FO-522-001
HOJA DE INSCRIPCIÓN Revisión: 0
Ciclo Escolar: Enero – Junio () Agosto –Diciembre () Año: ____
Fecha:
DATOS GENERALES
NOMBRE: ____________________________________________________________FICHA:_____________
LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________SEXO:_______________
ESTADO CIVIL: SOLTERO () CASADO () UNION LIBRE () VIUDO () DIVORCIADO ( )
DOMICILIO ACTUAL:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________COLONIA: __________________________
MUNICIPIO: ________________________________________________ESTADO:_____________________
TELEFONO: __________________________________E-MAIL:____________________________________
CARRERA:_________________________________________SEMESTRE:__________ GRUPO: ________
DATOS SOCIOECONOMICOS
TRABAJA?:____________
HORAS DIARIAS:________________________ PUESTO: ________________________________________
ACTIVIDAD: _____________________________ SUELDO MENSUAL: _______________________
TIPO DE VIVIENDA QUE HABITA: ____________________________________
COMPARTE LA CASA: SI () NO ()
NUMERO DE PERSONAS: ___________ SON: FAMILIARES () AMIGOS () OTRAS PERSONAS ()
TIENES UNA HABITACION PARA TI SOLO(A): SI () NO ()
CON CUANTAS PERSONAS LA COMPARTES: _________________
OCUPACION DE ESTAS PERSONAS: ESTUDIANTES () TRABAJADORES ()
OTRO( ) ESPECIFIQUE:________________________________________
TIPO DE TRANSPORTE QUE UTILIZAS: PROPIO () PUBLICO ()
OTRO ( ) ESPECIFIQUE:________________________________________
CUENTAS CON BECA: SI () NO () ES REMUNERABLE: SI () NO ()
QUIEN TE PROPORCIONO LA BECA: _________________________TIPO DE SANGRE:____________
HABLAS ALGUNA LENGUA: SI () NO () CUAL:__________________________________
Página 1
FO-522-001
HOJA DE INSCRIPCIÓN Revisión: 0
DATOS GENERALES DEL PADRE O TUTOR
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:__________________________________________________________
DOMICILIO DEL PADRE O TUTOR: ________________________________________________________
COLONIA:__________________________________________MUNICIPIO:_________________________
ESTADO:______________________________TELEFONO: _____________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS OCUPACION ACTUAL
PADRE
MADRE
INGRESOS FAMILIARES MENSUALES:
() Menos de $2,000.00 () De $6,000.00 a $8,000.00
() De $2,000.00 a $4,000.00 () De $8,000.00 a $10,000.00
() De $4,000.00 a $6,000.00 () Más de $10,000.00
NUMERO DE PERSONAS CON TRABAJO REMUNERADO EN TU FAMILIA:___________________
NUMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN DEL PADRE O TUTOR:
() Menos de 3 () De 5 a 7
() De 3 a 5 () Mas de 7
TIPO DE VIVIENDA EN LA FAMILIA:
( ) PROPIA ( ) RENTADA
( ) OTRA ESPECÍFICA: _________________________________________
DATOS DEL BACHILLERATO DE PROCEDENCIA
NOMBRE DE LA ESCUELA:________________________________________________________________
DOMICILIO:______________________________________________________________________________
MUNICIPIO: _________________________________________ESTADO:____________________________
AREA DE FORMACION:
() ECONOMICO ADMINISTRATIVO () CIENCIAS SOCIALES
() QUIMICO BIOLOGOS () FISICO MATEMATICO
() BACHILLERATO PEDAGOGICO () BACHILLERATO GENERAL UNICO
TIPO DE BACHILLERATO:________________________________________________________________
PROMEDIO DE BACHILLERATO: ______________TURNO:____________________________________
DURACION DE LOS ESTUDIOS:_____________________FECHA DE EGRESO:___________________
PROVIENE DE ESCUELA PARTICULAR: () SI () NO
MONTO DE LA COLEGIATURA MENSUAL: $________________
_________________________
FIRMA
Página 2
