FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Fecha de Radicación (Día - Mes - Año)

No. de Radicación
20-02-2025
Sello asesor
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite A. Individual: B. Colectiva 3. Régimen 4. Contribución 5. Tipo de afiliado: A. Dependiente ✔ 7. Código (a registrar por la EPS)
solidaria
✔ 2. Tipo de • Cotizante o A. Contributivo 6. Tipo de
A. Afiliación
Afiliación cabeza de Familia
✔ C. Institucional A. Cotizante ✔ C. Beneficiario
Si cotizante: B. Independiente
B. Reporte de • Beneficiario o B. Cabeza D. Afiliado
Novedades afiliado adicional D. De oficio B. Subsidiado ✔ No ✔ de familia adicional C. Pensionado

A. AFILIACIÓN / II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante, cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional)
8. Apellidos y nombres
Ríos
Primer Apellido Cárdenas
Segundo Apellido Andrés
Primer Nombre Cárdenas
Segundo Nombre
9. Tipo de documento 10. Número de documento 11. Sexo 12. Sexo
c.c 1.011.998.234 Femenino Masculino ✔ F M ✔ T NB Otro Cuál?
de identidad de identidad biológico identificación
14. Lugar 15. Fecha de
13. Nacionalidad Colombiana Colombia
País Santander
Departamento Bucaramanga
Municipio 10-01 -1993
de nacimiento nacimiento (Día - Mes - Año)
III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)

16. Etnia 17. Comunidad 18. Discapacidad Si No ✔ Categoría de discapacidad

19. Tiene encuesta Si No 20. Clasificación Nivel Grupo 21. Grupo de 22. Administradora de
SISBÉN
✔ SISBÉN población especial Riesgos Laborales - ARL SURA
23. Administradora 24. Ingreso base 25. Tarifa 26. Residencia
de Pensiones de cotización - IBC $56.940 Contribución Solidaria Transv.
Dirección 5 #14-08

Teléfono Fijo 3117788990

Teléfono celular [email protected]
Correo electrónico Cundinamarca
Departamento
Cabecera Centro Rural Resto
Bogota San Fernando Zona ✔
Municipio/ Distrito Localidad/Comuna Municipal Poblado Disperso Rural

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero (a) permanente del cotizante)
27. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
28. Tipo de documento 29. Número de documento 30. Sexo 31. Sexo
Femenino Masculino F M T NB Otro Cuál?
de identidad de identidad biológico identificación
33. Lugar 34. Fecha de
32. Nacionalidad País Departamento Municipio
de nacimiento nacimiento (Día - Mes - Año)
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
35. Apellidos y nombres

B1 Ríos
Primer Apellido
Daza
Segundo Apellido
José
Primer Nombre
Eduardo
Segundo Nombre

B2 Cárdenas
Primer Apellido de la parra
Segundo Apellido Nubia
Primer Nombre Isabel
Segundo Nombre

B3 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

B4 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

B5 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

36. Tipo de 39. Sexo biológico 40. Sexo identificación 41. Lugar de nacimiento
37. No. del documento
documento de 38. Nacionalidad 42. Fecha de nacimiento (Día - Mes - Año)
de identidad Femenino Masculino F M T NB Otro Cuál? País Departamento Municipio
identidad

B1 cc 3115468921 Colombiana ✔ Colombia Cundinamarca Bogota 09-08-1969

B2 cc 3334853678 Colombiana ✔ Colombia Cundinamarca Bogota 30-12-1970

B3

B4

B5

Datos complementarios del Beneficiario

47. Tiene encuesta 48. Clasificación 49. Discapacidad 50. Incapacidad

46. Grupo de SISBÉN SISBÉN permanente
43. Parentesco 44. Etnia 45. Comunidad
población especial SI NO Nivel Grupo SI NO Categoría de SI NO
discapacidad

B1 Padre ✔ ✔ ✔
B2 Madre ✔ ✔ ✔
B3

B4

B5

51. Datos de residencia

52. Valor de la UPC del afiliado adicional
Cabecera Centro Rural Resto Teléfono fijo y/o celular (a registrar por la EPS)
Departamento Municipio/ Distrito
Municipal Poblado disperso Rural

B1 Cundinamarca Bogota ✔ 3115468912

B2 Cundinamarca Bogota ✔ 3334853678

B3

B4

B5
Dirección Localidad/Comuna Correo Electrónico
V002

B1 Calle 61bsur#92-44 Bosa [email protected]

B2 Calle61bsur#92-44 Bosa [email protected]

FOR-EPSVTA-0002

B3

B4

B5
 54. Código de la IPS
53. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS (a registrar por la EPS)
C

B1 C Compensar Calle 68 Sede Salud

B2

B3

B4

B5

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA O RESPONSABLES DEL PAGO
55. Nombre 56. Tipo de documento 57. Número del documento
o razón social
GLOW & LOVE FASTHION S.A.A
de identificación CC de identificación 1025538632
58. Tipo de aportante o pagador de 59. Ubicación
$64.057 Carrera 10,Av Jiménez de que quesada,La Candelaria
Dirección
3108123509
Teléfono fijo o Celular
pensiones (a registrar por la EPS)

7843261
Teléfono fijo o Celular
[email protected]
Correo electrónico
Cundinamarca
Departamento
Bogota
Municipio/Distrito

B. REPORTE DE NOVEDADES
60. Tipo de Novedad
1. Modificación de datos básicos de identificación. 10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para 15. Traslado: A. Mismo Régimen
2. Corrección de datos básicos de identificación. seguir cotizando. B. Diferente Régimen
3. Actualización del documento de identificación. 11. Inscripción EPS retorno al país. 16. Reporte de fallecimiento del Cotizante o Cabeza de familia.
4. Actualización y corrección de datos complementarios. 12. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. 17. Reporte del trámite de protección al cesante.
5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código 13. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones 18. Reporte de la calidad de Pre- pensionado.
6. Reporte de pago a través de un tercero. Código colectivas. 19. Reporte de la calidad de Pensionado.
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 14. Movilidad: A. Régimen Contributivo 20. Ingreso a Contribución Solidaria.
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. B. Régimen Subsidiado 21. Retiro de Contribución Solidaria.
✔ 9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar.

VI. DATOS ACTUALIZADOS SEGÚN REPORTE DE LA NOVEDAD

61. Datos básicos de identificación
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de documento 10. Número de documento 62. Sexo 63. Sexo
Femenino Masculino F M T NB Otro Cuál?
de identidad de identidad biológico identificación
64. Fecha de 65. EPS anterior 66. Fecha 67. Motivo 68. Caja de Compensación
Cod.
nacimiento (Día - Mes - Año) de novedad (Día - Mes - Año) de traslado Familiar o Pagador de Pensiones

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

✔
69. Declaraciones de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales. 75. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y
70. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción. de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012
71. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los y el Decreto 1377 de 2013.
documentos que acreditan la condición de beneficiarios. 76. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como
72. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una mensajes de texto.
Institución Prestadora de Servicios de Salud. 77. Aceptación de las condiciones para vincularse a la Contribución Solidaria y de realizar los
73. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de pagos correspondientes.
familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales. 78. Aceptación de la actualización del grupo familiar y las tarifas en Contribución Solidaria, según
74. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades la encuesta del Sisbén vigente.
a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.

VIII. CONTRIBUCIÓN SOLIDARIA

79. En caso de ausencia o fallecimiento del cabeza de familia reporte la persona de su grupo familiar que se hará cargo del pago de la Contribución Solidaria
Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de documento Número de documento
de identidad de identidad

IX. FIRMAS

80. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional 81. Aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, Institucional o de Oficio

X. ANEXOS

✔ 82. Anexo copia del documento de identidad CN RC TI CC PA CE CD SC PT 87. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
Cantidad de documentos de identidad anexos: ✔ 88. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de los padres o la
83. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente. declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
84. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que 89. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud numeral 4 y 5 del
declare la unión marital. arcticulo 2.1.7.3 del Decreto 780 de 2016.
85. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la 90. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación 91. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de
de la unión marital. beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
86. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor. Total Anexos

XI. DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL

92. Identificación de 93. Nombre

Código del municipio Código del departamento
la Entidad Territorial de la Institución
XII. DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
94. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
95. Firma del funcionario
Tipo de documento Número de documento
de identidad de identidad

96. fecha de radicación (Día - Mes - Año) 97. Fecha de validación (Día - Mes - Año)

OBSERVACIONES:
V002
FOR-EPSVTA-0002

Sello asesor

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario
 CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y
DEL PACIENTE EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD Y DE LA CARTA DE DESEMPEÑO

SI NO
¿ Previo diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes
del Afiliado y del Paciente? ✔
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo la entrega de la carta de Desempeño
donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? ✔
¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente? ✔
¿Leyó el contenido de la carta de desempeño de la EPS? ✔
¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS? ✔
¿Autoriza recibir la Carta de Derechos y Deberes y la Carta de Desempeño por medio electrónico? ✔
SI: Correo electrónico: [email protected] NO: Me comprometo a consultar en www.compensar/salud

Como cotizante y representante de mi grupo familiar,

hago constar mediante mi firma que compartiré la
Firma del afiliado:
presente carta de derechos y deberes y carta de
desempeño de la EPS con mis beneficiarios. No. Identificación: 1.011.998.234
FIRMA A RUEGO (Diligenciar exclusivamente cuando el cotizante no pueda firmar)
A ruego de (la) señor (a) con C.C. No. lo hace en su
nombre, el (la) señor(a) con C.C. No. mayor de
edad y sin ningún impedimento para dar fe de la información que se está entregando, quien además actúa como testigo, certificando que la huella
dactilar del dedo índice de la mano derecha pertenece al (la) señor(a)

Firma a Ruego:

Nombres y apellidos
Nombres y apellidos:
de quien no sabe firmar:

Identificación: Identificación:
Edad:
Dirección
de domicilio: Huella

V002
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Autorizo de manera voluntaria, explicita e inequívoca, previamente informada a la caja de compensa- interior de nuestras instalaciones.

FOR-EPSVTA-0002
ción familiar Compensar y sus unidades de servicio (en adelante Compensar), de acuerdo a lo Así mismo, autorizo a Compensar a enviar información comercial, publicitaria o promocional sobre
establecido en la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, para tratar servicios, nuevas alianzas o convenios, eventos o promociones, con el fin de impulsar, invitar, dirigir,
mi información personal, como datos biográficos y biométricos de acuerdo con lo establecido en el ejecutar, informar y de manera general, llevar a cabo campañas, estrategias de marketing, promocio-
Manual de protección de Datos Personales de Compensar, disponible en: nes o concursos y todas aquellas actividades asociadas a los servicios de Compensar. Entiendo que
https://corporativo.compensar.com/proteccion-de-datos. compensar realiza el envío de información y la gestión de cobranzas a través de visitas, correo físico,
Estos datos serán utilizados en el desarrollo de las funciones propias de Compensar, con el fin de: correo electrónico, teléfono celular, mensajes de texto o por medio de aplicaciones de mensajería
Dar cumplimiento a obligaciones contraídas conmigo y mi grupo familiar. Atender a requerimientos instantánea, lo cual puedo revocar en cualquier momento.
legales y de organismos de control. Transmitir mis datos a las administradoras del Sistema General En concordancia con lo establecido en el artículo 7 de la Ley Estatutaria 1581 de 2012, Compensar
de Protección Social para la actualización de mi afiliación, traslados y novedades en el Sistema o se compromete a tratar los datos de niños, niñas y adolescentes, respetando sus derechos prevalen-
para el reconocimiento de los diferentes subsidios según aplique por ley. Consultar mis datos en tes y en función de los servicios propios de Compensar.
centrales de información financiera y operadores de información. Validar mi identidad a través de Entiendo que Compensar tratará mis datos dando cumplimiento a los principios de legalidad,
mecanismos de autenticación electrónica. Registrar mi información en la base de datos del Operador finalidad, libertad, veracidad o calidad, transparencia, acceso y circulación restringida, confidenciali-
de Información Compensar - miplanilla. Registrarme en los programas de orientación, capacitación dad y seguridad, señalados en el artículo 4 de la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y que en cualquier
laboral y de emprendimiento siempre que sea de mi interés. Realizar análisis estadístico sobre momento podré ejercer mi derecho a conocer, actualizar, rectificar o suprimir mi información, siempre
hábitos de consumo para evaluar la calidad y mejorar los productos y servicios. Compartir mis datos que no tenga un deber legal o contractual de permanecer en la base de datos. Mis derechos como
con las entidades con las que Compensar tenga convenios, acuerdos comerciales o relación titular de la información sobre la cual Compensar realiza el tratamiento, los podré ejercer de acuerdo
contractual como proveedor, siempre que se cuente con cláusulas de transferencia de datos. a lo definido en el Manual de Protección de Datos, radicando una solicitud o reclamo a través de la
Realizar gestión de crédito, cartera, cobranza u otras acciones a nombre de Compensar, de manera página web en el enlace https://corporativo.compensar.com/te-escuchamos o por escrito en la
interna o a través de terceros, a los cuales sería transmitida mi información en caso de ser necesario. dirección Avenida 68 # 49 A – 47, ventanilla de correspondencia.
Consultar los datos personales recolectados por los circuitos cerrados de televisión de Compensar,
con la finalidad de garantizar la seguridad de las personas y los bienes, como evidencia en procesos Si ✔ No
disciplinarios o respuesta a solicitudes de los entes de control sobre actividades desarrolladas al

Firma del afiliado: 1.011.998.234

No. Identificación:
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
La información que se registre en este formulario es muy importante para el SGSSS, por favor, para su diligenciamiento siga las instrucciones de este documento.

CAPÍTULO I. DATOS DEL TRÁMÍTE 29. Número del documento de identidad: Es el número contenido en el documento de identidad emitido
Estos datos se refieren a la descripción del trámite que se realiza mediante el diligenciamiento del FORMULARIO ÚNICO DE Cód. Descripción del Tipo de Documento por la autoridad competente.
AFILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES, por tanto, son obligatorios para el cotizante, cabeza de familia, beneficiario, aportante, Carné Diplomático, es el documento que identifica a extranjeros que cumplen funciones en las Si se trata del registro civil, escriba el NUIP que aparece en la parte superior izquierda del documento.
entidad o institución autorizada, cuando se registre una afiliación o se reporte alguna novedad. CD Si se trata del Salvo Conducto de Permanencia – SC, se debe tener en cuenta el número “Historial Extranjero” el cual corresponde
embajadas, legaciones, consulados y delegaciones en representación de gobiernos extranjeros.
1. Tipo de trámite a los consecutivos numéricos de identificación internos otorgados por Migración Colombia.
A. Afiliación Aplica cuando se ingresa por primera vez al Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS, en condición Salvo Conducto de Permanencia (SC-2), es el documento de carácter temporal expedido 30. Sexo biológico o de nacimiento: Marque con una X, la opción: femenino o masculino según las caracterís-
de cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional. SC por la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia, al extranjero que deba permanecer en el país ticas genéticas, endocrinas y morfológicas del cuerpo al nacer.
B. Reporte de novedades Aplica cuando se reporta algún cambio en los datos de identificación, datos complemen- mientras se resuelve su situación de refugiado o asilado y la de su familia. 31. Sexo Identificación: Marque con una X, la opción: F “Femenino” o M “Masculino” o T “Transexual” o NB “No
tarios o en la condición de la afiliación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliado adicional, según el/los tipo(s) de Binario” u otro, según corresponda a la información contenida en el documento de identidad, expedido por la Registraduría
novedades relacionadas en el campo 60 “Tipo de novedad”. Permiso por Protección Temporal, es el documento de identificación para los migrantes Nacional del Estado Civil.
2. Tipo de afiliación PT venezolanos que cumplan con los requisitos contenidos en el artículo 15 de la Resolución 971 de 2021 Cuando se marque con una X la opción “otro”, se debe diligenciar en el espacio “cual” el sexo registrado en el documento de
A. Individual La opción de afiliación individual aplica cuando el cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicio- expedida por Migración Colombia, o en la norma que la modifique o sustituya. identidad expedido por la Registraduría Nacional del Estado Civil.
nal realiza directamente la afiliación y el reporte de novedades. 32. Nacionalidad: Registre la nacionalidad que corresponda a la información contenida en el documento de identidad, y
Se debe colocar una X en la opción que corresponda: cotizante o cabeza de familia o beneficiario o afiliado adicional. En los casos que no exista identificación de la población por parte de la Registraduría Nacional del Estado Civil o Migración la EPS deberá reportar el código del listado de países que se encuentre relacionada en la página de Sispro en el sitio:
B. Colectiva La opción aplica cuando un trabajador independiente o un miembro de una comunidad o congregación religiosa Colombia o el documento de identidad no corresponda con la edad, se dará aplicación a lo dispuesto en la Resolución 406 de https://web.sispro.gov.co/WebPublico/Consultas/ConsultarDetalleReferenciaBasica.aspx?Code=Pais
realiza afiliación, reporte de novedades y pago de aportes al SGSSS a través de asociaciones, agremiaciones o congregaciones 2023 o la norma que la modifique o sustituya. 33. Lugar de nacimiento: Registre el nombre del país, departamento y municipio en el que nació.
religiosas autorizadas para realizar afiliaciones colectivas. 10. Número del documento de Identidad Es el número contenido en el documento de identidad emitido 34. Fecha de nacimiento: Registre la fecha de nacimiento contenida en el documento de identidad: día, mes y año.
C. Institucional La opción Institucional aplica cuando la persona que se va a afiliar se encuentra a cargo de una institución por la autoridad competente. Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales En las
de protección y la institución es responsable de hacer el trámite. Si se trata del registro civil, escriba el NUIP que aparece en la parte superior izquierda del documento. filas identificadas con los códigos B1, B2, B3, B4 y B5 registre los datos de cada uno de los beneficiarios o afiliados adicionales
D. De oficio La opción de afiliación de oficio aplica cuando la entidad territorial o la Institución Prestadora de Servicios de Si se trata del Salvo Conducto de Permanencia – SC, se debe tener en cuenta el número “Historial Extranjero” el cual corresponde que vaya a incluir en el trámite.
Salud afilia al Sistema General de Seguridad Social en Salud a una persona, válidamente identificada, que no se encuentra afiliada a los consecutivos numéricos de identificación internos otorgados por Migración Colombia. 35. Apellidos y nombres: Estos datos deben ser registrados en los campos definidos y deben corresponder a la
o presenta novedad de terminación o retiro de la inscripción en la Entidad Promotora de Servicios de Salud. 11. Sexo Biológico o de nacimiento: Marque con una X, la opción: femenino o masculino según las caracterís- información contenida en el documento de identidad.
Procede igualmente, como mecanismo excepcional, cuando la Unidad de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales -UGPP, ticas genéticas, endocrinas y morfológicas del cuerpo al nacer. - Primer apellido - Segundo apellido - Primer nombre - Segundo nombre
en ejercicio de las acciones de determinación y cobro, establezca omisión en la afiliación al Sistema de la Protección Social. 12. Sexo Identificación Marque con una X, la opción: F “Femenino” o M “Masculino” o T “Transexual” o NB “No 36. Tipo de documento de identidad: Registre el código que corresponde al documento con el cual se va a
3. Régimen Marque con una X, si la afiliación o el reporte de la novedad se realizan en el Régimen Contributivo o en Binario” u otro, según corresponda a la información contenida en el documento de identidad, expedido por la Registraduría identificar, según la tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en el numeral 9 del Capítulo II “DATOS BÁSICOS
el Régimen Subsidiado. Nacional del Estado Civil. DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante, cabeza de familia y Beneficiario cuando aplique)” de este instructivo.
4. Contribución Solidaria Marque con una X, el campo que corresponda, para ingresar a la Contribución Solidaria Cuando se marque con una X la opción “otro”, se debe diligenciar en el espacio “cual” el sexo registrado en el documento de 37. Número del documento de identidad: Es el número contenido en el documento de identidad emitido
como mecanismo de afiliación al Régimen Subsidiado en Salud según el Decreto 616 de 2022, o la norma que lo modifique identidad expedido por la Registraduría Nacional del Estado Civil. por la autoridad competente.
o sustituya. 13. Nacionalidad Registre la nacionalidad que corresponda a la información contenida en el documento de identidad, y Si se trata del registro civil, escriba el NUIP que aparece en la parte superior izquierda del documento.
5. Tipo de afiliado Marque con una X, la opción correspondiente a la condición de quien realiza la afiliación o reporta la EPS deberá reportar el código del listado de países que se encuentre relacionada en la página de Sispro en el sitio: Si se trata del Salvo Conducto de Permanencia – SC, se debe tener en cuenta el número “Historial Extranjero” el cual corresponde
la novedad: https://web.sispro.gov.co/WebPublico/Consultas/ConsultarDetalleReferenciaBasica.aspx?Code=Pais a los consecutivos numéricos de identificación internos otorgados por Migración Colombia.
A. Cotizante: Aplica cuando la persona que se afilia o reporta la novedad está obligada a cotizar al Sistema General de 14. Lugar de nacimiento Registre el nombre del país, departamento y municipio en el que nació. 38. Nacionalidad: Registre la nacionalidad que corresponda a la información contenida en el documento de identidad, y
Seguridad Social en Salud (SGSSS) en el Régimen Contributivo. 15. Fecha de nacimiento Registre la fecha de nacimiento contenida en el documento de identidad: día, mes y año. la EPS deberá reportar el código del listado de países que se encuentre relacionada en la página de Sispro en el sitio:
B. Cabeza de familia: Aplica cuando la persona que se afilia o que reporta la novedad se registra o se ha registrado CAPÍTULO III. DATOS COMPLEMENTARIOS https://web.sispro.gov.co/WebPublico/Consultas/ConsultarDetalleReferenciaBasica.aspx?Code=Pais
como cabeza de su núcleo familiar en el Régimen Subsidiado. Datos personales Estos datos deben registrarse para el cotizante en el Régimen Contributivo y para el cabeza de familia 39. Sexo biológico o de nacimiento: Marque con una X, la opción: femenino o masculino según las caracterís-
C. Beneficiario: Es la persona que integra el núcleo familiar y reúne las condiciones para ser inscrito como beneficiario en el Régimen Subsidiado, según corresponda. ticas genéticas, endocrinas y morfológicas del cuerpo al nacer.
de un cotizante en el Régimen Contributivo o de un cabeza de familia en el Régimen Subsidiado. Este campo únicamente puede 16. Etnia En este espacio debe registrar el código correspondiente a la etnia, en caso de pertenecer a alguna de ellas, tal 40. Sexo identificación: Marque con una X, la opción: F “Femenino” o M “Masculino” o T “Transexual” o NB “No
ser utilizado por el beneficiario para reportar las novedades “9 - Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para como aparece en la tabla: Binario”, según corresponda a la información contenida en el documento de identidad, expedido por la Registraduría Nacional
cotizar” o “16. Reporte de fallecimiento del cotizante o Cabeza de familia” relacionadas en el campo 60 “Tipo de novedad” del Estado Civil.
Adicionalmente, el cotizante o cabeza de familia debe reportar la novedad “8 - Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicio- Cód. Etnia Cód. Etnia Cuando se marque con una X la opción “otro”, se debe diligenciar en el espacio “cual” el sexo registrado en el documento de
nales” en el campo 60 “Tipo de novedad”. identidad expedido por la Registraduría Nacional del Estado Civil.
D. Afiliado Adicional: Aplica cuando la persona no cumple con los requisitos para ser cotizante o beneficiario en el 01 Indígena 04 Palenquero (San Basilio de Palenque) 41. Lugar de nacimiento: Registre el nombre del país, departamento y municipio en el que nació.
Régimen Contributivo y se inscribe en el núcleo familiar de un afiliado cotizante mediante el pago de una Unidad de Pago por 42. Fecha de nacimiento: Registre la fecha de nacimiento contenida en el documento de identidad: día, mes y año.
02 Rrom (gitano) 05 Población Negra, Afrodescendientes
Capitación adicional. Este campo únicamente puede ser utilizado por el beneficiario para reportar las novedades “9 - Inicio de Datos complementarios de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar” o “16. Reporte de fallecimiento del cotizante o Cabeza de familia” Raizal (San Andrés y 43. Parentesco: En este espacio debe reportar el parentesco que corresponda con el cotizante o cabeza de familia y que
relacionadas en el campo 60 “Tipo de novedad”. 03 lo identifica como beneficiario o afiliado adicional, como aparece en la siguiente tabla:
Providencia)
Adicionalmente, el cotizante debe reportar la novedad “8 - Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales” en el campo
60 “Tipo de novedad”. 17. Comunidad Este campo deberá ser diligenciado cuando en el campo “16 – Etnia” se reporte el código “01 – Indígena”, Conformación
Parentesco Descripción Parantesco
6. Tipo de cotizante Marque con una X la opción que corresponda: caso en el cual indicará el nombre de la comunidad indígena registrada en el Ministerio del Interior o DANE. La EPS deberá Grupo familiar
A. Dependiente: Se diligencia cuando el cotizante tiene un empleador mediante una relación laboral y comparte con este, reportar el código según la Resolución 762 de 2023 o la norma que la modifique o sustituya.
el pago de los aportes a salud y pensiones. 18. Discapacidad Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el cotizante o cabeza de familia tenga deficien- Cotizante/Cabeza
Cónyuge Existencia de vínculo matrimonial.
B. Independiente: Se diligencia cuando el cotizante no tiene vínculo laboral o reglamentario con algún empleador, y es cias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a mediano y largo plazo que, al interactuar con diversas barreras incluyendo de familia
una persona cuenta propia o contratista, que asume la totalidad del pago de sus aportes al Sistema de Seguridad Social Integral. las actitudinales, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.
C. Pensionado: Se diligencia cuando el cotizante goza de una pensión y el pago del aporte a salud se encuentra a su Beneficiario Compañero (a) permanente Con unión marital de hecho.
Categorías de discapacidad: En caso de conocer la categoría de discapacidad reporte el código que corresponda de
cargo, a través del pagador de la pensión. acuerdo con la tabla que se relaciona a continuación, en el campo denominado Categoría de Discapacidad: Beneficiario Hijos menores de 25 años Que dependan económicamente.
7. Código Este campo debe ser diligenciado por la EPS, para lo cual debe registrar el código del tipo de cotizante que
corresponda como dependiente, independiente o pensionado según la tabla de cotizantes y/o pensionados establecida para la Categoría de Categoría de Hijos con incapacidad
Planilla Integrada de Liquidación de Aportes-PILA. Cód. Cód. Si tienen incapacidad permanente y dependen econó-
Discapacidad Discapacidad Beneficiario permanente mayores de
A. AFILIACIÓN. Si la afiliación es individual o colectiva, se debe: micamente del cotizante.
25 años.
- Diligenciar los espacios de los Capítulos II “DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante, cabeza de familia y Beneficiario 1 Discapacidad física 5 Discapacidad intelectual
cuando aplique o afiliado adicional)” y III “DATOS COMPLEMENTARIOS”, correspondientes al cotizante o cabeza de familia,
beneficiario o afiliado adicional cuando aplique. 2 Discapacidad auditiva 6 Discapacidad psicosocial (mental) Hijos de cónyuge o compañero Si son menores de 25 años y dependen económica-
- Diligenciar los datos del Capítulo IV “DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR” si el cotizante o Beneficiario permanente incluyendo las mente del cotizante, o de cualquier edad si presentan
cabeza de familia tiene beneficiarios, en el mismo trámite de afiliación. 3 Discapacidad visual 7 Discapacidad múltiple parejas del mismo sexo. incapacidad permanente.
- Diligenciar los datos del Capítulo V “DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA
AFILIACIÓN COLECTIVA, O RESPONSABLES DEL PAGO”, relativos al empleador si el afiliado es dependiente, a la agremiación co- 4 Sordoceguera
Nieto (a) hijos de los
lectiva, asociación o congregación religiosa si un trabajador independiente vinculado a una entidad autorizada para realizar Beneficiario Padre o madre es beneficiario del cotizante.
La determinación de la categoría de discapacidad atenderá al resultado del procedimiento dispuesto en la Resolución 1197 de beneficiarios
afiliaciones colectivas o de la entidad responsable del pago para el pago de cotizantes independientes.
2024 o la norma que la modifique o sustituya. De no haber surtido ese procedimiento o no tener certeza sobre la categoría
- Marcar con una X, en el Capítulo VII “DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES”, las declaraciones y autorizaciones que correspon- Hijos menores de 25 años y de cualquier edad con
no diligencie este campo.
dan. incapacidad permanente que dependan económica-
19. Tiene encuesta SISBÉN: Marque con una X, el campo que corresponda, para informar si tiene aplicada la
- Diligenciar en el Capítulo IX “Firmas”, los campos 80 y/o 81 según el caso. Sobrino (a), Tío (a), Bisnieto mente del cotizante y se encuentren hasta el tercer
encuesta del SISBÉN. Beneficiario
- Marcar con una X, en el Capítulo X “ANEXOS”, los documentos de identidad que se adjuntan de las personas que se afilian, los (a), Hermano (a) grado de consanguinidad como consecuencia del falle-
20. Clasificación SISBÉN: Este campo deberá ser diligenciado cuando haya reportada que tiene la encuesta del SIS-
anexos que acreditan la condición de sus beneficiarios, según corresponda y demás documentos que soporten el trámite de cimiento de los padres, pérdida de la patria potestad
BÉN, caso en el cual deberá registrar el nivel y grupo que corresponda de acuerdo con la última metodología del Sisbén vigente.
afiliación o reporte de la novedad. o la ausencia de éstos.
21. Grupo de población especial: Este campo deberá ser diligenciado si el usuario pertenece a un grupo de
Si la afiliación es institucional o de oficio, la institución o entidad debe:
población, reportando el código correspondiente a la población especial según la Resolución 762 de 2023 o la norma que la Que no estén pensionados y dependan económica-
- Diligenciar los espacios de los Capítulos II “DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante, cabeza de familia y Beneficiario
modifique o sustituya. mente del cotizante, cuando este no tiene inscrito
cuando aplique)” y III “DATOS COMPLEMENTARIOS” con los datos de la persona que se va a afiliar, en condición de cabeza Beneficiario Padres del cotizante
22. Administradora de Riesgos Laborales – ARL: Este dato aplica solo para la afiliación en el Régimen como beneficiarios al cónyuge o compañero(a) per-
de familia. Los niños de padres no afiliados que afilia la IPS tendrán la calidad de cabeza de familia hasta tanto sus padres
Contributivo cuando aplique. Registre el nombre de la Entidad Administradora de Riesgos Laborales donde se encuentra afiliado. manente o a los hijos.
realicen la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
23. Administradora de Pensiones: Este dato aplica solo para la afiliación en el Régimen Contributivo. Registre
- Diligenciar los datos del Capítulo IV “DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR” si tiene información
el nombre de la Entidad Administradora de Pensiones donde se encuentra afiliado. Menores de 18 años en La inclusión como beneficiario está determinado por
de los beneficiarios de la persona que se va a afiliar, o si la persona que se va a afiliar tiene la calidad de beneficiario y el Beneficiario
24. Ingreso base de cotización - IBC: Este dato aplica solo para la afiliación en el Régimen Contributivo. custodia autoridad competente.
cabeza de familia o cotizante se niega a su inscripción dentro del núcleo familiar de acuerdo con lo establecido en el artículo
Registre el valor del salario o el valor correspondiente al 40% de los ingresos mensuales para el caso de los independientes,
2.1.4.2 del Decreto 780 de 2016. Padre, abuelo (a), bisabuelo Persona de cualquier edad que depende económica-
sobre el cual va a pagar los aportes al SGSSS.
- Diligenciar los datos del Capítulo XI “DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN (a), hijo (a), nieto (a), biznieto mente del cotizante y se encuentra hasta cuarto grado
25. Tarifa Contribución Solidaria: En este campo debe reportar la suma de las tarifas por cada uno de los Afiliado adicional
ESPECIAL” y XII. “DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN (a), tío (a), primo (a), hermano de consanguinidad respecto de este y no cumplan los
miembros mayores de edad del núcleo familiar, cuyo pago estará a cargo del cabeza de familia, y debe ser diligenciado cuando consanguíneo
ESPECIAL” relativos a la entidad responsable de la afiliación institucional o de oficio. (a), sobrino (a), hijo del requisitos para ser cotizantes o beneficiarios en el
haya reportado en “Si” el campo “4. Contribución solidaria”.
- Marcar con una X en el Capítulo VII “DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES” las declaraciones y autorizaciones que correspon- sobrino (a), hermano régimen contributivo.
26. Residencia: Diligencie los datos del lugar donde reside el cotizante o cabeza de familia completos.
dan. En el caso de las afiliaciones de oficio solo podrán marcar los numerales 73, 74 y 75.
- Dirección. Este campo es obligatorio - Teléfono Fijo. Este campo es opcional - Teléfono Celular. Este campo es opcional - Correo
- Diligenciar el Capítulo IX “Firmas”, firmando en el campo 81 “Aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, Persona de cualquier edad que depende económica-
electrónico. Este campo es opcional - Departamento. Este campo es obligatorio - Ciudad/Municipio o distrito. Este campo es
Institucional o de Oficio”. mente del cotizante y se encuentra hasta el segundo
obligatorio - Localidad/comuna si existen en su ciudad, municipio o distrito. Este campo es opcional - Zona: Cabecera municipal, Suegro (a), nuera, yerno,
- Marcar con una X, en el Capítulo X “ANEXOS”, el documento de identidad que se adjunta de la(s) persona(s) que se va(n) a Afiliado adicional grado de afinidad, respecto de este, es decir con la
centro poblado, rural dispersa o resto rural donde se ubica su residencia, este campo es obligatorio cuñado (a), abuelo (a) del
afiliar y los anexos que acreditan la condición de beneficiarios, según corresponda. afinidad familia del cónyuge o compañero permanente y no
En el caso de Bogotá, D. C., debe escribir en el campo departamento: Bogotá, D. C. cónyuge, hijo (a), nieto (a)
- Diligenciar los datos del Capítulo XI “DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIONES RESPON- cumplan los requisitos para ser cotizantes o benefi-
Las zonas se definen, de conformidad con el manual de conceptos básicos de Julio de 2019, expedido por el DANE, en los siguien-
SABLES DE POBLACIONES ESPECIALES” cuando la Entidad Territorial o la Institución es la que realiza la afiliación. ciarios en el régimen contributivo.
tes link: https://www.dane.gov.co/files/censo2018/informacion-tecnica/CNPV-2018-manual-conceptos.pdf y https://www.dane.
CAPÍTULO II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN
gov.co/files/inf_geo/4Ge_ConceptosBasicos.pdf
(del cotizante, cabeza de familia, beneficiario cuando aplique o afiliado adicional) 44. Etnia: Registre el código que aparece en la tabla del numeral 16 del CAPÍTULO II. “DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del
Cabecera Municipal (CM): es el área geográfica que está definida por un perímetro urbano, cuyos límites se es-
V002

Los datos básicos de identificación son aquellos que permiten la plena identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario cotizante, cabeza de familia y Beneficiario cuando aplique)” de este instructivo.
tablecen por acuerdos del Concejo Municipal. Corresponde al lugar en donde se ubica la sede administrativa de un municipio.
o afiliado adicional cuando aplique, y deben coincidir con la información contenida en el documento de identidad expedida por 45. Comunidad: Este campo deberá ser diligenciado cuando en el campo “16 – Etnia” se reporte el código “01 – Indígena”,
Área rural o resto municipal: se caracteriza por la disposición dispersa de viviendas y explotaciones agropecuarias
la entidad competente. Estos son: caso en el cual, la EPS deberá reportar el código según la Resolución 762 de 2023 o la norma que la modifique o sustituya.
existentes en ella. No cuenta con un trazado o nomenclatura de calles, carreteras, avenidas, y demás. Tampoco dispone, por lo
8. Apellidos y nombres 46. Grupo de población especial: Este campo deberá ser diligenciado si el beneficiario o afiliado adicional
general, de servicios públicos y otro tipo de facilidades propias de las áreas urbanas.
Estos datos deben ser registrados en los campos definidos y deben corresponder a la información contenida en el documento de pertenece a un grupo de población especial reportando el código correspondiente a la población especial según la Resolución
Centro poblado (CP): es un concepto creado por el DANE para fines estadísticos, útil para la identificación de núcleos
identidad: - Primer apellido - Segundo apellido - Primer nombre - Segundo nombre 762 de 2023 o la norma que la modifique o sustituya.
FOR-EPSVTA-0002

de población. Se define como una concentración de mínimo veinte (20) viviendas contiguas, vecinas o adosadas entre sí, ubicada
9. Tipo de documento de identidad: Debe colocar en el espacio el código que corresponde al documento de 47. Tiene encuesta SISBÉN: Marque con una X, el campo que corresponda, para informar si tiene aplicada la
en el área rural de un municipio o de un Corregimiento Departamental. Dicha concentración presenta características urbanas
identidad, según la siguiente tabla: encuesta del SISBÉN.
tales como la delimitación de vías vehiculares y peatonales. En las tablas referidas a la codificación de la Divipola, se identifican
48. Clasificación SISBÉN: Este campo deberá ser diligenciado cuando haya reportada que tiene la encuesta del SIS-
en la columna “Categoría” con la expresión o etiqueta “CP”, indicando que, si bien se trata de un centro poblado, no se cuenta
Cód. Descripción del Tipo de Documento BÉN, caso en el cual deberá registrar el nivel y grupo que corresponda de acuerdo con la última metodología del Sisbén vigente.
con la precisión de la autoridad municipal, que permita afirmar si se trata de un caserío, de una inspección de policía, o de un
49. Discapacidad: Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el beneficiario tenga deficiencias físicas, men-
Certificado de Nacido vivo, es el documento expedido por la Institución Prestadora de Servi- corregimiento municipal.
tales, intelectuales o sensoriales a mediano y largo plazo que, al interactuar con diversas barreras incluyendo las actitudinales,
CN cios (IPS) donde nació el neonato. Solo tiene validez para realizar la afiliación, y máximo hasta el tercer mes Rural disperso: Delimitación geográfica definida por el DANE para fines estadísticos, comprendida entre el perímetro cen-
puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.
de vida. Debe ser reemplazado por el registro civil. sal de las cabeceras municipales y de los centros poblados, y el límite municipal. Se caracteriza por la disposición dispersa de vi-
Categorías de discapacidad: En caso de tener alguna discapacidad, reporte el código que corresponda de acuerdo
viendas y de explotaciones agropecuarias existentes en ella. Corresponde al territorio que no forma parte ni de la cabecera muni-
con la tabla del numeral 18 del CAPÍTULO III. “DATOS COMPLEMENTARIOS”, de este instructivo.
Registro civil de nacimiento, es el documento expedido por una notaría pública con el que se cipal (clase 1) ni de los centros poblados (clase 2). Se caracteriza por objetos y elementos relacionados con la agricultura, predios
RC 50. Incapacidad permanente: Marque con una “X” si el beneficiario como consecuencia de un accidente de trabajo,
identifican los menores de 7 años. Debe ser reemplazado por la tarjeta de identidad. de descanso o recreo, usos mineros o extractivos. El número de unidades residenciales por área es menor a las zonas urbanas.
enfermedad profesional o común presenta una disminución definitiva en su capacidad laboral.
CAPÍTULO IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS
51. Datos de residencia: Estos datos aplican solo para el Régimen Contributivo cuando los beneficiarios y afiliados
MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Tarjeta de identidad, es el documento expedido por la Registraduría Nacional del Estado Civil adicionales residan en un municipio diferente al del cotizante.
TI Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente del cotizante
con el que se identifican los menores entre 7 y 17 años. Debe ser reemplazada por la cédula de ciudadanía. - Departamento - Municipio/Distrito - Zona: urbana, rural - Teléfono (fijo y/o celular) - Dirección
Estos datos deben ser registrados solo cuando el cónyuge o compañero(a) permanente también cotiza al SGSSS.
En el caso de Bogotá, D. C., debe escribir en el campo departamento: Bogotá, D. C.
Si este no cotiza debe registrarse como Beneficiario en la fila de primer beneficiario (B1) del Capítulo IV “Datos de identificación
52. Valor de la UPC del afiliado adicional (a registrar por la EPS):
Cédula de Ciudadanía, es el documento expedido por la Registraduría Nacional del Estado Civil, de los miembros del núcleo familiar”.
CC Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe colocar el valor mensual del aporte (en números) correspondiente
con el que se identifican las personas al cumplir 18 años de edad. Si al momento de la afiliación del cotizante el cónyuge o compañero(a) permanente está afiliado y cotiza, solo debe diligenciar
a cada afiliado adicional que se haya registrado, según los valores establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social
sus datos básicos de identificación de estos espacios.
Cédula de Extranjería, es el documento de identificación expedido por Migración Colombia, para cada vigencia.
27. Apellidos y nombres: Estos datos deben ser registrados en los campos definidos y deben corresponder a la
CE que se otorga a los extranjeros titulares de una visa superior a 3 meses y a sus beneficiarios, con base información contenida en el documento de identidad.
en el Registro de Extranjeros. - Primer apellido - Segundo apellido - Primer nombre - Segundo nombre
28. Tipo de documento de identidad: Registre el código que corresponde al documento con el cual se va a
identificar, según la tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en el numeral 8 del Capítulo II “DATOS BÁSICOS
PA Pasaporte, es el documento que acredita la identidad de un extranjero menor de 7 años.
DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante, cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional)” de este instructivo.
53. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS): Registre el nombre de la - Marcar con una X la casilla de la novedad 7, del numeral 60 “Tipo de novedad”. Esta novedad no requiere que el cotizante o cabeza de familia diligencie una solicitud ante la EPS de la cual se traslada.
Institución Prestadora de Servicios de Salud primaria que ha sido seleccionada por el cotizante o cabeza de familia, dentro del - Registrar los datos básicos de identificación del Capítulo II. Novedad 16: Reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de afiliado Aplica cuando el
listado de la Red de Prestadores que le presente la EPS, así: - Registrar los datos básicos de identificación y complementarios de los numerales 27 al 54 del Capítulo IV del beneficiario o cotizante o el cabeza de familia fallecen. Cuando el fallecido es el cotizante o el cabeza de familia, la novedad debe reportarla
- En la fila identificada con la letra C, la IPS seleccionada en el municipio de residencia del cotizante o Cabeza de Familia afiliado adicional que va a incluir. el beneficiario. Para esta novedad se debe:
- En la(s) fila(s) identificada(s) con la letra B, solo para el régimen contributivo, en la casilla vacía, registre el número del - Registrar en el numeral 53 del Capítulo IV, el nombre de la IPS primaria seleccionada para el beneficiario o afiliado adicional – Marcar con una X la casilla de la novedad 16, del numeral 60 “Tipo de novedad”.
beneficiario del cotizante o afiliado adicional que resida en un municipio distinto al del cotizante y el nombre de la IPS en ese del cotizante que resida en un municipio distinto al de este. – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II, cuando el beneficiario o el afiliado adicional reporta la novedad
municipio. - Marcar con una X la casilla 69 del Capítulo VII cuando corresponda. – Registrar los numerales 61 al 64 del Capítulo VI, los datos básicos de identificación del afiliado fallecido (cotizante, o cabeza
54. Código de la IPS: La EPS debe registrar el código de la IPS primaria seleccionada por el afiliado. - Diligenciar el Capítulo IX de Firmas. de familia).
Para la captura digital del formulario, las EPS deben disponer el listado de IPS para que sea seleccionada por el afiliado. - Marcar con una X en las casillas del Capítulo X los documentos que va a anexar. – Diligenciar el numeral 66 del Capítulo VI la fecha de fallecimiento.
CAPÍTULO V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES - Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiario o afiliado adicional: copia del documento de identidad – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas.
RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA O RESPONSABLES DEL PAGO correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que Novedad 17: Reporte del trámite de protección al cesante Esta novedad se reporta cuando el coti-
Estos datos aplican a: declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto zante termina la relación laboral o pierde las condiciones para seguir cotizando y solicita cobertura de protección al cesante a la
- El Empleador cuando el afiliado que hace el trámite es un trabajador dependiente y la afiliación o el reporte de la novedad administrativo de custodia, según corresponda al tipo de beneficiario o afiliado adicional que esté incluyendo. Caja de Compensación Familiar en la que se encuentra afiliado. Para esta novedad debe:
lo exige. Novedad 8: Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Esta novedad se reporta para – Marcar con una X la casilla de la novedad 17, del numeral 60 “Tipo de novedad”.
- Las entidades autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores independientes o miembros de comunidades o excluir del núcleo familiar a un beneficiario que ha perdido las condiciones para serlo, tales como superar la edad exigida, inicio – Diligenciar el Capítulo II, datos básicos de identificación del cotizante.
congregaciones religiosas, entidades administradoras o pagadoras de pensiones, Cooperativas y pre-cooperativas de trabajo de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar, pérdida de la condición de cónyuge o compañera(o) permanente, – Diligenciar en la casilla 68 del Capítulo VI, nombre de la Caja de Compensación Familiar en la cual radicó la solicitud de
asociado, Cajas de Compensación Familiar cuando se trate de cotizantes que no tienen la calidad de dependientes y la o cuando el beneficiario va a integrar otro núcleo familiar. También aplica para la exclusión de un afiliado adicional. Para esta otorgamiento del beneficio.
afiliación o el reporte de la novedad lo exige. novedad el cotizante o cabeza de familia debe: – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas, el numeral 80.
- Las entidades responsables del pago de los tipos de cotizantes relacionados en la novedad 6 del campo 60 “Tipo de Novedad”. – Marcar con una X la casilla de la novedad 8, del numeral 60 “Tipo de novedad”. Novedad 18: Reporte de la calidad de pre-pensionado Esta novedad se reporta cuando el cotizante
55. Nombre o Razón Social: Escriba el nombre o razón social del aportante o pagador de pensiones o de las – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II. a que alude el artículo 2.1.8.4 del Decreto 780 de 2016, ha radicado la solicitud para el reconocimiento de pensión, y continúa
entidades responsables de la afiliación colectiva, institucional o de oficio. – Registrar en los numerales 27 al 54 del Capítulo IV, los datos básicos de identificación del beneficiario o afiliado adicional que cotizando sobre un (1) salario mínimo mensual legal vigente. Para esta novedad debe:
56. Tipo de documento de identificación: Escriba el tipo de documento con el cual se identifica como se va a excluir. – Marcar con una X la casilla de la novedad 18, del numeral 60 “Tipo de novedad”.
aportante o pagador de pensiones o como entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio, así: – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas – Diligenciar el Capítulo II datos básicos de identificación del cotizante.
- NIT (número de identificación tributaria), cuando se trate de personas jurídicas. – Marcar con una X en las casillas del Capítulo X los documentos que anexa. – Registrar en el numeral 24 del Capítulo III “datos complementarios” el IBC con el cual cotizará como pre-pensionado.
- CC (cédula de ciudadanía), TI (tarjeta de identidad), CE (cédula de extranjería), CD (carné diplomático), o PT (Permiso por – Anexar: copia del documento de identidad correspondiente, copia de escritura pública o sentencia judicial que declare el – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas, el numeral 80.
Protección Temporal) cuando se trate de personas naturales. divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos, y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial Novedad 19: Reporte de la calidad de pensionado Esta novedad se reporta por el cotizante a quien le ha
57. Número del documento de identificación: Escriba el número del documento de identidad del aportan- que declare la terminación de la unión marital, según corresponda al tipo de beneficiario que esté excluyendo. sido reconocida una pensión y se encuentra obligado a cotizar como pensionado. Para esta novedad debe:
te o pagador de pensiones o de las entidades responsables de la afiliación colectiva, institucional o de oficio. Novedad 9: Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar Esta – Marcar con una X la casilla de la novedad 19, del numeral 60 “Tipo de novedad”.
58. Tipo de aportante o pagador de pensiones: Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual novedad se reporta cuando el afiliado cotizante o el cabeza de familia inician una relación laboral o adquiere condiciones para – Diligenciar el Capítulo II, datos básicos de identificación del cotizante.
debe registrar el código del tipo de aportante o pagador de pensiones que corresponda según la tabla de aportantes o pagadores cotizar. Si se trata del cabeza de familia deberá marcar la novedad 14. “Movilidad” del campo 60 “Tipo de Novedad”. – Registrar en los numerales 23, 24 y 26 del Capítulo III, los datos complementarios relativos a la administradora de pensiones,
de pensiones establecidos para la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes-PILA. También se reporta cuando el beneficiario o el afiliado adicional inician una relación laboral o adquiere condiciones para cotizar. IBC con el cual cotizará y residencia.
59. Ubicación: - Dirección - Teléfono (fijo o celular) - Correo electrónico - Departamento - Municipio/Distrito Si se trata de un beneficiario en el Régimen Subsidiado además deberá marcar la novedad 14. “Movilidad” del campo 60 “Tipo – Diligenciar los datos de los numerales 27 al 34 del Capítulo IV, correspondientes al cónyuge o compañero(a) permanente si
En el caso de Bogotá, D. C., debe escribir como departamento Bogotá, D. C. de Novedad”. Si se trata de un beneficiario o un afiliado adicional en el Régimen Contributivo también podrá marcar la novedad lo(a) tuviere.
B. REPORTE DE NOVEDADES El reporte de novedades no puede realizarse simultáneamente con la afiliación. La 15. “Traslado” del campo 60 “Tipo de Novedad” si cumple las condiciones para ello. – Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios de los numerales 35 a 54 del Capítulo IV correspondientes
novedad es la modificación de los datos reportados en la afiliación o de la condición de la afiliación. El cotizante o cabeza de familia del beneficiario o afiliado adicional que inicia una relación laboral o adquiere condiciones para a los beneficiarios si los tuviere.
El reporte de novedades solo puede ser realizado por los cotizantes y cabezas de familia. Los beneficiarios únicamente pueden cotizar, deberá reportar la novedad “8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales” del campo 60 “Tipo de Novedad”, – Diligenciar los datos del Capítulo V, para la Administradora del Fondo de Pensiones que pagará sus aportes a la seguridad
reportar las novedades de adquisición de condiciones para cotizar o el fallecimiento del cotizante o cabeza de familiar, estable- en otro formulario. social.
cidas en el campo 60 “Tipo de novedad”. Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe: – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas.
Las EPS no pueden reportar a la base de datos de afiliados vigente novedades que no hayan sido reportadas por los cotizantes, – Marcar con una X la casilla de la novedad 9, del numeral 60 “Tipo de novedad”. Novedad 20: Ingreso a Contribución Solidaria Esta novedad se reporta cuando ha marcado en “SI” el
cabeza de familia o beneficiarios mediante la suscripción del Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades. – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II. numeral 4 “Contribución Solidaria”.
60. Tipo de novedad: Marque con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a reportar, según – Diligenciar los datos complementarios del Capítulo III. Para esta novedad el cabeza de familia debe:
la siguiente tabla: – Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios correspondientes a los numerales 27 al 54 del Capítulo IV – Marcar con una X la casilla de la novedad 20, del numeral 60 “Tipo de novedad”.
de sus beneficiarios, si los tuviere. – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II.
NUM NOMBRE NUM – Diligenciar el Capítulo V correspondiente a los datos de identificación del empleador o de la entidad autorizada para realizar – Diligenciar los datos complementarios del Capítulo III.
afiliaciones colectivas. - Diligenciar el numeral 25 “Tarifa Contribución Solidaria” del Capítulo III.
– Registrar en el numeral 66 del Capítulo VI, fecha en la cual inicia la relación laboral o adquiere las condiciones para cotizar. – Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios correspondientes a los numerales 27 al 54 del Capítulo IV
Modificación de datos básicos de Vinculación a una entidad autorizada
1 12 – Marcar con una X la casilla 69 del Capítulo VII cuando corresponda. de sus beneficiarios, si los tuviere.
identificación para realizar afiliaciones colectivas
– Diligenciar el Capítulo IX de Firmas en los numerales 80 y 81, según corresponda. – Registrar en el numeral 66 del Capítulo VI, fecha en la cual reúne las condiciones para pagar la Contribución Solidaria
– Marcar con una X en las casillas del Capítulo X los documentos que va a anexar. – Marcar con una X las casillas 77 y 78 del Capítulo VII.
Desvinculación de una entidad – Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de iden- - Diligenciar la información del Capítulo VIII cuando corresponda.
Corrección de datos básicos de iden-
2 13 autorizada para realizar afiliaciones tidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas en el numeral 80
tificación
colectivas que declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto – Marcar con una X en las casillas del Capítulo X los documentos que va a anexar.
administrativo de custodia, según corresponda al tipo de beneficiario que esté incluyendo. – Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios: copia del documento de identidad correspondiente,
Actualización del documento de iden- Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado adicional que inicia una relación o adquiere condiciones para copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital,
3 14 Movilidad
tificación cotizar, además de diligenciar lo anterior deberá: copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto administrativo de custodia, según
Actualización y corrección de datos – Diligenciar los numerales 61 al 64 del Capítulo VI, los datos básicos de identificación del cotizante o cabeza de familia del corresponda al tipo de beneficiario que esté incluyendo.
4 15 Traslado núcleo familiar del cual hacía parte. Novedad 21: Retiro de Contribución Solidaria Esta novedad se reporta cuando ha marcado en “SI” el
complementarios
Novedad 10: Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para numeral 4 “Contribución Solidaria”
Reporte de fallecimiento del cotizante o seguir cotizando Para esta novedad el cabeza de familia debe:
5 Terminación de la inscripción en la EPS 16 Esta novedad se reporta cuando un afiliado cotizante dependiente termina su relación laboral o cuando el cotizante independien- – Marcar con una X la casilla de la novedad 21, del numeral 60 “Tipo de novedad”.
Cabeza de familia
te pierde las condiciones para continuar como cotizante. Para esta novedad el cotizante debe: – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II.
Reporte del trámite de protección – Marcar con una X la casilla de la novedad 10, del numeral 60 “Tipo de novedad”. – Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios correspondientes a los numerales 27 al 54 del Capítulo IV
6 Reporte de pago a través de un tercero 17
al cesante – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II. del cónyuge o compañero (a) permanente del cabeza de familia o de los beneficiarios que retira de la contribución solidaria
– Diligenciar el Capítulo V correspondiente a los datos de identificación del empleador. en caso de que aplique
Inclusión de beneficiarios o de afiliados Reporte de la calidad de pre-pen- – Registrar en el numeral 66 del Capítulo VI, la fecha en la cual termina la relación laboral o pierde las condiciones para cotizar. – Registrar en el numeral 66 del Capítulo VI, fecha en la cual se retira de la Contribución Solidaria
7 18
adicionales sionado – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas. – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas en el numeral 80.
Novedad 11: Inscripción EPS retorno al país Esta novedad aplica cuando el cotizante o cabeza de familia CAPÍTULO VI. DATOS ACTUALIZADOS SEGÚN REPORTE DE LA NOVEDAD
Exclusión de beneficiarios o de afiliados
8 19 Reporte de la calidad de pensionado retorna al país. Corresponde a los datos de la persona según el reporte de la novedad y solo aplica para las siguientes novedades.
adicionales
Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe: Novedad 1: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional respecto del cual
Inicio de relación laboral o adquisición – Marcar con una X la casilla de la novedad 11, del numeral 60 “Tipo de novedad”. se esté reportando la novedad, después de la modificación.
9 20 Ingreso a Contribución Solidaria – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II. Novedad 2: Los datos básicos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional respecto
de condiciones para cotizar
– Diligenciar los datos complementarios del Capítulo III. del cual se esté reportando la novedad, tal como deben ser corregidos.
Terminación de relación laboral o – Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios correspondientes a los numerales 27 al 54 del Capítulo IV Novedad 3: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional del cual se esté
10 pérdida de las condiciones para seguir 21 Retiro de Contribución Solidaria de sus beneficiarios, si los tuviere. reportando la novedad, como figuran en el nuevo documento.
cotizando – Registrar en el numeral 66 del Capítulo VI, fecha en la cual reporta esta novedad a la EPS Novedad 15: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional fallecido.
- Marcar con una X, en el Capítulo VII, las declaraciones y autorizaciones que correspondan. Novedad 17. Los datos de identificación del cotizante que se acoge al beneficio de protección al cesante
11 Inscripción EPS retorno al país – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas del numeral 80. Novedad 19. Los datos de identificación del Pensionado.
– Marcar con una X en las casillas del Capítulo X los documentos que va a anexar. 61. Datos básicos de identificación. Apellidos y nombres:
DESCRIPCIÓN Y DILIGENCIAMIENTO DE LAS NOVEDADES – Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de iden- Estos datos deben ser registrados en los campos definidos y deben corresponder a la información contenida en el documento de
Novedad 1: Modificación de datos básicos de identificación Esta novedad se reporta cuando el tidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial identidad. - Primer apellido - Segundo apellido - Primer nombre - Segundo nombre
cotizante, el cabeza de familia o la institución autorizada, modifica uno o varios de los datos básicos de identificación del que declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto Tipo de documento de identidad: Registre el código que corresponde al documento con el cual se va a identificar,
cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales, para lo cual debe presentar el documento de identidad, en el administrativo de custodia, según corresponda al tipo de beneficiario que esté incluyendo. según la tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en el numeral 9 del Capítulo II “DATOS BÁSICOS DE
que consten tales modificaciones. Para reportar esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe: Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado adicional que inicia una relación o adquiere condiciones para IDENTIFICACIÓN (del cotizante, cabeza de familia y Beneficiario cuando aplique)” de este instructivo.
- Marcar con una X la casilla de la novedad 1, del numeral 60 “Tipo de novedad”. cotizar, además de diligenciar lo anterior deberá: Número del documento de identidad: Es el número contenido en el documento de identidad emitido por
- Diligenciar en el Capítulo II los datos básicos de identificación como figuran en el documento de identidad antes de la – Diligenciar los numerales 61 al 64 del Capítulo VI, los datos básicos de identificación del cotizante o cabeza de familia del la autoridad competente.
modificación, si la novedad aplica al cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional. núcleo familiar del cual hacía parte. Si se trata del registro civil, escriba el NUIP que aparece en la parte superior izquierda del documento.
- Registrar los datos del cotizante o del cabeza de familia en el Capítulo II y los datos del beneficiario o del afiliado adicional, Novedad 12: Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colec- Si se trata del Salvo Conducto de Permanencia – SC, se debe tener en cuenta el número “Historial Extranjero” el cual corresponde
de los numerales 27 a 54 del Capítulo IV, como están en el documento de identidad actual, es decir antes de la modificación, tivas Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un miembro de una congregación religiosa efectúan la a los consecutivos numéricos de identificación internos otorgados por Migración Colombia.
si la novedad corresponde a un beneficiario o afiliado adicional. vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. Para esto debe: 62. Sexo biológico o de nacimiento: Marque con una X, la opción: femenino o masculino según las caracterís-
- Registrar los numerales 61 a 64 del Capítulo VI, los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o – Marcar con una X la casilla de la novedad 12, del numeral 60 “Tipo de novedad”. ticas genéticas, endocrinas y morfológicas del cuerpo al nacer.
afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad, después de la modificación. – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II. 63. Sexo Identificación: Marque con una X, la opción: F “Femenino” o M “Masculino” o T “Transexual” o NB “No
- Diligenciar el Capítulo IX de Firmas. – Diligenciar el Capítulo V correspondiente a los datos de identificación de la entidad autorizada para realizar afiliaciones Binario”u otro, según corresponda a la información contenida en el documento de identidad, expedido por la Registraduría
- Seleccionar en el numeral 82 del Capítulo X el tipo de documento de identidad donde consten las modificaciones realizadas colectivas. Nacional del Estado Civil.
y anexe copia. – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas, numerales 80 y 81. Cuando se marque con una X la opción “otro”, se debe diligenciar en el espacio “cual” el sexo registrado en el documento de
Novedad 2: Corrección de datos básicos de identificación Esta novedad se reporta cuando los datos – Marcar con una X la casilla del numeral 90 del Capítulo X y anexarla. identidad expedido por la Registraduría Nacional del Estado Civil.
básicos de identificación del cotizante, el cabeza de familia, el beneficiario o el afiliado adicional quedaron mal registrados en – Marcar con una X en las casillas del Capítulo X los documentos de identidad y demás documentos que va a anexar. 64. Fecha de nacimiento: Registre la fecha de nacimiento contenida en el documento de identidad: día, mes y año.
la base de datos de afiliados vigente y no coinciden con los del documento de identidad, para lo cual se deberá presentar el Novedad 13: Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones 65. EPS anterior: Este dato solo se diligencia para la novedad 15 cuando se solicita traslado y corresponde al nombre de
documento de identidad. Para reportar esta novedad el cotizante, el cabeza de familia, beneficiario o el afiliado adicional debe: colectivas Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un miembro de una congregación religiosa se la EPS en la cual se encuentra inscrito el cotizante o cabeza de familia y de la cual desea trasladarse.
- Marcar con una X la casilla de la novedad 2, del numeral 60 “Tipo de novedad”. desvincula de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. Para esto debe: 66. Fecha de novedad: Registre en el numeral 66 del Capítulo VI, la fecha dd-mm-aaa únicamente para las siguientes
- Diligenciar en el Capítulo II los datos básicos de identificación como figuran en la base de datos de afiliados vigente, es decir, – Marcar con una X la casilla de la novedad 13, del numeral 60 “Tipo de novedad”. novedades:
los datos errados si la novedad aplica al cotizante o al cabeza de familia. – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II. Novedad 8: Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales.
- Registrar los datos del cotizante o de cabeza de familia en el Capítulo II y los datos de los numerales 27 a 54 del Capítulo IV – Diligenciar el Capítulo V correspondiente a los datos de identificación de la entidad autorizada para realizar afiliaciones Novedad 9: Inicio de la relación laboral o de adquisición de condiciones para cotizar.
como figuran en la base de datos de afiliados vigente, es decir, los datos errados y que van a ser corregidos si la novedad colectivas. Novedad 10: Terminación de la relación laboral.
corresponde a un beneficiario. – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas, numerales 80 y 81. Novedad 11: Inscripción EPS retorno al país.
- Registrar la información de los numerales 61 a 64 del Capítulo VI, los datos básicos de identificación del cotizante, cabeza de Novedad 14: Movilidad Esta novedad se reporta: Novedad 12: Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
familia, beneficiario o afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad, tal como debe ser corregidos. A. Al Régimen Contributivo: cuando el cabeza de familia o alguno de sus beneficiarios del régimen subsidiado inicia una relación Novedad 13: Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas;
- Diligenciar el Capítulo IX de Firmas. laboral o adquiere las condiciones para cotizar y debe permanecer en la misma EPS en el Régimen Contributivo. Novedad 16: Reporte de fallecimiento del Cotizante o Cabeza de familia, la que figura en el certificado de defunción.
- Seleccionar en el numeral 82 del Capítulo X el tipo de documento de identidad que corresponda, con los datos correctos y B. Al Régimen Subsidiado: cuando el cotizante termina la relación laboral o pierde las condiciones para seguir cotizando o cuando Novedad 20: Ingreso a Contribución Solidaria
anexe copia. alguno de sus beneficiarios pierde tal condición y cumplen requisitos para pertenecer al Régimen Subsidiado en la misma EPS. Novedad 21: Retiro de Contribución Solidaria
Novedad 3: Actualización del documento de identificación Esta novedad se reporta cuando el Para esta novedad el cabeza de familia o el cotizante debe: 67. Motivo del traslado: Este dato se registra únicamente cuando se está reportando la novedad 15. Registre
cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional actualiza el documento de identidad por el que corresponda a – Marcar con una X la casilla de la novedad 14, del numeral 60 “Tipo de novedad”. el código según la tabla descrita en la novedad 15: “traslado”.
su edad, es decir, el RC por la TI, o la TI por la CC, o en el caso de los extranjeros por pérdida de vigencia de los documentos de – Marcar con una X en la casilla respectiva, A o B, según al régimen que corresponda la movilidad. 68. Caja de Compensación Familiar o pagador de pensiones: Este dato se registra únicamente en
identificación, según las normas establecidas por el Ministerio de Relaciones Exteriores o Migración Colombia. Para reportar esta – Diligenciar los datos básicos de identificación del Capítulo II. la novedad 17: “Reporte del trámite de protección al cesante” o en la novedad 19: “Reporte de la calidad de pensio-
novedad el cotizante o el cabeza de familia debe: – Diligenciar los datos complementarios del Capítulo III que correspondan. nado”. Debe colocar el nombre de la Caja de Compensación Familiar o del Pagador de Pensiones, según el caso.
- Marcar con una X la casilla de la novedad 3, del numeral 60 “Tipo de novedad”. – Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios correspondientes a los numerales 27 al 54 del Capítulo IV CAPÍTULO VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
- Diligenciar en el Capítulo II los datos básicos de identificación del documento que se encuentra en la base de datos de de los beneficiarios, si los tuviere. 69. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios o afiliados adicionales.
afiliados vigente si la novedad aplica al cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional. – Diligenciar los datos del Capítulo V correspondiente a los datos de identificación del empleador o de la entidad autorizada 70. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción
- Registrar los datos del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional en el Capítulo II y los datos del beneficia- para realizar afiliaciones colectivas, cuando se trata de la movilidad al Régimen Contributivo. 71. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que
rio de los numerales 27 a 54 del Capítulo IV del documento que se encuentra en la base de datos de afiliados vigente. – Registrar en el numeral 66 del Capítulo VI, fecha en la cual inicia la relación laboral o adquiere las condiciones para cotizar, acreditan la condición de beneficiarios.
- Registrar, la información de los numerales 61 a 64 del Capítulo VI, los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia cuando se trata de la movilidad al Régimen Contributivo. 72. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución
o beneficiario o afiliado adicional del cual se esté reportando la novedad del nuevo documento. – Registrar en el numeral 66 del Capítulo VI, la fecha en la cual termina la relación laboral o pierde las condiciones para cotizar, Prestadora de Servicios de Salud.
- Diligenciar el Capítulo IX de Firmas. cuando se trata de la movilidad al Régimen Subsidiado. 73. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de
- Seleccionar en el numeral 82 del Capítulo X el tipo de documento de identidad que se actualiza y anexe copia. – Marcar con una X la casilla 69 del Capítulo VII cuando corresponda. sus beneficiarios o afiliados adicionales.
Novedad 4: Actualización y corrección de datos complementarios Esta novedad se reporta – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas en los numerales 80 y 81, según corresponda. 74. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de
cuando los datos complementarios del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional se actualizan o modifican. – Marcar con una X en las casillas del Capítulo X los documentos que va a anexar. datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.
Para reportar esta novedad el cotizante o el cabeza de familia debe: – Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de iden- 75. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados
- Marcar con una X la casilla de la novedad 4, del numeral 60 “Tipo de novedad”. tidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial adicionales de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto número 1377 de 2013.
- Registrar los datos básicos de identificación del Capítulo II del cotizante o del cabeza de familia. que declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto 76. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
- Registrar los datos complementarios del Capítulo III, en los numerales a actualizar o corregir si la novedad corresponde al administrativo de custodia, según corresponda al tipo de beneficiario que este incluyendo. 77. Aceptación de las condiciones para vincularse a la Contribución Solidaria y de realizar los pagos correspondientes.
cotizante o cabeza de familia. Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado adicional que inicia una relación o adquiere condiciones para 78. Aceptación de la actualización del grupo familiar y las tarifas en Contribución Solidaria, según la encuesta SISBÉN vigente.
- Registrar en los numerales 27 al 54 del Capítulo IV, los datos básicos de identificación y complementarios del beneficiario o cotizar, además de diligenciar lo anterior deberá: CAPÍTULO VIII. CONTRIBUCIÓN SOLIDARIA
V002

afiliado adicional si la novedad corresponde a los beneficiarios o afiliados adicionales. – Diligenciar los numerales 61 a 64 del Capítulo VI, los datos básicos de identificación del cotizante o cabeza de familia del 79. Este capítulo debe ser reportado en caso de ausencia o fallecimiento del cabeza de familia, se debe reportar la persona
- Diligenciar el Capítulo IX de Firmas. núcleo familiar del cual hacía parte. de su grupo familiar que quedará como cabeza de familia y responsable del pago de la Contribución Solidaria, registrando sus
Novedad 5: Terminación de la inscripción en la EPS Esta novedad se reporta cuando el afiliado cumple Cuando se reporte esta novedad también debe reportarse las novedades 9. “Inicio de relación laboral o adquisición de condicio- nombres y apellidos y el tipo y número de documento de identidad.
alguna de las condiciones que se señalan en la tabla siguiente: nes para cotizar” o la 10. “Terminación de relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando” según corresponda CAPÍTULO IX. FIRMAS
del numeral 60 “Tipo de novedad”. Este formulario debe suscribirse por el cotizante, cabeza de familia, beneficiario cuando aplique o afiliado adicional, por el
FOR-EPSVTA-0002

Cód. CONDICIÓN La entidad territorial deberá diligenciar los datos del Capítulo XI cuando se trate de la movilidad al Régimen Subsidiado. aportante, entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio, en los casos establecidos en este instructivo y
Novedad 15: Traslado Esta novedad se reporta cuando el cotizante o el cabeza de familia, en ejercicio del derecho a la que, conforme a la normativa vigente, tenga a su cargo la afiliación y el reporte de novedades.
El trabajador dependiente termina su relación laboral y no reúne las condiciones para seguir cotizando libre elección, manifiesta su decisión de cambiarse a otra EPS del mismo o de distinto régimen. La solicitud de traslado a la EPS También será suscrito por el beneficiario solo en el evento del reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de familia. En el
en el SGSSS como independiente, ni se reporta como beneficiario o como afiliado adicional por otro en la cual desea inscribirse debe cumplir los siguientes requisitos: espacio correspondiente debe ir la firma de:
cotizante dentro de la misma EPS, ni cumple las condiciones para pertenecer al régimen subsidiado; o el – Que esté inscrito en la misma EPS por un período mínimo de trescientos sesenta (360) días calendario continuos o disconti- 80. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional
01
cotizante independiente no reúne las condiciones para seguir cotizando ni se reporta como beneficiario nuos, contados a partir del momento de la inscripción. 81. Aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, Institucional o de Oficio
o como afiliado adicional por otro cotizante dentro de la misma EPS, ni cumple las condiciones para – Que no esté el afiliado cotizante o cualquier miembro de su núcleo familiar internado en una institución prestadora de Con la firma contenida en el numeral 80 el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones
pertenecer al régimen subsidiado. servicios de salud. contenidas en el Capítulo VII del formulario.
– Que esté el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en CAPÍTULO X. ANEXOS
02 El afiliado informa que va a fijar su residencia en el exterior. Salud. Marque con una X la casilla correspondiente al/los documento(s) que se anexe(n), según lo requiera el trámite que realiza.
– Que inscriba en la solicitud de traslado a todo el núcleo familiar. 82. Documento de identidad: CN, RC, TI, CC, PA, CE, CD, SC, PT
El afiliado va a pertenecer a un régimen especial o de excepción, incluido el Fondo Nacional de Salud de Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe: 83. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
03
las personas privadas de la libertad. – Marcar con una X la casilla de la novedad 15, del numeral 60 “Tipo de novedad”. 84. Copia del registro civil de matrimonio o de la escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare
– Marcar con una X en las casillas A o B si es traslado es el mismo régimen o de diferente régimen, según corresponda. la unión marital.
Para reportar esta novedad en el caso de las condiciones 01, 02 y 03 el cotizante debe:
– Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios de los Capítulos II y III. 85. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de
- Marcar con una X la casilla de la novedad 5, del numeral 60 “Tipo de novedad”.
– Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios correspondientes a los numerales 27 al 54 del Capítulo IV cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
- Registrar en la casilla el código de la tabla anterior que corresponde a la condición por la cual termina la inscripción en la
de los beneficiarios, si los tuviere. 86. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
EPS.
– Registrar en el numeral 53 del Capítulo IV el nombre de la IPS primaria seleccionada por el cotizante o cabeza de familia. 87. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
- Registrar los datos básicos de identificación del Capítulo II.
– Diligenciar los datos del Capítulo V correspondiente a los “Datos de identificación del aportante, de las entidades responsa- 88. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de los padres o la declaración
- Registrar la fecha a partir de la cual termina la inscripción en la EPS, en el numeral 66 del Capítulo VI.
bles de la afiliación colectiva o responsables del pago”, si hubiere lugar a ello. suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres
- Diligenciar el Capítulo IX de Firmas.
– Registrar en el numeral 65 del Capítulo VI la EPS anterior, es decir, la EPS de la cual se traslada. 89. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
Si se trata de las condiciones 01 y 03, además se reportará la novedad 10, “terminación de la relación laboral o pérdida de
– Registrar en el numeral 67, el código correspondiente al motivo por el cual quiere trasladarse de EPS, según la tabla siguiente: 90. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
las condiciones para seguir cotizando” si la condición es de terminación de la relación laboral se deben registrar los datos del
91. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario
Capítulo V y estar suscrita por el empleador.
Cód. Motivos para el traslado o se ordene la afiliación de oficio.
Novedad 6: Reporte de pago a través de un tercero Esta novedad se reporta cuando un trabajador
CAPÍTULO XI. DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIÓN RESPONSA-
independiente reporta que el pago de sus aportes al SGSSS lo hace un tercero. Para esto debe:
1 Por ejercicio de la libre elección. BLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
- Marcar con una X la casilla de la novedad 6, del numeral 60 “Tipo de novedad”.
Estos datos aplican solo en el Régimen Subsidiado y deben diligenciarse por la entidad territorial y/o por las instituciones
- Registrar los datos básicos de identificación del numeral II.
Cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o cuando se haya afiliado responsables de poblaciones especiales cuando se trate de afiliación o reporte de novedades en el régimen subsidiado, cuando
- Diligenciar el Capítulo V correspondiente a los datos de identificación de la entidad que realiza los aportes al SGSSS, cuando
2 con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta, previa la respectiva novedad lo exige.
el tipo de cotizante corresponda a alguno de los siguientes:
autorización de la Superintendencia Nacional de Salud. 92. Identificación de la entidad territorial: Registre el código del municipio o distrito y del departamento,
según la codificación DANE, que corresponden a la Entidad Territorial.
Código Código Cuando se presenten casos de deficiente prestación o suspensión de servicios por parte de la EPS 93. Nombre de la Institución: Registre el nombre de la institución que está reportando la afiliación o el reporte de
Nombre tipo de Nombre tipo de
tipo de tipo de 3 o de su red prestadora debidamente comprobados, previa autorización de la Superintendencia la novedad de la población especial a su cargo.
cotizante cotizante
cotizante cotizante Nacional de Salud. CAPÍTULO XII. DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA
INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
Concejal o edil de Junta Por unificación del núcleo familiar cuando los cónyuges o compañero(a)s permanente(s) se encuentren En este capítulo se debe diligenciar los datos del funcionario de la entidad territorial o de la Institución responsable de afiliación
Administradora Local del Distrito 4 afiliados en EPS diferentes; o cuando un beneficiario cambie su condición a la de cónyuge o especial que valida la información reportada en el formulario
34 53 Afiliado participe
Capital de Bogotá amparado por compañero(a) permanente. 94. Apellidos y nombres: Estos datos deben ser registrados en los campos definidos y deben corresponder a la
póliza de salud información contenida en el documento de identidad. – Primer apellido – Segundo apellido – Primer nombre – Segundo Nombre
Cuando el afiliado y su núcleo familiar cambien de lugar de residencia y la EPS donde se encuentra – Tipo de documento de identidad – Número del documento de identidad
Edil Junta Administradora 5 el afiliado no tenga cobertura geográfica en el respectivo municipio y en los eventos previstos en el 95. Firma del funcionario: El funcionario de la Institución debe colocar su firma, como responsable de los datos
35 Concejal municipal o distrital 60 Local no beneficiario del Fondo de artículo 2.1.7.13 del Decreto 780 de 2016. registrados sobre la información y validaciones realizadas.
Solidaridad Pensional.
96. Fecha de radicación: Corresponde a la fecha en la que el formulario fue entregado a la EPS.
6 Cuando la afiliación ha sido oficiosa por parte de las entidades autorizadas para ello. 97. Fecha de validación: Registre la fecha en la que el funcionario consultó las bases de datos que corresponda y
Edil de Junta Administradora
Beneficiario de Prestación realizó las validaciones correspondientes.
36 Local beneficiario del Fondo de 63 7 Cuando el afiliado fue objeto del proceso de asignación de usuarios.
humanitaria Observaciones: En este espacio puede escribir las observaciones que considere necesarias respecto del trámite, la in-
Solidaridad Pensional
formación solicitada o el trato recibido.
– Marcar con una X la casilla 69 del Capítulo VII, cuando corresponda.
Cotizante a pensiones con pago
43 – Diligenciar el Capítulo IX de Firmas los numerales 80 y 81, según corresponda. Señor afiliado, no olvide firmar el formulario, junto con el empleador, aportante o
por tercero
– Marcar con una X en las casillas del Capítulo X los documentos que va a anexar. Si obedece a la autorización de la Superinten- entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio, en los casos
– Diligenciar el Capítulo IX de Firmas, numerales 80 y 81. dencia Nacional de Salud, deberá marcar el documento del numeral 89 y anexarlo. que se requiera.
– Marcar con una X en las casillas del Capítulo X los documentos de identidad y demás documentos que va a anexar. – Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de iden-
Novedad 7: Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Esta novedad se reporta para tidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial
incluir un miembro del núcleo familiar que cumple las condiciones para ser beneficiario. También aplica para la inscripción de que declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto
otros familiares como afiliados adicionales cuando cumplan las condiciones para ello, en el régimen contributivo. Para esta administrativo de custodia, según corresponda al tipo de beneficiario que esté incluyendo.
novedad el cotizante o cabeza de familia debe: Si el motivo para el traslado corresponde a alguno de los códigos 2, 3, 4, 5 o 6, no se aplicará el período de permanencia.