CMV
DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA
Agente etiológico: CMV humano (herpesvirus humano de tipo 5,
citomegalovirus), perteneciente a la familia Herpesviridae. ADN.
Patogenia: La infección por CMV puede cursar como
1) primaria, en personas sin contacto previo con CMV
2) secundaria, como reactivación de una infección latente
3) reinfección por una cepa nueva.
Las infecciones secundarias y reinfecciones se denominan infecciones
recurrentes. Después de la infección primaria, el virus permanece en el
sistema en su forma latente de por vida, con reactivaciones periódicas,
durante las cuales la infección puede transmitirse a otras personas. El
virus se detecta en numerosos tejidos. CMV infecta células de distinto
tipo, p. ej. células dendríticas, células mononucleares (monocitos
y macrófagos, linfocitos), células progenitoras y precursoras de la
hematopoyesis (incluidos los megacariocitos), neutrófilos, así como
células epiteliales (también de los riñones), mesoteliales, fibroblastos
y células del músculo liso. Las manifestaciones clínicas de una infección
por CMV se deben al efecto citopático directo del virus sobre las células
infectadas y a la inducción de la respuesta inflamatoria a la infección,
con infiltración del tejido por los leucocitos y con vasculitis.
Reservorio y vía de transmisión: el humano infectado; el virus puede
encontrarse en la saliva, sangre, orina, heces, lágrimas, semen,
secreciones vaginales y leche. La infección se extiende por gotitas,
contacto sexual, vía hematógena (a través de la transfusión de
hemoderivados con leucocitos infectados, transfusión de células
hematopoyéticas y de órganos), o por transmisión vertical (infección
intrauterina, durante el parto, o asociada con la lactancia).
La reactivación periódica se produce independientemente del estado
inmunológico, sin embargo la probabilidad de aparición, la intensidad de
la replicación y el riesgo de aparición de formas sintomáticas (a veces
con compromiso vital) es especialmente alto en personas
inmunodeprimidas, sobre todo en el curso de sida en enfermos con
recuento de linfocitos CD4 <50/µl, en pacientes tras TPH o trasplante de
órganos sólidos, y en el contexto de tratamiento inmunosupresor con
fármacos que afectan sobre todo a la respuesta celular
Período de incubación y transmisibilidad: variable, de 3-12
semanas tras una transfusión de hemoderivados, y de 1-4 meses tras un
trasplante de órgano.
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL
El cuadro clínico depende del estado inmunológico de la persona
infectada. En personas inmunocompetentes la infección suele ser
asintomática, oligosintomática, o cursar en forma de mononucleosis
infecciosa, raramente con afectación orgánica. En pacientes graves
a causa de otra enfermedad y sin factores adicionales de
inmunosupresión puede producirse una reactivación de la infección
y desarrollo de la enfermedad por CMV con afectación orgánica.
Formas de presentación:
Sin compromiso orgánico
Mononucleosis infecciosa
Viremia asintomática
Síndrome de CMV (infección por CMV activa definida como viremia
asociada a manifestaciones clínicas como fiebre ≥38 °C, malestar
y debilidad, mialgias y artralgias, pero sin afectación
orgánica. Puede cursar con leucopenia, plaquetopenia y elevación
de transaminasas. Se da en pacientes receptores de trasplante de
órganos sólidos)
Con compromiso orgánico
Infección de tracto digestivo
Hepatitis
Neumonía
Retinitis (patrón de pizza margarita en el fondo de ojo. a
enfermedad conduce a la atrofia de la retina y a la ceguera)
Manifestaciones neurológicas: encefalitis, síndrome de Guillain-
Barré, plexopatía braquial, mielitis transversa, síndrome de Horner,
neuropatía, parálisis de los pares craneales
Otras: miopericarditis, pancreatitis, nefritis, cistitis
Infección congénita:
Grave (la infección se identifica en neonatos ante la presencia de
numerosas manifestaciones clínicas (ictericia, petequias,
microcefalia, hepatoesplenomegalia, bajo peso al nacer,
coriorretinitis) y afectación del SNC)
Leve
Asintomática con hipoacusia
Asintomática sin pérdida auditiva
DIAGNÓSTICO
Exploraciones que indican la presencia de una
infección activa
Cultivos víricos sobre los fibroblastos humanos.
Pruebas moleculares: determinación del ADN del CMV por RT-PCR/PCR.
Determinación del antígeno pp65 en los leucocitos por
inmunofluorescencia.
Pruebas histológicas: estándar de oro en el diagnóstico de la
enfermedad por CMV con afectación orgánica; se visualizan los
característicos cuerpos de inclusión de CMV (en ojo de búho). La
infección por CMV puede confirmarse por tinción inmunohistoquímica y/o
determinación del ADN del CMV en el tejido mediante la técnica de
hibridación.
Exploraciones que indican el contacto con el virus
Pruebas serológicas: determinación de anticuerpos específicos (con
mayor frecuencia se utilizan pruebas inmunoenzimáticas y de
inmunofluorescencia); indican una infección previa por CMV.
La detección de anticuerpos específicos IgM y/u observación de un
aumento de la concentración de anticuerpos IgG en ≥4 veces indican
una infección reciente por CMV. Los IgM aparecen en las primeras
2 semanas de la infección y en general persisten unos meses
(normalmente 4-6 meses). Los IgG aparecen tras 2-3 semanas de la
infección y se mantienen de por vida.
TRATAMIENTO
Tratamiento causal
1. Mononucleosis infecciosa: tratamiento exclusivamente
sintomático.
2. Infección en embarazadas: no se aplica en casos asintomáticos
o de curso leve cuando no hay peligro para la vida de mujer (no se ha
confirmado la eficacia del tratamiento antiviral en la prevención de
infecciones congénitas).
3. Tratamiento del síndrome de CMV y de enfermedad
por CMV con afectación orgánica excepto retinitis
Tratamiento de elección: ganciclovir 5 mg/kg EV cada 12 h
o valganciclovir 900 mg VO cada 12 h
4. Retinitis
Tratamiento de elección
a) lesiones que pueden provocar pérdida de la visión: inyecciones
intravítreas (ganciclovir 2 mg o foscarnet 2,4 mg; 1-4 dosis
administradas en 7-10 días) en combinación con valganciclovir 900
mg VO cada 12 h durante 14-21 días, a continuación, cada 24 h
b) lesiones periféricas: valganciclovir 900 mg VO cada 12 h durante 14-
21 días, a continuación, cada 24 h
