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Consentimiento Informado Adultos

El documento es un consentimiento informado para atención psicológica que detalla la naturaleza del servicio, el proceso de intervención, riesgos y beneficios, así como la confidencialidad y derechos del paciente. Se enfatiza que el paciente puede retirar su consentimiento en cualquier momento y se especifican costos y duración de las sesiones. El paciente debe firmar para manifestar su consentimiento voluntario para participar en el proceso psicológico.

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Consentimiento Informado Adultos

El documento es un consentimiento informado para atención psicológica que detalla la naturaleza del servicio, el proceso de intervención, riesgos y beneficios, así como la confidencialidad y derechos del paciente. Se enfatiza que el paciente puede retirar su consentimiento en cualquier momento y se especifican costos y duración de las sesiones. El paciente debe firmar para manifestar su consentimiento voluntario para participar en el proceso psicológico.

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Consentimiento Informado para Atención Psicológica

Nombre del paciente: ____________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________________________

Fecha de elaboración: ____________________________________________

Nombre del profesional: ____________________________________________

Cédula profesional: ____________________________________________

1. Naturaleza del servicio


Por medio del presente documento, se informa al paciente que los servicios psicológicos
ofrecidos comprenden evaluación, diagnóstico, intervención, orientación y/o psicoterapia,
según las necesidades detectadas y los objetivos acordados. Estos servicios tienen como
finalidad promover el bienestar emocional, el desarrollo personal y/o la resolución de
conflictos.

2. Proceso de intervención
Se le comunica que el proceso psicológico puede implicar la exploración de experiencias
personales, emociones intensas y situaciones de vida difíciles. Asimismo, se le informa que
no se puede garantizar un resultado específico, ya que los cambios dependen de múltiples
factores, incluyendo la participación activa y constante del paciente.

3. Riesgos y beneficios
Durante el proceso psicológico, podrían surgir sentimientos de malestar temporal, como
tristeza, ansiedad, enojo o confusión. Estos efectos son esperables y, en general, forman
parte del trabajo terapéutico. Los posibles beneficios incluyen mejoras en la calidad de vida,
en el manejo de emociones, en las relaciones interpersonales y en la toma de decisiones.

4. Confidencialidad
Toda la información proporcionada será manejada de manera confidencial. La divulgación
de información solo podrá realizarse en los siguientes casos:
- Con consentimiento expreso y por escrito del paciente.
- En situaciones donde exista riesgo inminente para la vida o integridad del paciente o de
terceros.
- Cuando sea requerido por una orden judicial o por obligaciones legales vigentes.
En todos los casos, se procurará proteger la privacidad del paciente en la mayor medida
posible.
5. Derechos del paciente
El paciente tiene derecho a:
- Recibir información clara sobre el proceso terapéutico.
- Formular preguntas y recibir respuestas adecuadas.
- Retirar su consentimiento y suspender el tratamiento en cualquier momento, sin
represalias.

6. Costos y duración
Se informa que las sesiones tendrán un costo de _____________ por sesión, con una duración
aproximada de __________ minutos. Cualquier cambio en las tarifas o en el esquema de
tratamiento será notificado oportunamente.

7. Consentimiento
Habiendo recibido y comprendido la información anterior, manifiesto de forma voluntaria
mi consentimiento para participar en el proceso psicológico ofrecido en esta clínica.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, de acuerdo con los
procedimientos aquí descritos.

Firma del paciente: ____________________________________________

Firma del profesional: ____________________________________________

Lugar y fecha: ____________________________________________

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