torácico: Lloró: Si

Reflejos: Si

3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje: No presento problemas de lenguaje
Juego:

A qué edad caminó: 1 año y 2 meeses

Control de esfínteres: Encopresis si (x) no Control a los ( ) años.

Enuresis si (x) no () Control a los (3 1/2 ) años

Motricidad gruesa: No recuerda dichos sucesos

Movimiento de pinza: No recuerda dichos sucesos

4. Alimentación en la infancia: Comenzó a los 5 meses

5. Crianza por parte de los padres: Solo padre: Solo madre: X Ambos:
Otro(s) pariente(s) (Indicar): Padrastro y abuela

6. Juego infantil

Juega solo o con otros niños: La única manera de jugar fue sola y con
piedras, a pesar de tener muñecas, su mama no le dejaba jugar con ellas.

Amigos imaginarios: Si

7. Carácter y comportamiento en los primeros años: Lo que

recuerda es que de chiquita era callada, reservada. Además
comenta que su mama no se acuerda de más, debido a que no la
quería y crío, ya que paraba sola o con su abuela
8. Relación Social (niñez)

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 Con los padres: De manera aislada, aunque muchas veces buscaba
compañía y afecto de su madre, esta siempre la rechaza, debido a eso fue
su aislamiento, además comenta que por eso a día de hoy no tiene
habilidades sociales.
Con los hermanos: De niña no tuvo hermanos hasta la adolescencia

Otros familiares: Con su primo comenta que si era buena persona y

divertido ya que si jugaban 1 vez a la semana, en una de esas comenta
que mientras jugaban su primo le avento una muñeca de ellas al techo, y
en otras circunstancias se comio las ciruelas que había limpiado.
Conocidos: Muy tímida no le gustaba relacionarse

Grado de integración con ellos: Solitaria

9. Escolaridad:

Ingreso a la escuela (¿se adaptó?): Se adapto bien, al punto de querer

estar mas en su colegio que en su casa
Integración con los compañeros: Evitativa en el salón de clases, pero en
el recreo amigable
Comportamiento en el salón de clases: Siempre cohibida, tímida y
alejada, se describe como tranquila, en el aula
En las horas de esparcimiento (recreo): En el recreo salía a jugar con sus
compañeras a liga
Relación con los demás: Aislada

Aislamiento: si (x) no Explique:

10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina): Tenia recursos económicos, no tuvo mucho apoyo de sus padres
para las actividades, y su disciplina fue buena sin tener problemas.

Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes): Empezó sus clases
en el colegio particular, que le iba bien entre los 12 y 14, no estudiaba y los llegaba a
realizar según lo que recordaba de clase, dentro de los cursos resaltantes es historia el
que menos le gustaba y pasaba con 12, sin embargo, en Aritmética y Razonamiento
Matemático sus notas no bajaban de 20 escasos 19.

11. Experiencias durante la secundaria (recurso y apoyo, problemas de indisciplina):

Tenia recursos económicos necesarios para su aprendizaje durante sus años de
secundaria, 1 y 2 le resulto fácil sin prestar mucha atención debido a que en

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 primeria estudiaba en un colegio particular, y para secundaria fue cambiada a un
colegio estatal, sin embargo, desde 3 y 4 evitaba las clases para no relacionarse
con sus compañeros y profesor, ya que sufría de bullying, siendo que 3 lo paso
de manera difícil, y 4 lo repitió por faltas, ya para el año siguiente 4 y 5 lo llevo
en otro colegio, desde ahí cambio y hablaba y relacionaba con todos ya que todo
el mundo le “chuleaba” comenta tanto hombres como mujeres, sus clases fueron
relajadas expresa y mas que nada jugaban vóley.
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes): En los
exámenes de 1 y 2 no recuerda, 3 y 4 mal ya que evadía las clases, y 4 y 5 en el
nuevo colegio le iba un poco mejor aunque comenta que su promedio eran de
10 a 14, sin embargo en ciencias y matemáticas siempre su promedio fue de 17
a 20.
12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo,
problemas de indisciplina): Vivió 2 etapas en universidades diferentes, en la
primera fue en la UCV tuvo notas sobresalientes durante los 2 primeros ciclos
y tuvo muchas amistades, en el 3 ciclo tuvo inconvenientes con su familia y
problemas de emocionales que no sabía cómo se sentía, además, no le gustaban
las clases por ser virtuales que fue durante la pandemia. En su segunda etapa en
la UTP, durante los 4 primeros ciclos menciona que sus notas no bajaban de 17,
tenia amistades y buena relación con ellos, menciona que también que las únicas
veces que se descuidaba de sus cursos eran por problemas emocionales, a partir
del 5 ciclo se descuido de sus notas por enfocarse más en su ámbito sentimental.
Hoy en día se encuentra próximo a 7 ciclo con expectativas buenas.
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes): En su
primera etapa fue fácil debido a que eran virtuales y no llego a tener dificultades
algunas, menciona que incluso que en algunas veces llegaba a plagiar sus
exámenes, Durante su 2 etapa la mayoría son fácil, sin embargo algunas se les
complica cuando no llega a repasar y estudiar sus apuntes y clases.

13. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los

cambios fisiológicos y aumento del ritmo de madurez (características sexuales
primarias y secundarias otras particularidades): Al momento de crecerle los
senos indica que no se sintió cómoda debido a que desde ese momento le
molestaron los hombre mucho mas, con todo eso no supo manejarlo no sabiendo

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 como reaccionar ni sentirse, y repercutió en sus inseguridades como el
crecimiento de senos, cuando le cambio el color de piel, la subida de talla
pasando de xs a m lo cual la afecto más por la contextura de su cuerpo. y el no
saber relacionarse con las personas. Con el cambio de su voz no tuvo mucho
problema debido a que siempre a tenido voz suave hasta el día de hoy.
Comenzó indica que empezó a sentir atracción por alguien de su salón a los 14
años, el cual la molestaban y fue la primera vez que la involucraron con alguien,
y cuenta que por red social fluida bastante la comunicación, pero en persona no
tanto. Además cuenta que con cada persona que se le vinculaba le gustaba y se
enamoraba, además que una vez estuvo con una persona por solo red social de
24 años mintiendo sobre su edad, y señala que siempre le gustan los mayores .
14. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:
Sentía que quería a todas las personas guapos quería estar y les gustaba, además
que siempre se ponía mal por cualquier mal comentario mal intencionado que le
podían decir dándole vueltas a esos pensamientos hasta que se le olvide siendo
no tan fácil eso, ademas siempre se ha sentido mal cuando una persona actúa de
una manera distinta a lo habitual sintiéndose como si fuera contra ella, también
indica que suele tomarse las palabras que se le dice a pecho, tenía miedo de
perder amistades, sintiéndose menos que el resto comenzó eso desde edades
anteriores sin recordar el momento exacto.

15. Valores (concepción de la vida y el mundo).

Estilo de vida: Indica que no sabría definir un estilo de vida exacta, porque no sabe
cómo vive
Sexualidad activa e inactiva: Menciona que vive de su sexualidad de forma activa y
cuidadosa.

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 16. Problemas legales:
Normativa familiar / Valores
Considera que la puntualidad en casa es importante, después de una salida, el llegar a su hogar dentro de
la hora acordada, es algo que mantiene respetando, así mismo, el saludar a cada miembro familiar.

17. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

no tiene vicios, menciona además que es muy poco de tomar alcohol y nunca ha consumido, drogas de
ningún tipo más que el alcohol.

Suele despertarse temprano para salir y trabajar y luego de ello en sus ratos libres, se pone a jugar, leer o
escuchar música, también goza mucho de ver sus animes favoritos.

18. Enfermedades y accidentes (desde la niñez a la actualidad):

Tuvo dos tipos de accidentes en las que tuvo lesiones físicas, la primera fue a la edad de 15 años, un
accidente automovilístico y la otra fue una caída de un segundo piso, ambos accidentes le causaron
lesiones en la columna, señala que en la zona lumbar.

19. Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado):

Prefería estudiar ingeniería ambiental, pero por influencia o falta de recursos económicos termino
estudiando psicología

20. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores):

Vivienda: se mudó 5 veces, y en su vivienda actual lleva 13 años

Economía: es de economía media

Relaciones con los jefes, superiores, compañeros, subalternos: mantiene buena

relación, y con respeto, a personas mayores a ella

Crecimiento psicosocial.

Ambiciones laborales: Desea ser reconocida por su desempeño y habilidades

Cambios de profesión, oficios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

Es su primer trabajo formal.

Cuadro familiar:

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 Relaciones interpersonales:

Religión: católica

Recreación:

21. Elección de pareja:

¿Le cuesta trabajo elegir pareja? No

¿Es fiel y exigente? Es exigente en la relación que tenga, idealizar un tipo de

relación
Noviazgo (número y duración de ellos)
4, más de 1 año con cada uno, la relación mas larga fue de casi 3 años.

Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

¿Qué opinión tiene acerca del matrimonio? Considera que es algo que requiere
mucha importancia, ya que tiene que escoger a una persona que cumpla sus ideales
y tenga la confianza de que ella estará bien, dentro de dicho matrimonio.
Particularidades del día de la boda: no lo ha pensado.

Vida matrimonial (armonía o desarmonía conyugal)

Separación: no
Divorcio (causas):

22. Historia sexual

¿Cuándo y cómo aprendió por primera vez sobre el sexo?

Sufrió de abuso sexual a los 10 años

¿Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?

Lo básico, Pero no tocaban mucho el tema ya que sus padres pensabas que
el hecho de hablar de ello, era insitar a hacerlo
¿Cuál era la actitud de tus padres acerca del sexo?

Le hablan acerca de los cuidados, y que eso es algo que se realiza siendo
mayor de edad.
Describa sus primeras experiencias sexuales:

Prefiere no mencionar nada de ello.

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Si se masturbaba, ¿cuándo fue su primera vez?

Entre los 16 años.

¿Cuándo tuvo su primer coito?

A los 14
¿Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?

Si

¿Cómo es Su actividad sexual en la actualidad?

Es activa, prefiere mantenerse sexualmente activa.

Si te masturbas, ¿qué imaginas cuando te masturbas?

Prefiere no mencionar ello

Si es mujer: ¿Cuándo tuvo su primer periodo?

A los 14

¿Son regulares sus períodos?

Periodos regulares.

¿Son cómodos sus períodos?

Le causan dolor abdominal, y mareos. Por lo que no se le hace cómodo

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¿Te sientes deprimida antes del período?

Comenta que siempre cada que siente que está cerca, se siente estresada y
deprimida, antes y después, ocasionando
¿Utilizas métodos anticonceptivos?

Si, sin embargo, los que ha utilizado comenta que han tenido efectos
secundarios, pero aun así prefiere usarlos para prevenir.

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W. ANTECEDENTES FAMILIARES
Rama Paterna
Abuelo: -
Abuela: Lucía
Padre: Antonio
Tíos paternos: Silvia, Luci

Rama materna
Abuelo: -
Abuela: Raquel
Padre: Antonio
Tíos maternos: Rolan, Jonathan, Pablo, Rosario, tiene 5

Hermanos(as)
5

Esposo(a)
Ninguno

Hijos
3

Colaterales (algún familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgánicos,

conducta delictiva, etc.): No recuerda/conoce

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VI. CONDUCTA NO VERBAL

DIMENSION NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

I — Kinestesias

OJOS
Contacto ocular directo X

Falta de contacto ocular sostenido X

Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la X

mirada
Mirar fijamente a una persona o un objeto X

Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas X

Cerrar o surcar los parpados X

Humedad en los Ojos X

Movimiento de Ojos X

Dilatación de las pupilas X

BOCA
Sonrisa X

Labios tensos. Sellados X

Muerde o le tiembla el labio inferior X

Boca abierta sin hablar X

EXPRESION FACIAL
Contacto ocular con sonrisa X

Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca X

cerrada
Ojos rígidos, boca rígida (inanimada) X

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El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su X
cuello

CABEZA
Mueve la cabeza de arriba hacia abajo X

Agita la cabeza de izquierda a derecha X

La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el X

pecho
HOMBROS
Encoje los hombros X

Dirigidos hacia el frente X

Hombros encogidos, recogidos 0 en Otra dirección que el X

terapeuta
Brazos cruzados frente al pecho X

Manos temblorosas X

Puños agarrados a algún Objeto 0 manos X

cerradas
Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos X

Pocos gestos, manos y brazos tensos X

PIERNAS Y PIES
Las piernas y los pies parecen cómodos y X
relajados
Cruza y descruza las piernas repetidamente X

Mueve un pie insistentemente X

Las piernas y los pies parecen tensos y X

controlados
De cara al terapeuta o en disposición frontal X

Gira el cuerpo en otra dirección a la del terapeuta, se X

acurruca en el asiento

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Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento X

Tenso, postura erecta y rígida en la punta de la silla X

Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los X

dedos
La respiración es más lenta y profunda X

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 DIMENSION NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA S N

O
I
ll- Paralingüística

NIVEL Y TONO DE VOZ

Susurra o casi no se le oye X

Cambios de tono X

FLUIDEZ DE EXPRESION
Tartamudeos, dudas, errores X

Gimotea o balbucea X

Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso X

Silencio X

lll- Proxemia

DISTANCIA
Se aleja X

Se acerca X

POSICION EN EL DESPACHO
Se sienta detrás o al lado de un objeto como la mesa o el X
escritorio
Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos X
ningún objeto
CONTACTO FISICO
De la mano junto con una sonrisa y un saludo X
verbal
Toca el brazo del cliente X

IV- Medio

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 El despacho del terapeuta es pequeño, pintado de colores X
pasteles y hay luces suaves

V- Tiempo

El cliente trata muchos temas inconexos durante X

la sesión
Repetidamente el cliente demora las respuestas X

VII. SUMARIO DIAGNÓSTICO - RESULTADOS DE EXÁMEN - TRATAMIENTO

Y EVOLUCIÓN

1. Sumario Diagnóstico:

SIGNOS Y PATOLOGIAS TRASTORNO NIVEL DE

SÍNTOMAS SÍNTOMAS S AFECCIÓN
(Leve,
Moderado,
Grave)

BAJA AUTOESTIMA, BORDERLINE MODERADO

PROBLEMAS DE RELACION
CON LOS DEMAS, CAMBIOS
DE HUMOR REPETIDOS

Aproximación diagnóstica

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