ESOFAGO
30 cm (C6a 711)
Porciones: cervical, torácica y abdominal
Estrecheces: cartílago cricoides de la laringe, cayado aórtico, hiato esofágico
15 mm de diámetro (causa síntomas <13mm)
• Mucosa-submucosa: epitelio plano estratificado no queratinizado y células secretoras de moco
• Muscular propia: circular interna, longitudinal externa
• Serosa: ausente
• Tejido conectivo: adventicia
LYON DICE:
No es suficiente:
- Historia clínica
- Cuestionario 2> síntomas
- Prueba IBP (4 semanas)
Evidencia concluyente:
- esofagitis erosiva de grado C y D (LA) (endoscopia post Tx 8 semanas, y luego endoscopia control+
biopsia)
- Barret de segmento largo
- estenosis péptica en la endoscopia y tiempo de exposición al ácido esofágico distal TEA >6
- Esofagitis B en px sintomáticos (es suficiente para DX ERGE)
Endoscopia normal no excluye ERGE
- Proporciona evidencia de apoyo que refuta la ERGE junto con TEA distal <4% y <40 episodios de
reflujo
en la monitorización de la impedancia del pH sin IBP
ERGE Etiología Síntomas Diagnostico Tratamiento
Reflujo Epidemiología: Pirosis Historia clínica La erradicación
gastroesofágico, paso 27.8% adultos, 7-20% niños Regurgitaci Cuestionario 2> síntomas de H. pylori no
retrogrado del Población occidental ón Prueba IBP (4 semanas) participa en el
contenido gastico Estilo de vida y alimentación Dolor (según Lyon no es tratamiento de
desde el estómago al torácico suficiente) ERGE
esófago Factores de riesgo: Manifesta
ERGE (enfermedad por Sobrepeso, obesidad central, ciones Esofagograma (RX con NO
reflujo GE. tabaquismo, alcohol, embarazo extraintes contraste) farmacológicos:
Frecuencia y/o tinales: Bajar de peso
volumen del reflujo Exacerbantes: grasas, alcohol, Ronquera Endoscopia convencional + Dejar de fumar
anormalmente levada chocolate y café (no siempre) Tos biopsias Disminuir el
que presenta síntomas alcohol
y complicaciones. Fisiopatología: Endoscopia de magnificación y Subir la cabecera
llegan a afectar la Multifactorial cromoendoscopia de la cama
salud y calidad de vida Relajación del EEI de > 1 mmHg/s < Dormir decúbito
de los individuos 10 s y un nadir de < 2 mmHg PH metria lateral izquierdo
que la presentan” en ausencia de una deglución 4 seg Evitar la ingesta
antes y 2 seg después del inicio de la Sistema bravo 2hrs antes
relajación del EEI. Farmacológico:
PH impedancia esofágica Antiácidos
Etiología: reflujo Inhibidores de las
Hernia hiatal (barrera antirreflujo) Indicaciones de endoscopia: RTEII
duodeno gástrico Vomito >7 días IBP**
aclaramiento gastroesofágico (saliva o Anemia o sangrado Procinéticos
peristalsis) Perdida de peso BlqH2 (ya no se
Odinofagia o disfagia usan ranitidina
Estenosis esofágica 10% a 15% de px con ERGE Disfagia Masa por cáncer)
13% px con ulceras esofágicas Odinofagia Seguimiento Alginatos
ERGE** Pérdida de PH metria alterada sucralfato
Esófago de Barret Global 1.8% (asintomáticos) peso
7-15% ERGE H1:M0
Riesgo de ACE x30-40 60 años
Adenocarcinoma riesgo: tabaco, alcohol, obesidad,
esófago de Barrett.
DX ERGE
Cuestionarios Cuestionario de Carlsson- dent, ReQuest y RDQ
de síntomas Sintomas típicos: pirosis y regurgitaciones
Síntomas típicos >2xsemana en px <50ª sin datos de alarma (se recomienda IBP)
Prueba Solo en px sin datos de alarma.
terapéutica Dosis doble de IBP/4 semanas, es positiva si hay mejoría del 50%
con IBP E y S: bajas
esofagograma Evaluación de la estenosis esofágica, hernias hiatales grandes y sospecha de esófago corto en pacientes candidatos a
cirugía antirreflujo
Endoscopia y No de rutina como prueba de escrutinio para ERGE.
toma de Criterios gringos para una endoscopia (ASGE)
biopsia - Cronicidad >5 años
- Síntomas persistentes y progresivos con tx
- datos de alarma (disfagia, STD, dolor torácico, factores de riesgo para EB, casos con sospecha de
esofagitis eosinofílica.
Diagnostica:
Esofagitis, estenosis, EB, adenocarcinoma
Biopsias: lesiones indicativas de EB y sospecha de esofagitis eosinofílica.
Endoscopia de (NBI, FICE, i-Scan) permite identificar
magnificación Criterio de LA (C y D no se biopsian)
y uso de filtros micro erosiones y alteraciones en el patrón vascular de la mucosa esofágica en pacientes con ERGE no erosiva.
ópticos Endomicroscopia confocal láser evalúa histología de la mucosa esofágica a nivel celular y subcelular en tiempo real y
permite realizar biopsias dirigidas para la detección de displasia en EB.
No se recomiendan en evaluación de rutina px con ERGE
Esofagitis, adenocarcinoma, estenosis esofágica y EB
Suspender IBP 14 días
PH metria ERGE no erosiva y no visible por endoscopia (sonda nasogástrica)
síntomas típicos o extraesofágicos de ERGE, con endoscopia negativa que no responden al tratamiento con IBP
Confirmar la presencia de reflujo patológico en pacientes candidatos a cirugía antirreflujo sin evidencia de lesiones de la
mucosa esofágica en la endoscopia.
Suspender IBP 7 días
Reflujo alcalino: gastroduodenal
Reflujo acido: gástrico
Exposición a acido del esófago: PH<4,0
DX NO IBP: anormal Si el tiempo transcurrido con pH < 4,0 es > 4,3% (un día)
IBP: > 1,3% es anormal si el paciente ha estado tomando IBP
Tiempo de exposición al acido
(TEA) >6% reflujo patológico
TEA <4% descarta reflujo acido patológico
4%-6%: limítrofe
Sistema bravo Inalámbrico de PH por endoscopia, registra 24hrs,
No detecta reflujo no acido
PH impedancia Mediante resistencias eléctricas (campos de impedancia), registra cada episodio de reflujo tanto sólidos, líquido o mixto.
Analiza en qué sentido circula el bolo (hacia la boca o hacia el estómago).
Además del reflujo ácido (pH<4), permite detectar reflujo débilmente ácido (pH 4-7) y
reflujo no ácido (pH > 7). Persistente.
Permite detectar eructos supra gástricos excesivos y descartar rumiación en combinación
con la manometría de alta resolución, no diagnostica reflujo biliar.
Manometría evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a cirugía antirreflujo
Cuando se combina con impedancia, permite distinguir la rumiación de la
regurgitación asociada a ERGE y detecta los eructos supra gástricos excesivos
asociados a ERGE
Familia fármacos Mecanismo de Dosis y Efectos adversos Nota
acción uso
Inhibidor de la bomba omeprazol reducen la producción de 30 min antes Osteoporosis Se recomienda un
de protones** ácido gástrico inhibición de los pólipos protector de mucosa (no
de la enzima H+/K+- alimentos hiperplásicos, es necesario, pero les va
ATPasa, (bomba de 20mg 2 interacción con bien)
protones) en las células veces al día medicamentos,
parietales del estómago. sobrepoblación
bacteriana e infección
por Clostridium
difíciles, Salmonella y
Campylobacter en >65
años.
Inhibidores de las Baclofeno** agonista GABA- como cefalea, mareos y adyuvante a los IBP en
relajaciones disminuye las RTEEI, con estreñimiento, que pacientes con falla a estos
transitorias del EEI lo que disminuyen los limitan su uso clínico.
(RTEEI) episodios de reflujo
(ácido y no ácido).
tratamiento objetivos
No erosiva IBP X4 sem, se suspende cuando hay mejoria de síntomas típicos el objetivo será el control de los síntomas.
sintomas y se reinicia en caso de recaida
Recaida: Si a pesar de estas medidas no hay control de síntomas:
Continuo dosis minima de IBP Paciente deberá de reevaluarse o catalogarse como falla al
A demanda: dosis estandar casda que haya IBP o ERGE refractaria.
sintomas (20mg 1/d)
Intermitente: dosis estandar por periodos 2-4 sem
cada que haya sintomas.**
Erosiva A y B /8 semanas IBP cicatrización de las erosiones y evitar el desarrollo de
C y D /8 semanas + endoscopia de 8-12 semanas del complicaciones.
inicio IBP para descartar EB oculto por las lesiones.
ERGE IBP doble dosis /8-12 semanas control de los síntomas y evitar el desarrollo de
atípico Prolongado de 2-3 meses complicaciones, siempre y cuando exista evidencia que asocie
los síntomas laríngeos con ERGE.
Falla IBP o reevaluarse 1.- cambiar IBP, dividir, aumentar la dosis + dosis nocturna
ERGE endoscopia para descartar entidades como la 2.- baclofeno está indicado + QX + neuromoduladores ISRS
refractaria esofagitis eosinofílica. 3.-Pirosis funcional. Indicados analgésicos viscerales,
Si endoscopia negativa: manometría y neuromoduladores, como amitriptilina, desipramina,
monitorización esofágica de pH impedancia con toma escitalopram y venlafaxina. (otorrino, neumología, alergia o
de IBP psiquiatría)
1. Persistencia de exposición esofágica
anormal al ácido
2. Exposición esofágica al ácido normal, pero
asociación sintomática positiva a reflujo no
ácido (hipersensibilidad al acido)
3. Estudio negativo (sin evidencia de reflujo
ácido y no ácido)
Manejos • Ablación con radiofrecuencia Stretta® daño en la
endoscópic • Funduplicatura endoluminal con el método mucosa mediante endoscopia: esofagitis al menos grado B,
os EsophyX® estenosis, EB >3 cm de longitud, o en ausencia de
LINX alteraciones
Endostrim epiteliales pH-metría esofágica de 24 h.
endoscopia+ pH metria + manometría
- Pacientes con hernia hiatal grande (> 5 cm).
- Neumonía por aspiración
EB evitar la progresión a displasia y adenocarcinoma.
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE ERGE
- Pacientes con disminución de la calidad de vida, síntomas persistentes y/o progresión de la
enfermedad a pesar de terapia adecuada con IBP.
- Pacientes con buena respuesta a IBP, dependientes de IBP y una calidad de vida aceptable, si el
paciente lo desea.
- Pacientes con síntomas extraesofágicos con correlación positiva de síntomas y buena respuesta al
uso de IBP.
- Pacientes con ERGE y obesidad obtienen mayores beneficios con cirugía bariátrica (bypass gástrico)
que con cirugía antirreflujo.
- Pacientes con hernia hiatal grande (> 5 cm).
- Pacientes con cuadros de neumonía por aspiración.
